Fisioterapia Respiratória

O uso do decúbito prono nos pacientes com S.D.R.A (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)

2012-02-11T05:55:00.001-08:00

Introdução

A Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto (SDRA), descrita por Asbaugh et al. em 1967, é caracterizada por hipoxemia aguda decorrente de alteração da relação entre ventilação e perfusão pulmonares. Este quadro é a tradução do comprometimento heterogêneo do parênquima pulmonar, com colapso e inundação alveolar por exsudato inflamatório, constrição e obliteração vasculares.

Ao lado da hipoxemia (PaO2/FiO2<200), característica e indicativa da gravidade da SDRA, a hipertensão pulmonar surge igualmente associada à elevada mortalidade nas diversas situações que conduzem à Insuficiência Respiratória Aguda. Neste contexto a hipertensão pulmonar aumenta a filtração capilar, acentua o edema alveolar e promove disfunção ventricular direita.

Nas fases iniciais da síndrome, a hipertensão pulmonar decorre da vasoconstrição hipóxica, à ação de mediadores circulantes, como a tromboxane A2, a endotelina e o fator de ativação plaquetária. Tardiamente, a hipertensão pulmonar se mantém em razão de micro-trombose difusa, hipertrofia da camada média das arteríolas, fibrose e destruição da vasculatura pulmonar.

O colapso gravitacional é uma constante. Como recentemente demonstrado existe uma preferência gravitacional das áreas condensadas, sendo que o pulmão comporta-se como um verdadeiro "corpo líquido", ou seja, desaba sobre si mesmo sobre o efeito da gravidade. Isto significa que as porções dependentes do pulmão estão sujeitas a uma pressão externa (atuando no sentido do colapso alveolar) proporcional a sua posição dentro do tórax.

Essas características fazem com que o volume corrente se distribua de forma bastante nociva durante cada inspiração, distribuindo-se preferencialmente por áreas previamente abertas, causando uma hipertensão das áreas superiores.

Até muito recentemente as possibilidades terapêuticas na insuficiência respiratória restringiam-se a elevar a fração inspirada de oxigênio e os níveis de pressão positiva. Todavia em virtude da toxidade pelo oxigênio e do risco de barotrauma, essas alternativas podem piorar o quadro.

No pulmão normal a relação gás-tecido é de aproximadamente 30% de tecido e 70% de gás. No pulmão na SDRA essa relação gás-tecido diminui, aumentando a quantidade de tecido e diminuindo a complacência pulmonar, por edema alveolar, o que diminui o tamanho do alvéolo.

A redução dos espaços alveolares correspondente às áreas de consolidação fixa pode ultrapassar 50% na SDRA e exige redução proporcional do volume corrente, para evitar danos ao tecido sadio, volotrauma, e piora do quadro. A ventilação com volumes correntes convencionais (10 a 15 ml/kg de peso) resulta apenas em hiperdistensão e agressão. Torna-se necessário adotar volumes correntes, tanto menores quanto mais extensa a consolidação.

Outra descoberta recente foi a presença de lesões císticas na fase tardia da SDRA. De acordo com a descrição de Rouby et al. Haviam dois tipos básicos de lesões císticas: os pseudocistos (menores que 4cm - espaços aéreos alargados localizados nas áreas de inflamação/cicatrização) e os cistos subpleurais (que correspondem a coleções de ar intersticial).

Baseando-se nesses dados algumas conclusões sobre a fase tardia da SDRA foram propostas; primeiro, que a fase tardia da SDRA pode simular a displasia broncopulmonar do recém-nascido (dilatação das vias aéreas terminais alternando-se com áreas de colapso alveolar). Segundo, que as lesões císticas, recentemente descritas em estudos com tomografia computadorizada, podem representar este quadro de displasia broncopulmonar.

Já se sabe que a ventilação mecânica tem um importante papel não só na perpetuação da injúria pulmonar, mas também na sua gênese. O edema pulmonar, por exemplo, está ligado a altos volumes e não a altas pressões (especificamente alto volume final). Este tipo de edema relaciona-se a alteração da permeabilidade vascular (edema não hidrostático), e, com 20 minutos apenas de ventilação danosa já se pode detectar edema alveolar profuso, líquido rico em proteínas, destruição das células epiteliais, principalmente do tipo I e espaço alveolar com deposição de fibrina- membrana hialina.

Em pesquisas em animais sadios, o uso de volumes correntes altos, obtidos tanto com pressões alveolares positivas quanto com pressões pleurais muito negativas, era capaz de levar ao aparecimento de uma lesão pulmonar aguda indistinguível da SDRA em 20 minutos. Então, a injúria pulmonar produzida pela ventilação mecânica é um fenômeno "volume-dependente", muito mais que "pressão-dependente".

Sabe-se que o nível de pressão inspiratória também tem influência no grau de lesão pulmonar. Ackeman et al. produziram grave distrofia broncopulmonar em babuínos utilizando suspiros gerando altas pressões numa ventilação de alta freqüência. Mesmo com uma freqüência de 1 suspiro por minuto, pseudocistos de até 2 cm de diâmetro foram notados (indicando uma extrema dilatação dos bronquíolos respiratórios) associados algumas vezes a enfisema intersticial.

Com a adição do conceito de volotrauma e a necessidade de ventilação com volumes correntes menores, e baixos picos de pressão inspiratória, apareceu outro agente pernicioso, o colapso alveolar expiratório.

A ventilação com pequenos volumes e baixas pressões, conquanto menos lesiva, nem sempre atende a homeostase do oxigênio e do gás carbônico. A hipercapnia dela resultante determina expressivas alterações cardiovasculares, incluindo agravamento da hipertensão pulmonar. Mais do que uma área geradora de shunt, as áreas colabadas do pulmão pareciam atuar como um foco multiplicador de lesões, especialmente quando sujeitas ao fenômeno cíclico de abre-e-fecha a cada ciclo respiratório.

A cada ciclo de fechamento alveolar, perde-se surfactante para a via aérea terminal, aumentando a tensão superficial dentro do alvéolo. Isto aumenta mais ainda a tendência ao colapso e diminui a complacência pulmonar.

Manobras capazes de prevenir o colapso alveolar expiratório parecem ter um efeito protetor neste pulmão de SDRA, por exemplo, o uso da PEEP acima do ponto de inflexão da curva pressão-volume e o uso da posição prono.

Outro fator importante no prognóstico do paciente em ventilação mecânica é a translocação bacteriana. Recentes estudos elaborados por Marini et al. demonstraram que a translocação bacteriana está relacionada ao modo ventilatório empregado. Altos valores de pressão inspiratória positiva lesam o clearence de bactérias no pulmão, aumentam a resposta de leucócitos e causam bacteremia (efeitos com 30 minutos de ventilação).

Decúbito Prono

A utilização da posição prona na SDRA foi relatada há mais de 20 anos. Desde Piehl et al., em 1976, diversos estudos realizados em pacientes e modelos experimentais com SDRA, tem se demonstrado que a posição prona é capaz de melhorar a PaO2, a heterogeneidade do gradiente V/Q, a complacência pulmonar, além de diminuir o shunt e promover o recrutamento alveolar, associado ao uso da PEEP.

Em pulmões sadios as relações ventilação/perfusão não são iguais em todo o pulmão. Convém lembrar que os alvéolos próximos ao ápice de um pulmão vertical são menos bem ventilados que os próximos da base, em virtude dos efeitos da gravidade sobre a distribuição das pressões pleurais (e transpulmonares). Contudo, os alvéolos próximos do ápice do pulmão recebem menos fluxo sangüíneo que aqueles próximos da base, por causa dos efeitos da gravidade sobre a circulação pulmonar.

Como a redução no fluxo sangüíneo do ápice para a base do pulmão é mais acentuada que a redução na ventilação, a relação V/Q (ventilação alveolar/perfusão) também é diferente nos alvéolos das diferentes regiões dos pulmões.

A presença de alvéolos com relações V/Q amplamente diferentes em um mesmo pulmão reduz a eficiência global da troca gasosa.

De fato, o colapso dos alvéolos instáveis na SDRA guarda relação com as forças gravitacionais. A posição prona determina descompressão e reexpansão alveolar dos seguimentos dorsais, áreas de maior atelectasia e edema durante o tratamento convencional em posição supina.

Esta manobra parte do princípio da relação V/Q relacionada à gravidade. Como a perfusão também é maior nas áreas dependentes, com a mudança de decúbito a distribuição da perfusão passa a privilegiar a região que estava mais aerada, atenuando o shunt pulmonar.

Em estudo randomizado realizado em animais por Wiener et al., em 1990, verificou-se que o fluxo sangüíneo está preferencialmente distribuído para áreas dorsais pulmonares, independente da posição, sendo a área dorsal mais vascularizada. Isto explica o porquê da mesma quantidade de atelectasia na área ventral e dorsal resultarem em diferenças no shunt.

Na SDRA, através da posição prono, verifica-se na tomografia computadorizada do tórax, deslocamento das densidades pulmonares paravertebrais para a região anterior. Em situação retroesternal forma-se novo edema, enquanto reabsorve-se aquele anteriormente presente na região dorsal. Pelosi et al. assinalaram que. Na região dorsal, há um aumento de volume disponível para a ventilação, visto que o coração ocupa espaço relativamente significativo da região anterior da caixa torácica. Então em prono, a parte do pulmão que permanece para cima é maior, em torno de 60%. Takashi et al., em 1992, e Wayne et al., em 1994, em animais, verificaram que a pressão pleural no pulmão com SDRA é menos negativa nas áreas não dependentes e que a pressão transpulmonar é maior que a pressão de abertura de vias aéreas em prono, distribuindo assim o fluxo de ar mais uniformemente.

Baseado em numerosos estudos clínicos, pode-se presumir que a posição prono melhora os valores médios da oxigenação arterial, mas esta melhora é variável, geralmente progressiva no tempo (horas), e, alguns pacientes não apresentam melhora (aproximadamente 25%). Pode-se observar uma distribuição mais homogênea da insuflação regional pulmonar no final da expiração e uma diminuição da complacência torácica. Esta última se deve ao posicionamento superior da rígida parede torácica posterior e ao "endurecimento" da complacência esternal, agora repousando sobre o leito.

Foi relatado que após o retorno a posição supino a PaO2 diminui, porém permanece maior que antes. Além disso a complacência pulmonar melhora sistematicamente após a posição prono. Jolliet et al., 1998.

Walther et al., em 1998, em estudo randomizado feito em 9 cachorros verificou que a vasoconstrição por hipóxia pulmonar é maior em supino comparada com prono, devido a maior heterogeneidade do gradiente V/Q, havendo assim maior necessidade de fluxo de sangue para as áreas aeradas.

O índice de mortalidade também foi maior no grupo de pacientes não tratados com decúbito prono (estudo comparativo).Flaaten et al.,1998.

Objetivos

Neste estudo, temos como objetivo a avaliação da melhora da oxigenação através da média da relação PaO2/FiO2 e da média da D (A-a)O2, após 1 hora de prono.

Não avaliamos a morbi-mortalidade dos pacientes com SDRA relacionados a técnica empregada, bem como o tempo de internação e necessidade de CTI.

Materiais e Métodos

No ano de 1999, foram selecionados 5 pacientes com diagnóstico de SDRA, de acordo com a sociedade Américo-Européia de Pneumologia e Terapia Intensiva que estabelece os seguintes critérios:

Hipoxemia refratária acentuada, com relação PaO2/FiO2<200;
Infiltrado bilateral difuso observado ao RaioX de tórax;
Edema pulmonar não cardiogênico (PCP<18 mm Hg).

Dos cinco pacientes 40% eram mulheres, e 60% homens. O grupo era bastante heterogêneo com etiogenias diferentes para SDRA (60% eram pós-operatório de cirurgia cardiovascular e 40% eram pacientes clínicos). ( TAB.1)

Os pacientes eram ventilados segundo Consenso de Estratégias Protetoras de Ventilação Mecânica. Usamos ventiladores de terceira geração (modelo Infrasonics Adult Star), ciclados a volume. O volume corrente foi estabelecido entre 6 a 8, chegando até 4 ml/Kg, o pico de pressão foi limitado em 40 cm de H2O e a P.platô até 35 cm de H2O, com intuito de evitar barotrauma. A "best PEEP" foi titulada pela medida de melhor complacência pulmonar, variando entre 10 a 15 cm de H2O .

Foi usada curva de fluxo decrescente por ser mais fisiológica e por despender menor trabalho respiratório pelo paciente.

Antes da colocação em prono, os pacientes foram sedados e se encontravam estáveis hemodinamicamente. Foi trocada a fixação do tubo, e a aspiração foi feita quando necessária. Antes e 1 hora após o prono, foram feitas medidas de gasometria, de mecânica pulmonar, de câmaras cardíacas através do cateter de Swan-Ganz e colhidos os dados vitais.

Os pacientes eram então colocados em prono e ficavam prono-dependentes por 6 horas, após as 6 horas, eram colocados por 3 horas em decúbito lateral direito, 3 horas em decúbito dorsal e 3 horas em decúbito lateral esquerdo, não necessariamente nesta ordem. Foi necessário em média 1 a 2 dias de tratamento, sendo a técnica interrompida quando houve estabilidade gasométrica.

É importante lembrar que o paciente em prono foi atendido da mesma forma pela fisioterapia.

Discussão dos resultados

De acordo com Flaaten et al., podem ser considerados responsivos primários, todos aqueles pacientes que apresentaram, após a 1a. hora de prono, uma melhora de mais de 10% da relação PaO2/FiO2 do valor da baseline em supino.

Concluimos que todos os cinco pacientes com diagnóstico de SDRA, tratados com decúbito prono foram responsivos primários, uma vez que todos obtiveram uma melhora significativa após 1 hora de prono. (GRAF. 1)

GRÁFICO 1 - Aumento da relação PaO2/FiO2 após 1 hora de prono nos 5 pacientes com diagnósticos de SRDA. FONTE - Biocor Instituto, 1999

Também foi observada uma melhora gradativa na média PaO2/FiO2 e na média da D(A-a)O2, observada pelas curvas dos gráficos 2 e 3 :

GRÁFICO 2 - Média da relação PaO2/FiO2 dos 5 pacientes colocados em prono. FONTE - Biocor Instituto, 1999

GRÁFICO 3 - Média da D(A-a)O2 nos 5 pacientes colocados em prono. FONTE - Biocor Instituto

Sob o ponto de vista da melhora da D(A-a)O2 confirmamos os resultados obtidos por Vollman et al. em 1996 em estudo prospectivo, feito em 15 pacientes, no qual verificou-se uma queda desta diferença após o uso do decúbito prono.

Observamos uma queda da PaO2 quando os pacientes eram retirados do prono, porém estes valores ainda permaneciam mais altos do que antes da utilização da técnica.

Dentre as complicações observadas por nós podemos citar: edema de face, principalmente palpebral, que cedeu após a interrupção da técnica, e úlcera facial de stress, principalmente em orelha.

Conclusão

Concluímos que a utilização do decúbito prono é efetiva para melhorar a taxa de oxigenação sangüínea dos pacientes com SDRA, provavelmente por diminuir a heterogeneidade da relação V/Q em todo o pulmão.

Reafirmamos então a observação feita por Gattinoni, na qual conclui-se que "o decúbito prono na SDRA não causa apenas uma melhora transitória nas trocas gasosas, mas funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo prazo.

Bibliografia :

1 - FRIDRICH , P. et al. The Effects of Long - Term Prone Positioning in Pacientes with Trauma - Induced Respiratory Distress Syndrome. Critical Care and Trauma , v.83 , p. 1206 - 1211 , 1996 .

2 - PIEHL M . A . , BROWN , R . S. Use of Extreme Position Changes in Respiratory failure . Critical Care Medicine , v. 4 , p. 13-14 ,1976.

3- FLAATEN , H . et al. Improved Oxygenation Using the Prone Position in Patients with ARDS . Acta Anaesthesiologica Scandinavia, v. 42 , p. 329 - 334 , mar . 1998 .

4 - LAMM , W. et al. Mechanism by wich the Prone Position Improves Oxigenation in Acute Lung Injury . American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , v. 150 , p. 184 - 193 , 1994 .

5- PELOSI , P.et al.The Prone Positioning Auring General Anaesthesia Minimally Affects Respiratory Mechanics While Improving Functional Residual Capacity and Increasing OxigenTension Anaesthesia Analg , v. 80 , p. 955 - 960 , 1995 .

6- VOLLMAN , K . M . , BANDER , J . J . Improved Oxigenation Utilizing a Prone Positioner in Pacients with Acute Respiratory Distress Syndrome . Intensive Care Med. , v. 22 , p. 1105 - 1111 , 1996 .

7 - MUTOH ,T. , et al. Prone Position Alters the Effect of Volume Overload on Regional Pleural Pressures and Improves Hypoxemia in Pigs in VIVO . American Review of Respiratory Distress , v. 146 , p. 300 - 306 , 1992 .

8 - WALTHER , S. M . et al. Effects of Posture on Blood Flow Diversion by Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction in dogs .British Journal of Anaesthesia , v. 81 , p. 425 - 429 , 1998 .

9 - JOLLIET , P . et al. Effects of the Prone Position on gas Exchange and Hemodinamics in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Critical Care Medicine , v. 26 , n . 12 , p. 1977 - 1995 , dec . 1998.

10 - CARVALHO W . B . , BONASSA J . , CARVALHO C . R . , AMARAL J . L . G , BEPPU O . S. , AULER J. O . C . , Atualização em Ventilação Pulmonar Mecânica , 1997.

Artigo Publicado em: 25/02/2001
Autor(es):
Elizabeth D'Alessandro

Saiba tudo sobre a Hipertensão Pulmonar Primária

2012-02-02T06:45:00.001-08:00

O que é?

Ocorre quando há uma pressão sangüínea anormalmente elevada nas artérias que levam o sangue do coração para os pulmões.

Essa pressão não é a mesma que é medida no consultório médico.

Quando a causa deste distúrbio é o enfisema pulmonar ou uma doença do coração presente desde o nascimento, por exemplo, chamamos isto de hipertensão pulmonar secundária.

Se nenhuma causa para isso é encontrada, chamamos de hipertensão pulmonar primária. A hipertensão pulmonar primária é uma doença rara que ocorre mais freqüentemente em adultos jovens, com uma discreta predominância no sexo feminino.

Como se desenvolve?

A pressão sangüínea nas artérias pulmonares pode estar elevada por muitas razões.

Em algumas situações, nenhuma causa para tal aumento é encontrada. Quando isto ocorre, chamamos tal acontecimento de Hipertensão Pulmonar Primária. Nesta doença, normalmente, o que ocorre é uma alteração na parte interna dos vasos sangüíneos, que dificulta a passagem do sangue e faz com que o coração tenha mais trabalho para levar este até os pulmões.

Com isso, a pressão nos vasos pulmonares torna-se elevada.

A causa destas alterações nestes vasos sangüíneos é desconhecida.

Quais são os sinais e sintomas?

	Encurtamento gradual da respiração que pode piorar com exercícios.
	Dor ou desconforto torácico.
	Fadiga.
	Inchaço nas pernas.
	Tosse persistente.
	Palpitações (sensação do batimento forte ou anormal do coração).
	Cianose (tom azulado da pele, principalmente nas mãos, pés e face).
	Tontura
	Desmaio (síncope).

Como o médico faz o diagnóstico?

Normalmente, a primeira pista para o diagnóstico desta doença é uma radiografia do tórax ou um eletrocardiograma que sugira uma hipertrofia do ventrículo direito (aumento do músculo do coração que bombeia o sangue para os pulmões).

Mais comumente a pessoa, no início, se queixa de cansaço fácil e desconforto torácico.

Através destas alterações narradas pelo paciente e do exame físico alterado, poderá o médico suspeitar da doença, devendo solicitar exames complementares.

A determinação direta da pressão circulatória pulmonar quando se coloca um cateter (tubo que entra por um vaso sangüíneo, passa pelo coração e chega até os pulmões) no coração continua sendo o padrão-ouro, ou seja, o melhor exame para confirmar a doença.

A ecocardiografia (uma ecografia do coração) pode sugerir a doença e é útil no acompanhamento e na determinação da resposta deste ao tratamento.

Como se trata?

A única cura para a hipertensão pulmonar primária é o transplante pulmonar para ambos os pulmões, sendo, às vezes, também necessário o transplante de coração.

Medicamentos podem ser utilizados para a melhora dos sintomas e prolongamento da vida, mas não curam a doença. Devemos lembrar que os transplantes são cirurgias grandes e envolvem riscos significativos, como sangramento, infecções, e, até mesmo, o óbito do paciente.

Além disso, o fenômeno de rejeição ao órgão transplantado é elevado, podendo chegar até 50% dos pacientes dentro de dois a três anos após o transplante.

Após a realização do transplante, o uso de medicações para prevenir a rejeição é obrigatório por toda a vida, o que pode ocasionar diversos efeitos colaterais.

Para o alívio dos sintomas, o oxigênio suplementar é a medida mais importante e quase sempre faz parte do arsenal do tratamento.

Além disso, os vasodilatadores - medicações que dilatam os vasos para facilitar a passagem do sangue - podem, em um terço dos casos, auxiliar no tratamento.

Várias medicações estão em fase de teste para ver se podem ajudar no tratamento e há outras já em uso na hipertensão pulmonar.

Os anticoagulantes (medicações que combatem a coagulação do sangue) também têm sido empregados no tratamento, visto que eles parecem prolongar a vida dos pacientes. Além disso, eles evitam os casos de trombose nestes vasos pulmonares alterados.

A hipertensão pulmonar primária é uma doença com mau prognóstico.

Como se previne?

Não existem maneiras de prevenir esta doença.

Asma e os benefícios da atividade física

2012-01-27T09:31:00.001-08:00

Embora a asma seja doença conhecida há muitos anos, ainda não há uma definição universalmente aceita. Uma tentativa é a do Consenso Internacional de asma de 1995:

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual muitas células e elementos celulares desempenham um papel, em particular mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, macrófagos, neutrófilos e células epiteliais. Em pessoa susceptíveis, esta inflamação causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, particularmente à noite ou de manhã cedo. Estes episódios são associados, normalmente, a obstrução difusa, porém variável ao fluxo aéreo, que freqüentemente é reversível quer espontaneamente ou com tratamento. A inflamação também causa aumento associado da resposta brônquica a uma variedade de estímulos (SAFRAN 2002).

Para SAFRAN (2002), a asma é uma doença crônica e de caráter recorrente que acomete as vias aéreas tornando-as hiperirritáveis e hipersensíveis. Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação das vias aéreas à lesão causada por diversos agentes. A mucosa respiratória, uma vez agredida por um agente (poluição, cigarro, alérgenos, etc.) envia um sinal para medula óssea para que esta produza células especiais de defesa. A medula óssea interpreta este sinal como se o aparelho respiratório estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão um processo inflamatório nas vias aéreas (brônquios). Este processo inflamatório é o responsável pelos sintomas da asma. Ele ocasiona edema (inchaço) da parede interna dos brônquios e diminuição de luz dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os brônquios ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo. A contração destes músculos (broncoespasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução dos brônquios.

Damos o nome de aparelho respiratório ao conjunto de estruturas que permitem a captação de oxigênio e eliminação de dióxido de carbono produzido na respiração interna. No homem, o processo respiratório tem com órgão central os pulmões, vísceras situadas no tórax, de ambos os lados do coração. Para chegar a eles, o sangue venoso e o ar atmosférico seguem trajetos diferentes: aquele provém das artérias pulmonares e este de um longo canal que inclui as cavidades nasais, a faringe, a laringe, a traquéia e os brônquios. A principal função dos pulmões é prover uma superfície ampla para que o oxigênio do ar possa difundir-se para o sangue e ser levado às outras partes do corpo. Ao mesmo tempo, o gás carbônico produzido pelas células do corpo é trazido pelo sangue venoso e expelido para fora durante a expiração. O ar entra pelo nariz onde é umidificado, aquecido e filtrado para não danificar as vias aéreas inferiores (brônquios e bronquíolos). É posteriormente conduzido até a traquéia e brônquios. Estes vão se ramificando em tubos cada vez mais estreitos, curtos e numerosos até chegarem aos alvéolos, onde ocorrem as trocas gasosas. O pulmão é semelhante a uma esponja e é constituído por milhões de sacos aéreos chamados alvéolos. Estes são formados por uma membrana de células delicada e fina que separa o ar do saco aéreo de uma rede de vasos sangüíneos. Além desta superfície de trocas gasosas, existe um sistema de tubos (traquéia, brônquios e bronquíolos) que leva o ar do meio ambiente para os alvéolos e vice-versa. A maior parte das vias aéreas é circundada por uma faixa de músculo, que tem uma função protetora, de maneira que, se um gás potencialmente tóxico é inalado, esta musculatura se contrai para impedir sua entrada nos pulmões. Todos nós experimentamos certa dificuldade em respirar e às vezes, tossimos frente a um ar muito poluído, fumaça ou ar muito frio. As crianças asmáticas diferem das normais por terem esta tendência exacerbada apresentando chiado ou tosse frente a condições inócuas para o indivíduo normal (RATTO,1981).

Sabemos que a asma e outras doenças alérgicas como eczema e rinite são mais freqüentes em crianças com pais ou parentes próximos alérgicos (portanto, herdada por fatores genéticos). Uma criança com história familiar positiva para asma tem maior probabilidade de desenvolver a doença. Por outro lado, muitas crianças asmáticas não têm antecedentes familiares.

Como nas outras doenças alérgicas, na asma, há fatores hereditários predisponentes para a doença, sendo comum achar vários familiares com problemas respiratórios semelhantes ou ainda, rinite alérgica, dermatite atópica e reações alérgicas a medicamentos.

A doença, que afeta principalmente as crianças, caracteriza-se por: falta de ar, chiados, tosse e sensação de "aperto no peito". Às vezes, a pessoa que sofre da doença pode apresentar somente tosse. Os sintomas, em alguns casos, aparecem exclusivamente quando o indivíduo faz algum exercício físico ou até mesmo quando ri muito (RATTO, 1981).

Para TEIXEIRA (1990) os sintomas da asma podem aparecem a qualquer horário do dia, mas parecem preferir a noite, a madrugada ou o início da manhã. Conforme a situação, os asmáticos podem levar uma vida absolutamente normal a maior parte do tempo, só apresentando sintomas em crises agudas nos meses mais frios do ano ou quando têm alguma infecção respiratória (resfriados ou gripes).

É por esse motivo que é recomendado o uso de vacinas contra gripe para os pacientes com asma. Uma vez evitada a infecção respiratória, podemos fazer o paciente escapar de algumas das crises de asma.

Em algumas pessoas os sintomas podem ser contínuos, com grande limitação de suas atividades até mesmo para esforços mínimos. Em outros casos, as crises ocorrem somente após a exposição a uma determinada substância ou fator desencadeante. A gravidade da doença, portanto, não é a mesma em todos os pacientes e as crises também têm graduações diferentes.

É importante lembrar que a ausência de sintomas não significa que o asmático esteja sem a presença de obstrução ou inflamação em seus brônquios. A presença de infecção respiratória (resfriado, gripe, sinusite ou pneumonia), mesmo em um asmático bem tratado, pode aumentar a inflamação dos brônquios e provocar o reaparecimento dos sintomas (SAFRAN 2002).

O asmático deve ser lembrado que seus brônquios não estão, mas são inflamados, por melhor que ele esteja se sentindo.

Na crise de asma as vias aéreas ficam parcialmente obstruídas dificultando a livre passagem do ar. Para conseguir movimentar o ar pelos brônquios estreitados, a criança precisa fazer um grande esforço respiratório, que leva a um quadro de canseira e falta de ar. Esta obstrução é causada por três fatores (SAFRAN 2002).

O músculo que circunda a parede do brônquio se contrai;
A parede do brônquio inflama e incha;
Uma quantidade excessiva de muco espesso é produzida.

Em crianças de até três anos de idade, as infecções virais de vias aéreas superiores (resfriados, gripes e infecções de garganta) são fatores desencadeantes mais freqüentes. E não há como impedir que a criança contraia gripes. Antibióticos não oferecem proteção e não há vacina eficaz frente ao grande número de vírus que a criança pode entrar em contato. Nestes casos, a inflamação que acompanha a infecção é responsável pelo quadro de chiado (TEIXEIRA 1990).

A alergia tem um papel importante na criança maior. Entre alérgenos mais comuns podemos citar: o pó doméstico (ácaros), fungos (bolor), penas, pelos e descamações de animais de estimação, piretro (substância contida em inseticidas e ceras), lã, paina, capim e pólen de plantas.

As substâncias irritantes de vias aéreas também são nocivas: poluição, fumaça desinfetantes, perfumes, produtos de limpeza e em especial a fumaça de cigarro.

Fatores emocionais podem agir como desencadeadores ou agravantes dos sintomas. É comum os pais referirem que seus filhos pioram em épocas de provas, situações de estresse problemas familiares.

Certos alimentos principalmente os industrializados que contêm corantes e conservantes, medicamentos também podem ocasionar sintomas.

A mudança brusca de temperatura são freqüentemente relacionados no início de uma crise.

Em resumo, podemos dizer que são muitos os agentes desencadeadores de crise asmática e que a criança pode ser sensível à vários agentes ao mesmo tempo, tanto agora como no futuro . Portanto, ela não deve ser exposta a substâncias potencialmente alergênicas desnecessariamente. É interessante lembrar que fatores não alérgicos também desencadeiam crise em crianças portadoras de "asma alérgica". Muitos pais, ansiosos em prevenir uma crise em seu filho, procuram um fator desencadeante único ou uma alergia específica, de modo que, afastado tal agente resolveriam o problema de seu filho. No entanto, isto raramente é verdadeiro (RATTO,1981).

Algumas alterações torácicas e posturais são causadas pela asma, pois mecânica de funcionamento do tórax (mecânica respiratória) é importante e as alterações respiratórias, segundo sua origem, podem modificar essa mecânica e/ou funcionamento fisiológico do pulmão. Por sua vez, as alterações torácicas podem ser causadas pelas alterações nessa mecânica, dependendo da gravidade, podem significar uma diminuição nas possibilidades respiratórias.

Assim, problema de ordem respiratória predispõe o organismo a doenças e deformidades. As alterações respiratórias podem refletir diretamente na forma do tórax. Podem provocar deformidades em decorrência, por exemplo, da ausência de ar em determinadas áreas pulmonares causadas por obstrução das vias aéreas, o que leva a retração das costelas. Devido a sua forma e elasticidade, necessárias para sua função, o tórax é facilmente deformável. Isto explica porque as deformidades torácicas são mais freqüentes. As doenças pulmonares obstrutivas provocam hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode se tornar crônica. A repetividade das crises com o aumento de volume residual vai dando ao tórax a característica do padrão respiratório assumido (RATTO, 1981).

As alterações do tronco também são as causas de alterações na mecânica respiratória. Essas alterações, segundo sua origem, podem modificar a mecânica respiratória e/ou funcionamento fisiológico do pulmão.

A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos. O aumento do volume da caixa torácica se deve, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e esta amplitude, por sua vez, depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose. Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é importante por depender em grande parte desse ato mecânico. Neste sentido, as atividades físicas devem ser orientadas para prevenir ou evitar o agravamento dos desvios posturais já instalados (TEIXEIRA, 1991).

Um fator limitante para as atividades físicas do asmático é a rigidez torácica. Neste sentido, são recomendados exercícios de desbloqueio torácico com o objetivo de aumentar a mobilidade costovertebral. O desbloqueio torácico é anterior ao trabalho de ginástica respiratória, devido à importância dos movimentos articulares durante a respiração (TEIXEIRA, 1991).

Por sua vez, os exercícios respiratórios têm por objetivo melhorar as funções ventilatória e respiratória e evitar o aumento do volume residual.

São também apontados para promover suporte psicológico e diminuição da ansiedade. Para alcançar esta meta é necessária a conscientização dos movimentos musculares durante a inspiração e a expiração, ou seja, reeducação respiratória, com ênfase no trabalho abdomino-diafragmático (TEIXEIRA, 1991).

Considerando que as alterações posturais interferem e modificam a mecânica respiratória e que por outro lado às alterações respiratórias interferem e modificam a postura temos na asma um ciclo vicioso com sobreposição de efeitos danosos. Assim, torna-se evidente e necessário um trabalho com exercícios posturais. Este trabalho é baseado na tomada de consciência sobre o controle, manutenção e mudança das posturas corporais. Paralelamente, é preciso dar condições à musculatura para assumir atitudes provavelmente novas. Atingir estes objetivos depende de exercícios de percepção corporal (proprioceptivos), alongamentos, fortalecimento de grupos musculares responsáveis pela manutenção da postura (paravertebrais, abdominais e glúteos) e relaxamentos.

A asma brônquica é uma doença extremamente variável e seu tratamento deve ser adaptado às necessidades individuais de cada paciente. A finalidade principal do tratamento do paciente asmático é permitir que possa ter uma rotina de vida mais próximo do normal, com total ou quase total integração às atividades desenvolvidas para sua faixa etária.

Para que se obtenha sucesso no tratamento da criança asmática, é importante a troca de informações sobre a doença com o paciente ou seus responsáveis, propondo-se abordagem global da criança. Uma proposta terapêutica adequada da asma requer compreensão da doença, como ela se apresenta e como afeta física e psicologicamente o crescimento e o desenvolvimento do paciente (CARNEIRO-SAMPAIO, 1992).

Em resumo, os objetivos do tratamento são: a) manter a função pulmonar tão próxima do normal quanto possível sem produzir efeitos colaterais importantes das drogas; b) facilitar o ajuste social da criança com a família, escola e comunidade, incluindo sua participação normal em atividades recreacionais e esportivas. Deve-se começar por etapas, incluindo o diagnóstico precoce e o tratamento adequado das crises asmáticas. São desnecessárias as proibições e as restrições na vida da família e da criança. Finalmente, o sucesso terapêutico depende do empenho de todos, principalmente do médico, cuja experiência será requisitada sobretudo nos casos mais graves (TEIXEIRA, 1991).

No tratamento medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas.

Os medicamentos disponíveis para o tratamento da asma podem ser divididos em duas categorias :

aqueles utilizados para aliviar os sintomas , quando ocorrem, e
aqueles utilizados para preveni-los e necessitam ser usados regularmente.

A aminofilina e os corticoesteróides podem ser utilizados nas duas situações.

As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO2 máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo de ingestão antes do exercício) (TEIXEIRA, 1991).

As atividades físicas (motoras) são importantes para a saúde física e mental, tanto da criança e adolescente como do adulto. São essenciais para as crianças, pois proporcionam as experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Proporcionam oportunidades de relacionamentos pois é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, fato que vai prevenir o isolamento psicológico/social e melhorar a autoimagem e autoconfiança (TEIXEIRA, 1990).

Na adolescência, onde geralmente as atividades esportivas são mais intensas e competitivas, o asmático muitas vezes sente-se preferido e menos capaz.

Esse comportamento acaba por leva-lo a evitar atividades físicas/esportivas e assim torna-se realmente menos apto, por falta de prática e não por incapacidade física.

Na idade adulta as atividades viram manter as capacidades físicas (força, elasticidade, mobilidade), a função cárdio-pulmonar, a mobilidade torácica e consequentemente uma adequada mecânica respiratória. A melhoria da capacidade aeróbia, diminuição dos depósitos de gorduras e proteção contra o estresse também são importantes ganhos.

Algumas pesquisas relatam que os exercícios físicos são provocadores de bronco espasmos em 80% a 90% dos asmáticos. Porém, nem todas as atividades físicas geram este tipo de reação. Diferentes exercícios, em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises (TEIXEIRA, 1990).

Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises), como a corrida, e menos asmagênicos como a natação, por exemplo.

O bronco espasmo induzido pelo exercício é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre seis a oito minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças). A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente, 60 minutos. Na maioria dos indivíduos, este bronco espasmo consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (quatro a dez horas após o exercício).

Para (TEIXEIRA, 1991), a melhora da condição física do asmático permite-lhe suportar com mais tranqüilidade os agravos da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de bronco espasmo. A orientação adequada trás ainda uma série de benefícios, entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção alterações posturais, melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares. Para isso são necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o bronco espasmo induzido pelo exercício (BIE). O BIE é um fenômeno que atinge a maioria dos asmáticos e é um fator limitante nas atividades físicas e sociais. Se durante a aula um aluno asmático entrar em BIE, algumas atitudes podem ajudar a tranqüilizar o quadro:

diminuir o ritmo da atividade do aluno.
estimular a respiração diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração oral, e lábios semicerrados).
manter a criança sentada e reclinada para frente ou recostada para trás.
utilizar a medicação broncodilatadora.
se necessário, utilizar a respiração auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo de mantê-la ventilada). Não substitui a administração do broncodilatador ou socorro médico.

A escala de desconforto respiratório, também auxilia o professor durante a aula, facilitando na percepção de "falta de ar" do aluno durante e após uma atividade. Através da escala, é possível identificar o nível de desconforto respiratório.

As atividades físicas adaptadas por si só, não constituem no tratamento da asma. Não dispensa a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação psicoterápica, pelo contrário, uma criança cuja a doença está mal controlada não é capaz de acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios físicos.

A melhora na condição física do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência cárdio-respiratória, o que lhe permite suportar melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.

A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo. Aumento de apetite, melhora do sono, diminuição do uso de drogas e sensação de bem estar também são fatores associados à melhora da condição física.

Objetivos

Realizar um trabalho com exercícios aquáticos aplicados à asma, a serem realizados por indivíduos acometidos por esta patologia, tendo como finalidade amenizar suas complicações.

Metas de tratamento:

Diminuir o bronco espasmo;
Minimizar os ataques de falta de ar e obter controle respiratório;
Mobilizar e remover secreções após uma crise de falta de ar;
Corrigir a postura para diminuir o encurvamento dos ombros e protração da cabeça;
Aumentar gradualmente a tolerância aos exercícios e resistência a fadiga nas atividades funcionais;
Aumentar a mobilidade torácica;
Melhorar a mecânica respiratória;
Reduzir o gasto energético da respiração;
Prevenir as alterações posturais e torácicas;
Melhorar a condição física geral;
Favorecer o desenvolvimento normal.

Hiperinsuflação com Ventilador Mecânico

2012-01-26T03:10:00.001-08:00

A modificação periódica dos parâmetros ventilatórios com objetivo terapêutico tem sua maior aplicação na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), onde diversos autores procuraram, por meio de aumentos da pressão de pico ou da PEEP, promover o recrutamento de áreas colapsadas.

Blanch e col.44 estudaram os efeitos da administração de dois aumentos consecutivos no volume-corrente (aumento de 40% do valor inicial) em pacientes com SARA. Foram observados aumentos da Cst,sr e da oxigenação arterial, sem repercussão hemodinâmica.

Posteriormente, Pelosi e col.45 investigaram, em 10 pacientes com SARA, o uso de suspiros periódicos administrados com volumes-correntes que produzissem pressão de platô de 45 cmH2O em uma hora, utilizando os mesmos pacientes como grupo controle. Foram observados aumentos da PaO2 e reduções da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2), do shunt e da elastância do sistema respiratório. Resultados similares foram obtidos por Foti e col.46 em 15 pacientes com SARA, sendo administrados aumentos periódicos da PEEP em um período de 30 minutos.

Em 2003, Pelosi e col.47 avaliaram os efeitos dos suspiros com volumes-correntes que atingissem pressão de platô de 45 cmH2O em pacientes com SARA, nas posições prona e supina. Observaram que os maiores aumentos da PaO2 e do volume pulmonar no final da expiração ocorreram com a adição de suspiros na posição prona. Essas duas variáveis correlacionaram-se linearmente, sugerindo que o recrutamento pulmonar foi responsável pelo aumento da oxigenação arterial. As únicas alterações hemodinâmicas foram registradas durante as mudanças da posição supina para prona, independentemente da aplicação de suspiros.

Os efeitos do uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico para manobras de expansão pulmonar, foram estudados inicialmente por Berney e Denehy20 em ensaio clínico cruzado, onde demonstraram que a hiperinsuflação através do ventilador mecânico e a hiperinsuflação manual são igualmente eficazes no aumento da Cst,sr e da depuração de muco em pacientes intubados e ventilados mecanicamente. Foram realizados aumentos progressivos no volume, que atingissem pressão de pico de 40 cmH2O, enquanto os pacientes permaneciam em decúbito lateral. Não foram relatadas alterações hemodinâmicas, provavelmente porque os pacientes foram mantidos em céfalo-declive durante a manobra de hiperinsuflação pulmonar, favorecendo o retorno venoso.

Berney e Denehy21, em outro estudo cruzado, demonstraram que a hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico não alterou significativamente a pressão arterial média de pacientes intubados e ventilados mecanicamente. De acordo com os autores, a estabilidade hemodinâmica observada pode ter sido resultado dos aumentos graduais no volume-corrente durante a manobra. Além disso, relataram, por meio da análise do consumo médio de oxigênio, que o aumento das demandas metabólica e cardiovascular durante o posicionamento do paciente em decúbito lateral foi significativamente maior do que a promovida pela adição da manobra de hiperinsuflação, sugerindo que a manobra de hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico não acarreta importante estresse fisiológico aos pacientes críticos.

Savian e col.22 realizaram ensaio clínico cruzado, onde compararam a eficácia da hiperinsuflação manual com a hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico em diferentes níveis de PEEP (5; 7,5 e 10 cmH2O) em pacientes intubados e ventilados mecanicamente. Os autores observaram que, comparada com a hiperinsuflação manual, apenas a hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico promoveu aumentos significativos da Cst,sr, 30 minutos após o tratamento, sendo semelhantes em todos os níveis de PEEP, além de acarretar menor demanda metabólica. Essa diferença observada na mecânica respiratória, contrariamente aos achados de Berney e Denehy20, foi atribuída à não desconexão do ventilador mecânico para a realização da manobra de hiperinsuflação, evitando o desrecrutamento das unidades alveolares. Já o maior estresse causado pela hiperinsuflação manual poderia estar relacionado, segundo os autores, à desconexão do ventilador mecânico, causando agitação e desconforto ao paciente. Outro achado importante do estudo foi a diferença no pico de fluxo expiratório (PFE) observada entre as duas técnicas. O PFE gerado após a aplicação da hiperinsuflação manual foi maior, independentemente dos níveis da PEEP. Esse resultado parece estar relacionado ao padrão mais rápido de insuflação e ao maior volume de insuflação pulmonar, com conseqüente aumento da pressão de recolhimento elástico durante a expiração. Quanto à produção de secreção pulmonar, hemodinâmica e oxigenação arterial não foram observadas diferenças entre as duas manobras de expansão pulmonar, corroborando com estudos anteriores.

Utilizando valores de pressão de suporte que somados ao PEEP atingissem a pressão de pico de 40 cmH2O, Lemes e col.48 observaram o aumento da Cst,rs em uma série de 20 pacientes ventilados mecanicamente e com infecção respiratória. Além disso, os autores observaram aumento da pressão média nas vias aéreas associado com a redução das pressões arteriais sistólica e diastólica, sendo que essa redução não apresentou relevância clínica. A expansão pulmonar por meio da ventilação com pressão de suporte, pode proporcionar melhor distribuição da ventilação devido ao seu perfil de fluxo desacelerado49 favorecendo a desobstrução, além de promover maior sincronia paciente-ventilador mecânico e permitir o controle sobre o fluxo inspiratório e o volume-corrente50, aumentando o conforto durante a realização da manobra.

Fonte

Enfisema pulmonar é provocado pelo próprio sistema imunológico

2012-01-21T06:22:00.001-08:00

O enfisema pulmonar é uma doença crônica que destrói gradualmente as células do pulmão. No fim, o órgão já não consegue fazer as trocas gasosas da maneira correta, o que gera falta de ar.

Como quase todas as doenças relacionadas às vias respiratórias, ele é agravado pelo fumo. Mas uma pesquisa publicada na edição desta quinta-feira (19) da revista "Science Translational Medicine" mostra que o processo não é direto, como os médicos acreditavam. Na prática, quem provoca as lesões no pulmão é o próprio sistema de defesa do corpo humano.

"Antes, se pensava que o enfisema era uma resposta perniciosa não específica à exposição ao fumo em longo prazo. Esses estudos mostram pela primeira vez que o enfisema é causado por uma resposta imunológica específica, induzida pelo fumo", afirmou Farrah Kheradmand, do Centro do Câncer MD Anderson, da Universidade do Texas, em material divulgado pela instituição.

O fenômeno é um exemplo do que os cientistas chamam de epigenética, que é quando um fator externo altera os genes e muda o comportamento biológico. No caso, a fumaça do cigarro transforma as células de defesa, de forma que o próprio sistema imunológico ataca o pulmão.

"A inflamação que leva ao enfisema também poderia levar ao desenvolvimento de câncer, é uma hipótese testável que já começamos a pesquisar", completou a pesquisadora.

Testes em camundongos confirmaram a descoberta. Os cientistas alteraram os animais geneticamente para que eles não expressassem um gene específico ligado às células de defesa e, expostos ao cigarro, esses animais não desenvolveram a doença na velocidade que seria considerada normal.

Atividade física para quem tem problema respiratório

2012-01-19T11:00:00.001-08:00

Paulo Zogaib é fisiologista da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp):

Entre as doenças respiratórias mais comuns estão a asma alérgica, a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. Em todas as situações, os exercícios que têm como objetivo melhorar a capacidade cardiorrespiratória (como caminhada, bicicleta, natação, etc.) são muito recomendados, pois o paciente fica mais resistente e as crises se tornam mais raras.

É interessante também que o aluno faça exercícios localizados, como aqueles que trabalham a parte superior do corpo, para fortalecer a musculatura respiratória. Vale frisar que as atividades devem ser realizadas com o acompanhamento de um profissional especializado, que orientará o praticante de acordo com seu condicionamento físico.

Para se ter uma ideia, o paciente com bronquite crônica tem uma limitação ventilatória decorrente de uma inflamação crônica dos brônquios. Por isso, é preciso respeitar os limites desse indivíduo ao prescrever uma atividade física.

Já aqueles que têm asma alérgica devem ficar atentos à presença de agentes como fungos, poeira, e umidade, pois eles podem dar início às crises – caracterizadas pelo fechamento dos brônquios e dificuldade de passagem do ar.

No caso de enfisema pulmonar, são os alvéolos pulmonares, e não os brônquios, que ficam comprometidos. Por isso, o paciente com a doença apresenta uma grande limitação ventilatória e, durante os exercícios, muitas vezes não consegue colocar o oxigênio no sangue com eficiência. É preciso, portanto, ficar muito atento a isso durante uma atividade, interrompendo-a caso o aluno precise melhorar a oxigenação.

Aliás, a recomendação geral para pessoas com problemas respiratórios é justamente parar imediatamente o exercício caso sinta falta de ar, tontura ou qualquer outro incômodo. Também é bom evitar treinos em ambientes com temperatura muito baixa e ar seco, pois essa situação pode irritar os brônquios, levando a uma crise.

Para quem se exercita ao ar livre, o ideal é optar por lugares e horários com menores taxas de poluição. Isso porque ela piora todos os quadros descritos acima.

Vibro-compressão torácica

2012-01-10T08:42:00.001-08:00

A Vibro-compressão torácica é uma técnica que consiste na associação das manobras de vibração e de compressão torácicas. Consiste na compressão da parede torácica, no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos, sendo a força compressiva distribuída igualmente entre os dedos e a palma das mãos. É aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a ventilação pulmonar.

Quando o paciente não é capaz de colaborar, esta manobra é realizada em concordância com o padrão respiratório do mesmo, induzido pelo ventilador mecânico. Pacientes que
apresentem rigidez torácica, osteoporose intensa e/ou que estejam sedados ou até mesmo curarizados, merecem cuidados especiais, já que não haverá manifestação de dor como alerta para evitar riscos e fratura de costelas.

Esta manobra é executada sobre a área do pulmão a ser tratada.

Exercícios respiratórios ajudam quem tem asma

2012-01-09T03:08:00.001-08:00

Exercícios respiratórios podem melhorar a qualidade de vida dos asmáticos. É o que mostra um estudo preliminar realizado pela Universidade de Aberdeen, na Escócia. Embora a avaliação tenha sido feita com adultos, especialista brasileira afirma que eles também são importantes para as crianças. Os exercícios, aliados ao tratamento de controle da alergia, que é uma inflamação dos brônquios, ajudam a diminuir possíveis crises.

Segundo Eliane Alfani, pediatra e pneumologista infantil do Hospital São Luiz (SP), a partir dos 5 anos os exercícios físicos já são importantes para ajudar a fortalecer a musculatura respiratória. Natação e atividades com bola estão entre eles. "Com o tempo, é possível, inclusive, que a dosagem da medicação seja reduzida por conta da atividade", diz.

E essa prática tem efeito acumulativo. Ou seja, mesmo que seu filho faça esporte durante o ano todo e pare um pouco nas férias, não há problema, porque a musculatura já está desenvolvida. Só é preciso retomar logo mais para que ela não regrida.

Para que os exercícios físicos sejam benéficos, a criança não pode estar em crise, uma vez que o quadro de asma pode se agravar ainda mais com o esforço. "Se a criança não estiver muito bem naquele momento, ela não vai conseguir fazer o exercício, porque está com a capacidade pulmonar reduzida, e os sintomas podem piorar", afirma Alfani.

Nem mesmo aquelas crianças que têm a asma desencadeada pelo esforço físico devem abandonar a atividade. "Esse tipo de alergia pode ser inibida com os medicamentos, para que a criança não precise parar com os exercícios, o que só melhora sua qualidade de vida", finaliza a pneumologista.

Mais saúde

Além da atividade física, manter a higiene da casa, deixando-a livre de pó e ácaros, proporcionar uma dieta equilibrada para a criança, substituindo alimentos industrializados -- em especial aqueles que têm corantes que podem acarretar em crises de alergia - por frutas, verduras, legumes, carnes magras e cereais e evitar o contato da criança com a fumaça de cigarro são fundamentais para garantir sucesso no tratamento.

Matéria escita por Ana Paula Pontes

O que é pleurisia?

2012-01-09T03:05:00.001-08:00

É uma inflamação na pleura.

A pleura é um tecido fino que recobre toda a superfície dos pulmões. Ela é lisa e permite um melhor deslizamento entre a parede torácica e os pulmões, facilitando a respiração das pessoas.

Como se desenvolve?

Quando a pleura, por algum motivo, fica inflamada, ela torna-se mais rugosa e grossa (espessa). A esta condição se dá o nome de pleurisia.

Existem muitas causas de pleurisia. Dentre as mais freqüentes, estão:

Pneumonia
Tuberculose
Tumores pulmonares

Outras causas incluem:

Embolia pulmonar
Infecções de outras origens (por vírus ou fungos)
Doenças do tecido conjuntivo (doenças reumáticas)
Metástases pleurais - que são implantes de tumores na pleura, mas que tiveram origem em outro local do corpo (câncer de mama, câncer de próstata ou câncer de ovário, por exemplo)
Traumatismo torácico.

O que se sente?

Dor torácica ao respirar é o sintoma mais comum da pleurisia.

É descrita, muitas vezes, como dor "em pontada", em que o paciente passa a respirar superficialmente (respiração curta) para não senti-la. Se este encurtamento da respiração durar muitos dias, algumas áreas dos pulmões poderão ficar colapsadas (sem ar ou "desinfladas"). Isto chamamos de atelectasia. Em alguns casos a dor é referida no ombro, do mesmo lado onde há o derrame pleural. Além da dor, a pessoa pode ter tosse, febre ou falta de ar.

Geralmente, a falta de ar só será sentida quando o derrame pleural for volumoso, quando a dor for muito intensa ou quando houver alguma doença pulmonar concomitante.

Os sinais e sintomas variam conforme a causa da pleurisia.

Como o médico faz o diagnóstico?

Suspeita-se de pleurisia quando são percebidas alterações no exame físico e quando os sinais e sintomas referidos pelo paciente sugerem tal diagnóstico. A radiografia do tórax corrobora o diagnóstico. Ela demonstra o derrame pleural, que é característico nas inflamações que acometem a pleura. Este derrame pleural é o líquido que fica entre o pulmão e a parede do tórax, resultado da inflamação da pleura. O derrame pleural pode ocorrer nos dois lados do tórax ou de um lado só.

Como se trata?

O tratamento será decidido de acordo com a causa da pleurisia.

Poderá ser necessário o uso de analgésicos e antiinflamatórios para o alívio da dor torácica.

A retirada de líquido da pleura (toracocentese) ou, até mesmo, de fragmentos da pleura (biópsia pleural), poderá ser necessária para se descobrir a causa da pleurisia e, então, definir o tratamento.

A fisioterapia pleural também poderá ajudar no sentido de reabsorver o líquido inflamatório da pleura mais rapidamente. Para isso, são feitos exercícios respiratórios associados à elevação e abaixamento do braço do lado da pleura afetada.

Em alguns casos, a cirurgia na pleura é necessária.

Como se previne?

As vacinas que ajudam a prevenir infecções virais ou bacterianas diminuem a chance de desenvolvimento de pneumonia, e, conseqüentemente, da pleurisia, que é uma de suas complicações.

Outra maneira de prevenir é não fumar. O fumo facilita o aparecimento:

de infecções respiratórias, por diminuir os mecanismos de defesa dos pulmões, e
do câncer de pulmão, que pode ocasionar a pleurisia.

Avaliação da Reabilitação Pulmonar

2011-12-30T05:32:00.001-08:00

1 Tolerância ao exercício

A avaliação da tolerância ao exercício é essencial no início do programa de reabilitação, visto que um dos objetivos da reabilitação é aumentar a habilidade do indivíduo no desempenho da atividade física. O resultado de um teste de exercício é importante para avaliar o nível de incapacidade, identificar a limitação do exercício continuado, ajudar na programação de um regime de treinamento e identificar quaisquer benefícios da reabilitação.

Como um exemplo de teste simples, tem-se a caminhada de 6-12 minutos, pois consiste em realizar passo ao próprio ritmo.

2 Avaliação da dispnéia

Um dos objetivos da reabilitação está em ajudar o indivíduo a controlar e a reduzir a falta de ar (dispnéia). Inevitavelmente, a medida precisa da dispnéia é difícil, assim como a sensação de dor é subjetiva, a magnitude do desconforto é aparente somente ao indivíduo. Os mais simples instrumentos de avaliar a dispnéia são a escala análoga visual
(FAV) e a escala subjetiva de Borg, sendo que ambas as escalas são úteis, pois podem ser usadas tanto no repouso, como dados significativos podem ser coletados durante ou imediatamente após o exercício.

3 Avaliação músculoesquelética

Muitos pacientes com disfunções respiratórias apresentam fatores limitantes à tolerância ao exercício e às atividades funcionais, como por exemplo, problemas de pouca flexibilidade ou anormalidades da coluna vertebral torácica, caixa torácica e articulações esternais. Isso pode ser explicado parcialmente pela má postura, diminuição dos níveis de atividade e diminuição da força dos músculos respiratórios, além do provável avanço da idade.

Fonte

Edema agudo de Pulmão

2011-12-28T12:16:00.001-08:00

O edema agudo de pulmão é uma grave situação clinica, de muito sofrimento, com sensação de morte iminente e que exige atendimento médico urgente.

Causas de edema agudo de pulmão:

Infarto do miocárdio - é a causa mais comum
Disfunção do músculo cardíaco
Doenças das válvulas, aórtica ou pulmonar
Administração exagerada de líquidos, comum em crianças ou pacientes que recebem líquidos (soros) em excesso pelas veias.

O coração é dividido em quatro partes (câmaras) responsáveis pela entrada de sangue no coração; um átrio e um ventrículo à direita, um átrio e um ventrículo à esquerda, responsáveis pela circulação do sangue no coração e por todo o corpo.. Na insuficiência cardíaca esquerda, há um acúmulo de sangue nas veias e capilares pulmonares a tal ponto que acontece um extravasamento de fluídos para os espaços aéreos dos pulmões. Isso deixa o pulmão menos elástico e com menos superfície de contato entre os gazes inspirados e o sangue.

Prevenção do edema agudo de pulmão.

Na maioria dos casos, não temos possibilidade de evitar o edema agudo.

Os riscos podem ser diminuídos pelo pronto tratamento e pela condução adequada das doenças que podem levar ao edema agudo.

Sinais e sintomas de edema agudo.

Respiração curta com severa dificuldade respiratória.
Fome de ar
Respiração estertorosa; pode-se escutar o borbulhar do ar no pulmão.
Ortopnéia-o doente sente necessidade de sentar, não tolera permanecer deitado.
Batimento das asas do nariz (eventual)
Expectoração sanguinolenta e espumosa (eventual)
Uma radiografia de tórax pode mostrar o acúmulo de líquidos no pulmão.

Tratamento.

O edema agudo de pulmão é uma emergência médica e necessita de:

tratamento imediato
transferência para um serviço de urgência ou emergência de um hospital.

Se possível, dar oxigênio por máscara ou através de entubação da traquéia.

O garroteamento alternado de pernas e braços pode ser feito enquanto se aguarda um atendimento especializado.

Na emergência podemos usar Furosemida por via intra venosa (na impossibilidade de obter acesso venoso, pode-se administrar o medicamento via intramuscular) na tentativa de forçar a eliminação de líquidos, morfina para aliviar a congestão pulmonar e a ansiedade. As demais medicações usadas são para tratar as doenças que estão por trás do edema agudo. Isso deve ser feito por médico e num ambiente hospitalar, de preferência.

Por ser o edema agudo de pulmão uma emergência médica, a prioridade no momento do atendimento é a administração dos medicamentos e as medidas que aliviem o trabalho do coração. A remoção para um local adequado é a segunda prioridade.

Esteja preparado para emergências!

Mantenha sempre os telefones dos serviços de emergência e do seu médico à mão, num lugar de destaque e acessível.

Bronquite Obliterante

2011-12-27T04:30:00.001-08:00

Essa doença consiste em obstrução das vias aéreas determinada pela grande quantidades de tecido de granulação que é produzido através de mecanismos de reparo de quando os bronquíolos e vias aéreas menores são lesados. No decorrer do tempo, as luzes das vias aéreas são obliteradas com massas nodulares de granulação e fibrose. A síndrome também esteve associadas às doenças dos tecidos conjuntivo, e relatou-se que algumas drogas também poderiam desencadear. Em crianças a maioria dos casos está temporariamente relacionadas a uma infecção pulmonar.

Inicia-se com tosse, dificuldade respiratória e uma possível cianose . Estes sintomas ocorrem más, podem se seguidos pôr breve período de melhor aparência. A radiografia de tórax, freqüentemente, sugere tuberculose miliar. Pode-se observar um infiltrado difuso mais inespecífico.

Não existe nenhum tratamento específico. A anatomopatologia sugere um quadro fibrótico progressivo que teoricamente poderia ser retardado pela terapia com corticosteróides.

Taquipneia Transitória do Recém Nascido
Uma taquipnéia inexplicável, ou desconforto respiratório, ocorre freqüentemente em recém nascido a termo e prematuros. Na radiografia do tórax, quase sempre se observa uma densidade peri-hilar aumentada, com líquido o espaço pleural ou na pequena cissura. A absorção retardada do líquido pulmonar fetal foi sugerida como um fator etiológico. È possível que outros fatores tais como: aspiração de líquido aminiótico e muco, possam responder pela evolução clínica e radiológica.

Não há tratamento específico e o desconforto respiratório é auto limitado, quase sempre resolvendo-se em 24 a 72 horas. A conduta consiste em monitorizar as freqüências cardíacas e respiratórias e suspender alimentação a fim de evitar a aspiração, até que melhore a taquipnéia.

Exercicios respiratórios para problemas de saúde

2011-12-23T05:01:00.001-08:00

Quantas vezes você aconselhou uma amiga a respirar fundo para evitar aquele escândalo (contra o estúpido que roubou a vaga de estacionamento, a chefe grossa, a fulana que paquerou o namorado dela...)? A dica tem fundamento. Respirar é uma excelente maneira de acalmar os ânimos. Mas não é só.

Fazemos o movimento de inspirar e expirar até 22 mil vezes por dia, mas a maioria de nós passa a vida respirando da maneira errada, o que pode causar malefícios surpreendentes à saúde. Os especialistas são unânimes em afirmar que somente bebês realizam o processo de forma correta. "Ao amadurecermos, percebemos as ameaças do ambiente e adotamos uma respiração defensiva, ou seja, enrijecemos a parede do abdômen e efetuamos uma respiração curta com movimentação predominantemente do tórax", explica José Roberto Leite, chefe do Núcleo de Medicina Comportamental da Universidade Federal de São Paulo.

Agora que a ciência entendeu o que os iogues pregam há anos sabemos que a respiração correta acalma a mente, bem como desempenha um papel crucial na prevenção e melhoria de doenças cardíacas, alergias e até, acredite se quiser, no combate à gordura. "A respiração é tão simples e de graça que as pessoas não acreditam nela como ferramenta de cura e prevenção", diz Herbert Benson, diretor do Hospital de Massachusetts, nos EUA. Segundo o médico César Deveza, pesquisador de técnicas respiratórias no Laboratório de Fisiologia e Sono do Incor, da Faculdade de Medicina da USP, o padrão, a frequência e a profundidade da respiração interferem nos diferentes estados emocionais, o que influencia também na qualidade de vida e na saúde.

Selecionamos exercícios que você pode fazer pelo menos uma vez ao dia — duas vezes é o ideal — durante 10 minutos. A prática aliviará seu corpo e seus nervos. Experimente.

O problema: Sobrepeso

Como todas as mulheres da Terra, vira e mexe você ganha uns quilinhos que nem imagina de onde vêm. Pois essa subida na balança pode ter vindo da sua cabeça. "O stress emocional causa ganho de peso", diz Dean Ornish, presidente do Instituto de Pesquisa e Medicina Preventiva da Califórnia, nos EUA. "Ele acelera a conversão de calorias em gordura porque você está mais propensa a se empanturrar ou fazer escolhas nada saudáveis quando está estressada." Lide com a ansiedade e lidará melhor com seu peso. Uma ótima maneira de fazer isso é diminuir a intensidade da respiração, que a ajudará a reduzir os hormônios do stress. Kelly McGonigal, autora de Yoga for Pain Relief (inédito no Brasil), aponta outro fator importante de ganho de peso que pode ser regulado pela respiração: a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), utilizada para avaliar como seu coração está se comportando, ajuda a determinar como você reage aos problemas. "Estudos mostram que pessoas com uma alta VFC tendem a ter mais autocontrole e as com baixa VFC são mais propensas a ceder à tentação", diz ela. Entenda-se por resistir à tentação deixar aquela caixa de bombons que está ao lado do seu computador intacta durante horas a fio.

Tente isso: Respiração com os lábios franzidos

"A prática da respiração aumenta a VFC e a torna mais consciente de suas ações. Você será capaz de diminuir o stress e dar uma mão para interromper a comilança", afirma Kelly. Ela sugere uma inspiração nasal de 4 segundos, seguida de uma expiração de 8 segundos com os lábios semicerrados. Outra opção: o método de respiração hindu ujjayi. Inspire pelo nariz por 6 segundos, exale pela boca por 6 segundos, como se fosse embaçar um espelho, fazendo som de ahhh, murchando o abdômen. Na respiração seguinte, tente fazer o mesmo barulho com a boca fechada. "Deve soar como uma concha contra o ouvido", aponta McGonigal. Se soar mais como Darth Vader, você está fazendo força além da conta.

O problema: Ansiedade

"Quando você está ansiosa, limita sua respiração", diz James Gordon, autor de Unstuck: Your Guide to the Seven-Stage Journey out of Depression (inédito no Brasil). "E quando você limita sua respiração até o peito em vez de usar o diafragma aumenta a ansiedade." A chave para amenizar o problema é acalmar o sistema nervoso simpático (o motor do mecanismo de luta ou fuga, que libera adrenalina e hormônios do stress, como o cortisol) e provocar o sistema nervoso parassimpático, que controla o descanso e o relaxamento.

Tente isso: Respiração da barriga mole

A maioria das pessoas respira cerca de 15 vezes por minuto. Quando você está aborrecida, tente diminuir para seis ou sete respirações lentas e profundas. Gordon sugere uma técnica que consiste em inalar pelo nariz e exalar pela boca enquanto mantém o estômago relaxado. Essa prática estimula o nervo vago, uma parte central do sistema nervoso parassimpático.

O problema: Prisão de ventre

Os intestinos grosso e delgado desempenham tarefas essenciais, como digestão e absorção de nutrientes. Se houver desequilíbrio nessas funções, poderão surgir dores abdominais, gastrites, úlceras e alterações do trânsito intestinal. Uma respiração abdominal profunda massageia os órgãos internos e digestivos, segundo Marcelo Ribeiro Dantas, membro do Instituto de Psicologia Existencial-Humanista e Transpessoal, em Minas Gerais. "A nossa felicidade, saúde e bem-estar estão em nosso intestino", afirma.

Tente isso: Respiração no umbigo

Essa técnica consiste na respiração diafragmática, aquela bem em cima do umbigo. Ao respirar, a barriga sobe e desce. Sente-se em uma cadeira com os pés no chão. As mãos ficam abertas sobre a coxa com a palma para baixo. Feche os olhos. Inspire pelo nariz (língua colada no céu da boca) e segure por 3 segundos. Expire pelo nariz lentamente. Faça isso dez vezes e relaxe os músculos faciais. Repita a sequência de três a cinco vezes. Essa técnica estimula estômago, fígado, rins e intestinos, favorecendo a secreção de enzimas digestivas e, assim, auxiliando na absorção das substâncias nutritivas.

O problema: Parar de fumar

Algumas pessoas que tentam largar o cigarro apresentam sintomas como tontura, formigamento nas pernas e braços e desejo intenso por uma tragada. Segundo Clésio Soares, coordenador do programa antitabagismo do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP), a respiração é uma das práticas indicadas para tentar impedir que o ex-fumante caia em tentação. "Trata-se de uma técnica de combate ao tabagismo comprovada cientificamente."

Tente isso: Respiração profunda

Fique em pé, com os pés afastados, joelhos flexionados. Feche os olhos e deixe a cabeça pender para a frente, solta. Lentamente inspire pelo nariz. Respire profundamente, puxando o ar para dentro do abdômen, de forma que ele se expanda enquanto você inspira. Prenda um pouco a respiração e expire devagar. Coloque o ar para fora pelo nariz. Repita quatro vezes. De acordo com Soares, a respiração profunda ajuda a relaxar e auxilia no combate ao desejo por cigarros.

O problema: Doenças do coração

Somos diariamente bombardeadas com imagens, sons e emoções que deixam o nosso sistema nervoso em marcha acelerada. O resultado? Longos períodos de pressão arterial elevada, produção de adrenalina e batimentos cardíacos intensos — sintomas associados a doenças do coração. Respirar melhor reduz a pressão arterial e a frequência cardíaca elevada, ativando a mesma resposta relaxante por meio do sistema nervoso parassimpático.

Tente isso: Respiração alternada

Essa técnica reduz o batimento cardíaco e a pressão arterial diastólica, de acordo com um estudo da Faculdade de Medicina do Nepal. Sente-se de pernas cruzadas e feche os olhos. Use o polegar da mão direita para bloquear sua narina direita e inspire profundamente pela esquerda por 6 segundos. Agora, bloqueie sua narina esquerda com o quarto dedo da mão direita, solte sua narina direita e expire lentamente por 6 segundos. Com a narina esquerda obstruída, respire pela direita por mais 6 segundos. Repita a sequência inteira por, pelo menos, 2 minutos.

O problema: Alergias

Uma pesquisa constatou que, para alergias sazonais, o zumbido é um bom remédio. "O zumbido abre os orifícios que ligam os seios às cavidades nasais, facilitando a entrada de ar", explica Timothy McCall, autor de Yoga as Medicine (inédito no Brasil).

Tente isso: Respiração de abelha

Sente-se numa posição confortável, respire fundo pelo nariz e solte um estridente zumbido pelo nariz. Você deve sentir uma vibração nas vias nasais, assim como em seu peito e cabeça — McCall observa que o zumbido tende a prolongar a sua expiração, tornando essa técnica uma boa possibilidade para quem tem ansiedade. Prossiga por 10 minutos.

por Maria Fernanda Ribeiro, escrito aqui

Indicações e objetivos da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica

2011-12-20T08:28:00.001-08:00

Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), Paratz e Burns1 concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de
complicações da ventilação mecânica. Quatro outros estudos concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de secreção
na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três condições.
Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pósoperatórios de cirurgias de grande porte. A fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação.

Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório.

Objetivos da fisioterapia respiratória neonatal

Seis estudos descrevem os objetivos da assistência a fisioterapêutica em recém-nascidos e crianças:

otimizar a função respiratória de modo a facilitar
as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão;
adequar o suporte respiratório;
prevenir e tratar as complicações pulmonares;
manter a permeabilidade das vias aéreas;
favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.

Doença da Membrana Hialina

2011-12-18T03:48:00.001-08:00

É uma doença relacionada a deficiência de surfactante pulmonar, resultando em atelectasia, redução da capacidade residual funcional, hipóxia e dificuldade respiratória. A medida que a atelectasia aumenta, os pulmões tornam-se cada vez mais difícil de se expandirem e a complacência pulmonar diminui consideravelmente. Em contra partida, como a caixa torácica do RN prematuro é muito complacente, ele tenta superar a complacência reduzida do pulmão com pressões inspiratórias crescentes, gerando retrações na parede do tórax. Isto resulta em troca de ar precária, aumento do espaço morto fisiológico, hipoventilação alveolar e hipercapnia. Um circulo vicioso de hipóxia, hipercapnia e acidose atua sobre as células do tipo II, reduzindo ainda mais a síntese de surfactante em alguns casos agindo sobre as arteríolas pulmonares, produzindo hipertensão pulmonar.

Os sinais e sintomas iniciais compreendem:

- Dificuldade de iniciar a respiração normal
- Gemido respiratório, quando o RN não está chorando
- Retrações esternais e intercostais
- Cianose em ar ambiente
- Batimentos de asas de nariz
- Taquipnéia
- Ausculta pulmonar com diminuição da entrada de ar
- RX aspecto retículo granuloso, em vidro fosco, com broncongramas aéreos

O tratamento consistem em:

- Colocar o RN em ambiente termoneutro para reduzir as necessidades de oxigênio e a produção de CO2
- Providenciar o acesso venoso para satisfazer as necessidades hídricas e calóricas
- Iniciar nutrição parenteral precoce para evitar desnutrição
- Adequada assistência respiratória
- Controle gasométrico e monitorização da saturação de O2
- Uso de surfactante quando necessário

Objetivos da Reabilitação Pulmonar

2011-12-11T13:35:00.001-08:00

BRITO (2002), define a Reabilitação Pulmonar como um programa multidisciplinar e contínuo, baseado em um diagnóstico científico e apurado, envolvendo abordagens terapêuticas, suporte emocional, educação e recondicionamento físico.

De acordo com PRYOR & WEBBER (2002), os principais objetivos da reabilitação pulmonar são:

• Maximizar a independência funcional do indivíduo em suas atividades de vida diária (AVD's);

• Avaliar e iniciar, quando apropriado, o treinamento físico para aumentar a tolerância ao exercício;

• Encorajar o gasto de energia de forma eficiente;

• Proporcionar sessões educativas a pacientes, familiares e outras pessoas envolvidas em relação ao processo da doença, medicação e técnicas terapêuticas;

• Reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes portadores de incapacidades decorrentes de problemas respiratórios.

Estudos evidenciaram como principais beneficios da reabilitação pulmonar a melhoria na qualidade de vida, a redução da ansiedade e depressão, a melhoria na tolerância ao exercício, a redução da dispnéia e outros sintomas associados e a habilidade melhorada para realização de atividades de vida diária (AVD's).

Fonte

O ABC da Fisioterapia Respiratória

2011-11-27T09:18:00.001-08:00

Este livro foi elaborado para fornecer aos estudantes e profissionais da área conceitos básicos e essenciais para um atendimento eficiente, apresentando informações sobre os diversos recursos instrumentais em fisioterapia, técnicas passivas e ativas de desobstrução brônquica, ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, reabilitação pulmonar e cardiovascular, biossegurança, traqueostomia, reabilitação cardiovascular, além de algumas diretrizes que regulamentam a prática profissional. Além disso, a obra discute a humanização no atendimento fisioterapêutico ambulatorial e domiciliar, de ex-trema importância no atendimento a pacientes de todas as especialidades. O CD-ROM que acompanha o livro traz as imagens contidas em cada capítulo e possibilita o uso em sala de aula.

Autores: George Jerre Vieira Sarmento;Denise Cardoso Ribeiro;Tathiana Santana Shiguemoto
Editora: Manole
Autor: AUTORES DIVERSOS
ISBN: 9788520427965
Origem: Nacional
Ano: 2009
Edição: 1
Número de páginas: 576
Acabamento: Brochura
Formato: Médio

Papel da fisioterapia na extubação/reintubação

2011-11-25T05:46:00.001-08:00

O papel da fisioterapia respiratória no período de periextubação para reduzir a freqüência de atelectasia e a necessidade de reintubação foi avaliado por meio de metanálise.

Somente 3 estudos alcançaram os critérios para inclusão nesta análise: ensaio clínico prospectivo e randomizado ou quase-randomizado em recém-nascidos sob ventilação mecânica em fase de extubação traqueal.

Foram avaliadas as manobras fisioterapêuticas: vibração ou tapotagem seguida de aspiração; drenagem postural seguida de aspiração; ausência de intervenção.

Esses estudos mostraram grande variabilidade tanto nas características dos pacientes pesquisados quanto nas técnicas e nas estratégias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a análise conjunta demonstrou que as manobras de higiene brônquica diminuíram a necessidade de reintubação.

Além disso, observou-se uma tendência a menor índice de atelectasia pós-extubação. Portanto, as manobras avaliadas parecem ser benéficas no período de periextubação. Outro estudo recente, de Bloomfield et al.43, avaliou retrospectivamente

Os episódios de atelectasia pós-extubação, com controle histórico e não mostrou efeito benéfico das manobras de higiene brônquica.

Retirei daqui

A aspiração na fisioterapia respiratória

2011-11-25T05:34:00.001-08:00

A aspiração é um procedimento utilizado para remoção de secreções de pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alteração no mecanismo de tosse e portanto com ineficiência na eliminação de secreções traqueobrônquicas.

A técnica é bastante conhecida, mas mal empregada por grande parte dos serviços assistenciais de saúde. Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados e muitas vezes é um procedimento realizado por profissionais não habilitados, oferecendo inúmeros riscos ao paciente.

Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de aspiração:

·    Sistema de Aspiração Aberta : Consiste num procedimento estéril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente tratando-se de crianças, por isso alguns autores recomendam fazer uma pré - oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se contudo cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento.

·    Sistema de Aspiração Fechada : Este sistema poderá somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar a secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambuÒ, e a instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.

Acredita-se que a não desconexão do paciente do ventilador preserve o recrutamento alveolar, proporcionado pela pressão positiva e também favoreça o controle de infecção, apesar destes fatores serem muito questionados.

    A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia durante o procedimento, a manutenção da pressão expiratória positiva final, o custo geral e a diminuição da ansiedade do paciente.

    As desvantagens relatadas freqüentemente são condensações de água no sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração.

Manobra Zeep

2011-11-25T05:31:00.001-08:00

Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às demais manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver alterações patológicas como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre outros. Nessas situações a manobra zeep pode ser utilizada como técnica de escolha.

Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica. Posteriormente deve-se retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da manobra.

Com a aplicação desta técnica, observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando se retorna a pressão positiva, ao final da expiração aos níveis normais.

Ela está contra - indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis e com hipertensão intracraniana.

Retirei daqui

Espirometria

2011-11-24T07:24:00.001-08:00

O que é ?

Espirometria é um exame habitualmente utilizado na investigação e acompanhamento de diversas doenças pulmonares. Este exame consiste na realização de medidas de fluxos e volumes pulmonares que são obtidos quando o paciente faz movimentos de inspiração (puxa o ar para dentro) e expiração (solta o ar) forçadas. Os "sopros" dados pelo paciente são interpretados pelo aparelho, que os transforma em valores numéricos e em gráficos, muito importantes para o médico avaliar a capacidade pulmonar de uma pessoa, e verificar se esta não apresenta sintomas ou se é portadora de alguma doença pulmonar.

Atualmente espirômetros portáteis podem ser acoplados a qualquer computador e realizar exames de excelente qualidade.

Resultados do exame

Os resultados obtidos são avaliados por um médico (pneumologista com experiência em fisiologia e fisiopatologia pulmonar) e podem revelar a causa de uma doença pulmonar e sua gravidade. No entanto, nem todos pacientes conseguem fazer adequadamente uma espirometria, e estima-se que até 15% dos exames realizados não devem ser aceitos pela dificuldade da pessoa de compreender os comandos do examinador ou de conseguir fazer os movimentos respiratórios da forma como é necessária para um exame correto. Isso ocorre por vários motivos, dentre eles, a presença de doença respiratória grave, doença neurológica ou muscular, ou até mesmo por simples falta de coordenação entre os comandos dados pelo técnico que conduz o exame e a atuação do paciente. Portanto, é necessário que o examinando estabeleça uma boa relação com o examinador e que diga se tem dificuldades pois, de outra forma, o exame deverá ser repetido caso "dê errado", o que pode ser desgastante.

Para que tipo de paciente é indicada a espirometria?

Pacientes com enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma brônquica, e outras doenças pulmonares crônicas (doenças intersticiais) devem realizar o exame não só para confirmação de seu diagnóstico, como também para acompanhamento da sua função respiratória e das mudanças ocorridas com a introdução de novos medicamentos ou alteração em suas doses.

Muitas vezes clínicos e especialistas solicitam o exame para investigar a causa da falta de ar em seus pacientes.

Em pacientes a serem submetidos a cirurgias (em especial nos que possuem doença pulmonar ou mesmo pacientes sem enfermidades respiratórias, mas que se submeterão a cirurgias do tórax) a avaliação da função pulmonar pré-operatória pode ajudar a prever o risco de complicações pulmonares após a cirurgia.

Fumantes crônicos (tabagistas) assintomáticos não precisam realizar regularmente esse exame, uma vez que devem parar de fumar não só pelo risco de desenvolvimento de doença pulmonar,mas também pelo elevado risco de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico (derrame cerebral), e outras doenças vasculares. No entanto, a detecção de doença pulmonar em indivíduos assintomáticos pode ser fator determinante para sua conscientização e conseqüente interrupção do hábito de fumar.

Fonte: Medscape

O que é o Shaking e pra que serve

2011-11-16T03:51:00.001-08:00

Shaking é uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoção de secreções através do sistema de transporte mucociliar. É realizada apenas durante a fase expiratória da respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar expiratório proveniente dos pulmões.

Para a realização do shaking, as mãos devem estar relaxadas e colocadas sobre a região apropriada do tórax (com acúmulo de secreções ou diminuição da ventilação), começando logo após o início da expiração; o terapeuta então balança a caixa torácica em direção ao brônquio principal. O objetivo desta técnica é o deslocamento de secreções das vias aéreas de pequeno calibre para as de grande calibre.

O shaking pode ser realizado uni ou bilateralmente. Caso não haja incisão, o paciente permanece parcial ou totalmente sentado, e as mãos do terapeuta devem ser colocadas na região inferior da parede torácica, com o movimento dirigindo-se superiormente em direção ao brônquio principal. Quando utilizado sobre o esterno, normalmente estimula a tosse devido à mudança das secreções superiormente no trato respiratório. Nos pacientes após toracotomia, as mãos devem ser colocadas sobre a região anterior e posterior do tórax, abaixo da incisão e não sobre o dreno intercostal. Se o paciente tossir, o fisioterapeuta pode aplicar uma firme pressão para dar uma maior estabilidade torácica, propiciando, assim, uma tosse mais confortável e eficaz.

Os pacientes com esternotomia mediana devem sempre receber um apoio sobre o esterno. Se o paciente estiver sentado, em decúbito dorsal ou lateral, uma mão e o antebraço são colocados ao longo de todo o esterno e utilizados apenas como um apoio. A outra mão é colocada posteriormente; assim, com a realização do shaking não haverá movimentação do esterno. Se após a cirurgia cardíaca o paciente desenvolver complicações pulmonares (geralmente atelectasias em bases), o fisioterapeuta deve trabalhar para que haja uma reexpansão pulmonar total entre as várias "sacudidas" do tórax.

A pressão aplicada ao tórax deve ser modificada de acordo com a constituição de cada paciente, bem como sua condição atual. Pacientes com osteoporose ou fratura de costelas devem ser tratados com grande cuidado, já que tratamentos muito vigorosos podem provocar fratura de costelas. O shaking pode aumentar o broncoespasmo
em alguns pacientes; devendo ser utilizado com cautela. Nos casos de secreção persistente a percussão deve ser utilizada. É contraindicado nos casos de hemoptise severa, dor pleurítica aguda e tuberculose pulmonar na fase ativa.

Baseado no trabalho realizado por King etal.50, no qual foi demonstrado em cães que a frequência de 13Hz é a mais eficaz no processo de remoção de secreções, pelo fato de estar mais próxima da frequência de batimento ciliar, Imle27 acha pouco provável que o shaking possa trazer benefícios adicionais na limpeza brônquica, por apresentar uma frequência de vibração torácica muito baixa, na ordem de 2Hz. No entanto, a consideração desta frequência como a mais eficaz (13Hz) não é unânime entre os autores, uma vez que, segundo Mellins10, o muco se mobiliza melhor a frequências ressonantes de 5 a 6Hz.

Devido à falta de consenso literário, fica clara a necessidade de que sejam realizados mais estudos para que se possa realmente confirmar a eficácia ou ineficácia desta técnica.

Fonte

Fisioterapia Respiratória e recursos manuais

2011-11-16T03:46:00.001-08:00

Os recursos manuais em fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios e manobras manuais que visam a reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias .

Estes recursos são assim chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser chamado de cinesioterapia respiratória ou manobras manuais em fisioterapia respiratória.

Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos pneumopatas ou após cirurgia de tórax ou abdome, especialmente em casos em que o indivíduo apresenta dificuldade em eliminar secreções das vias aéreas e dificuldades em apresentar uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo.

A seguir cito algumas técnicas mais empregadas dentre as diversas utilizadas pela fisioterapia respiratória.

Posicionamentos

Quando o fisioterapeuta pede para o paciente sentar ou deitar em determinada posição e assim permanecer por um certo período de tempo, isso já é parte da terapia respiratória, entenda porque.

Decúbito Dorsal: isso siginifica ficar deitado de barriga para cima, nesta posição ocorre uma diminuição da capacidade pulmonar total de 20 à 40 %. Com isso, os dois pulmões que estão em contato com o leito diminuem o espaço para que ocorra a ventilação. Por isso não é bom ficar longos períodos deitado de costas na cama.

Decúbito Lateral: neste decúbito, que é ficar deitado de lado, ambas as cúpulas diafragmáticas se comportam diferentemente uma da outra. Este decúbito proporciona o fortalecimento da hemicúpula diafragamática que se encontra em contato com o leito, pois aumenta o trabalho desta pela ação da gravidade.

Decúbito Ventral: nesta posição que é de barriga para baixo o relaxamento da musculatura do abdome se encontra muito facilitada. Portanto, este decúbito tenderá a permitir um efeito hipotônico da musculatura abdominal, dificultando o trabalho ventilatório.

Fowler e semi-fowler: nesta posição o paciente se encontra recostado a 45º e 30º no leito, respectivamente. Além do conforto ao paciente, melhora-se muito a mecânica respiratória. Também é possível diminuir a pressão das vísceras sobre o diafragma, o qual permitirá que este fique mais livre para o movimento de descida de suas cúpulas, melhorando a expansão pulmonar.

Manobra de compressão e descompressão (manobra de expansão)

É uma manobra de caráter reexpansivo. Essa manobra tem como principais objetivos a melhora da oxigenação arterial e da capacidade pulmonar, a reexpansão de áreas pulmonares fechadas e a mobilização de secreções.

A técnica para realização do procedimento é a seguinte: o paciente deve estar recostado, o terapeuta deve-se encontrar ao lado ao paciente e deve-se posicionar suas mãos sobre o toráx do paciente. O paciente deverá respirar normalmente, inspirando pelo nariz e expirando pela boca. Ao final da expiração o terapeuta comprime os arcos costais, em seguida ao se iniciar a inspiração, dá o reflexo de estiramento no músculo e imediatamente a seguir solta bruscamente os arcos costais, orientando o paciente a inspirar profundamente. O processo deve ser repetido quantas vezes forem necessárias até atingir o objetivo desejado.

Padrões respiratórios

A terapia respiratória através do uso de padrões musculares respiratórios é sem dúvida a uma das formas mais práticas e usuais de realizar a cinesioterapia respiratória.

Inspirações em tempos

A inspiração realizada de uma só vez, pode não ser suficiente para que o paciente atinja sua plenitude inspiratória com finalidade reexpansiva

A técnica consiste em inspirar pelo nariz e soltar pela boca. Os padrões respiratórios podem ser fragmentados e podems ser feitos em tempos de 2:1, 3:1 e 4:1 , isto é, puxa o ar duas vezes pelo nariz e solta uma vez pela boca até o fim.

Padrão ventilatório com frenação labial

O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência expiratória permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos evitando o fechamento precoce das vias aéreas, como ocorre com quem tem asma ou bronquite (DPOC). Além disso o retardo expiratório promove durante a fase de expiração, uma desinsuflação pulmonar homogênea, mantendo a pressão intrabrônquica e favorecendo portanto as trocas gasosas.

Nesta técnica a inspiração é feita nasal e a expiração por via oral correspondendo a cerca de três vezes o tempo de inspiração. Deve-se cerrar os dentes e impedir a passagem do ar durante a expiração para que a técnica seja realizada corretamente.

Manobras de higiêne brônquica

Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação da limpeza mucociliar; e as manobras de desobstrução e higiene brônquica visam a mobilização e eliminação dessas secreções pulmonares

A mucosa respiratória normal produz uma camada de secreção que recobre e, que continuamente, move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta a tosse torna-se um mecanismo adicional de limpeza. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a carga de muco torna-se muito grande para estes mecanismos, o resultado é o acúmulo de secreções.

Esse processo de deslocamento do muco por técnicas desobstrutivas pode ser realizada através dos seguintes métodos:

Percussão ou Tapotagem

Consiste na aplicação sistemática e ritmada de percussões manuais ou eletromecânicos na superfície torácica com objetivo básico de deslocar o muco brônquico da parede brônquica, removendo-o através do fluxo aéreo expiratório, facilitando assim a eliminação ao meio externo através da tosse. É uma técnica que pode ser ineficaz e prejudicial quando mal aplicada.

A percussão é efetuada pedindo-se ao paciente que faça uma inspiração suave e profunda e em seguida inicie a expiração, quando sincronicamente o terapeuta percute rapidamente sempre do sentido distal para o proximal, enquanto perdurar a expiração.

a) Vibração

A vibratoterapia consiste em movimentos, rítmico, rápidos e com intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial.

É realizada durante a expiração, sobre a parede torácica para facilitar o deslocamento do muco brônquico. Para isso deve ocorrer na mesma freqüência que a vibração dos cílios que é de 13 Hz.

Geralmente a vibração pode ser associada à compressão torácica, para que os músculos sejam alongados e promovam maior ventilação na inspiração subseqüente. O aumento da ventilação pode favorecer a limpeza mucociliar.

A técnica se divide em vibração manual, que consiste na colocação das mãos do terapeuta sobre a parede torácica fazendo uma série de vibrações manuais na fase expiratória, e vibração eletromecânica que consiste em usar aparelhos que vibrem.

b) Huffing

Utiliza-se desta técnica para estimular a tosse. O paciente inspira suave e em seguida, faz uma expiração forçada com a boca aberta, utilizando a sua musculatura abdominal

Tosse Induzida ou estímulo de tosse

Considerando que a maior parte dos receptores da tosse estão localizados na traquéia, quando há uma diminuição dos reflexos da tosse, espera-se que qualquer estímulo mecânico nesta região provoque tosse.

Os principais procedimentos de tosse induzida são o deslocamento da traquéia; estímulo com espátulas na garganta e estímulo com cotonetes ou sondas nasotraqueais na cavidade nasal.

Tosse Assistida

É utilizada para facilitar a tosse, onde o terapeuta realiza uma compressão sobre a região torácica ou abdominal no momento da tosse para ajudar o paciente a tossir.

Aspiração traqueobrônquica

A aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente utilizado em pacientes que não conseguem expelir, voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar.

A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou tubo ou traqueostomia (endotraqueal).

O terapeuta deverá usar luvas estéreis e tomar todo o cuidado para não contaminar a sonda ou catéter.

O tempo de introdução da sonda deve ser o mais rápido possível e a retirada da sonda deve ser feita com movimentos circulares permitindo a limpeza das secreções à parede traqueal do paciente..

Pequenas quantidades de soro fisiológico (10/20ml) podem ser instiladas para fluidificar e mobilizar as secreções, estimulando a tosse e facilitando a remoção das secreções espessas.

Jaqueline Munaretto Timm
Fisioterapeuta pela PUC-PR
Especialista em Fisioterapia Oncológica e Hospitalar pela FAP- Hospital do Câncer A.C Camargo
Especialista em Saúde da Mulher pela FSP-USP
Especialista em Acupuntura pelo CBES
Especialista em Fisioterapia Respiratória e UTI pela FAP- Hospital do Câncer A.C. Camargo
Fisioterapeuta do Oncofisio e do GAO- Grupo de Apoio Oncológico
www.grupodeapoiooncologico.com.br

Falta de ar recorrente pode indicar graves problemas de saúde

2011-10-17T15:40:00.001-07:00

A falta de ar ou "dispneia" (termo médico) é a sensação de que o a respiração não está sendo satisfatória. Em outras palavras, o cérebro entende que a ação de ventilar (ato de inspirar e expirar o ar) não é suficiente para suprir a demanda do corpo. A dispneia não é fisiológica e deve, sim, ser vista com preocupação. Vamos revisar algumas das causas mais comuns de dispneia e por que devemos dar atenção a isso.

Insuficiência cardíaca aguda (IC aguda)
Apresentação: dor no peito (comum em angina, infarto do miocárdio ou embolia pulmonar), desmaios, respiração curta, veias do pescoço aumentadas de volume e coração acelerado (taquicardia). Às vezes, o quadro surge associado à tosse com espuma rosada e, frequentemente, aparece sem causa aparente, de forma súbita. Pessoas com fatores de risco, como hipertensão arterial, arritmias cardíacas, diabetes e obesidade, correm perigo aumentado.

Por que se preocupar?
A IC aguda geralmente está relacionada à doença coronariana (infarto) e outros quadros graves que acometem o coração. O risco de arritmias graves é muito elevado, em especial nas primeiras horas do quadro. Em casos de dissecção da aorta (aorta "rompe" espontaneamente) e em alguns tipos de infarto a mortalidade na primeira hora chega a 50% dos casos.

Insuficiência cardíaca crônica (IC crônica)
Apresentação: geralmente associada a infarto antigo, hipertensão mal controlada, doença de Chagas e outras miocardites. Surge gradualmente e vem acompanhada de inchaço nas pernas, cansaço que aumenta mesmo com esforços diminuídos, constipação, inapetência, tosse seca e redução do volume urinário. O aumento do tamanho do fígado e edema pulmonar também surgem gradualmente.

A maior causa de necessidade de transplante cardíaco é a IC crônica.

Por que se preocupar?
A IC crônica surge no momento em que o seu coração já esgotou todos os mecanismos compensatórios e está "perdendo" para o restante do corpo. Se diagnosticada e tratada no início, as causas de IC podem ser equilibradas e até revertidas. O dano após determinado ponto pode ser irreversível. A maior causa de necessidade de transplante cardíaco é a IC crônica.

Insuficiência respiratória crônica (IR Pulmonar)
Apresentação: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a maior causa de IR crônica. O tabagismo, a exposição à alérgenos e poeiras em locais de trabalho e, raramente, algumas deficiências genéticas, podem causar quadro progressivo e, eventualmente, irreversível de lesão dos pulmões (em especial os alvéolos, a menor unidade funcional dos pulmões, nos quais o oxigênio é trocado por gás carbônico), tornando o pulmão "careca", não funcional. Assim, a pessoa fica "afogada" em ar ambiente.

Por que se preocupar?
A DPOC aumenta o risco cirúrgico de forma independente e pode exigir intubação prolongada em caso de cirurgias eletivas. As infecções pulmonares são frequentes, com múltiplas internações por pneumonias com bactérias multirresistentes, que são mais complicadas de ser tratadas.

IR aguda pulmonar (não infecciosa)
Apresentação: chiado no peito, especialmente quando o clima está frio, tosse seca e alergias são associações frequentes na asma.

Por que se preocupar?
A asma pode matar. Hoje em dia, o número de óbitos pela doença caiu, mas ainda ocorrem. Pacientes com asma e bronquite se beneficiam da identificação de alérgenos e de tratamentos preventivos de crises.

IR aguda/ subaguda (infecciosa)
Apresentação: febre, tosse com escarro, prostração e dispneia são sintomas de pneumonia. As infecções pulmonares podem levar rapidamente a quadros de inflamação sistêmica, induzida pela liberação de proteínas da bactéria ou do vírus na circulação.

Por que se preocupar? As infecções são uma das cinco maiores causas de óbito no mundo e uma das três principais no Brasil. Quando diagnosticadas em fase inicial, o tratamento antibiótico oferece excelente resposta.

A falta de ar não é benigna, não é "normal" e existe, sim, risco de complicações aumentado em determinados casos. Se identificar o sintoma, procure seu médico.

Cinesioterapia respiratória na esclerose múltipla

2011-10-13T05:39:00.001-07:00

Esclerose múltipla (EM) ou esclerose em placas é uma doença desmielinizante que atinge principalmente adultos jovens entre os 20 e 40 anos de idade, sendo as mulheres mais acometidas que os homens. Afeta o sistema nervoso central, mais precisamente a substância branca, podendo ocorrer múltiplas lesões espalhadas ou envolver grandes áreas do encéfalo e/ou da medula espinhal. As lesões ocorrem devido à perda da bainha de mielina, comprometendo assim, a condução nervosa.

O quadro clínico dessa doença é bastante variável de um paciente para outro, e estabelecido de acordo com a região de acometimento e a seqüência temporal das lesões desmielinizantes. As principais alterações que ocorrem no portador de EM são: sensitivas, motoras, visuais, vesicais e emocionais. Além disso, a esclerose múltipla leva a uma redução na capacidade física e na resistência cardiorespiratória, devido a fraqueza do músculos respiratórios. As alterações apresentadas provocam importantes incapacidades que afetarão a qualidade de vida de seus portadores.

Acredita-se que a etiologia seja devido a uma combinação de fatores ambientais, genéticos e auto-imunes. A esclerose múltipla não tem cura e é caracterizada, na maioria dos casos, por exacerbações e remissões, mas também, pode ter curso progressivo, ou iniciar-se com exacerbações e remissões tornando-se progressivo.

A presente pesquisa é bibliográfica do tipo exploratória, onde busca-se um maior aprofundamento a cerca do tema escolhido. Tem como método de abordagem o dedutivo, partindo de uma doença ampla e direcionando-se para a cinesioterapia respiratória na mesma. A documentação indireta foi utilizada como técnica de pesquisa.

A proposta para esta pesquisa tem como objetivo esclarecer, a partir de uma revisão da literatura, os benefícios proporcionados pela cinesioterapia respiratória aos pacientes com EM, buscando uma melhora da capacidade funcional e qualidade de vida para os mesmos.

Alterações do Sistema Respiratório na Esclerose Múltipla

A perda de mielina no tronco encefálico pode comprometer os núcleos dos nervos cranianos, as conexões internucleares e os tractos longos autônomos, motores e sensitivos (NEUROPSICONEWS, 2003). Por exemplo, se o nervo vago (X par craniano) for atingido, o paciente pode apresentar alterações na base da língua, uma redução na peristalse faringeal e na força da laringe. A lesão do nervo glossofaríngeo (XI par craniano) causa um atraso no disparo da deglutição da faringe. O comprometimento do nervo hipoglosso (XII par craniano) pode gerar, no paciente, uma certa dificuldade tanto no ato da mastigação, quanto no controle do bolo alimentar e ainda uma redução na velocidade do trânsito oral (CHIAPPETTA; ODA, 2003).

O comprometimento dos nervos cranianos também pode ocasionar a disfagia, apresentando-se por dificuldades na deglutição, e conseqüentemente na alimentação, ocorrendo engasgos e pneumonias por aspiração, devido à falta de coordenação da musculatura da língua e da boca (O'SULLIVAN, 2004).

O autor supracitado relata que a progressão da EM leva a uma redução na capacidade física e na resistência cardiorrespiratória, que por sua vez ajudam na diminuição da capacidade física, da capacidade vital, força dos músculos, elevação da freqüência cardíaca em repouso e ao exercício, fadiga, ansiedade e depressão. Essas alterações podem ocorrer em cerca de 50% dos portadores de EM.

A redução do controle voluntário da respiração varia com o grau de envolvimento da doença. Geralmente os tractos corticobulbar e corticoespinhal são afetados nesses casos, podendo ocasionar pneumonia aspirativa devido à tosse ineficaz e fraqueza muscular, levando à redução dos volumes e capacidades pulmonares, insuficiência respiratória e conseqüentemente à morte, apresentando assim, características de uma doença neuromuscular restritiva. Esta fraqueza muscular pode estar associada com um quadro de quadriplegia e com paresia do neurônio motor superior das duas metades do músculo diafragma, o que pode levar o paciente a apresentar hipóxia durante o sono (SLUTZKY, 1997).

Cinesioterapia Respiratória

Uma abordagem multiprofissional para pacientes com EM é essencial, pois cada profissional com seus conhecimentos específicos deve desenvolver um atendimento integrado e contínuo, contribuindo assim, para a melhora na qualidade de vida do paciente (DESOUZA; BATES; MORAN, 2000).

A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no nível das limitações e incapacidades aumentando a independência e conseqüentemente a capacidade respiratória (CHAVES, 2003).

De acordo com DeSouza (1990 apud DESOUZA; BATES; MORAN, 2000, p. 156) "o sucesso do tratamento não deve ser determinado pelo fato de o paciente com EM melhorar ou não, e sim, se ele atinge o melhor nível de atividade, relevante para seu modo de vida, em cada estágio da doença."

A continuidade no tratamento permite que seja mantida a evolução clínica e as complicações respiratórias secundárias sejam prevenidas (WILES, 2001 apud NOGUEIRA; SANTOS-FILHO, 2002).

Como a EM apresenta comprometimento da função respiratória, principalmente em seus estágios mais avançados, como fraqueza muscular e infecções, uma avaliação pulmonar é essencial. Dentre os tópicos de uma avaliação respiratória a verificação dos sinais vitais, o padrão respiratório, a ausculta pulmonar e a análise da força dos músculos da respiração são essenciais (KISNER; COLBY, 1998).

A cinesioterapia respiratória apresenta como instrumentos de tratamento os equipamentos e os recursos manuais. Estes são formados por técnicas manuais específicas de terapia respiratória, manobras cinesioterapêuticas, que têm como objetivos evitar o surgimento de complicações respiratórias, melhorar as disfunções toracopulmonares e aumentar o condicionamento físico e respiratório do paciente, e estão indicadas nos casos de pneumopatias, cirurgias torácicas ou abdominais, e quando a ventilação pulmonar não está sendo suficiente para oferecer o oxigênio para os tecidos (COSTA, 2002).

As manobras cinesioterapêuticas respiratórias podem ser associadas à técnica de drenagem postural, que consiste em adotar posições específicas, dependendo do local do pulmão onde há acúmulo de secreções, a fim de facilitar a drenagem destas para vias aéreas mais centrais com a ajuda da força da gravidade. Além da drenagem postural a inaloterapia também pode ser utilizada com o objetivo de umidificar e facilitar a eliminação de secreções. Nesta técnica o paciente inala gotículas de ar umedecido evitando assim, o aumento da viscosidade e acúmulo das secreções (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

A fisioterapia respiratória como a respiração diafragmática, estimulação da tosse efetiva, drenagem postural e técnicas de reexpansão segmentar são essenciais para evitar o acúmulo de secreção, com conseqüentes infecções respiratórias, e manter a mobilidade pulmonar, principalmente em uma fase mais avançada da EM. Mudanças de posição no leito também podem evitar os distúrbios pulmonares. Outras técnicas associadas como o relaxamento, podem ser realizadas a fim de dar ao paciente uma melhor convivência com a doença (MEIRELES, 2003).

A cinesioterapia respitratória para os pacientes com EM consiste em:

• Higienização brônquica:

Dentre as manobras cinesioterapêuticas para a eliminação de secreções pulmonares têm-se a tapotagem, a vibração manual torácica, a vibrocompressão torácica e o estímulo da tosse efetiva.

A tapotagem é uma técnica eficaz (quando feita corretamente e associada a outras técnicas) para a higiene brônquica e tem como objetivo deslocar as secreções que estão aderidas aos pulmões. A tapotagem é feita com as mãos em forma de concha (dedos em adução), realizando movimentos de flexo-extensão de punhos sobre a área pulmonar que vai ser drenada, através de percussões rítmicas e alternadas. A tapotagem deve ser feita em uma posição relaxante e não provocar dor e desconforto para o paciente. Dentre as contra indicações da técnica têm-se: ruídos sibilantes à ausculta pulmonar, crise asmática, fraturas de costelas e hipersensibilidade do paciente à dor (COSTA, 2002; KISNER; COLBY, 1998).

Na vibração manual torácica são realizados movimentos rítmicos, rápidos e com uma intensidade capaz de transmitir a vibração aos brônquios pulmonares. Os movimentos são feitos com as mãos espalmadas, acopladas no tórax do paciente e no sentido crânio-caudal, com o objetivo de mover as secreções, que já estão soltas, para as vias aéreas de maior calibre. A vibração pode ser unilateral ou bilateral. Essa técnica pode ser usada em associação com a tapotagem e a drenagem postural. Os movimentos vibratórios com as mãos são conseguidos a partir de contrações isométricas dos MMSS do fisioterapeuta na parede torácica do paciente durante a expiração com uma leve pressão. A vibrocompressão é realizada através de movimentos vibratórios acrescentando-se uma pressão mais intensa na expiração, o que torna a eliminação das secreções mais rápida e eficiente (COSTA, 2002; KISNER; COLBY, 1998).

Para que haja a manutenção da limpeza dos pulmões é necessário um mecanismo de tosse (reflexo ou voluntário) eficaz. Esse mecanismo funciona a partir de uma inspiração profunda, seguida do fechamento da glote, contração da musculatura abdominal e posterior abertura da glote com uma expiração forte de ar. Alguns fatores como a redução da capacidade inspiratória ou expiratória forçada, a diminuição da ação ciliar, ou um maior espessamento das secreções contribuem para dificultar a tosse (KISNER; COLBY, 1998).

A tosse assistida é uma maneira de ajudar o paciente a tossir através de um estímulo manual feito sobre o tórax do paciente durante a tentativa de tosse ou em uma tosse muito difícil. Esse estímulo consiste em dar uma pressão rápida, com a área palmar de uma das mãos do fisioterapeuta, na região póstero-superior torácica do paciente, estando este sentado. A região anterior do tórax é fixada com a outra mão do fisioterapeuta. Essa assistência à tosse também pode ser feita dando-se a pressão manual na região abdominal. É importante que o estímulo seja sincrônico com a tosse do paciente, e que antes da realização dessa técnica o paciente saiba a maneira correta de tossir, usando os músculos abdominais (COSTA, 2002; KISNER; COLBY, 1998). Deve-se orientar o paciente a tossir, fazendo uma inspiração profunda, contraindo a musculatura abdominal e tossindo posteriormente. A tosse efetiva permite a eliminação de secreções devido à força do ar durante a expiração (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

A estimulação da tosse manual também pode ser feita na região superior da traquéia (localização de grande parte dos receptores da tosse), na cavidade nasal, no palato da boca ou na epiglote. Porém, esse recurso causa desconforto para o paciente e só deve ser realizado em casos de impossibilidade de tosse espontânea como estados de coma, inconsciência ou lucidez precária, que favorecem o acúmulo de secreções pulmonares (COSTA, 2002).

• Reexpansão pulmonar:

Para reexpandir áreas pulmonares com redução da ventilação e da capacidade pulmonar total (CPT) podem ser feitas a expansão costal lateral, a manobra de compressão-descompressão torácica e os padrões ventilatórios.

Segundo Kisner e Colby (1998, p. 641) a CPT "é a quantidade total de ar contida nos pulmões após uma inspiração máxima."

Como a fraqueza muscular na EM atinge também os músculos respiratórios, Schilz (2000) relata que com a progressão desse sintoma o paciente atinge um ponto em que a ventilação necessária não é mantida, causando anormalidades na função pulmonar como a redução da CPT e até uma insuficiência respiratória, apresentando assim, características de uma doença neuromuscular restritiva.

A expansão costal lateral, uni ou bilateral pode ser usada para as áreas basais, posteriores, apicais ou mediais dos pulmões dependendo da região que necessita de expansão. Para realizar a técnica o fisioterapeuta coloca as mãos na região lateral das costelas, e então pede-se ao paciente que expire, enquanto o fisioterapeuta coloca uma pressão para baixo nas costelas. Ao final da inspiração realiza-se um alongamento rápido para baixo e para dentro da parede torácica. Depois pede-se ao paciente que expanda as costelas contra as mãos do fisiotepapeuta durante a inspiração (KISNER; COLBY, 1998).

A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).

Padrões ventilatórios como a estimulação diafragmática (descrita no próximo tópico), a inspiração profunda, a inspiração fracionada, os soluços inspiratórios e a compressão-descompressão torácica súbita (já citada anteriormente) também podem promover a reexpansão pulmonar. A inspiração profunda consiste na realização de incursões ventilatórias profundas pelo paciente (que pode estar deitado, sentado ou em pé), e pode ser associada a cinesioterapia motora para os MMII e MMSS promovendo um maior volume de ar pulmonar ao final da inspiração. Na inspiração fracionada o paciente deve realizar várias inspirações nasais seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total, aumentando a quantidade de inspirações com a progressão do paciente (na prática conta-se até três). Os soluços inspiratórios são realizados a partir de inspirações nasais curtas e sucessivas sem pausas inspiratórias até a capacidade pulmonar total (CPT), sendo a última inspiração oral. A inspiração fracionada e os soluços inspiratórios também podem ser associados a cinesioterapia motora (PRESTO; PRESTO, 2003).

• Reeducação respiratória:

A respiração diafragmática é benéfica, pois promove o uso correto do diafragma e o relaxamento dos músculos acessórios da respiração, melhorando a ventilação, a troca gasosa e reduzindo o trabalho muscular. Este padrão ventilatório deve ser realizado com o paciente em uma postura confortável, inicialmente em decúbito dorsal, com posterior progressão para variadas posições como sentado, em pé e ao realizar atividades diárias. Pede-se que o paciente faça uma inspiração nasal lenta e profunda realizando elevação do abdome e mantendo os ombros relaxados, e posteriormente uma expiração oral, conforme as Figuras 5.A e 5.B (KISNER; COLBY, 1998).

A estimulação diafragmática também pode ser realizada durante a respiração diafragmática. A estimulação consiste em dar propriocepção no diafragma buscando-se uma contração voluntária máxima possível do músculo, no final da expiração e início da inspiração, promovendo um trabalho mecânico de ventilação eficiente do diafragma com facilitação da inspiração. Seu objetivo principal é a reeducação da respiração diafragmática, buscando uma melhora na ventilação pulmonar e um menor esforço muscular. O comando verbal dado pelo fisioterapeuta é muito importante durante essa manobra, pois mantém o paciente consciente da respiração correta (COSTA, 2002).

• Mobilidade e flexibilidade torácicas:

Os exercícios com esta finalidade associam movimentos ativos de tronco com a respiração, e é importante que o paciente realize-os diariamente (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Como exemplo desses exercícios podem-se citar:

- Paciente na posição sentada, inspirar durante a extensão de tronco e flexionar o tronco enquanto expira; - Em decúbito dorsal o paciente realiza flexão alternada dos quadris (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994); - Paciente sentado realizar inclinação lateral do tronco para alongar os músculos retraídos e expandir a área torácica alongada. Durante a inclinação para o lado retraído o paciente empurra a região lateral do tórax com a mão fechada e expira; - Paciente na mesma posição colocar as mãos atrás de cabeça e realizar abdução horizontal dos MMSS durante a inspiração e a volta dos membros com flexão cervical na expiração. Esse exercício trabalha o tórax superior e o alongamento de peitorais (KISNER; COLBY, 1998).

• Aumentar a condição física do paciente:

Como a fraqueza na EM afeta também os músculos respiratórios, o fortalecimento da musculatura respiratória é essencial para o tratamento dos pacientes com EM, e deve ser associado com exercícios para melhorar a estabilidade de tronco, o controle da cabeça e o equilíbrio na posição sentada. Os contatos manuais e resistências adequados podem ser úteis (O'SULLIVAN, 2004).

O aumento da força e da resistência à fadiga dos músculos respiratórios pode ser conseguido com o treino muscular ventilatório (TMV). Este freqüentemente enfatiza os músculos inspiratórios e é usado em casos de pacientes que apresentam fraqueza, atrofia ou ineficiência muscular respiratória. O TMV pode ser realizado através do: uso de resistência (de acordo com cada paciente) para o fortalecimento do diafragma, onde coloca-se uma pequena resistência (manual, através de pesos ou do posicionamento do paciente) na região epigástrica abdominal do paciente e pede para o mesmo respirar profundamente; treino de resistência inspiratória, feito com a utilização de dispositivos que promovem uma resistência inspiratória; e a espirometria respiratória de incentivo, que trabalha a inspiração máxima do paciente e pode ser realizada com ou sem o uso de espirômetros. Neste caso o paciente realiza algumas respirações lentas e espontâneas, seguidas de uma expiração máxima e posteriormente uma inspiração máxima mantendo-a por alguns segundos. A espirometria melhora também a ventilação pulmonar (KISNER; COLBY, 1998).

Os benefícios do TMV irão variar dependendo de sua duração, freqüência, e os períodos intercalados entre a carga e o descanso (SLUTZKY, 1997).

• Relaxamento e correção postural:

O relaxamento pode ser utilizado para os pacientes com distúrbios neurológicos que apresentam complicações respiratórias (de acordo com a fase da doença), pois ajudarão os mesmos a superar uma crise de dispnéia e a controlar a respiração. O relaxamento do pescoço, cintura escapular e do tronco superior podem ser praticados, e ser associados com técnicas de controle da respiração reduzindo o gasto energético respiratório. O controle respiratório pode ser ensinado pedindo-se ao paciente que conte durante a inspiração e a expiração, como exemplo começar de 1:1 e aumentar o tempo de acordo com a progressão do paciente. Deve-se ensinar também a manutenção do controle respiratório durante as AVD's, expirando ao flexionar o tronco e inspirando ao voltar à posição normal, além da correção postural relaxando a cintura escapular, deixando a coluna mais ereta possível e mantendo a cabeça ereta, pois esses pacientes apresentam uma tendência à cifose torácica e protusão da cabeça (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

Considerações finais

Esta pesquisa foi desenvolvida sobre o tema esclerose múltipla e apresenta como finalidade oferecer informações sobre a cinesioterapia respiratória nesta doença. Para que os objetivos do trabalho sejam atingidos os exercícios respiratórios devem ser enfatizados, pois ajudam a manter ou a melhorar a capacidade funcional e a resistência cardiorespiratória. A realização da cinesioterapia respiratória deve ser individual e adaptável, a fim de não provocar a exacerbação de sinais e sintomas e a fadiga da musculatura respiratória, promovendo um trabalho das capacidades residuais funcionais do paciente no momento.

Referências

CHAVES, L.J. Tratamento fisioterapêutico e monitoramento da evolução de pacientes com esclerose múltipla: relato de experiência. Disponível em: . Acesso em: 02/12/2003.

CHIAPPETTA, A.L.M.L.; ODA, A.L. Disfagia orofaríngea neurogênica. In: LEVY, J.A.; OLIVEIRA, A.S.B. Reabilitação em doenças neurológicas: guia terapêutico prático. São Paulo: Atheneu, 2003. p. 81-92.

COSTA, Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 2002.

DESOUZA, L.; BATES, D.; MORAN, G. Esclerose múltipla. In: STOKES, M. Cash: neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. p. 149-166.

KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3.ed. São Paulo: Manole, 1998.

MEIRELES, K.A.D. Esclerose múltipla – Parte II. Disponível em: . Acesso em: 21/10/2003.

NEUROPSICONEWS. Manifestações clínicas. Disponível em: . Acesso em: 23/11/2003.

NOGUEIRA, T.M.; SANTOS-FILHO, S.D. Proposta de fisioterapia comunitária em pacientes portadores de esclerose múltipla. Reabilitar. 4 (15):20-25, 2002.

O'SULLIVAN, S.B. Esclerose múltipla. In: ___; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4.ed. São Paulo: Manole, 2004. p. 715-745.

PRESTO, B.; PRESTO, L. D. de N. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. Rio de janeiro: Editora Bruno Presto, 2003.

SCHILZ, R. Doenças neuromusculares e outras doenças da parede torácica. In:SCANLAN, G.L.; WILKINS, R.L.; STOLLER, J.K. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. 7. ed. São Paulo: Menole, 2000. p. 557-570.

SLUTZKY, L.C. Fisioterapia respiratória nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12.ed. São Paulo: Santos, 1994.

E-mail: fabiolafisiot@hotmail.com / fabiolafisiot@ig.com.br

Fabíola Mariana Rolim de Lima*; Flávio Bernardo Virgínio**; Lusicleide Galindo da Silva*

*Graduada em Fisioterapia pela UNIPÊ – Centro Universitário de João Pessoa - PB

**Graduado em Fisioterapia pela UNIPÊ – Centro Universitário de João Pessoa, Pós-graduando em Fisioterapia Pneumofuncional na Universidade Gama Filho - RJ

A fibrose cística e outras doenças pulmonares

2011-10-12T07:19:00.001-07:00

A fibrose cística ou fibrose quística é uma doença genética hereditária e generalizado que afecta especialmente as glândulas exócrinas do pâncreas e da árvore brônquica no artigo vou focar a sua insuficiência respiratória devido à sua importância em tratamentos de fisioterapia respiratória.

"No pâncreas há um bloqueio dos ductos pancreáticos, com concreções amorfo eosinofílico, com conseqüente deficiência de enzimas pancreáticas (que afetam a digestão e absorção de gordura ..), níveis anormalmente elevados de eletrólitos no suor e, eventualmente, cirrose.

"No pulmão provoca uma doença pulmonar crônica. Há um aumento de secreções e sua viscosidade que causam a obstrução das vias aéreas, diminuição da ventilação, podendo complicar o quadro emergente de pneumonia, bronquite, bronquiectasia, enfisema., fibrose extensa .... o que pode levar à hipertensão pulmonar e falência ventricular direita, em casos graves.

Há também uma diminuição da tolerância ao exercício. Dedos em "clubbing" são muitas vezes um achado proeminente.

ENSAIOS DX

A ausculta pulmonar pode revelar RALES roncos de espessura.
A radiografia de tórax é normal no início da doença de mudanças cística, áreas de fibrose.
O aumento da concentração de sódio no suor que lhe dá o gosto salgado mesmo.
Tadas anteriormente clínica útil.

Função Pulmonar

A primeira coisa que aparece é uma distribuição anormal da ventilação e aumentou a diferença em alvéolo-arterial de 0 2.

A evidência do papel das pequenas vias aéreas, como a determinação da taxa de fluxo com baixos volumes pulmonares, para detectar a doença no início.

Há uma diminuição do VEF 1 e FEF 25-75% v, que não responde a broncodilatador.

A RV ea CRF são aumentadas e pode ter perdido a elasticidade com um conseqüente aumento na complianza 2

FISIOTERAPIA

• OBJETIVOS :

Remoção de secreções

Prevenir deformidades e desequilíbrios entre os músculos inspiratórios e expiratórios

Melhorar a qualidade de vida

• TRATAMENTO :

A) Eliminação de secreções

Realizamos ausculta saber onde eles estão localizados na drenagem Sem especificamente afetadas as áreas de drenagem dessas zonas é feito a partir da linha de base para a média.

Não está em posição de recusar o trabalho se insuficiência cardíaca direita.

Antes, vamos chamar a aerossolterapia, inaladores e broncodilatadores. Se o paciente está tomando antibióticos após a drenagem.

É também a importação e antes de comer, nunca depois.

Se é difícil de remover secreções uso de ventilação com pressão positiva intermitente até 4-5 dias e não mais de 10cm H 2 O.

• Técnicas utilizadas:

EDIC:

Técnica usada para remover as secreções que estão em processo de calibre pequeno, periférico.

Nós colocamos o paciente em decúbito lateral com o pulmão afetado a posição em que mais afetam o lobo gravidade.

Pedimos ao paciente para realizar uma exalação seguido de uma inspiração para alto volume, baixo fluxo, alguns segundos de apnéia e fazê-lo no termo de lábios franzidos. O terapeuta, enquanto o paciente inala leva ao início se o afetado é o lobo posterior e vice-versa. É uma técnica que combina mais ventilação posição.

ELTGOL - Maré-slow-total-glote aberta-infralateral

Técnica utilizada para remoção de secreções do trato médio calibre.

Infralateral pulmão lugar afeto.

Pedimos ao paciente uma inspiração normal seguida de expiração mais lentamente possível e com a glote aberta.

TEF - Técnica de expiração forçada.

Pedimos ao paciente uma inspiração seguida de expiração em alto fluxo e volume baixo.

TEF para um protocolo que é usado para prevenir situações de risco:

Um resto de respiração por um minuto.

Peito 2 expansão aberturas voltadas para a área de descarga de 2 ou com o objetivo de trazer o volume máximo de ar para a área de trabalho.

3-TEF: três em uma fileira, no máximo.

Depois de repetir novamente a partir do ponto de um protocolo de inteira até a remoção de secreções.

Evite aplicar o TEF em decúbito lateral.

TOS

Ele funciona como o TEF entre inspiração e expiração, mas introduzem alguns segundos de apnéia seguido por um "ataque de tosse" inclinada para frente.

Como terá sido observado que não utilizam a drenagem postural testado cientificamente por vários motivos:

-As posições são extraídos de uma teórica (única partida em aprox. 10% das pessoas)

-A árvore brônquica se move na expiração-inspiração nas três dimensões do espaço.

"A gravidade age sobre os corpos de acordo com sua massa, que é muito pequeno, no caso das secreções encontradas do calibre dos brônquios, principalmente das pequenas e médias empresas. Além disso, essas secreções têm uma força adesiva elevada.

"Ele demonstrou um pulmão de drenagem de pulmão aumentou infralateral após a drenagem.

B) Para evitar deformidades e reabilitação diafragmática

Ensinar o uso adequado do diafragma pela ventilação dirigido e respirar corretamente, e capacitar costal expiratório músculos abdominais.

A fibrose cística é uma doença que pode ocorrer em crianças com 2-4 meses de tratamento e, atualmente superior a 20 anos. Em tratamento é essencialmente paliativo, mas pode melhorar o prognóstico de vida e melhorar a qualidade ea quantidade do mesmo.

Como uma doença crônica é a importante tarefa dos profissionais de saúde para não mencionar a colaboração dos pais.

A fisioterapia nos últimos anos está a ganhar como a altura e muito não só na fibrose cística, mas em muitas doenças respiratórias pode ser melhorado dramaticamente nossa colaboração. E eu acho que é essencial para que possamos saber, informar as pessoas e fazê-los sentir que nós podemos ajudar.

Utilização de uma Manobra Manual de Reexpansão Pulmonar em Crianças Acometidas por Derrame Pleural pós Pneumonia Bacteriana

2011-10-03T16:23:00.001-07:00

As infecções agudas do trato respiratório, entre elas, a Pneumonia, são as principais causas de mortalidade nos paises em desenvolvimento, predominando em crianças com
menos de 5 anos (GONTIJO,2006). Estima-se que 4,3 milhões das mortes de crianças menores que 5 anos ocorram anualmente por infecção respiratória agudas, que nessa faixa representa 20% dos óbitos (I CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIA, 1998).

O quadro clínico da Pneumonia se inicia, via de regra, de maneira súbita, no curso de uma infecção de aparência banal das vias respiratórias superiores. Febre, dispnéia com
taquipnéia e tosse resumem as manifestações dominantes (PERNETTA, 2002).

Alguns sinais indicadores de maior gravidade da Pneumonia nas crianças, implicando a abordagem terapêutica mais intensiva, internação hospitalar e exames complementares,
devem ser cuidadosamente observados, tais como:

aspectos toxêmicos;
presença de tiragem, principalmente subcostal;
gemidos; prostração ou agitação acentuadas;
cianose;
palidez;
convulsões;
apnéias;
vômitos ou dificuldade de ingerir líquidos;
hipotermia;
desidratação
sinais semiológicos de condensação extensa ou comprometimento pleural.

A dor pleural limita os movimentos respiratórios na inspiração, que se torna curta, com gemidos e a criança procura o decúbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas (I CONSENSO DE PNEUMONIA, 1998).

A pneumonia é a principal causa de mortalidade infantil de 0 a cinco anos, sendo responsável por 10% a 30% das internações, na qual o derrame pleural parapneumônico, é a
complicação mais freqüente (MOREIRA, 2005).

Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Normalmente, existem em torno de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso líquido no espaço pleural. Esse líquido tem como
função permitir o deslizamento de uma superfície pleural sobre a outra (FISCHER, 2003). Este acúmulo de líquido é uma complicação freqüente de Pneumonia em crianças. Estima-se que em torno de 5% a 10% das pneumonias evoluam com Derrame Pleural. Em geral, todas as Pneumonias, inclusive as transmitidas por vírus, podem apresentar como complicação o Derrame Pleural, especialmente aquelas de maior gravidade (FISCHER, 2003).

Em estados normais, observa-se o equilíbrio entre a entrada e a saída de líquido e proteína do espaço pleural quando, o volume e a concentração protéica do líquido são constantes. Quando as pressões microvasculares ou a permeabilidade vascular se alter am, o desequilíbrio instala-se, o fluido se acumula e a concentração protéica modifica-se (FISCHER, 2003).

O principal objetivo do estudo da Fisioterapia Respiratória é a compreensão da fisiologia respiratória. Por meio de seu conhecimento, é possível entender as alterações pulmonares e sistêmicas por meio da utilização da terapia física (PRESTO, 2004). Para a recuperação precoce e correta das crianças com disfunções respiratórias, é
indispensável o tratamento fisioterapêutico. Em um estudo específico, dados estatísticos confirmam a rapidez do tratamento fisioterapêutico, que não só promove a recuperação da criança, como também retira-o do ambiente hospitalar precocemente (IRWIN, 1994).

Através de revisão de literatura notou-se a dificuldade em encontrar evidências científicas, para apoiar a Fisioterapia Pneumofuncional como recurso terapêutico no tratamento de Derrame Pleural pós Pneumonia Bacteriana seja em crianças, adolescentes ou em adultos.

Uma pesquisa realizada no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) constatou que dentre as infecções respiratórias a de maior incidência, é a pneumonia, com 19,5% dos casos (RIBEIRO, 2002). Um outro levantamento realizado na mesma instituição, verificou-se que 60,2% dos casos de pneumonia evoluíram para derrame pleural. A Fisioterapia Pneumofuncional nesses casos, segundo livros-texto de Pediatria e Pneumologia Pediátrica, ainda não têm evidências científicas que comprovem a validade do tratamento do Derrame Pleural (BRITTO, 2005). Porém na pratica de fisioterapeutas pneumofuncionais consultados, foi verificado que há melhora nas crianças que foram encaminhadas e realizaram a Fisioterapia, com aquelas que não foram encaminhadas pelo serviço médico do hospital e por esse motivo não receberam tratamento fisioterapêutico.

Este estudo tem como objetivo geral, comprovar a atuação da Fisioterapia Pneumofuncional Manual em crianças acometidas por Pneumonia que evoluíram para Derrame Pleural fazendo uso de dreno torácico fechado em selo d'água; e tendo como objetivos específicos de comparar o tempo de internação e o tempo de retirada do dreno.

Veja o restante do estudo

Fisioterapia Respiratória: Um Guia Prático

2011-09-14T08:48:00.000-07:00

Fisioterapia Respiratória é um guia prático de bolso essencial para estudantes de fisioterapia que atuam na clínica, fisioterapeutas recém-formados e fisioterapeutas que trabalham com atendimento de emergência e precisam de atualização.
Apresenta as percepções de especialistas clínicos da área para fisioterapeutas atarefados e que estejam constantemente expostos a situações desafiadoras e estressantes.
Neste livro você encontrará:

- Estudos de caso sobre situações de emergência usuais;
-Técnicas de tratamento de A a Z;
-Questões de autoavaliação que permitem ao leitor verificar o seu entendimento e a sua habilidade no raciocínio clínico;
-Apêndices com valores normais e fármacos normalmente utilizados em áreas de cuidado intensivo, de modo que essas informações essenciais estejam sempre à mão.

Editora: Elsevier
Autor: AUTORES DIVERSOS
ISBN: 9788535236736
Origem: Nacional
Ano: 2010
Edição: 2
Número de páginas: 336
Acabamento: Brochura
Formato: Médio

Patogenia do enfisema pulmonar – eventos celulares e moleculares

2011-09-13T05:51:00.001-07:00

Partindo de observações em cortes necroscópicos superficiais de pulmões humanos, Laennec, em 1834, descreveu o enfisema pulmonar como uma lesão decorrente da atrofia do tecido pulmonar, resultante da hiperinsuflação(1). O enfisema foi, então, redefinido como uma "anormal e permanente dilatação dos espaços aéreos distais do bronquíolo terminal"(2). Essa definição foi posteriormente modificada, incluindo-se "destruição da parede alveolar sem fibrose evidente"(3).

Atualmente, o enfisema pulmonar pode ser definido como um processo obstrutivo crônico, resultante de importantes alterações de toda a estrutura distal do bronquíolo terminal, denominado ácino, seja por dilatação dos espaços aéreos, seja por destruição da parede alveolar, ocasionando a perda da superfície respiratória e de irrigação sangüunea, diminuição do recolhimento elástico e hiperexpansão pulmonar(4-5). Essas alterações anatômicas podem atingir apenas uma parte do ácino ou toda a estrutura acinar, indicando a etiologia e o comportamento fisiopatológico da doença(5).

O enfisema centroacinar apresenta o ácino pulmonar, comprometido por um alargamento ou destruição dos bronquíolos respiratórios, predominantes em zonas apicais, associado à prática tabagista(6). O enfisema panacinar, encontrado em pacientes portadores de deficiência de alfa-1-antitripsina(7) e associado com enfisema centroacinar em pacientes tabagistas, resulta de uma simultânea e uniforme destruição das paredes alveolares e alargamento difuso do ácino pulmonar, predominante em zonas basais(6).

Ambos os tipos de enfisema podem ser encontrados em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), na qual, aproximadamente, metade dos pacientes apresentam ambas as formas de enfisema pulmonar, e cerca de 25% apresentam apenas uma das formas de enfisema(6).

O enfisema acinar distal ou parasseptal compromete a região periférica do ácino, dutos e sacos alveolares, envolvendo-os em uma camada aérea longitudinalmente aos septos interlobulares(8). O enfisema parasseptal localizado encontra-se associado ao pneumotórax espontâneo em adultos jovens e a bolhas pulmonares em idosos. Enfisema unilateral ou síndrome de MacLeod ocorre devido a complicações decorrentes de infecções causadas por varíola ou adenovirus na infância, e o enfisema lobar congênito surge, geralmente, em crianças antes do sexto mês de vida(8).

PATOGENIA DO ENFISEMA PULMONAR

Muitos processos parecem estar envolvidos com a patogenia do enfisema pulmonar. Porém, a hipótese do desequilíbrio enzimático proteinase-antiproteinase tem prevalecido como tema central nos últimos anos. De acordo com essa hipótese, a destruição da parede alveolar resulta da ação de enzimas proteolíticas ativas que degradam a matriz extracelular (MEC) e afetam a integridade de seus componentes, particularmente as fibras colágeno e elástica(9).

A formulação desse conceito foi fundamentada com base em duas observações:
a) indivíduos com deficiência de alfa-1-antiprotease, considerada um defeito genético transmissível por gene recessivo autossômico, geralmente desenvolvem enfisema pulmonar grave quando relativamente jovens(8);
b) modelos experimentais de enfisema pulmonar baseiam-se na nebulização ou instilação de enzimas proteolíticas, como papaína (Carica papaya)(5), elastase pancreática de porco(10) e elastase neutrofílica humana(11). Esse processo proteolítico, associado à destruição uniforme da MEC do ácino pulmonar, resulta em alterações morfo-histológicas e fisiológicas dos pulmões, equivalentes às alterações encontradas no enfisema em seres humanos(9).

A hipótese de o enfisema pulmonar estar correlacionado com a deficiência de alfa-1-antiprotease – a qual possui atividade inibitória sobre a elastase neutrofílica com maior rapidez do que sobre outras proteinases(12) – ou com o aumento da atividade elastolítica – resultante do acúmulo e da ativação de neutrófilos em fumantes, em comparação a não-fumantes(9) – sugere a ação das proteinases neutrofílicas como decisivas para o desenvolvimento do enfisema. Em uma análise das células inflamatórias – presentes no parênquima pulmonar e nos espaços aéreos terminais em pulmões cirurgicamente retirados de pacientes não-enfisematosos ou com enfisema leve ou grave – verificou-se um aumento do número de neutrófilos, macrófagos, linfócitos T e eosinófilos no tecido enfisematoso(13). Essas células apresentam um aumento aproximado de dez vezes nos pulmões com enfisema grave, comparando-se com os pulmões normais(9). Em estágios avançados da DPOC (associada à extensa obstrução das vias aéreas, particularmente das vias aéreas periféricas, e ao acelerado declínio das funções pulmonares), observa-se aumento do infiltrado neutrofílico(14). Stringer et al. demonstraram que a ação fagocitária dos neutrófilos encontra-se prejudicada quando estes são expostos ao extrato de fumaça de cigarro(15). Não apenas os neutrófilos, mas também os macrófagos alveolares apresentam disfunções quando expostos aos componentes do cigarro. Macrófagos alveolares são células predominantes nas vias aéreas e desempenham um papel essencial na gênese do enfisema, por meio da liberação de leucotrienos, prostaglandinas, citocinas, quimiocinas, metaloproteinases (MMP) e espécies reativas de oxigênio(16).

Em análise da submucosa bronquial de pacientes com DPOC, observa-se que o predomínio de macrófagos alveolares relaciona-se à gravidade da doença(17). Macrófagos de pacientes fumantes expressam aumento da proteína antiapoptótica B-cell leukaemia/lymphoma (Bcl-XL), sugerindo que o estresse oxidativo, induzido pela fumaça do cigarro, pode contribuir para a cronicidade da inflamação das vias aéreas, associada à redução da apoptose celular(18). Kirkham et al. observaram, em experimentos conduzidos in vitro, que em macrófagos humanos expostos à fumaça do cigarro, reduz-se a habilidade dessas células em fagocitar neutrófilos apoptóticos(19). Além do mais, a liberação de enzimas proteolíticas, neutrófilicas e macrófilicas induz a degradação do componente elástico da MEC, o que foi evidenciado tanto em modelos experimentais(20), como em pacientes humanos enfisematosos(21) e na integridade das fibras colágeno(22), em que se demonstrou o remodelamento e o aumento na síntese de colágeno pela ação da enzima proteolítica(10).

Em condições normais, existe um equilíbrio entre a produção de substâncias agressoras e protetoras no ácino pulmonar. Entretanto, a ação prolongada da prática tabagista, associada ao estresse oxidativo, induz o desequilíbrio dessas substâncias. As espécies reativas de oxigênio (ROS), derivadas do estresse oxidativo da fumaça do cigarro, promovem a ativação do fator nuclear kappa B (NF-кB) e da proteína ativadora 1 (AP1), que podem potencializar a resposta inflamatória em pulmões de pacientes com DPOC. Além disso, as MAP kinases (MAPK) e fosfatidilinositol 3-kinase (PI3K) são também ativadas pela ROS(23-24). Experimentos com pequenos roedores expostos ao ozônio confirmaram a ativação do NF-кB e p38 MAPK nas células pulmonares(25). Di Stefano et al. demonstraram aumento da expressão do fator nuclear NF-кB nas células bronquiais de pacientes com DPOC(26). Resultado similar foi observado em pulmões de pacientes com DPOC, em que o aumento da expressão do fator nuclear NF-кB associa-se à degradação do inibidor do NF-кB (I-кB)α(27). O estresse oxidativo pode causar, ainda, a fosforilação de I-кBα e sua subsequente degradação em algumas células típicas(28).

Outro ponto a ser considerado é relação entre senescência celular e o estresse oxidativo na patogenia do enfisema pulmonar. Junqueira et al. demonstraram que o estresse oxidativo pode se desenvolver gradualmente com a idade – em consequência do aumento dos níveis plasmáticos de produtos derivados da lipoperoxidação e da ativação de enzimas antioxidantes presentes nos eritrócitos circulantes na corrente sanguínea – enquanto os níveis plasmáticos de antioxidantes nutricionais diminuem(29). Os pulmões são continuamente expostos a oxidantes endógenos, gerados principalmente por células fagocitárias, ou exógenos, derivados de poluentes atmosféricos e, principalmente, da fumaça do cigarro(30). Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica expressaram aumento dos biomarcadores de estresse oxidativo, tanto nos pulmões(31), como nos músculos respiratórios(32). Estudos conduzidos em ratos knockout SMP30 mostraram aumento de espaços aéreos sem destruição alveolar, revelando um novo modelo de pulmão senil(33-34).

Entretanto, ratos knockout SMP30 expostos à fumaça de cigarro demonstraram, além do aumento do espaço aéreo, a destruição da parede alveolar, associada ao aumento do estresse oxidativo(35). Nyunoya et al. demonstraram experimentalmente que uma única exposição à fumaça de cigarro é capaz de inibir a proliferação de fibroblastos (células essenciais para promover o reparo pulmonar após uma lesão). Múltiplas exposições à fumaça de cigarro levam essas células a um estado irreversível de senescência(36). Essas células, por sua vez, são incapazes de reparar o parênquima pulmonar e, consequentemente, contribuem para o desenvolvimento do enfisema(37). Além disso, células senescentes são incapazes de sintetizar proteínas(36). Essas evidências indicam um possível envolvimento da senescência celular na patogenia do enfisema pulmonar.
Entretanto, o fato de apenas a minoria dos fumantes desenvolverem a afecção sugere a existência de outros fatores de risco, além dos já citados, na gênese do enfisema pulmonar. Estudos em familiares de pacientes com enfisema pulmonar demonstraram, claramente, a importância do fator genético na determinação da suscetibilidade individual para essa doença(38). Estudos experimentais em camundongos expostos à fumaça de cigarro(39), ou após alteração genética(40), indicam a ocorrência de alterações morfofuncionais compatíveis com enfisema pulmonar.

Embora a hipótese do desequilíbrio enzimático proteinase-antiproteinase prevaleça na patogenia do enfisema pulmonar, ainda não está esclarecido se o desenvolvimento ocorre pelo excesso de proteases, pela deficiência de alfa-1-antiprotease ou por ambos. Entretanto, devem-se considerar também os fenômenos celulares e moleculares, autoimunes, a apoptose de células alveolares e fatores genéticos, os quais, em conjunto ou isoladamente, contribuem para a compreensão da fisiopatologia do enfisema pulmonar.

Artigo Original aqui!

REFERÊNCIAS
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Fisioterapia na na atelectasia

2011-09-12T05:59:00.001-07:00

A atelectasia é descrita como estado de determinada região do parênquima pulmonar colapsado e não airado associado à perda dos volumes e capacidades pulmonares, sendo diagnosticada a partir de exames clínicos e complementares (Schindler, 2005) e correspondendo a até 80% das complicações pulmonares no pós-operatório das cirurgias cardiovasculares (Andrejaitiene; Sirvinskas; Bolys, 2004).

    As causas de atelectasia podem ser decorrentes da pressão externa no parênquima pulmonar, nos brônquios ou bronquíolos; obstrução intrabronquiolar ou intralveolar; e outros fatores como os que levam a paralisia respiratória, a asma, o trauma e casos de fibrose cística também podem ocasionar atelectasia pulmonar (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON 2000).

    Os sinais e sintomas desta alteração pulmonar variam de acordo com a doença de base, mas os sintomas mais comuns são dispnéia, taquicardia, cianose, tosse, febre, produção de secreção, crepitações e sibilos. Os sinais físicos incluem deslocamento do mediastino para o lado ipsilateral, sons respiratórios diminuídos ou ausentes e redução do movimento torácico no hemotórax afetado. A radiografia geralmente apresenta uma área definida de radiopacidade na região do pulmão sem expansão. Quando a causa da obstrução da via aérea é removida, há expansão pulmonar e os sintomas desaparecem rapidamente (AZEREDO, 2000).

    O diagnóstico da atelectasia pulmonar pode ser feito por exame radiológico ou broncoscopia. Na radiografia pode ocorrer retração de cissuras, do mediastino para o lado da atelectasia ou até broncograma aéreo (SILVEIRA, 2000). As técnicas de fisioterapia respiratória geralmente auxiliam na remoção das secreções pulmonares e restabelecem a distribuição ventilatória nos lobos pulmonares afetados pela atelectasia e, conseqüentemente, restabelecem a função pulmonar (PRYOR e WEBBER, 2002).

    Existem dois tipos de atelectasias: atelectasia primária ou fetal onde suas causas são: a) obstrução das vias aéreas; b) aspiração de corpo estranho; c) mal formações; d) estímulo respiratório inadequado; e) imaturidade do tecido pulmonar e atelectasia secundária a qual ocorre em casos de pneumotórax, onde o desvio de ar na cavidade pleural, ou ainda água, como num hidrotórax, ocorrerá um aumento de pressão daquela região, a qual promoverá uma compressão de bronquíolos ou mesmo do brônquio fonte (KNOBEL, 2002).

    Quando o lobo superior direito é afetado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta elevação da fissura transversa e hilo direito, e se completo, há o aumento da densidade ao longo do mediastino superior adjacente à traquéia. Na vista lateral a área retroesternal se torna mais opaca e a margem anterior da aorta ascendente se torna apagada. Quando o lobo médio direito se encontra atelectasiado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta a parte lateral da fissura menor rebaixada borrando a forma da borda direita do coração, enquanto que em incidência lateral, há uma opacidade triangular contornando a sombra cardíaca. Quando o lobo inferior direito é afetado, a radiografia em incidência póstero-anterior mostra um aumento da densidade no contorno da porção média do hemidiafragma direito e o hilo direito é deslocado para baixo, e na incidência lateral a fissura oblíqua vai para trás, ocorre aumento da densidade próxima às vértebras dorsais baixas e há perda da definição do diafragma. Se o lobo superior esquerdo é afetado, ocorre aumento da densidade sem ponta marginal se estendendo para fora e para cima do hilo esquerdo que se encontra elevado, onde na incidência lateral a fissura olblíqua se move para cima e para frente e tem densidade aumentada. E por fim, quando o lobo inferior esquerdo está atelectasiado – comum após cirurgia cardíaca ou toracotomia por retenção de secreções neste lobo – há uma densidade triangular atrás do coração com perda da porção medial do hemidiafragma esquerdo (PRYOR; WEBBER, 2002).

    Uma atelectasia lobar aguda é um problema pós-operatório bastante freqüente e pode resultar em uma hipoxemia severa (Brooks-Brunn, 1995). Pacientes acamados que permanecem na posição supina por um período prolongado tendem a desenvolver atelectasia do lobo inferior esquerdo. Isso é devido principalmente à compressão por parte do coração e à drenagem pobre do local quando em decúbito dorsal, o que resulta em shunt com hipoxemia, onde secreções estagnadas culminam no aparecimento da proliferação bacteriana e consequentemente o aparecimento de uma pneumonia (RAOOF et. al., 1999).

    As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são subclínicas e se resolvem dentro de 24 a 48 horas apenas com respirações profundas constantes. Aquela que é clinicamente evidente mesmo após este período requerem tratamento específico. Sinais e sintomas comuns associados a este tipo de atelectasia incluem o declínio de sons respiratórios, tosse, produção de secreção, e achados radiográficos. Diversos estudos demonstram que áreas de microatelectasias se desenvolvem minutos após indução com anestesia geral principalmente em porções dependentes de ambos os pulmões durante respirações esponâneas (Brook-Brunn, 1995).

    A conduta fisioterapêutica no tratamento da atelectasia visa como objetivo primordial recrutar os alvéolos sadios do pulmão que tivera um de seus segmentos acometidos ou ainda recrutar alvéolos adicionais do pulmão oposto, em casos de colapso pulmonar total, para que esta forma seja normalizado o gradiente Ventilação- Perfusão (V/P). Destacam-se ainda como outros objetivos a minimização de retenção de secreções, reexpansão de áreas atelectasiadas e aumento da complacência pulmonar (CASABURI, et al., 1998).

Tratamento fisioterapêutico na atelectasia

    A fisioterapia respiratória é essencial no tratamento no quadro de atelectasia, utilizando-se técnicas e manobras eficazes de expansão pulmonar como: compressão-descompressão, vibrocompressão, e expiração lenta prolongada, entre outras que podemos reverter o quadro de atelecatsia. O tratamento fisioterápico dependerá da avaliação do paciente, e principalmente da ausculta pulmonar (NASCIMENTO; RUAS; FERREIRA, 2006).

    O tratamento da atelectasia geralmente envolve frequente mudança no posicionamento e aspiração de secreções respiratórias, terapia de percussão, espirometria de incentivo, ou pressão positiva intermitente na respiração espontânea do paciente (RAOOF et. al., 1999).

    A expansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões, isto ocorre em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas vias aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar e realizada manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam dilatando fisiologicamente (SLUTZKY, 1997).

    As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000). Costa (2004), explica que, a estimulação costal consiste em acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória, bloqueando-o no fim da expiração.

    A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).

    A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um volume expirado maior que o de uma expiração tranqüila normal que ela apenas prolonga e completa (POSTIAUX, 2004).

    Os padrões ventilatórios (PV) têm relação direta com variáveis fisiológicas, como o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho ventilatório. Nesse sentido, o principal objetivo a ser atingido com o uso de PV é ajudar o paciente a ventilar com um menor gasto de energia compatível com um bom nível de ventilação alveolar e com qualquer grau de atividade física (AZEREDO, 2000).

    Segundo Presto (2003) a manobra de compressão/descompressão torácica súbita é uma técnica muito utilizada e muito eficaz. Ela proporciona um aumento do fluxo expiratório e, durante a inspiração, a descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo de forma súbita.

    O diafragma controla a respiração em nível involuntário, mas um paciente pode ser ensinado a controlar a respiração pelo uso correto do diafragma e relaxamento dos músculos acessórios. Exercícios de respiração diafragmática podem ser usados para melhorar a eficiência da ventilação, diminuir o trabalho de respiração, aumentar a excursão (descida ou subida) do diafragma, e melhorar a troca de gases e oxigenação. Exercícios de respiração diafragmática são também usados para mobilizar as secreções pulmonares na drenagem postural (KISNER e COLBY, 1998).

    A técnica dos soluços inspiratórios consiste em subdividir a inspiração nasal de forma curta e sucessiva até completar a máxima capacidade inspiratória, sendo a última inspiração efetuada por via oral. Podem ser associadas a exercício de membros superiores, com o objetivo de melhorar a expansão da caixa torácica e estimular a mobilidade do paciente. A elevação dos membros superiores deverá respeitar o limiar da dor incisional de cada paciente (REGENGA, 2000).

    Cuello demonstrou que utilizando o padrão ventilatório com soluços inspiratórios é possível reexpandir as zonas basais, incrementar a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promover a dilatação brônquica e diminuir o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar (AZEREDO, 1993).

    Azeredo (2000) cita que, os inspirômetros de incentivo têm um papel bem definido na prevenção e tratamento da hipoventilação pulmonar, no âmbito ambulatorial, incluindo enfermarias, salas de recuperação pós-operatória e UTI.

    No entendimento de Regenga (2000), inspirômetros de incentivo, pode ser considerada como uma modalidade terapêutica e não deve ser utilizada com proposta de substituição a qualquer outra técnica fisioterápica. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente, pós-cirurgia cardíaca, a realizar inspirações profundas sustentadas, prevenindo o aparecimento de atelectasias.

    A sustentação máxima da inspiração, através do uso dos incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada nos pós-operatórios de lobectomias (AZEREDO, 1993).

    No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, e quanto mais elevado for o fluxo durante a inspiração, maior a turbulência e, conseqüentemente, maior o trabalho respiratório. O incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível prefixado pelo terapeuta (REGENGA, 2000). Para Azeredo (1993), quanto o incentivo empregado a volume, seu uso pode ser efetivado a partir de 12 horas decorridas de pós-operatório imediato, não produzindo dor, já que a técnica é realizada com volumes inspiratórios preestabelecidos.

    A Ventilação Não Invasiva (VNI) juntamente com outras técnicas e recursos fisioterapêuticos, vem sendo utilizada nas Unidades de Terapia Intensivas, onde se tem obtido resultados positivos, sobretudo, junto às pacientes com quadro de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, edema agudo de pulmão de origem cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo as trocas gasosas, a reexpansão pulmonar e reduzindo trabalho respiratório. A VNI é indicada para pacientes em insuficiência respiratória que apresentem: taquipnéia, dispnéia, dessaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e diminuição do volume corrente (CARVALHO, 2000).

    O uso pressão expiratória positiva por meio de uma máscara foi introduzido para prevenir o colapso da via aérea e aprimorar a ventilação colateral, bem como auxiliar no transporte do muco. Essa escolha tem sido demonstrada em alguns estudos como sendo superior à terapia convencional para preservar a função pulmonar por um período maior de tempo (GOSSELINK, 2006).

    A hiperinsuflação manual combinada com a compressão torácica durante a expiração ("bag squeezing") é frequentemente aplicada na prática clínica, já que aperfeiçoa a oxigenação e a complacência pulmonar, e facilita a remoção de secreções, visto que sempre devem ser considerados os possíveis e potenciais efeitos cardiovasculares durante a aplicação desta técnica (GOSSELINK, 2006).

    A técnica manual de Farley proporciona um aumento do fluxo expiratório e durante a inspiração a descompressão gera uma variação do fluxo de forma súbita. A manobra tem como objetivo favorecer a aceleração, variação de fluxo expiratório, desobstrução brônquica, favorecer a expectoração, melhora da relação ventilação/ perfusão e a melhora da expansibilidade pulmonar. Esta é uma manobra indicada para pacientes que necessitam de reexpansão pulmonar localizada em um hemitórax, como, por exemplo, pacientes com derrame pleural, pneumotórax ou hemotórax, que estejam usando drenos de tórax e também para os pacientes com atelectasias (PRESTO e PRESTO, 2003).

    Com a melhora das unidades alveolares, conseqüentemente há melhora da oxigenação do paciente e assim é possível a redução do percentual de oxigênio ofertado (FiO2)( CARVALHO, 2004).

    O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório para deslocar secreções brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório (POSTIAUX, 2004).

    A aspiração nasotraqueal que é um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora da permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar. A aspiração traqueobrônquica é indicada aos pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente além de estimular o reflexo da tosse favorece a limpeza e o acumulo das secreções pulmonares. Além disso, ela também pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentando a capacidade funcional residual (CRF) e facilitar as trocas gasosas (COSTA, 2004).

    O alongamento dos membros superiores, inferiores, e cintura escapular são usados como manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos, devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos, pois possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo (KISNER e COLBY, 1998).

Conclusão

    A abordagem Fisioterapêutica não se resume somente ao tratamento da atelectasia quando a mesma já se encontra instalada, mas principalmente na prevenção da instalação do quadro, em pacientes os quais se encontram acamados por um período de médio a longo prazo. Esta prevenção pode ser feita através de medidas fáceis de ser tomada, como a mudança de decúbitos em pacientes, os quase se encontram restritos ao leito (SOLARI, FRAGA, PITTINI, 2001).

Referências

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AZEREDO, A. C. Fisioterapia respiratória do hospital geral. Rio de Janeiro: Manole; 2000.

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BEHRMAN, R.E; Kliegman R.M; JENSON, H.B. Textbook of pediatrics. 16th ed. Saunders, 2000.

BROOK-BRUNN, J. A. Postoperative atelectasis and pneumonia. HEART & LUNG, 1995; 24 (2): 94-115.

CARVALHO, C. R. R. Ventilação mecânica básica: volume I. São Paulo: Atheneu, 2000

CARVALHO, W. B. et al. Ventilação pulmonar mecânica em pediatria e neonatologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.

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KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3.ed. São Paulo: Manole, 1998.

KNOBEL, ELIAS. Terapia em Pneumologia. Athneu, 2002.

NASCIMENTO, G. D; RUAS, F. B; FERREIRA, M. H. Manobras fisioterápicas no tratamento pediátrico da bronquiolite viral aguda. Respirafisio - 2006. Disponível em: www.respirafisio.com.br/artigo_pdf/artigo0021.pdf. Acesso em 21/10/2009.

POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

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PRYOR J.A; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

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REGENGA, M. M. Fisioterapia em Cardiologia: da Unidade de Terapia Intensiva à Reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.

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SILVEIRA, I. C. O pulmão na prática médica. 4 ed. Rio de Janeiro: EPUB; 2000.

SLUTZKY, L. C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

Retirei aqui

A tosse

2011-09-10T11:17:00.000-07:00

A tosse é um reflexo do organismo para eliminar resíduos ou elementos dispersos no ar como poeira, bactérias, fungos e secreções, que são introduzidos juntamente com a respiração e que, caso cheguem aos pulmões, podem prejudicar o seu bom funcionamento.
Ela funciona como um mecanismo de autolimpeza do sistema respiratório, sendo uma resposta do nosso corpo contra algum fator irritante na garganta, cordas vocais, traquéia ou pulmões.

Existem dois tipos básicos de tosse: a produtiva, que tem a presença de secreção, e a seca. Há ainda a tosse dos fumantes, a tosse alérgica e a tosse causada por refluxo gastroesofágico.

A tosse pode ainda ser aguda ou crônica. A tosse aguda geralmente se dá por conta de vírus que causam os resfriados e as infecções nas vias respiratórias superiores. Ela dura em média duas semanas, variando de intensidade.

A tosse é considerada crônica quando dura mais do que oito semanas e apresenta as seguintes características ou sintomas associados:

- Secreção amarelada, esverdeada ou amarronzada (quando contém sangue)
- Chiado no peito
- Febre persistente
- Perda de peso
- Cansaço

A tosse crônica pode ser conseqüência de doenças que, direta ou indiretamente, acometem os pulmões como a tuberculose, o câncer de pulmão, problemas no coração etc. Portanto, se a tosse persistir por mais de duas semanas, procure um médico imediatamente para avaliação e orientação.

De um modo geral, as pessoas que têm tosse devem ficar atentas a alguns pontos que podem ajudar o médico a descobrir as suas possíveis causas:

- Há quanto tempo está tossindo?
- A tosse é constante ou é mais freqüente em algum período do dia?
- A tosse é mais freqüente em alguma época do ano?
- Nos casos de tosse com secreção, ela tem alguma cor?
- Alguma atividade que você exerce costuma provocar tosse?

Tosse dos Fumantes

As pessoas que fumam, geralmente, acreditam que é normal ter tosse; porém nenhuma tosse é considerada normal.

Nos fumantes, a tosse é provocada não somente pelos já conhecidos agressores químicos que o cigarro contém (como a nicotina), mas também pela agressão térmica que ele provoca, pois a fumaça que entra nos pulmões chega a cerca de 300ºC, ou seja, queima a pessoa por dentro.

Os cílios (pequenos pelos) que protegem e revestem o aparelho respiratório são os primeiros a ser danificados, causando um processo inflamatório que previne o seu bom funcionamento – que é o de impedir o acúmulo de muco (catarro). Dessa forma, o excesso de muco provoca a tosse e propicia a instalação de vírus e bactérias.

Tosse Alérgica

Os processos alérgicos também podem causar tosse; afinal, quando uma pessoa tem contato com alguma substância que não é bem aceita pelo organismo, sua primeira reação é a de expeli-la e a tosse é um desses mecanismos de defesa.
Tosse causada por refluxo gastroesofágico

O refluxo gastroesofágico (muitas vezes conhecido como azia), também pode provocar tosse. Isso acontece porque o ácido encontrado no estômago, quando produzido em quantidades exageradas, entre outras situações, pode voltar para o esôfago que não é preparado e capaz de suportar esse ácido e acaba provocando uma inflamação de sua extremidade inferior, que resulta na tosse.
Outras causas da tosse

A tosse também pode ser provocada por infecções no pulmão, garganta, laringe, traquéia, seios da face (sinusite), inalação de ar muito quente ou frio, exposição a gases ou substâncias químicas, tumores na garganta, em cordas vocais, pulmões ou esôfago, insuficiência do coração em bombear o sangue, algum objeto que tenha entrado na traquéia, algumas medicações, transtornos psiquiátricos, tuberculose ou outras doenças pulmonares.

Tratamento para tosse

O tratamento da tosse é prescrito por um médico conforme o fator que a desencadeou. Mas em geral, a hidratação para fluidificação do muco, ou seja, transformar o catarro em líquido, é fundamental, pois assim é mais fácil eliminá-lo e, conseqüentemente, acabar com a tosse.

Para isso a água é um fator indispensável, tanto ingerida como em forma de inalações (aquelas que fazemos com aparelhos próprios, ou até mesmo com o vapor do banho).
Outro fator importante é observar se há algum ambiente onde a tosse seja mais intensa (algum lugar da sua casa, trabalho etc), pois esses locais podem desencadear algum processo alérgico provocados, por exemplo, por fungos, mofo ou poeira, que resultarão na tosse. Portanto, devem ser evitados.
Em alguns casos específicos, como os de tosse provocada por sinusite, o médico pode optar por tratamento com medicamento, como antibióticos quando existir infecção.
Nos casos de tosse seca, os antitussígenos podem ser indicados, pois ajudam a aliviar o desconforto e a dor. Em outras ocasiões podem ser sugeridas mudanças de hábitos de vida e/ou alimentares (como nos casos de refluxo gastroesofágico).

Fonte: Site Zambon

Como se faz uma drenagem postural?

2011-09-05T10:26:00.000-07:00

A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.

Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação.

Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.

Fonte

Papel da Fisioterapia Respiratória

2011-08-30T10:25:00.000-07:00

A Fisioterapia Respiratória é muito ampla na prática profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidades de Terapia Intensiva, clínicas particulares, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário.

Suas principais metas são:

Prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas, que interfere na respiração normal;

Favorecer a eficácia da ventilação;

Promover a limpeza e a drenagem das secreções;

Melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e nas atividades da vida diária;

Melhorar a efetividade da tosse;

Prevenir e corrigir possíveis deformidades posturais, associadas ao distúrbio respiratório;

Promover Suporte Ventilatório adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva.

A Fisioterapia Respiratória tem grande indicação nos casos de pacientes com crises repetidas de asma e bronquite, principalmente se ocorre intensa produção de secreção dentro dos brônquios, situação essa que poderia levar a quadros associados de pneumonia. A asma, também conhecida como bronquite asmática ou bronquite alérgica acompanha-se de uma inflamação crônica dos brônquios e sintomas como: falta de ar, aperto no peito, cansaço, chiados e tosse persistente. Ocorre em cerca de 10% da população brasileira, sendo mais frequente em crianças.

A asma e a bronquite causam obstrução brônquica, dificultando a saída do ar de dentro dos pulmões. O papel do fisioterapeuta é justamente fazer a desobstrução brônquica. “Assim que é diagnosticada a asma ou bronquite, é importante que a pessoa procure este especialista para fazer a sua reeducação respiratória, através dos exercícios de relaxamento, postura e o uso do inalador. Isso ameniza muito as crises, diminuindo também a incidência de processos infecciosos pulmonares”.

O fisioterapeuta também tem um papel fundamental no auxílio às pessoas com seqüelas respiratórias causadas por uma forte pneumonia. Nesses casos, pode ocorrer derrame na pleura (“capa”que envolve os pulmões), isto é, um acúmulo de secreção ou água no local. A Fisioterapia Respiratória, através de ventilação e exercícios próprios, chega a atingir 100% de regressão e melhora desse tipo de quadro clínico.

Na UTI, a Fisioterapia Respiratória tem um caráter mais dinâmico e objetivos diferentes. Auxilia na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento das doenças cardio-pulmonares, circulatórias, reduzindo assim a chance de possíveis complicações e o tempo de ocupação do leito. Cabe também ao fisioterapeuta, na admissão do paciente em UTI, adequar o suporte ventilatório necessário, através da instalação imediata de oxigenoterapia e ventilação mecânica.

Pneumonia Aspirativa

2011-08-24T10:19:00.000-07:00

O que é?

Este tipo de pneumonia ocorre quando acontece a entrada de líquidos, secreções do próprio corpo ou outras substâncias, da via aérea superior ou do estômago para dentro dos pulmões. A partir daí, é desenvolvida a pneumonia que, geralmente, é causada por um anaeróbio – bactéria que pode viver na ausência de oxigênio. Muitas vezes o conteúdo que é aspirado para um ou ambos pulmões é o suco gástrico do estômago, o qual, por ser ácido, inicialmente causa uma pneumonite (inflamação) nos pulmões; após isso, ocorre o desenvolvimento da pneumonia propriamente. Consideramos via aérea superior o trajeto que se situa entre o nariz e as cordas vocais.

Esta doença é mais freqüente em pacientes muito jovens ou nos idosos.

Como se adquire?

Geralmente, existem duas condições predisponentes para que ocorra a aspiração do inóculo para os pulmões. Uma delas é uma falha nos mecanismos de defesa que protegem os pulmões, e a outra acontece porque o inóculo que alcançou o pulmão (ou pulmões) tem de ser suficientemente deletério para iniciar o processo inflamatório da pneumonia.

Dentre os principais mecanismos de defesa está o reflexo da glote, o qual funciona como uma fenda que se fecha ao nível das cordas vocais para que nenhum líquido ou outra substância chegue, inadvertidamente, até os pulmões. Existe também o reflexo da tosse, o movimento ciliar e a fagocitose dos macrófagos dos alvéolos, quando o fechamento da glote não funciona de maneira eficaz.

Então, se o reflexo da tosse não expulsar o líquido ou substância que está indo na direção dos pulmões, um movimento de cílios iniciará a “limpeza” destes. Os cílios revestem a parte interna dos brônquios – “tubulações” que espalham o ar dentro dos pulmões – e funcionam como cerdas de uma escova que trabalha de uma maneira unidirecional, levando a “sujeira” dos pulmões em direção à boca. Se, porventura, todos estes mecanismos forem vencidos e o inóculo alcançar os alvéolos, ainda terá a fagocitose dos macrófagos para combater aquela bactéria deletéria contida no inóculo aspirado. Os alvéolos são diminutos sacos onde ocorrem as trocas gasosas dos pulmões (entra o oxigênio e sai o gás carbônico). Já os macrófagos são as células que englobam (combatem) as bactérias que chegam até os alvéolos. Portanto, para que ocorra a pneumonia aspirativa, a bactéria agressiva que está no inóculo aspirado da via aérea superior para os pulmões terá que vencer todos os mecanismos de defesa supracitados.

Normalmente, as bactérias que comumente causam este tipo de pneumonia são as anaeróbicas que fazem parte da flora (“ambiente”) normal da cavidade oral (boca) e, nos pacientes que adquiriram a doença durante internação hospitalar, os germes mais comuns são os bacilos gram-negativos e o Staphylococcus aureus – bactérias muito agressivas.

Usualmente, o motivo da falha nos mecanismos de defesa do organismo é a perda de consciência ou a presença de algum distúrbio de deglutição (da comida ou da saliva) – como em alguns indivíduos que sofreram derrame cerebral, por exemplo.

Dentre os indivíduos que costumam ter perda de consciência estão os alcoólatras, abusadores de drogas, seqüelados por doença neurológica, doentes mentais, idosos, pacientes de UTI (Unidade de Tratamento Intensivo), epilépticos ou pacientes que tenham feito anestesia geral recentemente ou que tenham sofrido algum traumatismo craniano.

Devemos lembrar também que existem vários estudos demonstrando aspirações em indivíduos sadios que se resolvem espontaneamente, não causando complicações pulmonares como a pneumonia.

O que se sente?

Este tipo de pneumonia poderá ter um curso agudo, crônico ou intermediário. Calafrios, febre, tosse e dor torácica são algumas das alterações que podem ocorrer nesta doença. Geralmente, a tosse é seca nos primeiros dias, mas costuma apresentar expectoração (catarro) nos dias subseqüentes. Este catarro poderá ter a cor amarela, verde ou até raias de sangue. O odor da secreção expectorada nos casos de pneumonia aspirativa por bactérias anaeróbias é típico: tem cheiro de podre (fetidez característica).

A dificuldade respiratória poderá ocorrer devido à dor causada por cada movimento respiratório – a dita “pontada”. Se a pneumonia for muito extensa, poderá ou não estar associada à cianose – coloração azulada da pele em torno da boca, nos lábios, nas orelhas ou extremidades dos dedos. A cianose traduz, neste caso, um sinal de gravidade.

Já os idosos, na maioria das vezes, não apresentam o quadro pneumônico típico descrito acima. Poderão apresentar uma piora no seu estado geral (mental inclusive), com adinamia, diminuição do apetite e, em muitos casos, sem febre.

Nas crianças pequenas, as alterações que costumam aparecer, afetam o estado geral destas. Comumente não surgem sinais ou sintomas específicos de pneumonia. São crianças que, geralmente, estão febrís, com diminuição na ingestão de alimentos (não querem mamar ou comer), choram bastante e a mãe ou responsável pode até notar a dificuldade respiratória da criança.

Algumas vezes, os indivíduos afetados apresentam sintomas por um longo período, com perda de peso e, até, anemia.

Como o médico faz o diagnóstico?

Normalmente, não é difícil para o médico definir tal diagnóstico. Usualmente, são indivíduos sabidamente alcoólatras ou com distúrbios neurológicos prévios que apresentaram, recentemente, algum episódio de perda de consciência – desmaiaram, dormiram bêbados, tiveram uma crise convulsiva ou dormiram e vomitaram deitados. Boa parte destes indivíduos, durante o curso da doença, apresenta odor pútrido na expectoração ou os demais sinais e sintomas de pneumonia.

A radiografia do tórax solicitada pelo médico costuma mostrar algumas particularidades da pneumonia por aspiração, confirmando tal diagnóstico. Exames laboratoriais poderão auxiliar o médico neste sentido.

Como se trata?

Os antibióticos representam a parte mais importante do tratamento. Normalmente, o antibiótico é definido de acordo com a suspeita do médico em relação a qual seria a bactéria causadora.

Certamente, a fisioterapia respiratória e a aspiração com sonda através do nariz e da boca, auxiliam na retirada de secreções que estão indo dos pulmões em direção à boca. Serão medidas importantes para a melhora dos pacientes – principalmente, naqueles com déficits neurológicos que não conseguem cooperar para sua melhora.

Como se previne?

A medida mais importante é o uso da posição semi-reclinada ou mais verticalizada naqueles indivíduos mais propensos à infecção pulmonar por aspiração. Conforme avaliação médica, pacientes com dificuldade de deglutição ou reflexos de defesa diminuídos poderão ser alimentados através de sondas que entram pelo nariz e chegam até o estômago ou intestino, para diminuir as chances de aspiração. Existem procedimentos cirúrgicos que, em alguns casos, podem ser úteis na prevenção deste problema.

A Fisioterapia na DPOC

2011-08-21T06:43:00.000-07:00

A fisioterapia pulmonar constitui componente de grande valor do tratamento das DPOCs. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor comportamento funcional do paciente, sendo útil o seu início o mais precocemente possível. Consta de exercícios respiratórios, exercícios de tosse, drenagem postural de todos os segmentos pulmonares, técnicas de percussão torácica associados à drenagem postural, pratica de exercícios destinados a coordenar a atividade física com a respiração, movimentação ativa e passiva dos membros superiores e inferiores, inclusive em pacientes hospitalizados, associação com a terapêutica inalatória.

O sucesso de um programa de reabilitação pulmonar depende da atenção a todos os componentes do processo patológico. Antes do início de um programa de exercícios, esforços são feitos para reduzir a resistência do fluxo e o trabalho da respiração através de broncodilatação e melhora da desobstrução das vias aéreas.

Demonstrou-se que técnicas manuais de percussão e tremor são úteis na mobilização de secreções das regiões pulmonares centrais, médias e periféricas na população com DPOC estável. Uma vez as secreções desprendidas e mobilizadas centralmente, os pacientes são instruídos nas técnicas apropriadas de limpeza das vias aéreas incluindo tosse e huffing. O huffing é útil pois promove estabilização das vias aéreas, melhorando portanto a limpeza eficaz das secreções.

Os exercícios respiratórios têm como objetivos na DPOC melhorar o desempenho do fole torácico aproveitando as reservas ventilatórias. Eles visam, portanto, melhorar o tônus e o desenvolvimento do diafragma e de grupos musculares das porções inferiores do tórax.

Esses exercícios incorporam técnicas que incluem:

(1) o uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma;
(2) controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração;
(3) técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório.

Estudos vêm demonstrando benefícios do treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com DPOC, principalmente em relação ao aumento da capacidade de exercícios e redução da dispnéia. Um estudo recente (2004) avaliou os benefícios a curto e a longo prazo do treinamento da musculatura inspiratória na sua performance, na tolerância ao exercício e na percepção da dispnéia, e concluiu que pacientes portadores de DPOC submetidos a treinamento de força e resistência da musculatura inspiratória apresentaram melhora na performance dos exercícios, no teste de caminhada de 6mim e na sensação da dispnéia, sem melhoras significativas na espirometria. Os benefícios do treinamento declinam se houver suspensão dos exercícios.

O programa de treinamento físico pode ser dividido em quatro etapas:

1ª etapa: exercícios de aquecimento para membros superiores e inferiores, sem carga e com duração de 15 minutos ininterruptos, de acordo com a capacidade de cada paciente, consistindo de atividades calistênicas associadas ao ciclo respiratório;

2ª etapa: exercícios não sustentados de membros superiores, utilizando dois movimentos em diagonal com peso (halteres) durante dois minutos, com intervalo de tempo idêntico para repouso. O aumento semanal da carga estava condicionado à capacidade individual de cada paciente. O peso inicial a ser utilizado foi determinado previa e individualmente pelo teste incremental, com intuito de trabalhar inicialmente com 50% de carga máxima sustentada pelo paciente.

3ª etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na bicicleta ergométrica com tempo predeterminado e evolução semanal. A potência a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao início do programa, objetivando um trabalho de 50% da capacidade física máxima do indivíduo;

4ª etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada durante a sessão.

A maior propensão dos músculos ventilatórios à fadiga muscular torna cabível a introdução de períodos de repouso, alternados com a fisioterapia e, eventualmente, o treinamento muscular específico.

Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitação pulmonar é o teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD). Um estudo recente (2004) verificou as modificações do 6MWD ao longo do tempo e sua correlação com o VEF1 e com a mortalidade desses pacientes, concluindo que o 6MWD foi um índice melhor que o VEF1 em predizer a mortalidade dos pacientes portadores de DPOC nesse grupo de estudo. A melhor explicação para tal fato é que a distancia percorrida durante o 6MWD não depende apenas do aparelho respiratório, mas também da condição cardiopulmonar, nutricional e da musculatura periférica.

Junto ao programa de reabilitação física é realizado um programa de reabilitação psicológica. Essa reabilitação psicológica do paciente com DPOC é importante para que ele faça o tratamento medicamentoso corretamente. Por ser uma doença muito comum em homens de meia-idade, de certa forma, limitante, é comum haver depressão associada. Por isto, alguns pacientes acabam achando que o tratamento é pura perda de tempo. Não tomam seus remédios e continuam fumando. É claro que isto acaba piorando as condições clínicas, e o paciente se deprime ainda mais e isso se torna um ciclo vicioso.Ansiedade e a depressão são comuns em pacientes portadores de DPOC.

Intervenção da Fisioterapia durante a Ventilação Mecânica Não Invasiva

O papel do fisioterapeuta inclui desde a avaliação do paciente até a seleção do equipamento e montagem , adaptação do paciente à máscara e à maquina, educação do paciente e da família a respeito da terapia , além de monitoração contínua das respostas do paciente à terapia. Suas habilidades e conhecimentos a respeito de doença respiratória , além da experiência em avaliar a função ventilatória e suas manobras para promover o descanso dos músculos respiratórios fadigados , coloca-os em uma boa condição para administração da VNI. Quando se implementa o suporte ventilatório não–invasivo , o treinamento do paciente para adaptar a máscara e o fluxo do equipamento é essencial para sua aceitação . Os pacientes portadores de DPOC com hipercapnia e acidose respiratória podem se beneficiar de suporte ventilatório não invasivo, como CPAP e BIPAP. Em caso de insucesso, intubação e ventilação mecânica invasiva podem ser necessários. Devem ser observadas medidas para diminuir a hiperinsuflação e o auto PEEP, tais como: utilização de freqüência respiratória baixa, baixo volume corrente (7 a 8 ml/kg), relação I/E aumentada, fluxo inspiratório alto, otimizando desse modo a expiração. A utilização de PEEP durante a ventilação mecânica deve ser criteriosa e nunca o valor da PEEP pode ser maior que o auto – PEEP. Há também a necessidade de monitorização e ajuste do respirador2 para otimizar o suporte ventilatório e maximizar o seu conforto, o que exige um sólido conhecimento da fisiologia respiratória, assim como habilidade clínica em avaliar a resposta à terapia3 . A monitorização do paciente é essencial para o sucesso da técnica . Deve ser feita através de oximetria contínua e dióxido de carbono transcutâneo para avaliar as trocas gasosas. Em pacientes com hipercapnia severa , é aconselhável a gasometria .Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados baseados nos resultados da gasometria arterial obtidos a cada hora, dependendo das condições clínicas do paciente. Além disso , as respostas subjetivas (dispnéia , conforto e estado mental) e objetivas (Fb, FC, FiO2 e o uso dos músculos acessórios) e possíveis complicações (distensão abdominal , necrose facial, retenção de secreções, dificuldade respiratória , náuseas ou vômitos) devem ser monitorizadas.

O uso da VNI deve ser considerado como um coadjuvante para outras técnicas fisioterapêuticas, como parte de um programa global de reabilitação.

Fonte

Fisioterapia: indicada para todas as doenças respiratórias

2011-08-17T10:23:00.000-07:00

A fisioterapia é o tratamento de doenças, utilizando agentes físicos com a finalidade de recuperar a alteração da função respiratória do paciente. Inicialmente voltada para as doenças que apresentam limitação crônica do fluxo aéreo (asma, enfisema, bronquite crônica e bronquiectasias), atualmente é indicada em praticamente todas as doenças respiratórias, nas unidades de terapia intensiva, pré e pós-operatório e no nível ambulatorial para adultos e crianças. Tem também uma indicação preventiva para evitar complicações respiratórias, sobretudo nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal, ortopédica, torácica ou cardíaca.

Suas principais metas são:
1. Prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas, que interfere na respiração normal;
2. Favorecer a eficácia da ventilação;
3. Promover a limpeza e a drenagem das secreções;
4. Melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e nas atividades da vida diária;
5. Melhorar a efetividade da tosse;
6. Prevenir e corrigir possíveis deformidades posturais, associadas ao distúrbio respiratório;
7. Promover Suporte Ventilatório adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva.

Pacientes com crises repetidas de asma e bronquite, principalmente se ocorre intensa produção de secreção dentro dos brônquios, a fisioterapia respiratória tem grande indicação, principalmente se ocorre grande secreção dentro dos brônquicos, situação essa que poderia levar a quadros associados de pneumonia. A asma, também conhecida como bronquite asmática ou bronquite alérgica, acompanha-se de uma inflamação crônica dos brônquios e sintomas como falta de ar, aperto no peito, cansaço, chiados e tosse persistente. Ocorre que cerca de 10% da população brasileira, sendo mais freqüente em crianças. A asma e a bronquite causam obstrução brônquica, dificultando a saída do ar de dentro dos pulmões. O papel do fisioterapeuta é justamente fazer a desobstrução brônquica. Assim que é diagnosticada a asma ou bronquite, é importante que a pessoa procure este especialista para fazer a sua reeducação respiratória, através dos exercícios de relaxamento, postura e o uso do inalador. Isso ameniza muito as crises, diminuindo também a incidência de processos infecciosos pulmonares.

O fisioterapeuta também tem um papel fundamental no auxílio às pessoas com seqüelas respiratórias causadas por uma forte pneumonia. Nesses casos, pode ocorrer derrame na pleura (“capa” que envolve os pulmões), isto é, um acúmulo de secreção ou água no local. A fisioterapia respiratória, através de ventilação e exercícios próprios, chega a atingir 100% de regressão e melhora desse tipo de quadro clínico.
Na UTI, a fisioterapia respiratória tem um caráter mais dinâmico e objetivos diferentes. Auxilia na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento das doenças cardio-pulmonares, circulatórias, reduzindo assim, a chance de possíveis complicações e o tempo de ocupação do leito. Cabe também ao fisioterapeuta, na admissão do paciente em UTI, adequar o suporte ventilatório necessário, através da instalação imediata de oxigenoterapia e ventilação mecânica.

Bronquite em bebês e crianças

2011-08-13T10:20:00.000-07:00

A bronquite é uma inflamação dos brônquios, acompanhada de tosse e expectoração. A bronquite é uma inflamação das principais vias aéreas para os pulmões. A bronquite pode ser de curta duração (aguda), ou crônica, ou seja, que dura por muito tempo e aparece com frequência.
Causas da inflamação dos brônquios

Deve-se, na maioria dos casos, a um catarro ou a uma gripe. A bronquite aguda, geralmente segue a uma infecção respiratória, e afeta inicialmente o nariz, os seios paranasais e a garganta, e logo se propaga até os pulmões. Algumas vezes, uma pessoa pode adquirir outra infecção bacteriana (secundária) nas vias respiratórias. Isso significa que, além dos vírus, existem bactérias que estão infectando as vias respiratórias.
As crianças correm riscos de bronquite aguda, se:

Os bebês e crianças pequenas têm maior risco de bronquite durante seu desenvolvimento, se seus pais fumam, ou se têm uma doença cardíaca ou pulmonar adjacente.

A bronquite crônica nas crianças

A bronquite crônica é uma infeccção de longa duração. As pessoas têm tosse que produz mucosidade excessiva. Para fazer o diagnóstico de bronquite crônica se requer que a pessoa tenha tosse com mucosidade durante a maioria dos dias do mês, durante pelo menos 3 meses.

A bronquite crônica também se conhece como doença pulmonar obstrutiva crônica, ou como EPOC, para abreviar (O enfisema é outra variante de EPOC). À medida que esta infecção se agrava, a pessoa apresenta cada vez mais dificuldade para respirar, tem dificuldade para caminhar ou realizar esforços físicos e pode precisar de oxigênio suplementar de maneira regular. A fumaça dos cigarros, é a principal causa de bronquite crônica. A gravidade da doença, muitas vezes depende de quanto tenha fumado ou por quanto tempo tenha sido exposto à essa fumaça.

Os seguintes fatores podem agravar a bronquite:

Poluição do ar
Certas profissões (como a extração de carbono, a fabricação de têxteis e a manipulação de grãos)
Infecções
Alergias

Tratamento da bronquite

Em geral não requer tratamento antibiótico. Para amolecer o muco, convém que a criança tome muito líquido. Se a tosse for seca, convém dar um antitussígeno. Pelo contrário, se na tosse se elimina secreções, não é indicado dar medicamentos para cortar a tosse. Contribuem para reter o muco nos pulmões, situação que favorece a infecção.

Não se necessitam antibióticos para a bronquite aguda, causada por um vírus. A infecção geralmente se resolve espontâneamente em uma semana.

Pode-se tomar as seguintes medidas para alcançar algum alívio:

Paracetamol para a febre. NÃO SE DEVE admnistrar aspirina às crianças.
Descanso.
Tomar muito líquido .
Utilizar vaporizador ou vapor no banho.
NÃO fumar perto da criança.

Se os sintomas não melhorarem, o médico pode receitar um inalador para abrir as vias respiratórias e receitará antibióticos se acreditar que a pessoa tem uma infecção bacteriana secundária.

Resumo sobre Pneumonia

2011-08-07T10:18:00.000-07:00

A pneumonia é uma infecção dos pulmões que afecta os pequenos sacos de ar (alvéolos) e os tecidos circundantes.

Vários milhões de pessoas desenvolvem pneumonias e grande número morre todos os anos. A pneumonia pode ser, frequentemente, uma doença terminal em pessoas que sofrem de outras doenças crónicas graves. É a sexta causa mais frequente de todas as mortes e a infecção mortal mais comum que se adquire nos hospitais. Nos países em vias de desenvolvimento, a pneumonia é a causa principal de morte e só a segunda a seguir à desidratação causada pela diarreia aguda.

Causas

A pneumonia não é uma doença única, mas muitas doenças diferentes, cada uma delas causada por um microrganismo diferente. De um modo geral, a pneumonia surge depois da inalação de alguns microrganismos, mas às vezes a infecção é levada pela corrente sanguínea ou migra para os pulmões directamente a partir de uma infecção próxima.

Nos adultos, as causas mais frequentes são as bactérias, como o Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella e Hemophilus influenzae. Os vírus, como os da gripe e da varicela, podem também causar pneumonia. O Mycoplasma pneumoniae, um microrganismo semelhante a uma bactéria, é uma causa particularmente frequente de pneumonia em crianças crescidas e em jovens adultos. Alguns fungos também causam pneumonia.

Algumas pessoas são mais propensas a esta doença que outras. O alcoolismo, o fumar cigarros, a diabetes, a insuficiência cardíaca e a doença pulmonar obstrutiva crónica são causas que predispõem à pneumonia. As crianças e as pessoas de idade avançada correm maior risco de a contraírem, assim como os indivíduos com um sistema imune deficiente devido a certos fármacos (como os utilizados para curar o cancro e na prevenção da rejeição de um transplante de órgão). Também estão no grupo de risco as pessoas debilitadas, prostradas na cama, paralisadas ou inconscientes ou as que sofrem de uma doença que afecta o sistema imunitário, como a SIDA.

A pneumonia pode aparecer depois de uma cirurgia, especialmente a abdominal, ou de um traumatismo, sobretudo uma lesão torácica, devido à consequente respiração pouco aprofundada, à diminuição da capacidade de tossir e à retenção da mucosidade. Com frequência os agentes causadores são o Staphylococcus aureus, os pneumococos e o Hemophilus influenzae ou então uma combinação destes microrganismos.

Sintomas e diagnóstico

Os sintomas correntes da pneumonia são uma tosse produtiva com expectoração, dores no tórax, calafrios, febre e falta de ar. No entanto, estes sintomas dependem da extensão da doença e do microrganismo que a cause. Quando a pessoa apresenta sintomas de pneumonia, o médico ausculta o tórax com um fonendoscópio para avaliar a afecção. A pneumonia produz, geralmente, uma modificação característica da transmissão dos sons que podem ouvir-se através do fonendoscópio.

Na maioria dos casos, o diagnóstico confirma-se com uma radiografia ao tórax que, frequentemente, contribui para determinar qual é o microrganismo causador da doença. Também se examinam amostras de expectoração e de sangue, com o fim de identificar a causa. No entanto, em metade dos indivíduos com pneumonia não se chega a identificar o microrganismo responsável.

Tratamento

Os exercícios de respiração profunda e a terapia para eliminar as secreções são úteis na prevenção da pneumonia em pessoas com alto risco, como as que foram submetidas a uma intervenção ao tórax e aquelas que estão debilitadas. Quem sofre de pneumonia também tem necessidade de expelir as secreções.

Muitas vezes, os indivíduos que não estão muito doentes podem tomar antibióticos por via oral e permanecer em casa. As pessoas de idade avançada e as que têm dispneia ou uma doença cardíaca ou pulmonar preexistente habitualmente são hospitalizadas e tratadas com antibióticos por via endovenosa. Também podem necessitar de oxigénio, de líquidos endovenosos e de ventilação mecânica.

Livros de Fisioterapia Respiratória

2011-08-03T07:31:00.000-07:00

O livro faz parte da vida de qualquer estudante e profissional. Por isso, separamos alguns exemplos que podem ser usados para consulta e estudo.

Veja!

Exercícios respiratórios ajudam a controlar asma

2011-07-20T08:11:00.000-07:00

Exercícios respiratórios feitos sem a ajuda de nenhum tipo de aparelho podem melhorar significativamente a qualidade de vida de pessoas portadoras de asma. Foi o que comprovou a professora de educação física Ludmila Gomieiro, durante pesquisa de mestrado na USP (Universidade de São Paulo).

A asma é uma inflamação crônica do sistema respiratório, capaz de provocar extrema falta de ar no paciente. Esse tipo de doença tende a se intensificar no período de inverno, quando a umidade diminui e o frio aumenta. Segundo a Secretaria da Saúde de São Paulo, as internações por doenças respiratórias crescem 60% nessa época.

Existem formas, entretanto, de aliviar quem vive com asma. Ludmila percebeu a eficiência dos exercícios de respiração no controle da doença ao ministrar aulas de educação física para um grupo de asmáticos.

– Eu cheguei a ver alunos que chegavam em crise e conseguiam reverter a crise fazendo os exercícios respiratórios.

Apesar dos benefícios da prática, ela percebeu que havia certo desinteresse pelo assunto, pouco abordado pela literatura especializada e visto como pouco importante pelos alunos e professores.

– Comecei a procurar estudos que provassem a eficácia dos exercícios respiratórios. Mas, até então, não tinha nada que medisse, por exemplo, a força dos músculos respiratórios.

A partir dessas constatações, a pesquisadora desenvolveu um projeto em que avaliou a eficiência dos exercícios respiratórios em idosos com asma. Eles participaram de sessões de atividade de uma hora, duas vezes na semana, por quatro meses.

Após o período da pesquisa, os pacientes tiveram uma série de melhoras. No grupo de idosos, a pressão de inspiração máxima, um método utilizado para inferir a capacidade da musculatura respiratória, teve um aumento médio de 26,5%.

Os pacientes também relataram uma qualidade de vida muito maior do que antes dos exercícios.

– Reforçando a parte estatística, eu tinha a comprovação por causa dos relatos que os pacientes fizeram ao longo do programa. Eles chegavam e diziam: professora, eu estou conseguindo fazer faxina, lavar roupa e não ficar com falta de ar.

Para que o efeito seja duradouro, no entanto, a prática dos exercícios deve ser constante. Segundo Ludmila, como parte da pesquisa, após os quatro meses de trabalho, os idosos ficaram um mês sem as atividades. Como resultado, a pressão de inspiração reduziu, em média, 20%.

Por conta dos benefícios comprovados pelo estudo, Ludmila defende que a prática dos exercícios respiratórios seja incluída como parte do tratamento da asma.

– Não é a cura, é um coadjuvante no tratamento medicamentoso. Mas espero que seja reconhecido e que eu veja o profissional de educação física ser inserido ali, junto com o pneumologista.

Fonte: R7

Protocolo de expansão pulmonar e desobstrução brônquica em ventilação mecânica

2011-07-13T08:07:00.000-07:00

Protocolo de expansão pulmonar e desobstrução brônquica em ventilação mecânica disponível no fim desta publicação.

A manobra de hiperinsuflação pulmonar através da aplicação de pressão positiva, como recurso da fisioterapia, tem registro na literatura desde 1968, por Clement AJ, Hubsch SK. Chest Pysiotherapy by "bag squeezing" method: A guide to the technique. Physiotherapy, 1968; 54: 355-359, a sua finalidade era reverter as atelectasias, remover as secreções pulmonares acumuladas e melhorar a oxigenação arterial pré e pós-aspiração traqueal.

Originalmente, esta manobra era realizada de forma manual, por meio de uma bolsa ressucitadora, tipo AMBU, acoplada ao paciente através de uma máscara facial, peça bucal ou um tubo endotraqueal, um volume de aproximadamente 1 litro com oxigênio puro era liberado a cada compressão da bolsa e as pressões nas vias aéreas ficavam entre 20 e 40 cm H2O.

O princípio fisiológico do seu funcionamento consiste nas fases da tosse. Dois profissionais eram necessários para a realização deste procedimento, um, primeiramente, aplicava as hiperinsuflações pulmonares pela compressão da bolsa, média de 6 compressões lentas e consecutivas, seguidas de um pausa inspiratória e rápida liberação, o outro profissional, em seguida, realizava vibro-compressões manuais no tórax do paciente. Este método era denominado de "bag squeezing". As secreções mobilizadas para as vias aéreas centrais eram removidas por meio da aspiração traqueal ou tosse. Outros autores como, Windsor HM, Harrison GA, Nicholson TJ - "Bag squeezing method" a physiotherapeutic tecnique. Med J Aust, 1972; 2: 829-832, nos anos seguintes, propuseram novas formas de aplicação da técnica.
L, Ellis E. Secretions clearance by manual hyperinflation: Possible mechanisms. Physiotherapy Theory and Practice 1998; 14: 189-197, os autores comentam que os efeitos fisiológicos da hiperinsuflação manual na restauração do volume pulmonar e o seu impacto na clearance de secreções estão bem documentados, porém ainda faltava uma explicação fisiológica dos efeitos sobre a eliminação do muco. Então, comparam a taxa de fluxo expiratório da hiperinsuflação manual com a tosse e concluiram que apesar do fluxo expiratório da hiperinsuflação manual ser menor, é possível promover clearance de secreções, desde que o fluxo expiratório seja maior que o inspiratório.

"Bag squeezing method ou bagging" ficou bastante difundido no mundo, mas não havia uma padronização na forma de realização da técnica. Então, Maxwell L, Ellis E. The effect of circuit type, volume delivered and "rapid released": on flow rates during manual hyperinflation. Australian journal of Physiotherapy 2003; 49: 31-38 compararam o efeito de diversos tipos de circuitos, volumes e formas de realização da técnica sobre o fluxo expirado e a pressão nas vias aéreas. Os seus resultados mostraram que a descompressão brusca da bolsa no início da expiração promove um maior pico de fluxo expiratório independente do volume e do tipo de circuito utilizado.

Denehy L. Use of manual hyperinflation in airways clearance. Eur Respir J, 1999; 14: 958-965 descreveu detalhadamente uma forma de realização da hiperinsuflação manual utilizando o AMBU, ela recomenda um volume igual ou maior que 50% do utilizado durante a ventilação mecânica, uma pausa inspiratória de 2 segundos e uma liberação rápida da compressão do AMBU, a expiração pode estar associada ou não à compressão torácica manual.

Este método é aplicado principalmente nos pacientes com aumento na produção e acúmulo das secreções devido doenças pulmonares, prejuízo na clearance mucociliar pulmonar e dificuldade na expectoração por meio da tosse. A retenção das secreções pode provocar atelectasias, alterações na troca gasosa e aumento do trabalho respiratório e a conseqüência pode resultar em complicações orgânicas graves e até mesmo o óbito nos casos mais graves.

Os efeitos terapêuticos deste método estão relacionados com o aumento do gradiente de pressão transpulmonar, através do aumento da pressão nas vias aéreas e com a ventilação colateral, que facilita a chegada do gás para as áreas colapsadas. A expansão do parênquima pulmonar resulta no aumento da pressão de recuo elástico alveolar, esta e a pressão decorrente da compressão torácica manual ou da contração dos músculos expiratórios durante a tosse, geram um alto fluxo gasoso expiratório que desobstrui e desloca proximalmente as secreções.

Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G and Hendenstiema G. Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: A computed tomography study. British Journal of Anaesthesiology. 1993; 71: 788-795, verificaram, através da tomografia computadorizada, que nos pacientes cirúrgicos sem doenças pulmonares, durante a recuperação anestésica, a utilização de pressões inspiratórias de 40 cm H2O foram mais eficazes para recrutar alvéolos colapsados do que a duplicação do volume corrente do ventilador mecânico.

Os pacientes dependentes de ventilação mecânica se beneficiam muito deste método, a presença da uma via aérea artificial endotraqueal além de comprometer a clearance mucociliar, também prejudica a tosse. O estudo realizado por Konrad F, Schreiber T, Brecht-Kraus D, Georgieff M. Mucociliary transport in ICU pacients. Chest, 1994 jan; 105: 237-241 demonstrou que a velocidade do transporte mucociliar cai bastante nos pacientes intubados e ventilados mecanicamente, em média de 10 mm Min -1, em adultos normais, para 0,8 a 1,4 mm Min -1, nos intubados e ventilados mecanicamente.

Os gases inalados durante a ventilação mecânica dependem de uma umidificação e aquecimento adicinais, o controle para uma adequada umidificação no termoumidificador é bastante difícil e alguns fatores podem atrapalhar como: uma temperatura programada aquém do ideal e a falta de reposição de água no recipiente do umidificador. Os filtros HME (Heat and Moisture Exchangers - trocadores de calor e umidade) retém parte da umidade do gás exalado e nas condições normais garantem pelo menos 30 mg de vapor d'água por litro de gás, garantindo uma boa fluidificação das secreções. Nos pacientes hipotérmicos e desidratados este valor de umidificação não é atingido com os HMEs e com isso pode haver espessamento e formação de rolhas de secreções, a conseqüência é o surgimento de atelesctasia e comprometimento na troca gasosa e na complacência pulmonar.

O contrário, uma hiperidratação, também pode ocorrer quando o ajuste da temperatura do termoumidificador está acima do ideal, isto geralmente resulta em aumento no volume e fluidez do muco pela adição excessiva de água, neste caso, há uma tendência ao deslocamento e acúmulo das secreções nas vias aéras periféricas.

HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR COM O VENTILADOR MECÂNICO

O primeiro estudo publicado sobre a utilização do respirador para a aplicação fisioterapêutica da pressão positiva foi o de Bott J, Keitty S, Noone l. Intermitent positive pressure breathing. A dying art? Physiotherapy, 1992; 78: 656-660, nele, os autores descrevem uma forma para aumentar o volume corrente dos pacientes com fraqueza muscular, porém as pressões inspiratórias eram menores e a forma de aplicação diferente da utilizada na hiperinsuflação manual.
A manobra de hiperinsuflação pulmonar realizada com o ventilador mecânico, semelhante à realizada manualmente, foi primeiramente descrita por Berney S, Denehy L. A comparision of the effects of manual and ventilator hiperinflation on statics lung compliance and sputum production in intubated and ventilated intensive care patients. Physiotherapy Research International. 2002; 7:100-108, neste estudo, os autores comparam a hiperinsuflação manual, "bag squeezing method ou bagging" com a hiperinsuflação mecânica. Uma modificação dos parâmetros ventilatórios no respirador era realizada com o intuito de se elevar o volume corrente. A freqüência respiratória era ajustada para 6 cpm, o fluxo inspiratório para 20 L/min e uma pausa inspiratória de 2 segundos era mantida. O volume corrente era aumentado de 200 em 200 ml até que a pressão inspiratória atingisse 40 cm H2O. O resultado do estudo não mostrou diferenças significativas entre os dois métodos, ambos melhoraram a complacência estática pulmonar e mobilizaram quantidades semelhantes de secreção.
Em outro estudo, The effect of physiotherapy on oxygen consumption and haemodynamics in patients who are critically ill. Aus J Physiother. 2003, 49: 99-105, os mesmos autores avaliaram os efeitos hemodinâmicos e o consumo de oxigênio (VO2) nos pacientes críticos estáveis submetidos à ventilação mecãnica, durante a aplicação de tratamento fisioterapêutico por meio da drenagem postural em trendelenburg de 35 a 45 graus em decúbito lateral, hiperinsuflação com o ventilador e aspiração traqueal. O resultado não evidenciou efeitos adversos significativos no VO2, no índice cardíaco e na pressão arterial média nestes pacientes. A mudança de decúbito e a aspiração traqueal tiveram maior influência, embora transitória, nestes dados.
No estudo de revisão de Lemes DA e Guimarães FS. O uso da hiperinsuflação como recurso fisioterapêutico em unidade de terapia intensiva. RBTI. 2007: 19: 2: 222-225 os autores concluíram que apesar de existirem poucos estudos demonstrando a eficácia da hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico, o seu uso parece ser uma alternativa mais segura em relação ao reanimador manual para a instituição da hiperinsuflação terpêutica em UTI, uma vez que o respirador permite maior controle sobre os parâmetros ventilatórios sem os efeitos deletérios da desconexão, além de oferecer maior conforto ao paciente.

Este método também está descrito no livro, Fisioterapia em UTI - Volume I - Avaliação e Procedimentos / editores George Jerre Vieira Sarmento, Joaquim Minuzzo Vega e Newton Sergio Lopes. - São Paulo: Editora Atheneu 2006. (Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva), páginas: 162 a 166.
Muitos pacientes em ventilação mecânica apresentam variados graus de LPA e dependem de alguma forma da PEEP para manterem uma troca gasosa aceitável. Uma retirada abrupta da pressão positiva, como é feita no método manual, pode resultar em colápso alveolar e hipoxemia arterial nos pacientes dependentes de PEEP (este efeito já foi descrito em diversos estudos científicos sobre VM em LPA / SDRA), principalmente se forem realizadas compressôes manuais no tórax destes paciente durante a exalação despressurizada. A possibilidade de monitorização (gráfica e analógica) dos parâmetros ventilatórios (Pmax, Ppt, PEEP, VC, FLUXO, I:E, FR...) e da medida da mecânica do SR na tela dos respiradores modernos e a possibilidade de preservação da PEEP por meio de um sistema fechado para aspiração traqueal das secreções elevam ainda mais a vantagem deste método sobre o manual.

Em um recente estudo, pioneiro na avaliação dos efeitos da tosse manualmente assistida (compressão torácica manual) sobre a mecânica do SR dos pacientes em ventilação mecãnica total, Efeitos da tosse manualmente assistida sobre a mecânica do sistema respiratório de pacientes em suporte ventilatório total. ARTIGO ORIGINAL. Avena KM e cols. J Bras Pneumol. 2008; 34 (6): 380-386, os autores avaliaram a mecânica do SR e a saturação arterial periférica de oxigênio dos pacientes cirúrgicos, sem LPA, ventilados de forma controlada no modo volumétrico antes e após a aplicação da tosse manualmente assistida - TMA (compressão torácica manual) e da aspiração traqueal aberta. Os resultados mostraram uma redução estatisticamente significativa da pressão resistiva das vias aéreas e da resistência do SR pós-TMA e aspiração traqueal e um aumento significativo da SpO2 pós-TMA versus pós-aspiração e pré-TMA, não foram observadas mudanças significativas na Ppico, Ppt, Cdyn e Cstat nos momentos pré-TMA, pós-TMA e aspiração traqueal. Este artigo, para mim, é muito interessante porque ele trata de um assunto polêmico no âmbito científico e prático da fisioterapia respiratória, COMPRESSÃO TORÁCICA MANUAL ou TOSSE ASSISTIDA MANUAL.
A controvérsia sobre o benefício desta técnica tem origem em alguns estudos como o de Unoki T, Kawasaki Y, Fugimo T, Yanagisawa Y, Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compression on oxygenation, ventilation and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 2005; 50 (11): 1430-7, estes autores avaliaram os efeitos da compressão torácica durante a expiração no deslocamento das secreções, na oxigenação e na ventilação de 31 pacientes em VM, os seus resultados não mostraram diferenças quando comparados com o grupo controle. Os pacientes avaliados tinham comprometimentos pulmonares diversos e estavam em modalidades ventilatórias distintas (variando de VCV a PSV), isto pode ter influenciado os resultados.

Muitos fisioterapeutas não utilizam esta técnica por entenderem que ela também pode resultar no desenvolvimento de atelectasias. Este argumento tem uma explicação fisiológica - redução do gradiente de pressão transpulmonar (Palv - Ppl) promovido pela compressão torácica durante a expiração. Um estudo piloto avaliou os efeitos desta técnica sobre a mecânica do SR (Cst, L) em saudáveis em ar ambiente por meio de um balão esofagiano e um pneumotacógrafo, os autores verificaram uma redução na complacência pulmonar pós-compressão. Entretanto, eles comentam que após algumas inspirações profundas esta redução na complacência pode ser revertida.

Nos pacientes com disfunção muscular que tenham prejuízo na tosse (por ex.: doenças neuromusculares, TRM...), hipersecretivos e que ventilam sem pressão positiva é provável que a compressão expiratória gere colápso alveolar. Entretanto, durante a VM destes pacientes, este efeito adverso pode ser revertido pela aplicação da hiperinsuflação pulmonar (tema desta postagem), desta forma, obtém-se os efeitos desejados (deslocamento das secreções pela aceleração do fluxo expiratório durante a TMA e a sua eliminação por meio da aspiração das secreções) sem o prejuízo da atelectasia.

Por fim, todos estes estudos apontam para uma boa segurança, praticidade e eficácia do método. Mas, antes de aplicá-lo, deveremos ter um bom conhecimento sobre as suas indicações e contra-indicações e durante a sua realização deveremos estar atentos à avaliação clínica e a monitorização dos equipamentos relacionados aos seus efeitos desejados e adversos. Respeitando estas normas, teremos nas mãos uma ferramenta bastante interessante para a realização das condutas expansiva e desobstrutiva dos pacientes submetidos à ventilação mecânica.

PROTOCOLO DE EXPANSÃO PULMONAR E DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA PARA OS PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS À VENTILAÇÃO MECÂNICA.

* Protocolo elaborado por Thaise Sanches, aluna do 8º período do curso de fisioterapia da UFRJ, acadêmica bolsista do CTI do HCPM / PMERJ.
1) Avaliar a necessidade de expansão pulmonar e desobstrução brônquica (através de radiografias, ausculta pulmonar e exame físico);
2) Avaliar riscos e contra-indicações do procedimento (instabilidade hemodinâmica, doença pulmonar bolhosa, hipertensão intracraniana, pneumotórax não drenado...);
3) Posicionar o paciente com o pulmão afetado em região não dependente ou em DD com cabeceira elevada (acometimento bilateral);
4) Analisar parâmetros do ventilador, de mecânica respiratória e de oxigenação, para posterior comparação de melhora;
5) Aspiração traqueal pré-expansão (vide protocolo abaixo - tipos de sistemas);
6) Trocar filtro HME, caso esteja obstruído ou muito úmido, e atentar para possíveis fatores que aumentem a resistência de vias aéreas (como por exemplo, ponta do "trachcare" introduzida no TOT ou TQT);
7) ALTERAR PARÂMETROS DO VENTILADOR PARA A EXPANSÃO:
a. Em modo VCV - controlado: aumentar o volume corrente (VC), estipulando uma pressão inspiratória máxima (Ppico) de 40cmH20 (Pins + PEEP). Associar redução do PEAK FLOW, para aumentar o Tins (2 segundos) se necessário. Nos casos de contra-indicação ao aumento da Pmax priorizar a redução do PEAK FLOW para aumentar Tins;
b. Em modo PCV - controlado: aumentar pressão inspiratória (Pins), estipulando uma Pressão máxima de 40cmH20 (PCV + PEEP), o Tins também pode ser aumentado (máximo de 2 segundos). No caso de pacientes com contra-indicação ao aumento pressórico priorizar o aumento do Tins sobre a PMAX;
c. Em modo PSV: aumentar pressão de suporte (PS) estipulando uma Pmáxima de 40cmH20 (PS + PEEP), pode-se diminuir o percentual do fluxo para ciclagem para aumentar o Tins;
d. Em modo PRVC: aumentar volume corrente (VC), estipulando uma Pmáxima de 40cmH20 (Pins + PEEP), o Tins pode também pode ser aumento (como no PCV);
e. Em todos os modos pode-se modificar a PEEP. Na LPA ou SDRA com FiO2 e PEEP altas, não reduzir a PEEP. Nos casos com PEEPs baixas, alternar PEEP alta com baixa durante o procedimento, respeitar o limite da Pmax;
f. Para os pacientes que assistem com regularidade a ventilação mandatória, podemos modificar o modo para PSV e em seguida instituir o protocolo;
8) Monitorar parâmetros hemodinâmicos (Pressão arterial, PAM, Freqüência cardíaca) e de oxigenação arterial (Saturação de pulso de oxigênio);
9) Retornar aos parâmetros prévios e comparar se houve melhora nestes;
10) Proceder nova conduta, se necessário, após a estabilização dos parâmentros ventilatórios, hemodinâmicos e conforto do paciente;

PROTOCOLO DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL SISTEMA ABERTO:

1) Hiperventilar e oxigenar previamente (VC 50% maior que o basal e FiO2 a 100% durante 3 a 6 ciclos respiratórios - SpO2 > 98%);
2) Abrir o envólucro da sonda estéril (n°12 ou 14, mais adequadas para adultos) expondo primeiro a extremidade para conexão com o tubo de aspiração, encaixá-la no vácuo e abri-lo;
3) Calçar luva estéril na mão que irá manusear a sonda de aspiração, segurar a sonda e protegê-la de contaminações. Na mão livre pode-se utilizar luva de procedimento, pois esta manipulará estruturas contaminadas (TET, circuito, vácuo...);
4) Desconectar o paciente do circuito com a mão livre;
5) Introduzir a sonda no TET, com o vácuo ocluído e sem contaminá-la, até encontrar resistência ou o paciente começar a tossir;
6) Recuar a sonda 0,5 a 1,0 cm e liberar a oclusão do vácuo para realizar a aspiração com movimentos rotacionais retirando a sonda;
7) O tempo total do procedimento não deve ultrapassar 10 segundos;
8) Monitorar a saturação de pulso de oxigênio e ritmo cardíaco;
9) Reconectar o paciente ao circuito do respirador;

PROTOCOLO DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL COM SISTEMA FECHADO "TRACHCARE":

1) Pode-se hiperventilar e oxigenar previamente (VC 50% maior que o basal e FiO2 a 100% durante 3 a 6 ciclos respiratórios - SpO2 > 98%), menor risco de hipoxemia com este sistema;
2) Introduzir o "trachcare" (ainda sem aspirar) até encontrar resistência ou paciente tossir;
3) Recuar 0,5 a 1,0 cm e iniciar a aspiração retirando o "trachcare".

Referências Bibliográficas do protocolo:

- R. Gosselink, J. Bott, M. Johnson, E. Dean, S. Nava, M. Norrenberg, B. Schönhofer, K. Stiller, H. van de Leur, J. L. Vincent; Intensive Care Med - Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine; Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients;

- Richard D Branson MSc RRT FAARC; - Secretion Management in the Mechanically Ventilated Patient; Respiratory Care, october 2007 VOL 52 N 10

- Mervyn Singer, Julia Vermaat, Gareth Hall, George Latter and Manesh Patel, - Hemodynamic Effects of Manual Hyperinflation in Critically Ill Mechanically Ventilated Patients; Chest 1994; 106; 1182-1187

- Daniela Aires Lemes, Fernando Silva Guimarães; - O Uso da Hiperinsuflação como Recurso Fisioterapêutico em Unidade de Terapia Intensiva; Revista Brasileira de Terapia Intensiva 221, Vol. 19 Nº 2, Abril-Junho, 2007

- SE Brown, DW Stansbury, EJ Merrill, GS Linden and RW Light; - Prevention of suctioning-related arterial oxygen desaturation. Comparison of off-ventilator and on-ventilator suctioning; Chest 1983;83;621-627
- Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J and Egerod I. Endotracheal suctioning of the adult intubed patient - What is the evidence? Intensive and Critcal Care Nursing. 2008http://www.blogger.com/img/blank.gif

- FARIAS, G.M.; FREIRE, I.L S.; RAMOS; C.S.. RN.- Aspiração endotraqueal: estudo em pacientes de uma unidade de urgência e terapia intensiva de um hospital da região metropolitana de Natal; Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 01, p. 63 - 69, 2006

- III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
http://fisioterapiaemterapiaintensiva.blogspot.com/2008/09/hiperinsuflao-pulmonar-com-o-ventilador.html

FONTE

Exercícios físicos que melhoram capacidade respiratória para idosos

2011-07-06T11:57:00.000-07:00

Na terceira idade, é comum a redução da capacidade respiratória dos pulmões. O organismo enfraquecido por causa do envelhecimento, poluição, sedentarismo e tabagismo são fatores que podem facilitar a contração de algumas doenças pulmonares , como pneumonia, enfisema e bronquite crônica, responsáveis por 10% das internações de idosos do estado de São Paulo.

Uma forma de prevenir a menor incidência de contração de doenças respiratórias é a introdução de atividades fisicas na vida do idoso. Segundo Dr. Benjamin Apter, especialista em Medicina Esportiva e diretor da Academia B-Active, programas bem elaborados respeitando a fisiologia do idoso e a sua individualidade são capazes de melhorar a função respiratória.

A B-Active, academia especializada em Medicina Esportiva, possui atendimento especializado para a terceira idade, com atividades de baixo impacto, que evitam lesões causadas por treinamentos inadequados e melhoram a capacidade respiratória do indivíduo. Os programas são desenvolvidos e coordenados por médicos nutricionistas, fisioterapeutas e professores de educação física pós-graduados em fisiologia do exercício.

Com a melhora da capacidade pulmonar, o idoso pode manter a rotina com qualidade de vida. Atividades do dia-a-dia, como subir escadas ou caminhar pelo bairro, podem ser executadas com maior conforto.

Além de atividade física com acompanhamento profissional, é necessário agregar alimentação adequada, tomar vacinação contra gripe, evitar o fumo e manter as áreas comuns ventiladas para evitar a contração de doenças pulmonares.

Regras gerais para Ventilação Mecânica

2011-06-30T07:54:00.000-07:00

1. Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente.

2. Estabelecer os parâmetros ventilatórios do paciente: volume corrente, freqüência respiratória e relação entre a duração das fases inspiratória e expiratória.

3. Manter a ventilação e a oxigenação do paciente em níveis adequados, de acordo com o exigido pelo ato cirúrgico ou pela fisiopatologia da doença.

4. Avaliar a necessidade de repouso da musculatura respiratória. Na suspeita de fadiga muscular, propiciá-lo por 24 a 72 horas. Em condições de instabilidade hemodinâmica, manter repouso até a estabilização do quadro.

5. Caso o repouso não seja necessário, iniciar atividade da musculatura respiratória o mais rapidamente possível, utilizando um modo assistido de ventilação.

6. Manter o nível de trabalho muscular apropriado. Adequar sensibilidade e fluxo inspiratório à demanda do paciente.

7. Evitar ao máximo as possíveis lesões estruturais do sistema respiratório escolhendo o modo ventilatório adequado.

8. Avaliar as possíveis repercussões negativas da ventilação mecânica sobre o sistema cardiovascular. Verificar se a introdução de droga vasoativa pode ser útil para a otimização da oferta de oxigênio aos tecidos.

9. Evitar complicações como infecção pulmonar, atelectasias, barotrauma e toxicidade do oxigênio.

10. Preparar o organismo para reassumir o mais breve possível e com segurança as funções de ventilação e oxigenação espontâneas. Otimizar o suporte nutricional e a condição hemodinâmica. Corrigir distúrbios eletrolítico e ácido-básico.

11. Desmamar o paciente do ventilador progressivamente, utilizando uma técnica adequada que evite a fadiga e a sobrecarga.

12. Nos pacientes com dificuldades de desmame, avaliar a necessidade de monitorização das condições do “drive” neural, trabalho muscular e medidas de capacidade ventilatória.

Ciclagem na ventilação mecânica

2011-06-26T07:53:00.000-07:00

A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo.

1. Ciclagem a tempo

A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo inspiratório predeterminado, não importando as características elástico-resistivas do sistema respiratório do paciente.

Normalmente os aparelhos ciclados a tempo são limitados a pressão, ou seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de escape aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado.

2. Ciclagem a volume

Neste modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e desliga o fluxo inspiratório.

A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da complacência do sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode provocar barotrauma. Ao mesmo tempo, este tipo de ventilação é bastante segura uma vez que garante o volume corrente para o paciente, principalmente para aqueles em que se deve fazer um controle rigoroso da PaCO2, como nos pacientes portadores de hipertensão intracraniana.

3. Ciclagem a pressão

A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, independente do tempo inspiratório ou do volume utilizado para se atingir esta pressão. Desta forma, este tipo de ventilação também não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas bronco-pleurais.

Os ventiladores ciclados a pressão são representados pela série Bird-Mark 7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes.

4. Ciclagem a fluxo

Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente.

Principios da Ventilação Mecânica

2011-06-20T07:49:00.000-07:00

A ventilação mecânica basicamente é feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a pressão negativa. Desta forma, pode-se dividir a ventilação a pressão positiva em quatro fases:

1. Fase Inspiratória

2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória

3. Fase expiratória

4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória

1. Fase inspiratória

O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa inspiratória com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.

A maneira de como tem início a fase inspiratória depende do modo de ventilação mecânica escolhido, que será discutido adiante.

2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória

Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratória após a pausa inspiratória e permite o início da fase expiratória. A forma como o aparelho cicla será discutida adiante.

3. Fase expiratória

De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo, este recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final, PPEF).

O PEEP é utilizado a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com isso, aumentar a PaO₂ e diminuir a concentração de oxigênio oferecida ao paciente ou fração inspirada de oxigênio (FiO2). Apesar de muito utilizado em unidades d terapia intensiva, o PEEP não é rotina na anestesia. A manutenção de uma PaO2 adequada é obtida pelo uso de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) sem gerar danos ao paciente uma vez que o período de utilização é curto quando comparado com o paciente na UTI.

O ventilador ainda pode permitir o esvaziamento total dos pulmões promovendo a chamada respiração ou ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respiração, ao final da expiração o pulmão atinge a capacidade residual funcional (CRF). Desde meados da década de 50 o uso da VPPI no modo controlado tornou-se difundido na prática anestésica brasileira.

4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória

O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com a freqüência respiratória pré-determinada ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir a válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como na respiração normal.

A abertura da válvula do aparelho que permite a entrada de ar para o paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o paciente faz e isto é regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade do ventilador. Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer para abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito do aparelho, sem que o paciente tenha feito esforço inspiratório.

Modos de ventilação mecânica

2011-06-15T07:39:00.000-07:00

Como foi dito no item fase inspiratória, a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação escolhido. Existem 4 modos básicos de ventilação:

1. Controlado
2. Assistido
3. Assistido-controlado
4. Mandatório intermitente

1. Ventilação controlada

Neste modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilação. Este é o tipo de ventilação mais utilizado na anestesia. O início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja de acordo com a freqüência respiratória regulada. Neste modo, geralmente a sensibilidade do aparelho está desligada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido.

O tempo expiratório (TE) é determinado por: TE = 60/f - TI

Sendo f a freqüência respiratória em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratório em segundos.
Este modo permite o cálculo da complacência e da resistência pulmonar através dos valores obtidos com as curvas de pressão traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores são importantes principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar grave, tanto na determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador.

2. Ventilação Assistida

Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo.
Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto, a freqüência respiratória, é determinado pelo drive respiratório do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.

3. Ventilação assistida-controlada

O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido.

Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a freqüência do aparelho em 20 ciclos por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o paciente não se manifestar, porém se o paciente estiver fazendo um ciclo a cada 1,5 segundos o aparelho fará 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a não ser que a o comando freqüência respiratória seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste modo de ventilação preconiza-se utilizar freqüências respiratórias ligeiramente abaixo da freqüência espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceção.

4. Ventilação mandatória intermitente

Neste tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do próprio circuito do aparelho, através de válvulas de demanda.

Os ciclos controlados ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem um certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um ciclo e outro é constante independente se o paciente está inspirando ou expirando. Este modo de ventilação é denominado ventilação mandatória intermitente (IMV) e também pode ser utilizado na anestesia.

Os ciclos volumétricos também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente esteja expirando, ou seja, ele é sincronizado com a respiração do paciente e por isso recebe o nome de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), pode-se, portanto dizer que o ciclo do SIMV é assistido-controlado.

A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte.

O CPAP mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste tipo de ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente. Assim como o PEEP, o CPAP mantém os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório como medida de controle da hipoxemia arterial, a diferença entre ambos é conceitual. O PEEP é a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas ao final da expiração, após uma fase inspiratória ter ocorrido a cargo do ventilador mecânico no modo controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira espontanemente em níveis pressóricos maiores.

Outro recurso presente em alguns ventiladores é a pressão de suporte (PSV) que, assim como o CPAP pode ser um modo de ventilação espontâneo.

A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratória do ciclo a fim de “diminuir” o trabalho da musculatura inspiratória. Neste tipo de ventilação, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratórios e a freqüência respiratória. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte.

A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente, ou seja, a pressão de suporte é desativada quando o fluxo inspiratório cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo máximo alcançado durante a inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. A grande vantagem da pressão de suporte é que o paciente não “briga” com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratórios o ventilador responde suplementando o fluxo e se o paciente resolver exalar durante a inspiração o ventilador já terá suprimido a pressão de suporte assim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser inativada.

Desta forma, a PSV é um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador, mas deve-se levar em consideração que ela não garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instáveis.

Quando são necessários outros modos de ventilação diferentes do VPPI e do IMV, controlados, o anestesiologista precisará utilizar ventiladores designados para o uso intensivo, adaptados para a administração de anestésicos inalatórios.

Artigos para Fisioterapia Respiratória

2011-06-09T06:51:00.000-07:00

Artigos para Fisioterapia Respiratória...

Livros, equipamentos...

Técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas na fibrose cistica

2011-06-05T07:36:00.000-07:00

Segue abaixo uma breve revisão das técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas que são rotineiramente utilizada no tratamento do paciente com fibrose cística.

- Drenagem postural

A drenagem postural tem sua principal fundamentação no princípio físico da ação da gravidade. e a posição e o grau de inclinação irão variar de acordo com a área do pulmão a se drenada. O posicionamento específico segmentar das vias respiratória deve ser capaz de possibilitar que a gravidade atue na drenagem do excesso de secreção, fazendo com que esta se desloque das ramificações brônquicas segmentares para as lobares e a partir destas para os brônquios principais e traquéia para finalmente ser eliminada pela tosse (Costa, 1999). Técnicas como vibração, percussão, técnica de expiração forçada entre outras podem está associadas a drenagem postural com intuito de acelerar o deslocamento da secreção até as vias aéreas proximais.

Lorin e cols. (1971) demonstraram que os pacientes com fibrose cística expectoraram duas vezes mais secreções após realização de drenagem postural com percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse.

A função pulmonar foi avaliada por Tecklin e cols. (1975) imediatamente após a realização dessas técnicas e foi observado um aumento significativo no valor do Peak Flow, na capacidade vital forçada, no volume de reserva expiratório e da capacidade inspiratória. O aumento da capacidade vital forçada, de acordo com os autores, indica efetivamente que a drenagem postural melhora a ventilação pulmonar.

No estudo de Webber e cols (1986) verificou-se a associação da drenagem postural associada com a técnica de expiração forçada permitiu um aumento significativo dos valores espirométricos, produzindo assim evidências objetivas da melhora da função pulmonar.

Percussão Manual e Mecânica

A percussão torácica proporciona a propagação de ondas de energia mecânica aplicadas na parede torácica para os pulmões (Gaskell & Webber, 1988). Acredita-se que com essa oscilação mecânica e o conseqüente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes brônquicas, e deslocadas das regiões mais periféricas para as centrais, facilitando sua eliminação (Pryor, 1997).

Gallon (1991) observou que a percussão contínua (com as duas mãos, com freqüência de 240 ciclos/minuto) é mais eficaz no descolamento do muco das paredes brônquicas do que a percussão intermitente (6 - 12 ciclos/minuto).

Um aumento do broncoespasmo durante o uso de técnicas torácicas manuais foi observado Wollmer e cols. (1985). Entretanto Pryor e cols (1990) e Gallon (1991) verificaram que o uso exercícios de respiração profunda, da TEF e do ciclo ativo da respiração simultaneamente com o período de percussão podem prevenir a hipoxemia e o broncoespasmo.

O percussor mecânico foi introduzido no tratamento das doenças pulmonares crônicas, durante os anos 70, no intuito de promover maior independência do paciente (Willians, 1994). Flower e cols. (1979), relatam que o percussor mecânico pode ser um grande aliado para a melhora da qualidade do tratamento domiciliar, proporcionando uma maior independência a esses pacientes. Contudo, Maxwell e cols (1979) e Pryor e cols (1981) não observaram vantagens adicionais na utilização do percussor mecânico em paciente com fibrose cística.

Vibração

A vibração consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para se conseguir o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-a das vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão mais facilmente expectorada através da tosse (Gaskell & Webber, 1988). Como a percussão, a vibração também pode ser realizada manualmente ou através de um vibrador mecânico. Segundo Costa (1999) o vibrador mecânico possui a vantagem de dar a mesma freqüência de vibração em toda área do tórax, o que não é possível com a vibração manual. Sutton e cols (1985) relatam que para a vibração manual ser efetiva, sua freqüência deve estar em torno de 12-16 Hz. Holody & Golberg (1981), demonstraram que a vibração mecânica pode promover um relaxamento dos músculos da parede torácica, que consequentemente leva a uma alteração na sua mecânica, permitindo uma maior efetividade na distribuição da ventilação e um aumento da relação ventilação/perfusão.

Tosse

A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo e sua função é remover substâncias estranhas e secreção acumulada na árvore brônquica. Em indivíduos sem doença broncopulmonar, a tosse raramente ocorre e o sistema mucociliar é o responsável pela depuração. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em doenças que cursam com hipersecretividade, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar (Pryor, 1997). No paciente com fibrose cística o mecanismo da tosse esta alterado devido à falta de hidratação das secreções, tornando as espessas, isso contribui para sua impactação nas paredes brônquicas. Além disso, muito desses pacientes possuem hiperreatividade brônquica, e o aumento da pressão intratorácica ou da turbulência do fluxo de ar leva ao colabamento das vias aéreas, conseqüentemente o fluxo expiratório é interrompido e também o transporte das secreções.

A tosse segundo Scanlan e cols (2000), é a parte mais importante da terapia de higiene brônquica, já que a maioria das técnicas só ajudam a mover as secreções para as vias aéreas centrais. A tosse dirigida deve ser ensinada ao paciente visando diminuir as características da tosse espontânea, auxiliando na produção de uma tosse efetiva voluntária. O paciente deve ser instruído a um posicionamento adequado que auxilie no momento da tosse e a exercícios de controle da respiração (respiração diafragmática), que ajudam a assegurar que as fases de inspiração profunda seja utilizadas, evitando assim o colapso das vias aéreas.

No estudo realizado por Rossman e cols. (1982) e De Boeck e cols. (1984) verificaram que a tosse sozinha foi no mínimo tão efetiva quanto a fisioterapia respiratória convencional (Drenagem postural, percussão, vibração) em relação a expectoração das secreção, entretanto vale lembrar que a tosse mais é efetiva nas vias aéreas centrais.

Drenagem Autogênica

A drenagem autogênica é uma forma de auto drenagem onde é utilizado uma seqüência de técnicas respiratória, alterando a velocidade e a profundidade da ventilação, promovendo oscilações dos calibres dos brônquios. O objetivo é obter um fluxo expiratório máximo nas diferentes gerações dos brônquios e com isso deslocar a secreção das regiões mais distais do pulmão para as mais centrais onde poderá ser expectorada. (Lannefors, 1993). Porém essa técnica, segundo Zach e cols. (1987) possui a desvantagem de ser limitada pela idade e pela capacidade de compreensão do paciente, pois é de difícil aprendizado e requer tempo e treinamento por um profissional experiente.

A drenagem autogênica é dividida em 3 fases: "desprender" o muco nas porções periféricas dos pulmões através de respirações com volume pulmonar muito baixo; "coletar" o muco nas vias aéreas médias por meio de respiração com volume pulmonar baixo; "evacuar" o muco para as vias aéreas centrais por meio respirações com alto volume pulmonar. No final de cada inspiração há uma pausa respiratória de 2 a 3 segundo, que é importante para mantém as vias aéreas abertas por um período maior de tempo, possibilitando que o ar chegue por de trás das secreções nas vias aéreas de pequeno calibre.

No estudo realizado por Giles e cols. (1995) a drenagem autogênica foi comparada a drenagem postural com percussão torácica, onde foi concluído que a drenagem autogênica promoveu menor possibilidade de desaturação, produzindo benefícios semelhantes ao da drenagem postural.

Técnica de Expiração Forçada

A técnica de expiração forçada (TEF) consiste de um ou dois huff ou expiração forçada, seguido de um período de relaxamento e respiração diafragmática controlada. As secreção mobilizadas alcançam a vias aéreas mais superiores e um ou dois huffs ou tosse são solicitadas para expectoração. Essa técnica tem como objetivo ajudar na mobilização das secreções através da manipulação das pressões torácicas e da dinâmica das vias aéreas.

Vários estudo tem demostrado os benefícios dessa técnica na limpeza das vias aéreas e na melhora da função pulmonar. Um desses estudos foi realizado por Webber e cols. (1986) onde foi observado que a TEF associado a drenagem postural promoveu um aumento na expectoração em um menor período de tempo que a fisioterapia convencional e um aumento significativo do VEF1, CVF, Peak flow, pico de fluxo inspiratório, FEF50% após o tratamento. Foi observado também que em pacientes com hiperrreatividade brônquica, a TEF associada a períodos de respiração controlada (ou diafragmática) não aumentou a obstrução do fluxo aéreo e nem provocou broncoespasmo, podendo ser benéfico para esses pacientes.

Os efeitos da TEF foram reafirmados por Hengstum e cols. (1988), que compararam essa técnica com a fisioterapia respiratória convencional em oito pacientes, sendo 6 com fibrose cística. Os resultados demonstraram que o tratamento realizado com a TEF foi mais eficaz. Os autores concluíram que em geral a técnica de expiração forçada aumenta a eficiência da drenagem postural. Além disso, essa técnica pode ser usada sem auxílio, promovendo assim maior independência ao paciente.

Técnica do Ciclo Ativo da Respiração

A técnica do ciclo ativo da respiração consiste na combinação de técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácica associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração forçada.

Os exercícios de expansão torácica são necessários para aumentar o volume pulmonar e possibilitar que o ar chegue por de trás das secreções brônquiais, através do aumento da ventilação colateral. A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas (Pryor 1997).

Estudo realizado por Pryor e cols. (1994) comparou o uso da técnica do ciclo ativo da respiração com e sem o Flutter em um grupo de 16 pacientes com fibrose cística. Ambos os tratamentos resultaram em uma melhora no VEF1 e na saturação de oxigênio, porém no tratamento onde a ciclo ativo foi usado sozinho, houve um aumento significativo na expectoração.

Flutter

O Flutter é uma aparelho semelhante a uma cachimbo, composto de uma esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar, promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cmH2O), uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de oscilação, depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o instrumento é utilizado (Scanlan e cols, 2000).

A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na limpeza das vias aéreas foi estudada por Konstan e cols (1999) e por Gordon e cols (1999), e foi demonstrado que o Flutter pode ser tão efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento dos pacientes com fibrose cística. Segundo Konstan e cols além da efetividade na remoção das secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos pacientes com a fisioterapia respiratórias.

Máscara Pressão Expiratória Positiva - EPAP

Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a pressão positiva expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso, pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da pressão, desloca o muco em direção as vias aéreas centrais, onde pode ser eliminados.

Falk e cols. (1984) demonstraram em estudos que o EPAP é mais eficaz na limpeza das secreção, na melhora da capacidade residual funcional e na saturação de O2 quando comparadas com a fisioterapia convencional. Tonnesen & Stovring (1984) reafirmaram esses efeitos em seu estudo com 12 pacientes com fibrose cística, além de justificar o uso do EPAP por ser mais fácil de administrar e não ser caro. No entanto no estudo de Hofmeyr e cols. (1986), não foi observado benefícios adicionais na depuração das secreções brônquica quando o EPAP foi comparado com a fisioterapia respiratória convencional.

Van der Schans e cols. (1991) demonstraram que o aumento do volume pulmonar foi maior durante o uso da pressão positiva de 15 cmH2O do que com 5 cmH2O, entretanto a clearance mucociliar espontânea ou pela tosse não foi influenciada pela variação desses níveis.

Fonte

Exercícios para pacientes com DPOC

2011-05-29T07:51:00.000-07:00

Os exercícios respiratórios para os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) têm como missão:

aumentar a ventilação alvêolar para manter um intercâmbio de gases adequado;
restituir ao diafragma a sua função normal como principal músculo respiratório; e restabelecer um tipo de respiração bem coordenada e eficiente para disminuir o esforço respiratório.

Durante a respiração normal e tranquila, o diafragma contrai-se e descende passivamente durante a inalação. Durante a exalação ascende passivamente em contra da gravidade, assistido de forma sinérgica pelas propriedades de retrocesso do pulmão e pelos músculos expiratórios do tórax. A movilidade diafragmática na respiração tranquila é de 1 a 3 cm aproximadamente e é a responsável de 65 a 70 por cento da ventilação pulmonar, e os músculos respiratórios encarregam-se do restante 30 a 35 por cento. Devido ás mudanças estruturais que caracterizam a DPOC, o pulmão perde as suas propriedades elásticas e de retrocesso, distendendo-se de forma patológica, e o diafragma debilita-se e deprime. O diafragma debilitado, incapaz de ascender contra a gravidade e o pulmão distendido ao mesmo tempo, perde a sua capacidade normal de excursão e, em consequência, a sua pele como músculo respiratório principal. Os músculos respiratórios e acessórios do tórax, que normalmente só se utilizam por completo durante os periodos de esforço extraordinário, são progressivamente chamados a actuar num intento compensatório de manter a ventilação pulmonar adequada. Esta mudança gradual continua até que os músculos respiratórios e acessórios do tórax carreguem com o 70 por cento do esforço respiratório e o diafragma, con só o 30 por cento. Tal inversão de papeis aumenta o custo global da respiração e disminui o volume respiratório disponivel para a ventilação pulmonar apropriada. Por sua vez, o volume respiratório disminuído genera um aumento compensador do ritmo respiratório. O resultado é um tipo de respiração rápida e superficial insuficiente, devido ao volume disminuído que genera a necessidade de uma maior quantidade de ar. Esta necessidade de ar interrompe o ciclo respiratório e disminui ainda mais a ventilação, dado que a inalação recomeça continuamente antes de completar a exalação. A respiração volta-se incoordinada e coberta em medo, e o indivíduo agonizado ofega constantemente para obter ar. Para poder conseguir uma ventilação alvêolar adequada e uma melhoria no intercâmbio de gases, assim como para disminuir o custo da respiração:

O diafragma deve ser ajudado no seu ascenso para que possa recuperar a sua força de trabalho original e aumente o volume respiratório disponivel.

Deve disminuir o ritmo respiratório para permitir um tipo de respiração coordinada e eficiente.

O primeiro passo nos exercícios básicos da respiração é dominar a fundo a respiração abdominal, incluída a exalação com os lábios franzidos. Este último procedimento disminui o ritmo respiratório e, por meio da prolongação significativa do processo de exalar, permite que o mesmo continúe até ser completado. O resultado é um tipo de respiração relaxada e coordinada que faz um uso ótimo do volune respiratório disponivel.

Á continuação, a respiração abdominal (exalação) com os lábio franzidos usa-se durante os exercícios de peso abdominal e de soprar velas. A respiração abdominal ensina-se inicialmente em posição supina (levantada) com a cabeça para baixo, e primeiro deve-se aprender a este nivel para continuar graduamente em posição sentada, de pé e a caminhar. Quando isto já está conseguido, pode-se proceder na mesma ordem com o domínio dos exercícios em que intervem a respiração costal inferior. É aconselhável que um membro da família assista ás sessões iniciais de treinamento, de modo que possa supervisar os exercícios do paciente no domicilio.

Ao paciente deve-se de lhe assinalar o mais claro possivel que a prática destes exercícios não se limita ao periodo de treinamento oficial. Dado que o seu propósito é efetuar e depois manter mudanças siginificativas na função diafragmática e no tipo de respiração, devem ser praticados de forma consciente. A participação dum membro da família pode ajudar a conseguir este objetivo. Os exercícios básicos e a drenagem postural são os pontos principais dum programa de terapia física levado a cabo em casa.

EXERCÍCIOS

Respirar a ritmo de metrónomo: 11/2 seg. inspirando, 3 seg. expirando.

Exercício 1: Respiração abdominal básica

Estender-se de costas, com as pernas extendidas, uma mão no peito e a outra no abdômen, com o polgar no umbigo ou justo debaixo dele. Inalar profundamente pelo nariz deixando que o abdômen se expanda por completo, tal como se nota com a mão. O tórax mantem-se estacionário. Exalar lentamente com os lábios franzidos, enquanto o abdômen se encolhe para dentro ajudado pela depressão da mão. Praticar durante 3 minutos pela manhã e pela tarde e, quando se domine, sem a ajuda das mãos. Praticar também durante 3 minutos sobre cada lado, com as pernas estendidas para cima.

Exercício 2: Com peso abdominal

Levantar o pé da cama uns 40 cm e colocar sobre o abdômen um peso aproximado de 0,5 kg (saca de areia, de água quente ou livros). Praticar a respiração básica (como em 1), empurrando o abdômen contra o peso a expirar, durante 5 a 10 minutos e aumentar 0,25 kg cada 3 dias até chegar a 2,5kg. Quando o faça fácilmente, prolongar gradualmente o tempo de exercício até 10 minutos.

Exercício 3: Soprar velas

Colocar sobre a mesa uma vela acesa, com a chama ao nivel da boca e a uns 12 cm de distância. Soprar (bufar) suavemente com os lábios franzidos a respiração abdominal (como em 1), inclinando a chama, mas sem apagar. Praticar durante 3 minutos ao ir-se deitar, aumentando a distância em 8 a 10 cm cada noite até chegar a 1 metro. Depois, praticar em pé com a chama á altura da boca.

Exercício 4: Expansão e constrição das costelas inferiores

Rodear as costelas inferiores com uma tira de tecido de 1,5 metros de comprimento, com os braços cruzados. Praticar a respiração básica afrouxando a tira ao inalar e apertando-a firmemente ao respirar. Praticar sentado, logo de pé e finalmente a caminhar pela habitação. Avançar um passo durante a inalação e dois na expiração. Repetir até que possam efetuar-se os movimentos do tórax sem a tira de tecido e sem pensarlo.

Curso de Fisioterapia Respiratória: Da Fisiologia à Ventilação Mecânica (Teoria e Prática)

2011-05-26T12:22:00.000-07:00

Curso de Fisioterapia Respiratória: Da Fisiologia à Ventilação Mecânica (Teoria e Prática)

Ministrante: Profª Indira Gusmão

Data 26 de Junho e 3 de Julho (Domingo)

Local: Shopping Downtown - Av das Américas 500, Bloco 20, Sala 207 - Rio de Janeiro

Investimento: R$ 250,00 à vista ou 2x R$130,00

Depósito: Banco Itaú - ag: 9275 cc: 08908-5 - Indira Gusmão

*Favor enviar o número do depósito por email e apresentar o comprovnte no dia.
Informações e Inscrições: (21) 9983-7744 / (21) 9773-1300

Email: cursoindiragusmao@gmail.com

* Publieditorial

Diferenças inalador e nebulizador

2011-05-23T07:48:00.000-07:00

No inverno, devido a baixa umidade do ar as pessoas que sofrem com doenças respiratórias, são prejudicadas ainda mais. Mas, nem todos sabem que muitas dessas doenças respiratórias podem ser aliviadas e até mesmo curadas com o uso de inaladores e nebulizadores.

O inalador é um aparelho utilizado para inalar remédios através de vapores. Basicamente, o objetivo dos dois aparelhos (inalador e nebulizador) é o mesmo, através do vapor. Esses inaladores são pequenos e práticos de serem carregados para qualquer lugar, assegurando assim a saúde de quem precisa fazer uso desses equipamentos.

Na verdade não há uma diferença prática entre os dois, sendo que nebulizador é um termo menos usado e menos conhecido, e foi substituído pela maioria das pessoas pelo termo inalador, por ser mais simples e fazer mais sentido com a função do aparelho em si.

Entenda melhor a função

A função dos inaladores/nebulizadores é fazer com que um determinado tipo de remédio chegue aos pulmões do paciente e penetrem nos brônquios tendo assim uma resposta ao tratamento mais eficaz. Esses aparelhos são destinados ao combate de doenças respiratórias como a asma e brônquites.

O uso desses inaladores é recomendado para todos os portadores de doenças respiratórias, mas é válido lembrar que fazer auto-medicação é prejudicial e que é necessário sempre consultar um médico e seguir as recomendações que ele designar.

Qual é a vantagem de se ter um nebulizador em casa?

A nebulização é uma forma de administrar medicamentos por via inalatória e pode ser útil no tratamento, em especial das crianças pequenas ou quando há dificuldade no uso de sprays. Uma nebulização feita correta e precocemente pode evitar a ida ao pronto socorro.

Também proporciona resposta rápida e com poucos efeitos colaterais. Deve-se lembrar que a nebulização também é um remédio e, só deve ser feita sob orientação médica. Além disso, deve-se obedecer as normas de esterilização do aparelho.

E qual é a vantagem de se ter um inalador em casa?

A mesma de se ter um nebulizador. Há dois tipos de inaladores: os que funcionam por meio de ar comprimido e os que funcionam por meio de ultra-som.

A diferença entre esses dois é basicamente o seu método pelo qual os remédios são passados para a forma de aerossol. O uso dos inaladores de ar-comprimido costumam ser mais simples, porém alguns especialistas afirmam que a eficácia dos inaladores que funcionam por ultra-som é maior e o efeito se dá mais rapidamente, pois esse segundo sistema de funcionamento consegue fazer com que o remédio a ser ingerido pelo corpo se quebre em partículas menores que entram mais facilmente no organismo.

O objetivo principal de ambos os aparelhos é auxiliar no tratamento de pacientes. Devem ser usados com cautela e sempre a partir da recomendação de especialistas.

Atualmente, é possível encontrar aparelhos mais silenciosos e econômicos. A tecnologia evoluiu bastante e não só a barulheira diminuiu como a eficácia aumentou! O inalador é um equipamento ideal para crianças e adultos, que garante uma noite de sono tranquila para todos da casa!

Respiração e o idoso

2011-05-18T07:40:00.000-07:00

Quando a pessoa cuidada está com os movimentos limitados ou permanece acamada por longos períodos é comum que se acumule secreção (catarro) nos pulmões.

Por isso é importante que o cuidador a estimule e ajude a fazer exercícios respiratórios para eliminar essas secreções, melhorar a entrada de ar nos pulmões e prevenir o aparecimento de pneumonia.

A seguir serão descritos alguns exercícios, que dependendo das condições físicas da pessoa cuidada, podem ser feitos com a pessoa deitada, sentada ou em pé:

• Ajude a pessoa a se sentar e peça a ela que coloque as mãos sobre a barriga, puxe o ar pelo nariz, e solte pela boca, de forma lenta e prolongada. Dessa forma ela vai perceber a mão se movimentando para cima quando o pulmão enche e para baixo quando solta o ar.

• Peça à pessoa para puxar o ar pelo nariz e ao mesmo tempo levantar os braços estendidos, depois peça para a pessoa soltar o ar pela boca abaixando os braços.
Fique Atento: É importante oferecer à pessoa cuidada maior quantidade de líquido para facilitar a saída do catarro e estimulá-la a tossir e cuspir. Procure observar a cor do catarro, pois se o catarro estiver amarelo, verde ou com sangue é preciso comunicar à equipe de saúde.

O ambiente da casa precisa estar sempre limpo, arejado e livre de fumaça e poeira. A limpeza do chão e dos móveis deve ser feita diariamente com pano úmido.

Os produtos de limpeza com cheiro forte devem ser evitados, pois podem provocar alergias e alterações respiratórias.
Fonte: Guia do Cuidador. Ministério da Saúde. Brasília, DF, 2008

Ar exalado na respiração pode indicar presença de doenças

2011-05-12T18:21:00.000-07:00

Diagnóstico precoce: detecção de compostos orgânicos voláteis liberados durante a respiração pode ser alerta para o desenvolvimento de doenças no trato respiratório (Thinkstock)

Pesquisadores da Universidade Rey Juan Carlos e do Hospital do Alcorcón, ambos na Espanha, acabam de desenvolver um método de análise para identificar doenças respiratórias pelo ar exalado. Com a identificação de compostos químicos eliminados pelas vias respiratórias, os cientistas esperam fazer o diagnóstico precoce do câncer de laringe e de doenças que antecedem esse tipo de câncer.

Dividida em três etapas, a pesquisa procurou identificar compostos orgânicos voláteis que pudessem servir como marcadores de determinadas doenças respiratórias. Na primeira fase, foram colhidas amostras de ar exalado por diferentes voluntários. Em seguida, os cientistas determinaram a concentração dos marcadores que estavam presentes nas amostras. Por último, foi possível relacionar a quantidade de cada um desses marcadores com determinadas doenças.

De acordo com a pesquisa, esses compostos voláteis são produzidos por processos metabólicos. Isso significa que a concentração presente no ar exalado pode estar relacionada com a presente no sangue, que é um indício de que a doença está em desenvolvimento.

Câncer de laringe – Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, há cerca de 7.000 novos casos desse tipo de câncer todos os anos no Brasil. O tipo de câncer de laringe mais comum é o carcinoma espinocelular (tumor maligno das células espinhosas da epiderme), que chega a representar 95% dos casos. Esse tipo de tumor é mais frequente em homens de 60 a 70 anos, que apresentam fatores de risco como a combinação do consumo de álcool com o cigarro.

Fonte: VEJA

Atuação da Fisiooterapia na Fibrose Cistica

2011-05-09T10:33:00.000-07:00

A importância da fisioterapia respiratória no tratamento da fibrose cística foi reconhecido na década de 50, e é considerada desde então, como parte fundamental no tratamento diário desta enfermidade.

Após o diagnóstico, um programa de fisioterapia respiratória já deve ser instituído o qual permanecerá por toda vida, inclusive naqueles pacientes clinicamente assintomático, já que existem evidências de que a obstrução e inflamação das pequenas vias aéreas existem mesmo antes do início dos sintomas.

Os efeitos da fisioterapia respiratória nesses pacientes tem sido bastante documentados, com relatos de benefícios imediatos e tardios. Porém ainda existem muitas controvérsias quanto as técnicas utilizadas e seus efeitos, principalmente aquelas realizadas manualmente.

Uma análise detalhada sobre o efeito da fisioterapia respiratória nesses pacientes foi realizada por Desmond e cols, onde foi observado que após um período de três semanas sem receber tratamento fisioterapêutico ocorreu uma diminuição significativa em todos os parâmetros espirométricos e também um aumento da limitação ao fluxo aéreo após três semanas. Imediatamente após o início da fisioterapia houve um aumento do Peak Flow e redução parcial da limitação ao fluxo aéreo e após três semanas de tratamento foi observado total reversibilidade da limitação ao fluxo aéreo e aumento da capacidade vital forçada e do fluxo expiratório máximo em 60% da capacidade pulmonar total.

Várias técnicas de fisioterapia são disponíveis atualmente. Isso permite um melhor clearence das secreções das vias aéreas e melhor qualidade de vida. As opções disponíveis são:

• percussão torácica e drenagem postural;

• flutter;

• thairpy west;

• respiração de ciclo ativo;

• drenagem autogênica;

• máscara com pressão expiratória positiva;

Em resumo várias técnicas de fisioterapia são efetivas no tratamento de fibrose
cística. Escolher o método com o qual o paciente melhor se adapte parece ser o fator mais importante para determinar o método a ser utilizado

Tromboembolismo Pulmonar

2011-05-04T07:05:00.000-07:00

O tromboembolismo do pulmão é um dos principais problemas clínicos que ocorre nos hospitais gerais, serviços de emergência, enfermarias cirúrgicas e clínicas, serviços oncológicos, pacientes acamados por tempo prolongado e em idosos. É, em muitos hospitais, a principal causa de morte súbita, e em quase 70% dos casos não é sequer suspeitada antes do óbito(1).

Caracteriza-se pela impactação de um coágulo ou de seu fragmento em um dos ramos ou no tronco das artérias pulmonares. Em quase 90% das vezes tem sua origem em trombos e/ou coágulos das veias pélvicas e membros inferiores. Mais de 25% dos pacientes em pós-operatório podem desenvolver trombose nestes vasos e quando apresentam quadro anterior de doença venosa, esta incidência pode ser superior a 60%. Em mais de 50% dos casos de trombose venosa profunda não há qualquer manifestação clínica, o que impede muitas vezes a instituição do tratamento adequado e a prevenção do tromboembolismo pulmonar (TEP)(2).

Em nosso meio a maior incidência de tromboembolismo pulmonar começa aos 30 anos, ao passo que nos Estados Unidos e na Europa inicia aos 40 anos, e é na sexta e sétima décadas que encontramos maior frequência desta doença. Quando há doença tumoral associada, a possibilidade de tromboembolismo pulmonar pode chegar a 45%(3). Todos os fatores que aumentam a estase, coagulabidade sanguínea ou determinam dano ao endotélio do vaso, favorecem a formação de trombo e consequentemente aumentam a possibilidade de tromboembolismo(3).

No TEP as alterações parenquimatosas do pulmão podem ser mínimas. Outras vezes encontramos atelectasia, sinais de oclusão distal do vaso comprometido (hipertransparência, infarto pulmonar etc.) e derrame pleural, que é mais frequente se houver concomitância de insuficiência cardíaca. O infarto pulmonar é encontrado em 5% a 15%(1) dos casos de TEP e esta frequência relativamente pequena se deve ao fato do pulmão possuir dupla circulação. A artéria brônquica, que emerge da aorta torácica, dá o suporte nutricional ao parênquima pulmonar e também se conecta amplamente com a rede capilar que se origina na artéria pulmonar(4). Logo, o infarto pulmonar se instala quando houver comprometimento da artéria pulmonar e da perfusão efetuada pela artéria brônquica, como pode acontecer nos pacientes com TEP que desenvolvem pneumonia, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca esquerda ou nos portadores de neoplasias malignas.

Os quadros embólicos graves levam à disfunção cardíaca ao determinar hipertensão pulmonar aguda que, por sua vez, aumenta a pressão intraventricular direita, que provoca o desvio do septo ventricular para a esquerda, diminuindo o débito cardíaco e, consequentemente, levando o paciente ao choque cardiogênico. Este é um dos fatores que aumenta o índice de morbidade e letalidade nesta doença.

Diagnóstico

A dispnéia, a taquicardia e a dor torácica, quando inexplicáveis, estão presentes em 97% dos pacientes com tromboembolismo do pulmão. Contudo, a especificidade destes sintomas e sinais é de apenas 10%(5). Se o quadro clínico for sugestivo e o paciente estiver instável, somente com estes dados o médico está autorizado a instituir terapêutica específica, que será discutida posteriormente.

O quadro clínico do TEP é variável. Mais de 50% dos pacientes com tromboembolismo pulmonar não apresentam manifestação clínica importante, outros desenvolvem ligeira hipotensão, dispnéia leve ou apenas mal-estar inespecífico. Os sintomas clínicos dependem do número de segmentos do pulmão comprometido; geralmente quando há diminuição de perfusão em até três segmentos há pequena manifestação clínica. Quando há falta de perfusão em nove ou dez segmentos, muito frequente, provoca disfunção do ventrículo direito(6). Redução de perfusão em 15 ou 16 segmentos pulmonares provoca manifestação grave, caracterizando o tromboembolismo pulmonar maciço, que pode levar o paciente ao óbito. O diâmetro da artéria pulmonar obstruída também é importante e determinante de maior ou menor gravidade. Quando os fenômenos tromboembólicos incidem no paciente idoso a morbidade é sempre maior.

As doenças associadas, especialmente cardíacas, além de favorecerem a formação de infarto pulmonar, predispõem o paciente a pior prognóstico.

Sharma e Sasahara, em 1979(7), descreveram três tipos de síndromes que acompanham o tromboembolismo pulmonar: infarto pulmonar, cor pulmonale agudo e dispnéia inexplicável.

O infarto pulmonar é de instalação aguda, cursa com dor pleurítica e dispnéia, decorrente não só da obstrução da artéria pulmonar, mas também porque há liberação pelas plaquetas constituintes do êmbolo, de serotonina e tromboxane A2, que são potentes vasoconstritores e broncoconstritores, aumentando a dispnéia e agravando a hipoxemia. A hemoptise e o atrito pleural geralmente estão presentes apenas na presença de infarto pulmonar.

O cor pulmonale agudo, destas três síndromes, é o mais grave e se caracteriza por dispnéia de início súbito e cianose. Neste caso, ocorrem sinais de insuficiência de ventrículo direito precocemente, com hipotensão e choque cardiogênico.

A dispnéia inexplicável deve ser sempre correlacionada com tromboembolismo pulmonar, e obrigatoriamente descartado pelo médico. Muitos casos nesta fase não são diagnosticados, propiciando o aparecimento de graves complicações ou até mesmo evolução para o óbito.

Dalem, em 1991, descreveu que 95% dos seus casos apresentavam uma dentre estas três síndromes(8).

Com relação aos fatores de risco, a idade acima de 40 anos foi detectada em 88,5% dos 1.231 pacientes estudados por Anderson & Wheeler, em 1992(9), e a obesidade em 37,8%. O tromboembolismo pulmonar prévio em 26%, o câncer em 22,3%, paciente acamado há mais de cinco dias em 12%, cirurgia de grande porte em 11,2% e insuficiência cardíaca congestiva em 8,2%.

Se o paciente estiver estável, realizamos eletrocardiograma, radiografia de tórax e gasometria arterial. Estes exames, apesar de inespecíficos, podem afastar totalmente a possibilidade de TEP ou aumentar a especificidade daqueles sintomas e sinais assinalados anteriormente, para mais de 40%. Assim, se o eletrocardiograma mostrar ondas S na derivação DI e ondas Q com T invertida em DIII (S1,Q3,T3), praticamente conclui o diagnóstico de TEP(6), principalmente se o paciente tiver eletrocardiograma anterior sem estas alterações. Quando ocorrem taquiarritmias, inversão da onda T e infradesnivelamento de ST, nas derivações precordiais, indicam-se mau prognóstico. Por outro lado, se o eletrocardiograma evidenciar alterações compatíveis com infarto agudo do miocárdio, angina ou pericardite, podemos afastar o possibilidade de TEP. Estudo prospectivo em 43 pacientes com tromboembolismo pulmonar, atendidos no Serviço de Emergência da Santa Casa, desde maio de 1994, mostrou no eletrocardiograma 67% de taquicardia sinusal, 66% com onda T invertida, bloqueio completo de ramo direito em 40%, onda Q em DIII em 46,5%, sobrecarga de ventrículo direito 48%, fibrilação atrial aguda em 21%, normal em 11% e outros tipos de arritmias em 16,8%.

Em relação à radiografia de tórax, se encontrarmos sinais de hipoperfusão regional ou de vários segmentos do parênquima pulmonar, caracterizando ausência de circulação sanguínea (sinal de Westermark)(10) devido obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos, atelectasia, infarto pulmonar, elevação da cúpula frênica, aliados aos sintomas e sinais clínicos comentados anteriormente, teremos aumento da especificidade diagnóstica. Porém, se encontrarmos sinais radiológicos de pneumonia, derrame pleural, pneumotórax, alargamento de mediastino sugerindo aneurisma dissecante de aorta, entre outros, podemos descartar a possibilidade de TEP(6).

vNa gasometria arterial, hipoxemia abaixo de 80 mmHg sugere TEP, quando associada aos sintomas descritos e quando superior a 90 mmHg afasta esta possibilidade. O estudo de 39 pacientes com TEP do Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo mostrou PO2 de 51.19 ± 30.5 mmHg. Estes dados comprovam que quando a gasometria evidencia PO2 aquém de 80 mmHg, a hipótese de tromboembolismo pulmonar deve ser considerada, principalmente se o paciente apresentar dispnéia súbita, dor torácica e taquicardia.

A cintilografia de ventilação e perfusão, quando positiva, aumenta a especificidade diagnóstica em até 95%(11).

A arteriografia pulmonar, não disponível em todos os serviços nem sempre factível, principalmente se o paciente estiver instável hemodinamicamente ou em insuficiência respiratória, é tida como capaz de aumentar a especificidade diagnóstica para 100%, segundo a maioria dos autores(12).

Atualmente, a tomografia helicoidal vem ocupando grande destaque no diagnóstico precoce e de certeza quanto aos fenômenos tromboembólicos do pulmão. Estudos comparativos, evidenciaram correspondência diagnóstica com a arteriografia entre 90% e 100% dos casos(12).

Outro exame de grande valia no diagnóstico do TEP é o ecocardiograma(13), que nos fornece informações importantes, desde a identificação de trombos de grande volume em troncos das artérias pulmonares até estimativas da pressão de artéria pulmonar, e da função do ventrículo direito, mostrando hipocinesias ou acinesias do músculo cardíaco. Pressões da artéria pulmonar em torno de 30 a 40 mmHg são indicativas de extenso comprometimento do parênquima pulmonar, e estudos comparativos com a cintilografia de perfusão e ventilação mostraram que os pacientes com níveis pressóricos desta ordem apresentavam comprometimento de mais de dois terços da perfusão pulmonar. O mesmo conceito é válido para aqueles casos nos quais encontramos acinesia ou hipocinesia de ventrículo direito(13).

O conhecimento e o diagnóstico das doenças de base que potencialmente levam a fenômenos tromboembólicos são de extrema valia para se aumentar a especificidade, facilitar o diagnóstico precoce e orientar no tratamento da doença.

Tratamento

A terapêutica do TEP ou de suas complicações inclui medidas de suporte geral, cardiovascular e ventilatório, anticoagulação, fibrinólise, embolectomia e eventualmente interrupção do fluxo venoso.

As medidas de suporte geral consistem principalmente na correção hídrica e eletrolítica e administração de aporte calórico.

Suporte ventilatório

Diante da hipoxemia desenvolvida nestes pacientes, deve ser introduzida oxigenoterapia para elevar-se o PO2 acima de 80 mmHg, principalmente quando houver hipotensão e diminuição da perfusão tecidual.

Quando ocorrer broncoespasmo, que aumenta a resistência aérea em até quatro vezes, deve-se introduzir inalações com agonista b-2-adrenérgico, aminofilina intravenosa e corticóides.

A ventilação assistida está indicada nos casos que desenvolverem insuficiência respiratória franca, sem resposta às medidas iniciais, e o paciente apresentar paO2 < 50 mmHg ( com FI O2 = 0,21), frequência respiratória > 40 movimentos por minuto e pCO2 > 55 mmHg. Nestes casos, o paciente deverá ser convenientemente sedado e colocado no ventilador, para manutenção da oxigenação adequada aos tecidos e órgãos.

Suporte hemodinâmico

É fundamental a rápida e precisa correção de qualquer componente hipovolêmico, principalmente se houver redução dos níveis pressóricos basais do paciente. Em virtude da hipertensão pulmonar aguda e do aumento da pressão venosa central determinado pela embolia de pulmão, muitas vezes há necessidade de se instalar o cateter de Swan Ganz para medidas da pressão do capilar pulmonar, que poderá nos dar a medida exata do possível déficit de volume do intravascular ou da disfunção do ventrículo esquerdo. Se não houver disponibilidade de se realizar este procedimento, a reposição de volume poderá ser feita, desde que cautelosamente, através de provas de infusão de volume em pequenas quantidades fracionadas (200 ml), com controle da pressão venosa central (PVC) a cada infusão. Se a PVC elevar-se mais que 2 cm de H2O a cada 200 ml de volume infundido ou se a pressão do capilar pulmonar for superior a 20 mmHg, a reposição de volume deverá ser feita com extremo cuidado.

Nos casos em que houver insuficiência cardíaca direita ou esquerda o uso de digital, dopamina ou dobutamina poderá ser necessário.

Na fase em que ocorre instabilidade hemodinâmica, a opção é usar drogas vasoativas de ação rápida - dopamina, dobutamina e noradrenalina - cujas doses possam ser alteradas conforme a evolução. A noradrenalina está indicada naqueles casos nos quais a pressão arterial média persiste abaixo de 80 mmHg mesmo após correção da volemia, do equilíbrio ácido-básico e eletrolítico, com o objetivo de manter pressão de perfusão adequada ao sistema nervoso central e artérias coronárias.

Após correção do equilíbrio ácido-básico, eletrolítico, hemodinâmico e ventilatório, se o paciente se mantiver oligúrico, introduzimos diuréticos de alça, e a opção é por furosemida endovenoso, na dose de 20 mg, a cada 15 minutos (máxima de 300 mg), até obtenção de diurese.

Nos casos de dor torácica persistente a sedação ideal deve ser feita com morfina em pequenas doses (1 a 3 mg) até obtenção do efeito desejado.

Anticoagulação

Como vimos, aproximadamente 70% dos pacientes com TEP letal, documentados em necrópsias, apresentavam alguma evidência clínica algumas horas, dias ou até mesmo semanas antes do evento final e não foram sequer suspeitadas em vida. Portanto, a atenção do médico deve estar voltada a esta temível doença, pois a introdução da terapêutica específica, através da heparinização, pode salvar vidas e evitar graves complicações.

A heparina está indicada precocemente e deve ser dada por infusão contínua, com dose plena, no sentido de prevenir novos episódios embólicos. O uso da heparina na dosagem correta reduziu, em muitos serviços, a mortalidade de 30% para 8%(14). A dose preconizada é de 5000 U em bolo, com o objetivo de saturar o espaço intravascular e intersticial. A seguir, infundimos continuamente 1000 a 1500 U por hora até que o tempo de tromboplastina parcial ativado atinja valor de 1,5 a 2,5 vezes superior ao anterior à heparinização, que deve ser mantida de sete a dez dias. Este período de tratamento é suficiente para que o trombo se organize e se fixe na parede venosa, onde é posteriormente coberto pelo endotélio, evitando assim a recorrência de novos episódios embólicos.

Esta duração do tratamento com a heparina é importante também para que o sistema fibrinolítico endógeno, no paciente anticoagulado, possa exercer a lise do coágulo e desobstruir os vasos. É importante lembrar que o pulmão é o órgão mais rico em ativador tecidual do plasminogênio e a trombólise fisiológica pode recanalizar os vasos pulmonares ao promover a lise completa dos êmbolos ou coágulos, conforme pode ser demonstrado através de controles cintilográficos seriados. Em nosso serviço, constatamos que o acompanhamento de vários pacientes com o ecodoppler cardiograma mostrou redução da pressão da artéria pulmonar 30 a 40 dias após a suspensão da heparinização e com melhora contínua do padrão cintilográfico, demonstrando que a fibrinólise fisiológica persiste quando mantidos anticoagulados, melhorando as condições clínicas dos pacientes.

Os anticoagulantes orais devem ser introduzidos no terceiro ou quarto dia após o início da heparinização e mantidos durante três a seis meses. Usamos a warfarina na dose de 10 a 15 mg nos dois primeiros dias, a seguir mantemos com 5 ou 7,5 mg por dia, com o objetivo de reduzir a atividade da protrombina em torno de 30% a 40% (INR=2,0). A warfarina age como antagonista da vitamina K no fígado, reduzindo a síntese dos fatores K dependentes no hepatócito, que são os fatores II, VII, IX e X(15).

É conveniente ressaltar que devido a grande incidência de complicações hemorrágicas nos pacientes em uso prolongado de antivitaminas K, que variam desde simples gengivorragia até acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos letais, estes pacientes devem ser controlados e orientados rigorosamente em relação a dosagem do medicamento, interação com numerosas outras drogas que podem aumentar seu metabolismo e, portanto, reduzir, bem como potencializar sua ação, colocando o paciente em risco de trombose ou sangramento, respectivamente.

A heparina de baixo peso molecular, de uso subcutâneo, cada vez mais está sendo prescrita como profilaxia de trombose venosa no pré e pós-operatório e está indicada também nos pacientes cujo uso de antivitaminas K está contra-indicado, como, por exemplo, em gestantes e pacientes com hipersensibilidade a esta droga. O ácido acetilsalicílico e o dipiridamol também são largamente usados como profiláticos e agem diminuindo a agregação plaquetária.

Fibrinólise

Quando ocorre hipotensão, mesmo naqueles pacientes com pressão arterial normal, porém com o ecocardiograma demonstrando hipocinesia de ventrículo direito ou com a cintilografia pulmonar evidenciando comprometimento superior a 40% do parênquima, indicamos trombólise. Não esperamos a instalação do quadro, assim chamado fulminante ou de tromboembolismo maciço, mesmo porque, este diagnóstico é subjetivo. Optamos por orientar-nos em dados concretos e mensuráveis, baseados em estudos de Goldhaber(13), cujos casos o ecocardiograma mostrava hipocinesia de ventrículo direito, o uso de trombolítico melhorou as condições clínicas em 88%, contra 44% dos pacientes tratados com heparina, nas primeiras 24 horas.

Por ser o órgão que possui maior teor de ativador tecidual do plasminogênio, o pulmão possui grande capacidade de lise do coágulo ou êmbolo. Em torno do sétimo dia, após a instalação do tromboembolismo pulmonar, os resultados com uso de trombolíticos ou heparina se equivalem, em função desta propriedade.

As drogas de escolha para a terapêutica trombolítica são a estreptoquinase (SK) e o ativador tecidual do plasminogênio (rTPA). Utilizamos mais comumente a SK, diante de seu baixo custo. A dose de rTPA é de 100 mg em duas horas, enquanto que a de SK é de 250.000 U, infundidas em bolo, para inativar a provável presença de anticorpo antiestreptocócico, produzidos em infecções estreptocócicas prévias, e, na sequência, 100.000 U/hora nas primeiras 24. Se houver reversão do quadro com retorno das condições hemodinâmicas à normalidade, melhora da função do ventrículo direito e da função ventilatória, encerramos a infusão de SK e introduzimos heparina. Caso não ocorra esta melhora, continuamos a trombólise mais 24 ou 48 horas(13).

Concluída a trombólise, realiza-se o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa). Quando este tempo cair aquém de 1,5 vez em relação ao valor inicial, orientamos introdução de heparina com infusão contínua, na mesma dose descrita, mantendo o TTPa em 1,5 a 2 vezes acima do valor inicial.

Um aspecto importante, com relação a terapêutica trombolítica, é que dispomos de 14 dias de intervalo entre a instalação da embolia e a possibilidade de êxito com esta terapêutica, ao contrário do infarto do miocárdio em que esta "janela" é de apenas 12 horas.

Portanto, dispomos de tempo suficiente para estudarmos adequadamente o caso até a instituição da fibrinólise. Durante a evolução se ocorrer reembolização com piora eletrocardiográfica ou houver repercussão hemodinâmica importante, estamos autorizados a introduzir a terapêutica fibrinolítica. A administração da droga é feita por veia periférica, mesmo com o paciente em enfermaria, desde que corretamente acompanhada pelo médico. A internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para este tratamento somente é solicitada nos casos em que se instala o choque cardiogênico.

Embolectomia pulmonar

É o tratamento mais adequado nos pacientes com embolia documentada e que persistem em choque grave e refratário(16), mesmo após utilização do tratamento já descrito. A taxa de mortalidade varia de 25% a 60%.

Filtro de cava inferior (filtro de Greenfeld)

Está indicado naqueles casos em que o paciente não pode ser anticoagulado, ou receber trombolíticos, naqueles em que haja recorrência de embolia, apesar de anticoagulado, nos casos de embolizações tardias associadas a presença de fatores predisponentes de TEP, ou em pacientes com TEP maciço com alto risco de reembolização(17).

Prevenção

A prevenção é fundamental, podendo bloquear o aparecimento de TEP em pacientes predispostos. A prevenção da trombose venosa e do TEP deve ser iniciada em todos os pacientes internados em UTI, naqueles em pós-operatório, nos politraumatizados e nos pacientes em pré-operatório para cirurgias de grande porte (tórax, abdome e membros inferiores).

A prevenção deve ser iniciada com a movimentação precoce, especialmente dos membros inferiores e liberar o paciente para deambular precocemente. É importante que fora do leito não permaneça por tempo prolongado na posição sentada com as pernas em ângulo reto em relação às coxas.

O início da fisioterapia com movimentação ativa e passiva dos membros inferiores deve ser iniciada imediatamente, especialmente naqueles pacientes impossibilitados de sair do leito. Caso não hajam contra-indicações, a elevação dos membros inferiores a 30o melhora o retorno venoso, diminuindo a estase e prevenindo trombose.

O uso de meias ou bandagens elásticas devem ser incentivadas. Atualmente dispomos de meias de compressão automática e intermitente, utilizadas especialmente em pacientes de unidades de terapia intensiva, com excelentes resultados na profilaxia de trombose venosa profunda.

Finalmente, a heparina subcutânea, heparina de baixo peso molecular e antiagregantes plaquetários também estão indicados na profilaxia da trombose venosa profunda e do TEP.

Concluindo, queremos enfatizar que o tromboembolismo pulmonar é uma doença que leva o paciente ao óbito e a profilaxia deve ser feita sempre o mais precoce possível. Todas as vezes que o médico suspeitar de TEP, não deve aguardar por exames sofisticados para indicar a terapêutica com heparina, pois aquele que esperar obter prova definitiva, para instituir a terapêutica adequada, terá infelizmente esta prova na mesa de necrópsia.

Fonte

Cuidados com paciente com traqueostomia

2011-04-16T09:16:00.001-07:00

Como esterilizar o conjunto
Seu conjunto de cânula deve ser esterilizado sempre que for trocado. Para isto, faça o seguinte:
1. Retire o cadarço antigo. Lave-o ou jogue-o fora se estiver muito desfiado.
2. Coloque o conjunto de cânula de molho em água e sabão por alguns minutos. Use um recipiente somente para isso.
3. Depois que a crosta de secreções estiver amolecida, esfregue bem a cânula e a subcânula, por dentro e por fora, usando uma esponja ou uma tira de tecido com sabão.
4. Enxagüe com água corrente para tirar todo o resíduo do sabão.
5. Esterilize o conjunto completo em água fervente por 10 minutos, no mínimo.
6. Após a esterilização, guardar em recipiente com tampa (também esterilizado ou bem desinfetado com álcool). Este recipiente deve ser utilizado apenas para a cânula.

Outras sugestões importantes
Limpe a subcânula três vezes ao dia, no mínimo, e a mantenha sempre no lugar. Ela é a sua segurança em casos de entupimento, por exemplo, pois você poderá trocá-la rapidamente, sem ficar sufocado.

Mantenha uma boa higiene na área ao redor da traqueostomia, limpando-a cuidadosamente com sabonete neutro (sabonete de bebê ou de glicerina) e água limpa, pelo menos duas vezes ao dia.

Conserve a região ao redor da traqueostomia com a pele bem hidratada com um creme suave, sem perfume.

Utilize um acolchoado (com duas gazes dobradas) entre a cânula e a pele do pescoço, mantendo-o sempre limpo e seco. Isso evitará que a cânula incomode ou irrite a pele ao redor do traqueostoma.

Mantenha a traqueostomia protegida por um avental pequeno (rede de crochê) para evitar a entrada de poeira ou ciscos e principalmente o ressecamento da traquéia e dos brônquios. Lembre-se de que agora o ar que entra em seus pulmões não passa mais através do nariz, onde era filtrado, aquecido e umidificado naturalmente. Isso significa que você deverá tomar mais cuidado com a qualidade do ar que respira.

Use material macio para o cadarço e não o coloque muito apertado, de forma que não machuque seu pescoço.

Cuidados traqueais

2011-04-14T06:57:00.001-07:00

A técnica da prestação de cuidados traqueais não é difícil de aprender ou executar, contudo, necessita de algum treino até ser correctamente executada.

A higiene do traqueostoma e da cânula devem ser feitos com tranquilidade, uma vez que, o traqueostoma não fecha.

Para proceder à limpeza do traqueostoma e da cânula o doente deve-se colocar junto de um espelho para facilitar a limpeza do traqueostoma e a colocação da cânula.

Material necessário para realizar os cuidados traqueais:

Água corrente/potável;

Compressas (10 x 10 cm);

Pinça ou escovilhão;

Taça limpa para colocar as cânulas;

Fita de nastro para a fixação da cânula ou fitas própias para o efeito;

Penso protector;

Protecção para o traqueostoma ( compressa ou penso absorvente próprio

Protecção para o traqueostoma ( compressa, lenço para o pescoço ou filtro especial)

Sabão de pH neutro;

Saco para colocar o lixo;

Tesoura;

Espelho;

Lubrificante (gel lubrificante ou água);

Técnica de cuidados traqueais

Lave as mãos

Organize o material por ordem de utilização

Coloque água tépida na taça

Retire o penso sujo e coloque-o no lixo

Lave novamente as mãos

Retire as fitas de fixação da cânula e coloque-as no lixo ( lave as fitas próprias)

Mergulhe as cânulas na água tépida

Observe a pele circundante ao traqueostoma verificando se existem alterações

Limpe essa zona com uma compressa humedecida em água tépida as vezes necessárias até ficar limpa

Seque a pele suavemente

Limpeza da Cânulas com Pinça

Desdobre uma compressa na totalidade

Introduza, com auxílio da pinça, a compressa começando por um dos cantos, até que saia na extremidade oposta

Repita este procedimento as vezes necessárias até que a cânula fique limpa

Passe a cânula por água correte tépida

Remova o excesso de água da cânula

Lave novamente as mãos

Limpeza das Cânculas com Escovilhão

Introduza o escovilhão na cânula as vezes necessárias até que esta fique limpa

Passe a cânula por água corrente tépida

Remova o excesso de água da cânula

Lave novamente as mãos

Colocação da Cânula

Introduza a cânula interna na cânula externa até ficar trancada

Coloque as fitas de fixação de cânulas

Coloque o penso protector (compressas ou penso absorvente)

Lubrifique a extremidade extreior da cânula com gel lubrificante ou água (ver Figura 9)

Respirando calmamente introduza a cânula no traqueostoma de forma suave sem forçar a sua entrada (ver Figura 10)

Ate as fitas de fixação ou cole os velcros de modo à cânula ficar confortavelmente segura (ver Figura 11)

Verifique a posição da cânula colocando a mão em frente da mesma sentindo a passagem do ar

Coloque a compressa, lenço ou filtro especial sobre a cânula ( ver Figura 12)

Lave as mãos

Arrumação do Material

Lave todo o material com água tépida e sabão

Passe o mesmo material por água corrente

Seque bem a pinça e a taça

Guarde o material no kit que lhe foi fornecido

Lave novamente as mãos

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O que é e pra serve a Traqueostomia?

2011-04-11T08:36:00.001-07:00

A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos descritos na literatura médica, algo parecido com um "buraco na garganta para permitir a passagem de ar". Esta descrição simplificada representa bem o procedimento, mas para entender melhor a traqueostomia é necessário conhecer um pouco mais da anatomia das vias aéreas.

O ar segue um caminho definido para entrar e sair dos pulmões. Imaginando uma inspiração profunda, o ar entra pelas narinas (ou pela boca), atravessa a laringe por entre as pregas vocais e segue pela traquéia até alcançar os brônquios. Sendo assim, o paciente que para respirar precisa da ajuda de aparelhos recebe o ar através de um tubo que passa pela boca, pela laringe, por entre as pregas vocais, até alcançar a traquéia.

Uma vez realizado um orifício na traquéia, teremos um atalho para levar o ar aos pulmões (ou remover secreções dos brônquios).

Este procedimento é feito no centro cirúrgico ou na própria UTI, sob anestesia geral, através de uma pequena incisão no meio do pescoço. Após a abertura da traquéia, uma cânula de traqueostomia é introduzida e conectada ao aparelho de ventilação. Na ponta da cânula tem um balão que é insuflado para que o ar injetado pelo aparelho siga obrigatoriamente seu trajeto até os pulmões, evitando vazamento ao redor da cânula.

Para que serve?

Quando a presença de um tubo pela boca precisa se prolongar por muito tempo, isto começa a ser um problema, principalmente por:

- incômodo ao paciente: imagine o desconforto que um tubo na boca e na garganta provoca num paciente que está acordado ou então despertando de sedação!...

- lesões provocadas pelo tubo: sua presença por períodos mais longos pode provocar estragos na própria boca, nas cordas vocais, na laringe e na traquéia. Estas lesões podem causar as chamadas "estenoses" que são estreitamentos da via aérea por cicatrização exacerbada destas estruturas. As estenoses são de difícil manejo e muitas vezes implicam numa cirurgia de grande porte para sua correção.

A traqueostomia, portanto, é mais confortável para o paciente e diminui os riscos de complicações tardias relacionadas ao tubo.

Os pacientes que estão respirando por aparelhos ou aqueles que estão muito debilitados produzem muita secreção e tem dificuldade de tossir para expeli-la, o que gera muitas complicações respiratórias. Portanto essa secreção precisa ser retirada por meio de aspiradores. A aspiração através da traqueostomia é mais efetiva uma vez que o aspirador chega aos brônquios muito mais facilmente e de forma mais confortável para o doente.

Outra vantagem da traqueostomia é a proteção da via aérea em casos de aspiração. Alimentos e líquidos quando engolidos passam diretamente ao esôfago e não entram na traquéia devido ao fechamento das pregas vocais durante o processo de deglutição. Quando este processo falha, ocorre o "engasgo" e o paciente tosse para expulsar o material que foi aspirado erroneamente para a via aérea. Alguns pacientes, principalmente aqueles com distúrbios neurológicos perdem o reflexo da deglutição e este processo fica deficiente. Neste caso, graças ao balão da traqueostomia, estando insuflado, ainda que o alimento entre pelo "caminho errado" ele não progride para a traquéia e os pulmões, onde seria realmente danoso.

Por fim, a traqueostomia ainda facilita a retirada dos aparelhos, pois, como o caminho a ser percorrido pelo ar é mais curto na presença do traqueostoma, o esforço respiratório que o paciente precisa manter acaba sendo menor . Além disso, se o paciente melhorar a ponto de desligar as máquinas que o ajudam a respirar, caso ele necessite novamente de ventilação assistida é só reconectar o aparelho - na ausência da traqueostomia seria necessário passar o tubo novamente pela boca, sedação, desconforto, riscos etc.