quinta-feira, 10 de julho de 2014

Cinco livros para Fisioterapeuta que trabalha com Respiratória


As vezes, no universo de tanta literatura, fica dificil escolher qual o melhor guia para o nosso aprendizado para a vida profissional.

Pensando nisso, separei cinco livros que abrange todo universo da Fisioterapia Respiratória, inclusive para emergência em hospitais.

Se você tiver alguma recomendação/critica/sugestão, é só colocar no campo dos comentários que eu acrescento ao post.

Guia de Ventilação Mecânica para Fisioterapia

Guia de Ventilação Mecânica para Fisioterapia

Saiba mais sobre o livro

Este é livro-texto do curso de Ventilação Mecânica para Profissionais da saúde, especificamente voltado para Fisioterapia.

O curso é ministrado no Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração, São Paulo. Dirige-se para Fisioterapia de UTI, objetivando sua didática, o estudo direto, sintético e eminentemente prático. 


ABC da Fisioterapia Respiratória

Livro - O ABC da Fisioterapia Respiratória

Veja mais sobre esse livro

Este livro foi elaborado para fornecer aos estudantes e profissionais da área conceitos básicos e essenciais para um atendimento eficiente, apresentando informações sobre os diversos recursos instrumentais em fisioterapia, técnicas passivas e ativas de desobstrução brônquica, ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, reabilitação pulmonar e cardiovascular, biossegurança, traqueostomia, reabilitação cardiovascular, além de algumas diretrizes que regulamentam a prática profissional. Além disso, a obra discute a humanização no atendimento fisioterapêutico ambulatorial e domiciliar, de ex-trema importância no atendimento a pacientes de todas as especialidades. O CD-ROM que acompanha o livro traz as imagens contidas em cada capítulo e possibilita o uso em sala de aula.

Fisioterapia em UTI

Livro - Fisioterapia em UTI

Veja mais sobre esse livro

Fisioterapia em UTI acompanha as transformações que se verificam nos conceitos e na prática das Unidades de Terapia Intensiva, e que possibilitaram uma queda da mortalidade dos pacientes críticos.


Fisioterapia Intensiva

Livro - Fisioterapia Intensiva

Veja maiores informações sobre esse livro

Essa obra reúne, em seus dez capítulos, um conteúdo fundamental para o fisioterapeuta exercer a sua profissão nas Unidades de Terapia Intensiva. Ela inicia com questões ético-profissionais e humanistas deste ambiente e de sua equipe multidisciplinar, passando pelas bases fisiológicas essenciais para a manutenção da vida, e pelos exames de rotina e fisiofuncionais utilizados neste setor pelo Fisioterapeuta, destacando o exame de Oscilações Forçadas, que pela primeira vez recebe um subcapítulo em uma edição brasileira.

A publicação ainda conta com uma série de três capítulos sobre Pneumointensivismo, Cardiointensivismo e Neurointensivismo, demonstrando uma nova visão e linguagem adaptada para a formação desra recente especialidade da Fisioterapia. O conteúdo foi elaborado com a colaboração de 27 profissionais, entre eles: Fisioterapeutas, Médicos e Engenheiros Biomédicos. 


Guia de Urgência e Emergência para Fisioterapia

Guia de Urgência e Emergência para Fisioterapia

Veja mais sobre esse livro

Guia de Urgência e Emergência para Fisioterapia tem como texto o Curso de Simulação Aplicada à Fisioterapia em Emergências - SAFE, com o objetivo de promover treinamento e ensino baseado em simulação para fisioterapia em emergência, no qual técnicas e procedimentos fisioterápicos são desenvolvidos em ambiente que recria diversas situações de urgência e emergência, nas quais a atuação do fisioterapeuta é de relevante contribuição ao tratamento e abordagem multidisciplinar segura e ética ao paciente.

A simulação aplicada ao ensino em saúde consiste em um método designado a substituir experiências de pacientes reais por experiências orientadas, reproduzidas artificialmente em cenários ou manequins, evocando aspectos do mundo real de maneira interativa. A educação continuada e o treinamento associado à simulação em saúde permitem criar novos métodos de aprendizado, sem colocar os pacientes sob risco, contribuindo para melhoria da qualidade assistencial. O curso é fruto da parceria científica entre Centro de Ensino, Treinamento e Simulação - CETES-HCor e Instituto Paulista de Treinamento e Ensino - IPATRE.

Leia mais ...

quinta-feira, 3 de julho de 2014

Escoliose pode comprometer a capacidade pulmonar

http://www.einstein.br/blog/PublishingImages1/blog-350-300-escoliose.jpg

A coluna vertebral pode sofrer alterações em seu alinhamento anatômico, assumindo formas em C ou em S. Desde a infância pode-se observar o início das alterações das curvaturas e durante a adolescência elas pioram bastante devido ao crescimento acelerado e desordenado, a fase do estirão. Se não tratadas, essas alterações podem evoluir até a idade adulta, o que pode ocasionar algumas consequências para o paciente. 

Essas curvaturas são conhecidas como escoliose e trata-se de uma doença que pode ter um comprometimento severo não apenas do ponto de vista estético, mas também funcional, prejudicando a qualidade de vida do indivíduo. Na maioria dos casos, ela não tem uma causa conhecida, é uma alteração genética. Pode também ser provocada por doenças neurológicas, reumatológicas e traumas. 

A escoliose acomete principalmente as regiões torácica e lombar da coluna vertebral. Na região torácica, a coluna se articula com as costelas, formando o que chamamos de caixa torácica. Dentro da caixa torácica estão "guardados" os pulmões e o coração, órgãos de importância vital. Nos casos em que a angulação da escoliose é muito grande, ou seja, mais de 50 graus, pode acontecer uma compressão desses órgãos, dificultando a expansão e comprometendo a capacidade pulmonar. 

As alterações musculares e ósseas envolvendo vértebras e costelas na escoliose comprometem a mecânica dos movimentos respiratórios. Os pacientes referem dores e desconfortos como um cansaço e dificuldade respiratória. Pequenos movimentos da vida diária como subir escada, carregar uma sacola de compras, cuidar de criança, lidar com animais de estimação são executados com dificuldade, precisando ser interrompidos como uma pausa para descanso. 

Os casos de menores angulações podem receber tratamento conservador como o uso de colete e fisioterapia. Na fisioterapia, exercícios específicos para a coluna escoliótica e técnicas como a Reeducação Postural Global - RPG Souchard atuam sobre os músculos que estão comprometidos com a escoliose e por meio de alongamentos específicos desses músculos, a curvatura é amenizada, o que deixa os pacientes bastante satisfeitos com os resultados do tratamento. 

Mesmo sendo uma doença causada por fatores genéticos (na maioria dos casos), o tratamento conservador proporciona resultados positivos com melhora da escoliose ou pelo menos impede a evolução da doença, que tende a se complicar progressivamente se não for tomada nenhuma atitude profilática. 

Os indivíduos com escoliose de grande angulação precisam ser tratados cirurgicamente quando a curvatura está pondo em risco o bom funcionamento dos pulmões e do coração ou se o paciente estiver muito insatisfeito esteticamente. A intenção cirúrgica é de alinhar a coluna, diminuindo a angulação da escoliose. Para isso são usadas pequenas estruturas metálicas que fixam as vértebras entre si. 

A fisioterapia respiratória também entra como uma importante aliada ao tratamento dos casos mais graves de escoliose, pois atua de forma direta na expansão pulmonar estimulando o bom funcionamento dos músculos respiratórios, proporcionando sensações de bem estar e mais disposição física ao indivíduo. 

Leia mais ...

quinta-feira, 19 de junho de 2014

Abordagem fisioterapêutica na atelectasia

A atelectasia é descrita como estado de determinada região do
parênquima pulmonar colapsado e não airado associado à perda dos
volumes e capacidades pulmonares, sendo diagnosticada a partir de
exames clínicos e complementares (Schindler, 2005) e correspondendo a
até 80% das complicações pulmonares no pós-operatório das cirurgias
cardiovasculares (Andrejaitiene; Sirvinskas; Bolys, 2004).

As causas de atelectasia podem ser decorrentes da pressão externa
no parênquima pulmonar, nos brônquios ou bronquíolos; obstrução
intrabronquiolar ou intralveolar; e outros fatores como os que levam a
paralisia respiratória, a asma, o trauma e casos de fibrose cística
também podem ocasionar atelectasia pulmonar (BEHRMAN, KLIEGMAN e
JENSON 2000).

Os sinais e sintomas desta alteração pulmonar variam de acordo com
a doença de base, mas os sintomas mais comuns são dispnéia,
taquicardia, cianose, tosse, febre, produção de secreção, crepitações
e sibilos. Os sinais físicos incluem deslocamento do mediastino para o
lado ipsilateral, sons respiratórios diminuídos ou ausentes e redução
do movimento torácico no hemotórax afetado. A radiografia geralmente
apresenta uma área definida de radiopacidade na região do pulmão sem
expansão. Quando a causa da obstrução da via aérea é removida, há
expansão pulmonar e os sintomas desaparecem rapidamente (AZEREDO,
2000).

O diagnóstico da atelectasia pulmonar pode ser feito por exame
radiológico ou broncoscopia. Na radiografia pode ocorrer retração de
cissuras, do mediastino para o lado da atelectasia ou até broncograma
aéreo (SILVEIRA, 2000). As técnicas de fisioterapia respiratória
geralmente auxiliam na remoção das secreções pulmonares e restabelecem
a distribuição ventilatória nos lobos pulmonares afetados pela
atelectasia e, conseqüentemente, restabelecem a função pulmonar (PRYOR
e WEBBER, 2002).

Existem dois tipos de atelectasias: atelectasia primária ou fetal
onde suas causas são: a) obstrução das vias aéreas; b) aspiração de
corpo estranho; c) mal formações; d) estímulo respiratório inadequado;
e) imaturidade do tecido pulmonar e atelectasia secundária a qual
ocorre em casos de pneumotórax, onde o desvio de ar na cavidade
pleural, ou ainda água, como num hidrotórax, ocorrerá um aumento de
pressão daquela região, a qual promoverá uma compressão de bronquíolos
ou mesmo do brônquio fonte (KNOBEL, 2002).

Quando o lobo superior direito é afetado, a radiografia em
incidência póstero-anterior apresenta elevação da fissura transversa e
hilo direito, e se completo, há o aumento da densidade ao longo do
mediastino superior adjacente à traquéia. Na vista lateral a área
retroesternal se torna mais opaca e a margem anterior da aorta
ascendente se torna apagada. Quando o lobo médio direito se encontra
atelectasiado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta
a parte lateral da fissura menor rebaixada borrando a forma da borda
direita do coração, enquanto que em incidência lateral, há uma
opacidade triangular contornando a sombra cardíaca. Quando o lobo
inferior direito é afetado, a radiografia em incidência
póstero-anterior mostra um aumento da densidade no contorno da porção
média do hemidiafragma direito e o hilo direito é deslocado para
baixo, e na incidência lateral a fissura oblíqua vai para trás, ocorre
aumento da densidade próxima às vértebras dorsais baixas e há perda da
definição do diafragma. Se o lobo superior esquerdo é afetado, ocorre
aumento da densidade sem ponta marginal se estendendo para fora e para
cima do hilo esquerdo que se encontra elevado, onde na incidência
lateral a fissura olblíqua se move para cima e para frente e tem
densidade aumentada. E por fim, quando o lobo inferior esquerdo está
atelectasiado – comum após cirurgia cardíaca ou toracotomia por
retenção de secreções neste lobo – há uma densidade triangular atrás
do coração com perda da porção medial do hemidiafragma esquerdo
(PRYOR; WEBBER, 2002).

Uma atelectasia lobar aguda é um problema pós-operatório bastante
freqüente e pode resultar em uma hipoxemia severa (Brooks-Brunn,
1995). Pacientes acamados que permanecem na posição supina por um
período prolongado tendem a desenvolver atelectasia do lobo inferior
esquerdo. Isso é devido principalmente à compressão por parte do
coração e à drenagem pobre do local quando em decúbito dorsal, o que
resulta em shunt com hipoxemia, onde secreções estagnadas culminam no
aparecimento da proliferação bacteriana e consequentemente o
aparecimento de uma pneumonia (RAOOF et. al., 1999).

As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são
subclínicas e se resolvem dentro de 24 a 48 horas apenas com
respirações profundas constantes. Aquela que é clinicamente evidente
mesmo após este período requerem tratamento específico. Sinais e
sintomas comuns associados a este tipo de atelectasia incluem o
declínio de sons respiratórios, tosse, produção de secreção, e achados
radiográficos. Diversos estudos demonstram que áreas de
microatelectasias se desenvolvem minutos após indução com anestesia
geral principalmente em porções dependentes de ambos os pulmões
durante respirações esponâneas (Brook-Brunn, 1995).

A conduta fisioterapêutica no tratamento da atelectasia visa como
objetivo primordial recrutar os alvéolos sadios do pulmão que tivera
um de seus segmentos acometidos ou ainda recrutar alvéolos adicionais
do pulmão oposto, em casos de colapso pulmonar total, para que esta
forma seja normalizado o gradiente Ventilação- Perfusão (V/P).
Destacam-se ainda como outros objetivos a minimização de retenção de
secreções, reexpansão de áreas atelectasiadas e aumento da
complacência pulmonar (CASABURI, et al., 1998).

Tratamento fisioterapêutico na atelectasia

A fisioterapia respiratória é essencial no tratamento no quadro de
atelectasia, utilizando-se técnicas e manobras eficazes de expansão
pulmonar como: compressão-descompressão, vibrocompressão, e expiração
lenta prolongada, entre outras que podemos reverter o quadro de
atelecatsia. O tratamento fisioterápico dependerá da avaliação do
paciente, e principalmente da ausculta pulmonar (NASCIMENTO; RUAS;
FERREIRA, 2006).

O tratamento da atelectasia geralmente envolve frequente mudança
no posicionamento e aspiração de secreções respiratórias, terapia de
percussão, espirometria de incentivo, ou pressão positiva intermitente
na respiração espontânea do paciente (RAOOF et. al., 1999).

A expansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões,
isto ocorre em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas
vias aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar e realizada
manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam
dilatando fisiologicamente (SLUTZKY, 1997).

As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais
promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma,
produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000).
Costa (2004), explica que, a estimulação costal consiste em
acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória,
bloqueando-o no fim da expiração.

A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode
ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos
do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o
paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para
dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando
o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da
expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que
favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias
aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).

A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda
expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão
manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração
espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um
volume expirado maior que o de uma expiração tranqüila normal que ela
apenas prolonga e completa (POSTIAUX, 2004).

Os padrões ventilatórios (PV) têm relação direta com variáveis
fisiológicas, como o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e
trabalho ventilatório. Nesse sentido, o principal objetivo a ser
atingido com o uso de PV é ajudar o paciente a ventilar com um menor
gasto de energia compatível com um bom nível de ventilação alveolar e
com qualquer grau de atividade física (AZEREDO, 2000).

Segundo Presto (2003) a manobra de compressão/descompressão
torácica súbita é uma técnica muito utilizada e muito eficaz. Ela
proporciona um aumento do fluxo expiratório e, durante a inspiração, a
descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo de forma súbita.

O diafragma controla a respiração em nível involuntário, mas um
paciente pode ser ensinado a controlar a respiração pelo uso correto
do diafragma e relaxamento dos músculos acessórios. Exercícios de
respiração diafragmática podem ser usados para melhorar a eficiência
da ventilação, diminuir o trabalho de respiração, aumentar a excursão
(descida ou subida) do diafragma, e melhorar a troca de gases e
oxigenação. Exercícios de respiração diafragmática são também usados
para mobilizar as secreções pulmonares na drenagem postural (KISNER e
COLBY, 1998).

A técnica dos soluços inspiratórios consiste em subdividir a
inspiração nasal de forma curta e sucessiva até completar a máxima
capacidade inspiratória, sendo a última inspiração efetuada por via
oral. Podem ser associadas a exercício de membros superiores, com o
objetivo de melhorar a expansão da caixa torácica e estimular a
mobilidade do paciente. A elevação dos membros superiores deverá
respeitar o limiar da dor incisional de cada paciente (REGENGA, 2000).

Cuello demonstrou que utilizando o padrão ventilatório com soluços
inspiratórios é possível reexpandir as zonas basais, incrementar a
capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório,
promover a dilatação brônquica e diminuir o infiltrado intersticial e
a congestão vascular pulmonar (AZEREDO, 1993).

Azeredo (2000) cita que, os inspirômetros de incentivo têm um
papel bem definido na prevenção e tratamento da hipoventilação
pulmonar, no âmbito ambulatorial, incluindo enfermarias, salas de
recuperação pós-operatória e UTI.

No entendimento de Regenga (2000), inspirômetros de incentivo,
pode ser considerada como uma modalidade terapêutica e não deve ser
utilizada com proposta de substituição a qualquer outra técnica
fisioterápica. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente,
pós-cirurgia cardíaca, a realizar inspirações profundas sustentadas,
prevenindo o aparecimento de atelectasias.

A sustentação máxima da inspiração, através do uso dos
incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada nos
pós-operatórios de lobectomias (AZEREDO, 1993).

No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, e
quanto mais elevado for o fluxo durante a inspiração, maior a
turbulência e, conseqüentemente, maior o trabalho respiratório. O
incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é
constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível
prefixado pelo terapeuta (REGENGA, 2000). Para Azeredo (1993), quanto
o incentivo empregado a volume, seu uso pode ser efetivado a partir de
12 horas decorridas de pós-operatório imediato, não produzindo dor, já
que a técnica é realizada com volumes inspiratórios preestabelecidos.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) juntamente com outras técnicas e
recursos fisioterapêuticos, vem sendo utilizada nas Unidades de
Terapia Intensivas, onde se tem obtido resultados positivos,
sobretudo, junto às pacientes com quadro de insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada, edema agudo de pulmão de origem
cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo as trocas
gasosas, a reexpansão pulmonar e reduzindo trabalho respiratório. A
VNI é indicada para pacientes em insuficiência respiratória que
apresentem: taquipnéia, dispnéia, dessaturação, hipoxemia, retenção de
dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e
diminuição do volume corrente (CARVALHO, 2000).

O uso pressão expiratória positiva por meio de uma máscara foi
introduzido para prevenir o colapso da via aérea e aprimorar a
ventilação colateral, bem como auxiliar no transporte do muco. Essa
escolha tem sido demonstrada em alguns estudos como sendo superior à
terapia convencional para preservar a função pulmonar por um período
maior de tempo (GOSSELINK, 2006).

A hiperinsuflação manual combinada com a compressão torácica
durante a expiração ("bag squeezing") é frequentemente aplicada na
prática clínica, já que aperfeiçoa a oxigenação e a complacência
pulmonar, e facilita a remoção de secreções, visto que sempre devem
ser considerados os possíveis e potenciais efeitos cardiovasculares
durante a aplicação desta técnica (GOSSELINK, 2006).

A técnica manual de Farley proporciona um aumento do fluxo
expiratório e durante a inspiração a descompressão gera uma variação
do fluxo de forma súbita. A manobra tem como objetivo favorecer a
aceleração, variação de fluxo expiratório, desobstrução brônquica,
favorecer a expectoração, melhora da relação ventilação/ perfusão e a
melhora da expansibilidade pulmonar. Esta é uma manobra indicada para
pacientes que necessitam de reexpansão pulmonar localizada em um
hemitórax, como, por exemplo, pacientes com derrame pleural,
pneumotórax ou hemotórax, que estejam usando drenos de tórax e também
para os pacientes com atelectasias (PRESTO e PRESTO, 2003).

Com a melhora das unidades alveolares, conseqüentemente há melhora
da oxigenação do paciente e assim é possível a redução do percentual
de oxigênio ofertado (FiO2)( CARVALHO, 2004).

O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que
associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar
o fluxo aéreo expiratório para deslocar secreções brônquicas por
aumento brusco do fluxo expiratório (POSTIAUX, 2004).

A aspiração nasotraqueal que é um procedimento invasivo,
intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo
de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a
melhora da permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a
ventilação pulmonar. A aspiração traqueobrônquica é indicada aos
pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente além de
estimular o reflexo da tosse favorece a limpeza e o acumulo das
secreções pulmonares. Além disso, ela também pode evitar ou reverter
uma atelectasia, aumentando a capacidade funcional residual (CRF) e
facilitar as trocas gasosas (COSTA, 2004).

O alongamento dos membros superiores, inferiores, e cintura
escapular são usados como manobra terapêutica elaborada para aumentar
o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente
encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos,
devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos, pois
possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo (KISNER e
COLBY, 1998).

Conclusão

A abordagem Fisioterapêutica não se resume somente ao tratamento
da atelectasia quando a mesma já se encontra instalada, mas
principalmente na prevenção da instalação do quadro, em pacientes os
quais se encontram acamados por um período de médio a longo prazo.
Esta prevenção pode ser feita através de medidas fáceis de ser tomada,
como a mudança de decúbitos em pacientes, os quase se encontram
restritos ao leito (SOLARI, FRAGA, PITTINI, 2001).

Referências

AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia respiratória moderna. 2ª ed. São Paulo:
Manole, 1993.

AZEREDO, A. C. Fisioterapia respiratória do hospital geral. Rio de
Janeiro: Manole; 2000.

Andrejaitiene, J.; Sirvinskas, E.; Bolys, R.; The influence of
cardiopulmonary bypass on respiratory dysfunction in early
postoperative period. Medicina (Kaunas). 2004; 40(Suppl 1):7-12.

BEHRMAN, R.E; Kliegman R.M; JENSON, H.B. Textbook of pediatrics. 16th
ed. Saunders, 2000.

BROOK-BRUNN, J. A. Postoperative atelectasis and pneumonia. HEART &
LUNG, 1995; 24 (2): 94-115.

CARVALHO, C. R. R. Ventilação mecânica básica: volume I. São Paulo:
Atheneu, 2000

CARVALHO, W. B. et al. Ventilação pulmonar mecânica em pediatria e
neonatologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.

CASABURI, R. et al. A new perspective in pulmonary rehabilitation
anaerobic threshold as a discriminant in traning. Eur Resp J, 1998; 2:
618- 623.

COSTA, DIRCEU. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 2004.

GOSSELINK, R. Phisical Therapy in adults with respiratory disorders:
Where are we? Rev. bras. fisioter., out.-dez. 2006; São Carlos, 10
(4): 361-372.

KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e
técnicas. 3.ed. São Paulo: Manole, 1998.

KNOBEL, ELIAS. Terapia em Pneumologia. Athneu, 2002.

NASCIMENTO, G. D; RUAS, F. B; FERREIRA, M. H. Manobras fisioterápicas
no tratamento pediátrico da bronquiolite viral aguda. Respirafisio -
2006. Disponível em:
www.respirafisio.com.br/artigo_pdf/artigo0021.pdf. Acesso em
21/10/2009.

POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado
por ausculta pulmonar. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N. Fisioterapia respiratória: uma nova
visão. Rio de Janeiro, 2003.

PRYOR J.A; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e
cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

RAOOF, S.; CHOWDHREY, N.; RAOOF, S.; FEUERMAN, M.; KING, A.; SRIRAMAN,
R.; KHAN, F. Effect of Combined Kinetic Therapy and Percussion Therapy
on the Resolution of Atelectasis in Critically Ill Patients. CHEST
1999; 115 (6):1658–1666.

REGENGA, M. M. Fisioterapia em Cardiologia: da Unidade de Terapia
Intensiva à Reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.

Schindler, M. B. Treatment of atelectasis: where is the evidence? Crit
Care. 2005; 9(4):341-2.

SILVEIRA, I. C. O pulmão na prática médica. 4 ed. Rio de Janeiro: EPUB; 2000.

SLUTZKY, L. C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades
Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

Autores:
Samanta Rattis Canterle Bez Fontana // Vanessa Schveitzer // Renato
Claudino // Juan Marcelo Simões Cáceres // Cristiani Decker Batista
Bonin

Email: vanessasc7@gmail.com
Leia mais ...

terça-feira, 6 de maio de 2014

Fisioterapia respiratória em UTI: Efetividade e habilitação profissional


O especialista em fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitado e sua presença nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais freqüente, porém sua formação e qualificação nem sempre são suficientes para a plena atuação nesse ambiente tão exigente quanto a competência da equipe multiprofissional. Faz-se necessário que o fisioterapeuta seja habilitado por uma sólida formação e bagagem prática para indicar, escolher e aplicar condutas específicas da fisioterapia respiratória na resolução de casos complexos, caso contrário, tanto a efetividade do trabalho pode ficar comprometida quanto os riscos ao paciente podem aumentar de forma proibitiva.

Como exemplo de uma atuação bem sucedida, citamos um caso de atelectasia lobar aguda por acúmulo de secreção brônquica. A fisioterapia respiratória é a principal indicação nestes casos, visto que envolve condutas não invasivas e de comprovada eficiência(1). A paciente de 22 anos vítima de acidente automobilístico, com fratura de vértebra C2, lesão medular interrogada e submetida à instalação de tração craniana por halo, foi internada na UTI do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, em Londrina/PR.

Após melhora clínica inicial, a paciente desenvolveu Insuficiência Respiratória Aguda, sendo necessária a instalação de ventilação mecânica invasiva que, mesmo com parâmetros ventilatórios elevados (modalidade pressão controlada com 18 cmH2O de pressão, PEEP de 12 cmH2O, FiO2 de 60%), não foi suficiente para garantir oxigenação e ventilação alveolar adequadas (PaO2 de 61 mmHg e PaCO2 de 55mmHg).

Avaliada a complacência estática (18 ml/cmH2O), realizado exame clínico (hemitórax direito apresentando murmúrio vesicular abolido, macicez à percussão e diminuição da expansibilidade de caixa torácica) e radiograma torácico (velamento total de pulmão direito, com desvio de estruturas mediastinais à direita) que comprovaram a atelectasia total de pulmão direito.

A sessão de fisioterapia respiratória foi composta das seguintes condutas:
1. Manobras de pressões expiratórias torácicas
lentas em hemitórax direito(2,3), durante 30
minutos.
2. Aspiração de tubo orotraqueal (grande
quantidade de secreção mucóide espessa).
3. Ajuste da pressão controlada para 25 cmH2O
acima do PEEP, associado à restrição manual
de hemitórax esquerdo, durante 15 minutos.

Em razão da tração cervical, a paciente permaneceu em decúbito dorsal horizontal durante toda a terapia. Não foram evidenciadas alterações hemodinâmicas durante o tratamento. Não houve reposicionamento do tubo orotraqueal.

Finalizada a sessão, após 30 minutos foram realizados novos exames (exame clínico normal, radiograma torácico sem anormalidades, complacência estática de 30 ml / cmH2O, PaO2 de 126 mmHg e PaCO2 de 29 mmHg) e os parâmetros de ventilação mecânica foram ajustados.
A reversão de atelectasias em pacientes entubados é conseguida através da aplicação de broncoscopia aspirativa(4), hiperinsuflação manual e aspiração periódica(5) ou fisioterapia respiratória, composta de técnicas de higiene brônquica(2,3,6,7) e técnicas de reexpansão pulmonar(2,6). A escolha das técnicas a serem aplicadas depende, basicamente, de uma avaliação inicial das condições clínicas e de monitorização do paciente, da disponibilidade de recursos materiais e de preferências pessoais entre os fisioterapeutas.

Neste caso, o mecanismo de tração cervical impedia qualquer outro posicionamento que não o decúbito dorsal. Sendo assim, não era possível o posicionamento da paciente em decúbito lateral esquerdo, posição corporal favorável para drenagem de secreções brônquicas e reexpansão pulmonar à direita(6,8). Estava indicada, então, a aplicação de manobras de pressões expiratórias torácicas diretamente sobre o gradil costal, técnica manual baseada no aumento do fluxo expiratório como carreador de secreções em direção às vias aéreas proximais(9), de onde podem ser aspiradas.

Após a terapia de higiene brônquica, foi ajustada a pressão controlada de 18 para 25 cmH2O acima do PEEP, com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas e promover a reexpansão pulmonar. Este procedimento pode ser considerado como uma manobra de hiperinsuflação mecânica, com a vantagem sobre a manual devido ao maior controle sobre o pico de pressão aplicado (PC de 25 cmH2O + PEEP de 12 cmH2O, PIP = 37 cmH2O), fator importante na prevenção de barotrauma(10). A contenção manual do hemitórax esquerdo pelo fisioterapeuta tem como objetivo dirigir o volume corrente para o hemitórax direito, promovendo maior recrutamento das áreas colapsadas. Tal manobra seria dispensável se a paciente pudesse ser posicionada em decúbito lateral esquerdo.

A partir do caso citado, fica explícita a complexidade do trabalho do fisioterapeuta diante da cobrança pela efetividade de suas condutas e da necessidade de controlar os riscos ao paciente. Sendo assim, é imperativo a correta habilitação desse profissional, através de residência na especialidade, por exemplo, para a sua plena inserção junto à equipe multiprofissional atuante nas Unidades de Terapia Intensiva.

REFERÊNCIAS

1. Van der Schans CP, Postma DS, Koëter GH, Rubin BK. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Respir J. 1999;13:1477-86
2. Costa D. Manobras manuais na fisioterapia respiratória. Fisioterapia em Movimento. 1991; 4:11-25.
3. Bach JR, Smith WH, Michaels J, Saporito L, Alba AS, Dayal R, Pan J. Airway secretion clearence by mechanical exsufflation for post-poliomyelitis ventilator-assisted individuals. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:170-7.
4. Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD. Acute lobar atelectasis: a prospective comparasion of the fibreoptic broncoscopy and respiratory therapy. Am Rev Respir Dis. 1979;119: 971-8.
5. Cook N. Respiratory care in spinal cord injury with associated traumatic brain injury: bridging the gap in critical care nursing interventions. Int Crit Care Nurs. 2003;19:143-53.
6. Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 1996;76:609-25.
7. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J. 1999;14:1418-24.
8. Ribeiro EC. Considerações sobre o posicionamento durante a fisioterapia respiratória. Rev Bras Fisiot. 1996;1:61-5.
9. Kim C, Iglesias A, Rodriguez C. Mucus transport by two-phase gas-liquid flow mechanism during periodic flow. Am Rev Respir Dis. 1984;129:A373.
10. Haake R, Schlictig R, Ulstad D, Henschen R. Barotrauma: pathophysioloy, risk fators, and prevention. Chest. 1987;91:608-13.

Por:

Wellington P. S.Yamaguti; Luiz A. Alves; Lucienne T. Q. Cardoso; Carrie C. R. Galvan; Antonio F. Brunetto
Leia mais ...

sexta-feira, 25 de abril de 2014

Artigo: Avaliação da dor em recém-nascidos prematuros durante a fisioterapia respiratória


 Associação Internacional para o Estudo da Dor define a sensação dolorosa como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tecidual potencial e/ou real, sendo sempre subjetiva.¹

Entretanto, a dor neonatal merece atenção diferenciada, pois estes pacientes não a expressam verbalmente e suas manifestações são distintas das outras faixas etárias. As evidências demonstraram, através de substrato neurobiológico, que o recém-nascido, mesmo prematuro, tem condições de experimentar a sensação dolorosa.2

O feto pode sentir a dor já em idades gestacionais precoces. Estudos mostraram que procedimentos na pele fetal produziram aumento de hormônios do estresse (cortisol, endorfina, adrenalina, etc).3

É importante ressaltar que até aos anos 80, a dor do recém-nascido não era reconhecida. Foram as pesquisas de Anand e Hickey4 que abriram o caminho ao conhecimento da dor neonatal e à urgência de se proceder a uma analgesia rotineira.

O recém-nascido humano tem os componentes anatômicos e fisiológicos requeridos para a percepção dos estímulos dolorosos na forma completa a partir da 30ª semana de gestação.5 Sabe-se que, inclusive nos prematuros, encontram-se desenvolvidas as vias neurofisiológicas para a nocicepção, desde os receptores periféricos até o córtex cerebral. Por isso a imaturidade neurológica não torna o recém-nascido incapaz de sensibilidade e memórias álgicas.6 A dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal constitui-se no maior obstáculo ao tratamento adequado da dor nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais.2

O desenvolvimento das vias dolorosas que acontece após o nascimento envolve o refinamento das conexões sensoriais com o sistema límbico e as áreas afetivas e associativas do córtex cerebral. Dois sistemas são principalmente afetados pela dor: neuroendócrino e cardiovascular.7 O sistema respiratório e imunológico também são afetados, embora em menor grau.7

Experiências dolorosas neste período determinam a arquitetura final do sistema da dor do adulto e possivelmente a variabilidade individual da resposta à dor e a freqüência destas experiências não tratadas pode levar a alteração na maturação desse sistema.6

O desenvolvimento das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais tem proporcionado uma diminuição acentuada na mortalidade de recém-nascidos pré-termo. Paralelamente à sofisticação dos recursos terapêuticos, um maior número de procedimentos invasivos se faz necessário para garantir a sobrevida dessas crianças. Essa sobrevivência tem um custo para o paciente, incluindo uma maior exposição a fenômenos dolorosos.8

Durante os primeiros dias, ou seja, na fase de maior instabilidade, os recém-nascidos de risco estão sujeitos a uma série de procedimentos dolorosos tais como: intubação, acesso venoso, coleta de exames por punção arterial, punção lombar, aspiração de cânula endotraqueal, prong nasal, ventilação mecânica, drenagem de tórax, punção de calcanhar, etc.

A prática fisioterapêutica é parte da assistência multidisciplinar aos recém-nascidos pré-termo (RNPT) sob cuidados intensivos e tem como objetivo prevenir e minimizar as complicações respiratórias decorrentes da própria prematuridade e da ventilação pulmonar mecânica, otimizar a função pulmonar de modo a facilitar as trocas gasosas, e assim, promover uma evolução clínica favorável. Para tanto, utiliza procedimentos fisioterapêuticos específicos como as posturas de drenagem, a vibração torácica e os exercícios respiratórios passivos. Para a remoção da secreção é realizada a aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores; tal procedimento não é considerado conduta específica e exclusiva do fisioterapeuta, sendo rotineiramente realizado pelos demais profissionais da equipe multidisciplinar.9

O questionamento de que a fisioterapia respiratória causa dor no recém-nascido pré-termo é de grande relevância, uma vez que a dor tem influência direta na estabilidade e evolução clínica, influenciando assim, a morbidade neonatal.8

Sabe-se que o tratamento adequado da dor neonatal está associado a menores complicações e redução da mortalidade.10 Nesse contexto, faz-se importante conhecer procedimentos geradores de dor, para que estes sejam realizados somente na vigência de sua real necessidade e acompanhados de métodos analgésicos apropriados.

O presente estudo objetivou avaliar a presença de dor durante a fisioterapia respiratória, em recém-nascidos pré-termo submetidos à ventilação pulmonar mecânica.

 

Métodos

Trata-se de estudo longitudinal prospectivo de uma série de casos, realizado entre fevereiro de 2003 e maio de 2004, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. A pesquisa foi desenvolvida após análise e aprovação pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica da Instituição.

Foram incluídos recém-nascidos pré-termo com idade gestacional abaixo de 34 semanas e peso de nascimento menor que 1500 gramas, que necessitavam de ventilação mecânica, que não estivessem sob analgesia e/ou sedação e que não apresentassem situações clínicas que contra-indicassem a fisioterapia respiratória, a saber: hemorragias intracranianas, pneumotórax, hipertensão pulmonar persistente, instabilidade cárdio-circulatória e discrasias sangüíneas. Além disso, excluíram-se também os recém-nascidos portadores de malformações congênitas e síndromes genéticas.

Para o cálculo da idade gestacional foram utilizados, por ordem de prioridade, conforme norma do Serviço: idade gestacional materna, idade gestacional ultra-sonográfica,11 e a diferença entre as idades calculadas pelos métodos ultra-sonográfico e pós-natal for inferior a duas semanas; idade gestacional pós-natal calculada através do Método de New Ballard,12 quando esta diferir em mais de duas semanas das idades gestacionais materna e ultra-sonográfica.

Os dados foram coletados entre o terceiro e o sétimo dias de vida de cada neonato. Após a estabilidade clínica, os recém-nascidos pré-termo receberam os procedimentos de fisioterapia respiratória conforme as suas necessidades e a rotina do Serviço.9 Tais procedimentos compreendem a associação de: a) técnicas de vibração manual torácica: movimentos vibratórios manuais realizados durante o período expiratório, podendo ser finalizados por compressão intermitente da parede torácica; b) posicionamento nos decúbitos lateral direito e esquerdo utilizado em associação com as demais técnicas com o objetivo da drenagem postural, na qual a gravidade atua de forma a facilitar o deslocamento das secreções dos segmentos brônquicos mais periféricos até os centrais; c) exercícios respiratórios passivos: manobras manuais associadas ao posicionamento do recém-nascido, de modo a adequar a relação ventilação-perfusão e melhorar as condições biomecânicas favorecendo uma ação mais eficaz do diafragma.

A aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores não foi utilizada de rotina, somente quando havia quadro de secreção que justificasse a sua aplicação. Entretanto, todos os recém-nascidos que participaram desta pesquisa foram submetidos a tal procedimento por necessidade clínica e este procedimento sempre foi realizado por fisioterapeutas.

Neste estudo foi utilizada a Escala de Dor para Recém-Nascidos=Neonatal Infant Pain Scale, descrita e validada em 1993,14 conforme mostra a Tabela 1.

 

 

A escola NIPS14 avalia a expressão facial, o choro, a movimentação de membros, o estado de vigília e o padrão respiratório; podendo ser utilizada em todos os recém-nascidos, independente da idade gestacional. Essa escala avalia os seguintes parâmetros: expressão facial (0 ou 1 ponto), choro (0, 1 ou 2 pontos), respiração (0 ou 1 ponto), posição das pernas (0 ou 1 ponto), posição dos braços (0 ou 1 ponto), estado de sono/vigília ( 0 ou 1 ponto), considerando-se a dor presente quando a pontuação é superior a três.

A NIPS foi aplicada antes do atendimento fisioterapêutico e em dois momentos distintos: após as manobras de vibração, exercícios respiratórios passivos e posicionamento e após a aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores.

Para a análise estatística da comparação de proporções, foi utilizado o teste do Qui-Quadrado, considerando-se p< 0,05 como nível de significância.

 

Resultados

Foram estudados 30 RNPT, sendo 15 (50%) do sexo feminino e 15 (50%) masculino, com idade gestacional média de 30,70±2,10 semanas (251/7-331/7) e o peso de nascimento médio de 1010,70±294,60 gramas (630-1490 g). Dos prematuros estudados 12 (40%) foram considerados como adequados para a idade gestacional e 18 (60%) deles como pequenos para a idade gestacional, segundo o critério de percentis adotado pela Curva de Crescimento Intra-Uterino adotada pelo Serviço.

A asfixia perinatal grave, considerando-se o Apgar de 5º minuto menor que 5, foi verificada em sete RN (23,3%) e a doença das membranas hialinas foi diagnosticada em todos (100%) os prematuros. Além disso, todos eles receberam a reposição de surfactante exógeno.

Foram realizadas 220 sessões de fisioterapia respiratória na população estudada, com média de 7,33 sessões por recém-nascido.

Com a aplicação da escala NIPS para a avaliação da dor antes do atendimento fisioterapêutico, verificou-se que 23 RN (19,1%) apresentaram escores indicativos de dor. Estes escores elevados podem ser resultantes de presença de cânula traqueal e da ventilação mecânica, procedimentos aos quais todos os prematuros estavam submetidos.

Após a realização de manobras de vibração, exercícios respiratórios passivos e o posicionamento, 20 (16,6%) RN apresentaram escores sugestivos de dor. Não houve significância estatística entre os dois momentos estudados (p=0,09), sugerindo que os procedimentos empregados neste procedimento não foram dolorosos (Figura 1).

Quanto à ocorrência de dor em relação à aspiração endotraqueal, foi observado um aumento significativo no número de observações de neonatos com escores elevados após o procedimento: de 23 (19,1%) observações antes do procedimento de aspiração para 86 (71,6%), com (p<0,001), mostrando que o procedimento de aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores, além de ser invasivo, é doloroso, como se observa na Figura 2.

Comparando-se os escores de dor após os procedimentos fisioterapêuticos e de aspiração endotraqueal, houve diferença estatisticamente significante (p<0,001), conforme mostra a Figura 3.

 

Discussão

Nesta pesquisa optou-se por aplicar a Escala de Dor para Recém-Nascidos (NIPS) porque a Equipe de Fisioterapia Neonatal tem vivência na utilização da referida escala e, portanto, os resultados foram mais fidedignos. Além disso, o fato de ser aferida à beira do leito durante o procedimento, ou seja, durante a fisioterapia respiratória, facilita a sua aplicação rotineira.

Ao se comparar os momentos após os procedimentos fisioterapêuticos e aspiração traqueal, percebe-se a diferença nos escores de dor resultantes de procedimento que envolve estímulo tátil, no entanto não doloroso, através da realização de manobras fisioterapêuticas, e de procedimento invasivo (aspiração traqueal). É possível afirmar que as manobras de fisioterapia em recém-nascidos pré-termo não são geradoras de dor e, portanto, não requerem métodos analgésicos.

Entretanto, a aspiração endotraqueal mostrou-se dolorosa. Assim, recomenda-se que seja aventada a utilização de métodos analgésicos.

Vale ressaltar que a aplicação da escala NIPS antes do atendimento fisioterapêuticos mostrou que 23 RN (19,1%) apresentavam escores indicativos de dor. Estes escores elevados podem ser resultantes de presença de cânula traqueal e ventilação mecânica, procedimentos aos quais todos os recém-nascidos pré-termo estavam submetidos e que são potencialmente dolorosos.

Como métodos não-farmacológicos que podem ser utilizados precedendo um procedimento potencialmente doloroso destacam-se a oferta oral de soluções adocicadas, a contenção e posicionamento e o estímulo tátil.16,17 Tais medidas podem ser aplicadas pelos próprios profissionais que realizam o procedimento.16,17

Ressalta-se que os resultados obtidos em relação aos escores de dor mediante a aspiração poderiam ter sido minimizados se os recém-nascidos que constituíram a amostra estivessem recebendo analgesia e/ou sedação, contínua ou intermitente.

Concluindo-se, nessa amostra de recém-nascidos pré-termo sob ventilação mecânica na primeira semana de vida, os procedimentos de fisioterapia respiratória não foram desencadeantes de estímulos dolorosos, porém a aspiração endotraqueal se mostrou potencialmente dolorosa, devendo ser realizada somente quando necessária, e não como rotina pré-estabelecida. Sabe-se que a utilização de escalas para avaliação da dor neonatal ainda não é uma rotina na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, no entanto, este estudo demonstrou que a aplicação da NIPS foi capaz de indicar a ocorrência de dor ante procedimentos invasivos. Os efeitos deletérios da dor neonatal tornam este evento merecedor de uma adequada abordagem. É importante que a equipe atuante seja capaz de identificar a dor e prever sua ocorrência mediante procedimentos, instituindo tratamentos adequados para sua minimização e controle.

 

Referências

1. Halimaa SL. Pain management in nursing procedures on premature babies. J Adv Nurs.. 2003; 42: 587-97.         [ Links ]

2. Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatr (Rio J). 1999; 75: 149-60.         [ Links ]

3. Giannakoulopoulos x, Sepulveda W, Kourtis P, Glover V, Fisk NM. Fetal plasma cortisol and beta-endorphin response to intrauterine needling. Lancet. 1994; 344: 77-81.         [ Links ]

4. Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med. 1987; 317 1321-9.         [ Links ]

5. Hepper PQ. Fetal memory: does it exist? What does it do? Acta Paediatr. 1996; 416 (Suppl): 16-20.         [ Links ]

6. Als H, Duffy FH, McAnulty GB, Rivkin MJ, Vajapeyam S, Mulkern RV, Warfield SK, Huppi PS, Butler SC, Conneman N, Fischer C, Eichenwald EC.Early experience alters brain function and structure. Pediatrics. 2004; 113: 846-57.         [ Links ]

7. Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo WA, Hummel P, Lantos J, Johnston CC, Lehr VT, Lynn AM, Maxwell LG, Oberlander TF, Raju TN, Soriano SG, Taddio A, Walco GA. Analgesia and anesthesia for neonates: study design and ethical issues. Clin Ther. 2005; 27: 14-43.         [ Links ]

8. Aranda JV, Carlo W, Hummel P, Thomas R, Lehr VT, Anand KJ. Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates. Clin Ther. 2005; 27: 77-99.         [ Links ]

9. Garcia JM, Nicolau CM. Assistência fisioterápica aos recém-nascidos do Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev Fisioter Univ São Paulo. 1996; 3: 38-46.         [ Links ]

10. Anand KJ, International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155: 73-80.         [ Links ]

11. Hadlock PF, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimating fetal age: computer assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology. 1984; 154: 497-501.         [ Links ]

12. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991; 119: 417-23.         [ Links ]

13. Grunau RE. Bedside application of the neonatal facial coding system in pain assessment of premature neonate. Pain. 1998; 76: 277-86.         [ Links ]

14. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw. 1993; 12: 59-66.         [ Links ]

15. Ballantyne M, Stevens B, McAllister M, Dionne K, Jack A. Validation of the premature infant pain profile in the clinical setting. Clin J Pain. 1999; 15:297-303.         [ Links ]

16. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin North Am. 2000; 47: 487-512.         [ Links ]

17. Quinn MW, Baker J. Staff perception of pain on a neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001; 85: F77.         [ Links ]

Autores:
Carla Marques Nicolau; Juliana Della Croce Pigo; Mariana Bueno; Mário Cícero Falcão
Leia mais ...