Técnicas de desobstrução brônquica e expansão pulmonar na criança asmática

A fisioterapia respiratória se constituinum valioso método coadjuvante notratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e freqüência dos episódios agudos através da busca doreequilíbrio físico, contribuindo para asua recuperação e reabilitação(4).

A avaliação e o tratamento fisioterapêuticoda criança com asma é baseado na situação clinica do momento. Dentre osprincipais pontos a serem considerados na avaliação, devem-se determinar o padrão ventilatório e a expansibilidade torácica, investigar a presença ou acúmulode secreções brônquicas, observaros distúrbios posturais e investigara qualidade de vida. Com os dados clínicos, pode-se traçar um plano de tratamento adequado para cada paciente(5).

Há pouco fundamento para a fisioterapiana criança em estado asmáticoou com asma aguda intratável(5). Atualmente existem várias técnicas descritaspela literatura, porém poucos estudostêm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor sua aplicabilidade clínica e demonstrar seus resultados. Os objetivos gerais das principais técnicas utilizadas são a desobstrução brônquica, a melhora da expansibilidade torácica, a reeducação postural, o re-equilíbrio muscular e a reabilitação e o condicionamento físico.

Terapia de Higiene Brônquica

A terapia de higiene brônquica envolveo uso de técnicas não invasivas dedepuração das vias aéreas destinadas aauxiliar na mobilização e remoção desecreções e melhorar o intercâmbio gasoso(6).

Drenagem Postural

A drenagem postural utiliza a lei dagravidade de forma a favorecer a movimentação das secreções dos segmentospulmonares distais a vias aéreascentrais, de onde podem ser removidasatravés da tosse ou aspiração. O paciente é posicionado de modo a que o brônquio segmentar a ser drenado fique emposição vertical em relação à gravidade e mantido por 3 a 15 minutos, tempovariável segundo a condição e tolerânciado paciente(6).

Tosse Dirigida

A tosse assistida manualmente ou "compressão torácica" é a aplicação externade pressão sobre a caixa torácica ousobre a região epigástrica, coordenada com a expiração forçada. Nesta técnica, o paciente inspira o mais profundamente possível e, ao fim da inspiração,o terapeuta exerce uma pressão sobre amargem costal lateral ou sobre o epigástrio, aumentando a força de compressão durante a expiração. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar umaumento da velocidade do ar expiradoe pode ser útil na mobilização das secreçõesem direção a traquéia(6).

Técnica da Expiração Forçada (TEF)

É uma modificação da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expiraçõesforçadas de volume pulmonarmédio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação de secreções com menos alteração dapressão pleural e menor possibilidadede colapso bronquiolar(6).

Percussão e Vibração

A percussão e a vibração envolvem aaplicação de energia mecânica sobre aparede torácica utilizando as mãos ouvários dispositivos elétricos ou pneumáticos,com o objetivo de aumentar adepuração da secreção. A eficácia destas técnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa. Isto se deve em parte ao fato de que não existe um consenso sobre o que representa a força ou a freqüência corretas destas técnicas e que não há conclusões sobre o efeito desses métodos isoladamente, uma vez que são utilizados em associação a outras manobras fisioterapêuticas(6).Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4) relataram os efeitos da drenagem e percussão em 21 crianças com asma moderada a grave. A média do VEF1 parao grupo de tratamento aumentou em 10,5%, 30 min após a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuição dos valores de VEF1 durante o mesmo período do tratamento.

Asher (1990) apud Hondras e cols.(6)verificou a eficácia das técnicas desobstrutivas (percussão, vibração, TEF e drenagempostural). Trinta e oito crianças com idade entre 6 e 13 anos com asmagrave internadas na Nova Zelândia foram submetidas a tratamento fisioterapêutico, com sessões de 20-30 min, duas vezes por dia, durante dois dias. A Prova de Função Pulmonar (PFP) foiavaliada antes do primeiro e depois do último atendimento. Não houve diferenças ignificante dos resultados obtidos na PFP nos grupos de estudo e controle, embora o primeiro tivesse demonstrado melhora no fluxo expiratório(7).

Ao testar a eficácia das técnicas de fisioterapiarespiratória em casos de asmagrave, um grupo de pediatras da Nova Zelândia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e manobras desobstrutivas não promoveram diferenças significativas no volume pulmonar e fluxo expiratório, medidos por pletismografia. Relataram, também, que algumas intervenções fisioterapêuticas como a vibração e a percussão podem ser prejudiciais à função pulmonar da criança asmática(8).

Ciclo Ativo da Respiração

Consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica etécnica de expiração forçada. O controlerespiratório envolve a respiração diafragmáticasuave de volumes correntes normais com relaxamento da região torácica superior e dos ombros. Os exercícios de expansão torácica envolvem a inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada por percussão, vibração ou compressão. A técnica da expiração forçada (TEF)subseqüente move as secreções para asvias aéreas centrais(6).

Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Válvula de Flutter

Originalmente desenvolvida na Suíça, a válvula de Flutter combina as técnicasda EPAP – Expiratory Positive Airways Pressure – com as oscilações de alta freqüência na abertura das vias aéreas. Aválvula é composta por um dispositivo em forma de cachimbo com uma bolade aço pesada localizada numa "cabeça" angulada. A cabeça do cachimboé coberta por uma tampa perfurada.Quando o paciente expira ativamenteno interior do cachimbo, a bola criauma pressão expiratória positiva de 10a 25 cm H2O. Ao mesmo tempo, o ângulodo cachimbo faz com que a válvula tremule para frente e para trás a aproximadamente 15 Hz. Quando a válvula éutilizada adequadamente, as oscilações que ela cria são transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratório, promovendo mobilização da secreção para as vias aéreas centrais. A remoção da secreção pode ser feita através da tosseou da TEF(6).

Terapia de Expansão Pulmonar

As técnicas de expansão pulmonar aumentamo gradiente de pressão transpulmonar,seja pela diminuição dapressão pleural ou aumento da pressãoalveolar.

Espirometria de incentivo

O paciente é estimulado a realizar inspirações lentas e profundas, através de dispositivos que fornecem informações visuais de que foi atingido o fluxo ou volume desejado, pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta. O volume inspirado alvo e o número de repetições são definidos baseando-se nos valores preditos ou nasobservações do desempenho inicial(5). Não foram encontrados estudos publicadosmostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Terapia com Pressão Positiva: CPAP – ContinuousPositive Airways Pressure e BiPAP®

– Bi-level Positive Airways Pressure (VentilaçãoNão-invasiva - VNI)Estas técnicas são bastante eficazes notratamento da atelectasia(6) e têm sido grandemente utilizadas também no tratamentoda Insuficiência Respiratória Aguda(9). A ventilação não-invasiva éaplicada em pacientes em estado asmáticona tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal, o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxade morbi-mortalidade(10).

A CPAP mantém uma pressão pré estabelecida nas vias aéreas durante ainspiração e a expiração, que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressãoalveolar. A BiPAP® se diferencia daCPAP pela possibilidade de se aumentaro valor da pressão inspiratória, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar, a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora dastrocas gasosas(9).

O paciente sob CPAP/BiPAP® respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com aspressões sendo mantidas entre 5 e 20

cm H2O. O paciente inspira e expira através de uma peça conectora "T" não valvulada, conectada a uma máscaraorofacial(6).
Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferença entre os tempos de tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)decorrente de uma Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), quando utilizados a CPAP e a BiPAP®. Dos 101 pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP® e 51 com CPAP. Não houve diferença nos dois grupos quantoao tempo de tratamento da agudizaçãoda DPOC. Este estudo não foi suficiente também para demonstrar a aplicabilidade dessas técnicas nos pacientes asmáticos,já que estes representavam apenas 1% do número da amostra(9).

Ram e cols.(10), em uma revisão sistemática da literatura, referem que a aplicação de VNI com pressão positiva em pacientes em estado asmático permanece controversa, embora sua aplicaçãotenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando aplicada em pacientes portadores deDPOC.

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Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas

As doenças obstrutivas pulmonares podem ser agudas ou crônicas. As doenças obstrutivas agudas, ao serem tratadas, não evoluem para alterações perniciosas e o paciente retorna a sua funcionalidade integral, sem prejuízo recorrente na qualidade de vida. As doenças obstrutivas pulmonares crônicas vêm apresentando alto índice de óbito de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)¹ e, ainda segundo esta agência de saúde, as alterações das vias aéreas no decorrer do tempo mostram um maior nível de gravidade, refletindo na redução da atividade física, que interfere nas atividades da vida diária e no número de internações decorrentes do agravamento do quadro sintomatológico.²

As doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) acometem homens e mulheres, sendo menor a prevalência em mulhres. Segundo o estudo de Lokke et al.,² a DPOC não têm relação direta com o gênero mas, sim, com fatores como a idade e o tabagismo. Ainda segundo o autor, a doença ultrapassa o sistema pulmonar, expandindo-se com repercussões orgânicas, sendo analisada como uma condição sistêmica. A prescrição e o acompanhamento dos pacientes portadores de DPOC pela fisioterapia respiratória é, portanto, importante para reduzir o impacto das repercussões sistêmicas.^1,3

A limitação crônica do fluxo expiratório da DPOC, normalmente relacionada aos sintomas de aumento da produção de muco, dispneia e tosse, é uma avaliação importante para caracterizar a gravidade da doença e direcionar a escolha do tratamento.

No que diz respeito aos sintomas, foi publicado um estudo de coorte estável, em 2011⁴, no qual 298 pacientes responderam a um questionário sobre qual sintoma os levou a buscar atendimento médico. O resultado indicou que a dispneia prevalece, seguida da tosse seca e com expectoração.

O diagnóstico e a gravidade da DPOC são definidos a partir dos parâmetros de função pulmonar, de acordo com as orientações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Apesar das caracterizações clínicas estarem estabelecidas, ainda é necessário um maior conhecimento dos vários estágios da doença.^3-5

As doenças obstrutivas agudas ou crônicas apresentam alterações patológicas que impedem/limitam o fluxo aéreo de forma leve, moderada ou grave. Podem estar relacionadas com: a) estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo (contração da musculatura lisa) e inflamação e edema da mucosa (bronquite); b) presença de material intrabrônquico, como secreções e tumores; c) compressão extrínseca (tumores), alterando a função pulmonar do paciente.⁶

Para caracterizar as alterações patológicas do sistema respiratório, vale ressaltar as suas funções fisiológicas. O aparelho respiratório, isento de doenças, apresenta mecanismos de defesa importantes e eficientes para a manutenção da sua funcionalidade. As defesas são divididas em imunológica (natural e adquirida) e mecânica (relativa à estrutura pulmonar). São elas que mantêm íntegras as condições para a troca gasosa, a filtração aerodinâmica - que está relacionada ao tamanho do material inalado, concorrendo para a sua deposição na mucosa - e o transporte mucociliar, responsável pela eliminação do muco em direção a orofaringe.^6,7

Estes mecanismos de defesa, nas doenças obstrutivas, podem estar gravemente comprometidos, propiciando infecções respiratórias, agudizando a doença e piorando a função pulmonar já comprometida.

A prevenção, a partir da supressão dos fatores de risco e o controle da progressão da doença obstrutiva podem ser imprescindíveis no impacto (positivo) da qualidade de vida, através de programa de tratamento integral. Aqui inclui-se a fisioterapia respiratória, de acordo com diversos autores como Bellamy et al., Gulini e Kunikoshita et al.^8-10

O objetivo deste texto, com base na revisão de literatura, será demonstrar a intervenção da fisioterapia respiratória nas alterações patológicas da obstrução brônquica e sua consequente otimização na ventilação pulmonar.


FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A indicação da fisioterapia respiratória deve estar pautada no tempo e gravidade da doença, na relação do paciente com a mesma e nas comorbidades apresentadas, assim como a frequência e a duração do tratamento. Porém, deve ser levado em conta que a intervenção fisioterapêutica - iniciada imediatamente após o diagnóstico da doença obstrutiva e realizada regularmente pelo paciente - minimiza os efeitos deletérios da obstrução.¹¹

As vias áreas obstruídas não são ventiladas e prejudicam as trocas gasosas, provocando hipoxemia e infecções por crescimento de micro-organismos. As consequentes alterações sistêmicas incluem complicações musculoesqueléticas e queda da endurance, prejudicando a qualidade de vida do portador de DPOC.^10-13

A fisioterapia respiratória nas doenças obstrutivas tem como objetivo tratar o paciente proporcionando a melhora da sua funcionalidade pulmonar através da limpeza brônquica, estimulando a eliminação das secreções, relaxando a musculatura brônquica, otimizando a ventilação pulmonar e melhorando o condicionamento cardiopulmonar do paciente.^14-16

Os métodos de avaliação da fisioterapia respiratória serão os parâmetros de evolução da doença. São eles: a anamnese, o exame físico, a oximetria, a análise do condicionamento cardiopulmonar, assim como os testes de função pulmonar, gasometria e radiografia de tórax. Dados subjetivos - como a percepção de dispneia, fadiga e dor, avaliados pelas escalas de Borg e visual analógica - são importantes para avaliação qualitativa.^17-19 Os exames ergométricos, como o teste de caminhada em seis minutos e o teste do degrau, também são avaliações importantes para determinar o condicionamento cardiopulmonar dos pacientes.^20,17


TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICA INTERVENCIONISTAS

Em relação às técnicas intervencionistas, a aerossolterapia (com substâncias diluentes como a água e soluções salinas) é indicada quando a secreção se apresenta hiperviscosa e hiperaderente, visando facilitar a sua eliminação com o menor gasto energético.^21,22

A aerossolterapia medicamentosa, indicada pelo médico assistente, atua nos processos inflamatórios e broncoespasmos. Para seu melhor aproveitamento, o paciente deve ser orientado a realizar um exercício respiratório de redução da velocidade de fluxo, tanto inspiratório - que otimiza a deposição das partículas de substâncias veiculadas -, quanto expiratório - que minimiza a velocidade de saída das partículas inaladas -, mantendo-as por mais tempo no ducto brônquico. Desta maneira, a filtração aerodinâmica é utilizada a favor do tratamento por aerossol.²¹

A desobstrução brônquica é um dos principais objetivos da intervenção fisioterapêutica nestas doenças. Atualmente, as técnicas são divididas em convencionais e atuais.


TÉCNICAS DESOBSTRUTIVAS CONVENCIONAIS

As técnicas convencionais da fisioterapia são a drenagem postural, percussões, expiração forçada e técnicas de tosse (tosse explosiva e huffing).

Drenagem postural e percussões

A drenagem postural pode ser associada à percussão. A drenagem, através das modificações da postura do paciente obedece a estrutura das vias aéreas em relação à ventilação dependente e não dependente. Isto estabelece o diâmetro do alvéolo sob atuação da força da gravidade, facilitando a drenagem.^23-27

Os níveis de postura relativos aos decúbitos além de 0º são o Fowler, em que o paciente é colocado com o tórax elevado acima de 0º até 45º, e o Trendelemburg, que posiciona o paciente com o tórax rebaixado menor que 0º, no máximo. Esta técnica exige monitorização constante, em todos os níveis, pois há predisposição a alterações ventilatórias pela ação da força da gravidade no sistema cardiopulmonar e pelo deslocamento do muco, que pode se organizar em quantidade maior em determinada região e promover dispneia por bloqueio momentâneo da passagem do fluxo aéreo.

A indicação de determinada postura é relativa à área estrutural da árvore brônquica a ser tratada. As contraindicações à técnica são: edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, pressão intracraniana acima de 20 mmHg, hemorragia ativa, instabilidade hemodinâmica, infarto do miocárdio, derrames pleurais volumosos, lesões e cirurgias medulares, além de pós-operatórios imediatos.

A drenagem postural, no caso da DPOC, deve ser indicada de acordo com a gravidade da doença; os casos moderados e graves limitam a utilização desta técnica.

A percussão pulmonar mais utilizada é a tapotagem, que gera vibrações intrapulmonares, descolando e mobilizando, através do fluxo expiratório, as secreções na direção da traqueia e, ao entrar em contato com os receptores reflexos, estimulam a tosse e a consequente eliminação da secreção. Paralelamente, a vibração manual tem o mesmo objetivo da tapotagem e, ambas, deve(m) ser executada(s) na fase da expiração, o que otimiza a expectoração.

Por serem manobras (principalmente a tapotagem) realizadas na superfície externa do tórax, possuem contraindicações: lesões pulmonares, fraturas de costelas, osteoporose, hemoptise ativa, edema agudo, tumores, metástase pulmonar e broncoespasmo.^23-26

A vibração manual na DPOC deve ser utilizada sob monitorização auscultatória e a tapotagem no enfisema deve ser evitada, pois pode estimular a musculatura brônquica e provocar broncoespasmos.

Técnica de expiração forçada

A técnica de expiração forçada pode ser realizada com pequeno, médio e grande esforço, sendo dependente da força dos músculos respiratórios empreendida para expirar um determinado volume pulmonar em uma velocidade de fluxo. Também conhecida como huffing, esta técnica tem o objetivo de deslocar a secreção brônquica e direcioná-la à orofaringe para ser expectorada, com a menor alteração da pressão pleural e reduzido gasto de energia. No caso da DPOC, deve ser orientada para ser feita com redução da velocidade de fluxo, minimizando o estimulo brônquico ao broncoespasmo.^10,28,27

Técnicas de tosse (explosiva e huffing)

A tosse explosiva provoca um grande gasto energético, aumentando a dispneia e a percepção subjetiva de fadiga, o que - sabe-se - é prejudicial ao paciente com DPOC. Para minimizar os efeitos deletérios da tosse explosiva, o paciente deve ser orientado a realizar tosse a partir do conhecimento das suas fases, reduzindo a velocidade do fluxo, como o huffing (técnica de expiração forçada), e com a tosse controlada, minimizando seus efeitos.^14,29,27


TÉCNICAS DESOBSTRUTIVAS ATUAIS

As técnicas desobstrutivas conhecidas como atuais são: drenagem autógena, ciclo ativo da respiração, aceleração do fluxo expiratório (AFE), associação de aparelhos como o sistema de pressão expiratória positiva (PEP) e o Flutter^® ou Shaker^® (pressão positiva oscilatória). Porém, no enfisema, algumas técnicas estão contraindicadas por estimularem a musculatura lisa brônquica e provocar broncoespasmos, como a AFE.^{12,14, ,23,25,27, 28}

Drenagem autógena

Realizada em três fases, a drenagem autógena tem o objetivo de remover o muco das paredes brônquicas passando pelas fases de "descolar", coletar e eliminar o muco, através da respiração com diferentes volumes pulmonares. Para doenças que apresentam probabilidade de desenvolver broncoespasmo, a velocidade do fluxo deve ser controlada, inclusive com relação à tosse.

Ciclo ativo da respiração

Também realizada em três fases, a técnica consiste em ciclos respiratórios repetidos, através de respirações predominantemente diafragmáticas, seguidas de inspirações profundas com velocidade de fluxo lento, tanto na inspiração quanto na expiração e, por fim, a eliminação da secreção através do huffing, otimizando o transporte mucociliar. Esta técnica é indicada para os portadores de DPOC que podem desenvolver broncoespasmo.

AFE (aceleração do fluxo expiratório)

Esta técnica tem como objetivo aumentar a velocidade do fluxo expiratório e, assim, permitir o deslocamento do muco no ducto brônquico. É realizada através da manobra de compressão torácica associada ao fluxo expiratório. É contraindicada para as situações que podem desencadear broncoespasmo, por estimular a musculatura brônquica.

PEP

Indicada para reduzir o aprisionamento aéreo, reverter atelectasias e mobilizar secreções através da resistência ao fluxo respiratório. Presume-se que previne o colapso das vias aéreas e desloca as secreções em direção aos brônquios de maior calibre, facilitando a sua eliminação. De acordo com a indicação, pode ser utilizada na DPOC.

Flutter^® ou Shaker^®

Instrumento que associa a fisiologia da PEP à oscilações de alta frequência com o mesmo objetivo da PEP. A velocidade do fluxo expiratório pode ser controlada pelo paciente, sendo também indicada para a DPOC.


RELAXAMENTO MUSCULAR

Os pacientes em esforço respiratório - seja por estarem na fase aguda ou na agudização da cronicidade, seja na fase da doença de moderada a grave - podem apresentar redução da incursão funcional da musculatura respiratória por excesso de uso, tornando-se hipertrofiada e em estado de retração. Essas alterações diminuem o movimento torácico e prejudica a ventilação pulmonar.^30,27

Pacientes que ainda não apresentam tórax em tonel com alterações musculares estruturadas se beneficiam integralmente dos exercícios de alongamento e relaxamento muscular. Isto melhora a elasticidade muscular e, assim, permite a incursão funcional mais adequada da musculatura respiratória. Desta maneira, os movimentos torácicos são otimizados, o que permite a melhor expansão do tórax.

Os pacientes que apresentam quadro moderado ou grave da doença se beneficiam desta técnica de forma limitada, porém melhora a percepção subjetiva do esforço.


EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS

Os padrões respiratórios utilizados objetivam conscientizar os movimentos toracoabdominais da respiração, melhorar o movimento da caixa torácica, otimizar a funcionalidade da musculatura respiratória e promover a melhora da ventilação pulmonar e a consequente oxigenação. A cinesioterapia respiratória melhora o desempenho muscular, assim como estimula a endurance, propiciando um maior condicionamento cardiopulmonar.^30,27


CONCLUSÃO

A intervenção da fisioterapia respiratória nas doenças obstrutivas pulmonares e, principalmente, na DPOC promove evidente benefício relativo à ventilação pulmonar. Apesar da ausência de estudos randomizados e ensaios clínicos controlados e, também, da pouca quantidade de dados disponíveis na literatura para algumas das técnicas desobstrutivas utilizadas o tratamento fisioterapêutico resulta em maior medida de secreção eliminada e melhora da perfusão e função pulmonar observada nos exames complementares pertinentes. Após a intervenção fisioterapêutica com desobstrução brônquica, relaxamento muscular e exercícios respiratórios, ocorre a melhora dos valores gasométricos, da ausculta pulmonar, da radiografia de tórax, dos testes de função pulmonar e da percepção subjetiva de dispneia, podendo, desta maneira, ser considerada relevante no tratamento do paciente com doenças obstrutivas.

Recomenda-se que estudos randomizados e de evidência clínica sejam realizados para proporcionar embasamento científico às técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória.


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Kênia M. da Silva¹
Adalgisa I. M. Bromerschenckel²

1. Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Correspondência:
E-mail: kenia.msilva@gmail.com

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O que é bronquiectasia?

É o alargamento ou distorção dos brônquios. Os brônquios são tubos por onde o ar entra e sai dos pulmões. Dentro de cada pulmão, eles vão se ramificando como galhos de árvore, formando a árvore brônquica.

Na árvore brônquica normal, à medida que se dirigem à periferia dos pulmões, eles vão se dividindo e afilando. Quando não ocorre esta diminuição de calibre ou, ao contrário, o calibre aumenta, dizemos que existe bronquiectasia.

Esta distorção irreversível dos brônquios decorre da destruição do componente elástico que compõe a parede destes.

A bronquiectasia, antes da existência dos antibióticos, foi uma doença bastante comum. Com o surgimento dos antibióticos e das campanhas de vacinação (contra o sarampo, coqueluche e tuberculose), ela tornou-se menos comum em virtude do melhor tratamento e prevenção das infecções respiratórias, respectivamente.

Além dos microorganismos citados acima, vírus como o adenovírus tem potencial para gerar bronquiectasias. Bactérias destrutivas como o Staphylococcus aureus, a Pseudomonas aeruginosa, aKlebsiella pneumoniae, o Mycoplasma pneumoniae e os anaeróbios também podem causar as bronquiectasias. Os fungos como o Aspergillus e o Histoplasma também podem contribuir para o surgimento da doença.

Como se desenvolve?

A bronquiectasia pode ser congênita (desde o nascimento) ou adquirida. Para a bronquiectasia surgir, há necessidade da presença de dois elementos: a agressão por uma infecção e a deficiência na resolução (“limpeza”) das secreções brônquicas. Portanto, quanto mais agressivo o germe causador da infecção e quanto pior os mecanismos e as condições de defesa dos pulmões e do organismo como um todo, maiores as chances de desenvolvimento da doença. Com a perpetuação do processo inflamatório nos brônquios, estes vão se destruindo.

Quais os sintomas?

O portador típico de bronquiectasia é aquele indivíduo que tem tosse com expectoração (escarro) persistente e em grande quantidade, principalmente, pela manhã. Estas alterações são crônicas, mas apresentam períodos de piora, com necessidade de uso freqüente de antibióticos. Nesta situação, pode haver febre, perda do apetite, falta de ar, chiado no peito, expectoração com sangue e piora do estado geral da pessoa afetada.

Todavia, as manifestações da doença podem ser frustras ou a pessoa pode até não ter nenhum sinal ou sintoma.

Existe também um tipo de bronquiectasia – bronquiectasia seca – na qual não há aquela expectoração abundante e persistente de muco (catarro) como na maioria dos casos. Ela se manifesta como episódios de hemoptise (sangramento ao tossir), e usualmente decorre de lesões cicatrizadas de tuberculose.

Como o médico faz o diagnóstico?

Com as alterações que o doente apresenta, o médico poderá suspeitar do diagnóstico de bronquiectasia. No exame físico, o médico poderá perceber alterações na ausculta dos pulmões. No entanto, a confirmação da doença virá através dos exames de imagem - radiografia, tomografia computadorizada ou broncografia do tórax. Este último, no passado, foi o único método capaz de firmar tal diagnóstico. Com o surgimento da tomografia computadorizada (TC), esse exame caiu em desuso. Nele são feitas radiografias após o uso de substância que contrasta os brônquios do indivíduo.

Como a broncografia não era um exame de fácil realização, a TC surgiu como alternativa. Contudo, a TC não tem a mesma precisão da broncografia na identificação de certas lesões.

Para se buscar possíveis fatores predisponentes para a doença, faz-se necessário a realização de outros exames.

A espirometria – exame que mede a capacidade de ar dos pulmões – pode ser solicitada para avaliar melhor a doença, assim como a gasometria arterial que mede níveis de oxigênio e de dióxido de carbono no sangue.

Qual o tratamento?

A cirurgia como tratamento deve ser realizada nos casos em que a doença é localizada (quando acomete só uma parte do pulmão) e não há melhora dos sintomas com o tratamento conservador.

A cirurgia também é uma opção nos casos de pacientes com hemoptises. Contudo, antes da realização da cirurgia, o médico deverá se certificar que o indivíduo possui uma reserva de ar que possibilite tal procedimento.

Nos casos em que a doença é difusa, o tratamento é conservador. Além dos antibióticos, que são armas importantíssimas nesta modalidade de tratamento, a fisioterapia é fundamental no tratamento dos pacientes com bronquiectasias.

Dentre as medicações que podem auxiliar no tratamento também estão os mucolíticos – que promovem uma maior depuração das secreções brônquicas – e os broncodilatadores para alívio da falta de ar e do chiado no peito.

Nos pacientes com bronquiectasias difusas, com grave prejuízo na qualidade de vida, o transplante pulmonar poderá ser realizado

Como complicações possíveis das bronquiectasias, além das pneumonias, pode ocorrer o empiema que é o acúmulo de pus na pleura (que é a “capa”do pulmão), o abscesso pulmonar (uma lesão que forma um “buraco “com pus no pulmão), o pneumotórax (acúmulo de ar na pleura), a hemoptise volumosa (quando a pessoa tosse grande volume de sangue) e o cor pulmonale – que ocorre quando a doença crônica dos pulmões desencadeia um dano ao coração.

Como se previne?

Os indivíduos com bronquiectasia devem receber as vacinas contra o vírus influenza e o pneumococo (bactéria implicada em muitas infecções respiratórias) para a profilaxia das exacerbações infecciosas da doença.

As imunizações (vacinações) contra agentes agressores broncopulmonares são importantes para prevenir o desenvolvimento da doença.

Fisioterapia na bronquiectasia


Através de manobras, em especial de drenagem postural– o indivíduo é colocado numa posição, de acordo com a localização de suas lesões, para que a gravidade ajude na drenagem das secreções contidas nos locais afetados do pulmão ou pulmões. A fisioterapia pode, com isso, reduzir o número de exacerbações da doença e a sua progressão.

A drenagem postural deve ser feita diariamente, com duração de quinze a trinta minutos por sessão para que seja eficaz.

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Ventilação Mecânica na Bronquiolite Viral Aguda

Eventualmente, a bronquiolite pode ter uma evolução ruim, em que a criança necessita de suporte ventilatório não invasivo e, nos casos mais graves, intubação orotraqueal e ventilação mecânica para assegurar níveis adequados dos gases arteriais e para reduzir trabalho respiratório. Nessa situação, o prognóstico da criança é mais reservado e estará na dependência do tempo de ventilação mecânica, na necessidade de se utilizar altas pressões e altas frações inspiradas de oxigênio e na associação de outras morbidades.
Quando se fala em bronquiolite, imediatamente deve-se associar o seu caráter obstrutivo. Talvez esta seja uma das doenças respiratórias da infância que mais freqüentemente curse com obstrução das vias aéreas.

Na maioria dos casos, os quadros de insuficiência respiratória gerados em função da bronquiolite são revertidos com a utilização da oxigenoterapia, a qual é responsável pela minimização da hipoxemia e, conseqüentemente, do próprio desconforto respiratório.
Quando há a associação da taquipnéia com elementos que nos dão sinais de que a criança está evoluindo com desconforto respiratório (tiragens, batimento de asa de nariz, gemência, sudorese fria, balanceio de cabeça, cianose e/ou respiração paradoxal), deve-se pensar em se lançar mão do suporte ventilatório não invasivo. Como a faixa etária comumente acometida pela doença oscila de zero a 1-2 anos de idade, há a indicação da utilização da CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), com prong nasal, especialmente se considerarmos que crianças até os 6 meses de vida (período em que há uma maior incidência desta doença) assumem uma respiração estritamente nasal. Usa-se, inicialmente, um valor pressórico dentro do limite fisiológico (5 cmH2O), com oxigênio suplementar suficiente para garantir uma saturação periférica de oxigênio maior ou igual a 90%. O valor da CPAP pode ser elevado até cerca de 10 a 12 cmH2O, tolerando-se níveis de até 0,6 como fração inspirada de oxigênio (FiO2). Contudo, tais valores elevados são indicativos de IOT e assistência ventilatória invasiva, caso a criança não seja capaz de manter níveis adequados dos gases sangüíneos arteriais. Vale lembrar que, com a utilização da CPAP, é possível manter as vias aéreas terminais abertas, o que garante uma melhora da relação ventilação-perfusão, reduz o shunt intrapulmonar e, conseqüentemente, diminui a hipoxemia. Isso é possível também com a associação de uma FiO2 mais elevada. Mesmo com estes elementos que falam favoravelmente em relação à utilização da pressão positiva, não se pode esquecer que, pelas características fisiopatológicas da doença, bem como pela própria anatomia peculiar das vias aéreas dos lactentes com aumentos excessivos do nível pressórico (CPAP), e com o próprio aumento da freqüência respiratória surgido pelo desconforto respiratório e pelo quadro obstrutivo, pode-se estar provocando a ocorrência da auto-PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final). Tal fenômeno pode trazer transtornos ventilatórios graves, além de descompensação hemodinâmica, agravando ainda mais o prognóstico do bebê. Nem sempre se consegue um resultado satisfatório e a reversão do desconforto respiratório. Aí, então, indica-se a IOT e a ventilação mecânica invasiva.
Na maior parte das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, a modalidade ventilatória de escolha para se ventilar crianças com doenças obstrutivas é a IMV (Ventilação Mandatória Intermitente), a qual tem particularidades como a de limitar a pressão, ser ciclada a tempo e possuir um fluxo contínuo. Entretanto, há serviços que, para tentar garantir um volume corrente constante, independente de qualquer alteração na resistência das vias aéreas, optam pela ventilação com volume controlado. Essa preocupação decorre do fato de que as variações no componente resistivo das vias aéreas durante a evolução desta doença são freqüentes e podem levar a significativas mudanças no volume corrente.

Inicialmente, ao se instituir o IMV, deve-se cuidar para que a pressão inspiratória (Pico de Pressão Inspiratória) seja mantida abaixo da pressão de platô, que corresponde a 35 cmH2O, podendo chegar até a 40 cmH2O, quando há um aumento excessivo da resistência das vias aéreas. É comum a decisão pela estratégia ventilatória que aceita a hipoventilação com hipercapnia permissiva (até 80 a 100 mmHg desde que o pH esteja acima de 7,2) a fim de que se possa limitar o PIP a níveis inferiores a 40 cmH2O, minimizando-se a possibilidade de barotrauma.
O volume corrente efetivo deve oscilar entre 7 e 8 ml/kg, considerando-se sempre uma pressão de platô correspondente menor que 35 cmH2O. Assim, verifica-se a importância da monitoração do volume corrente e do próprio volume minuto, os quais estarão na dependência da impedância do sistema respiratório da criança (complacência e resistência) e do nível pressórico ofertado.
Quando da instalação da ventilação mecânica invasiva, deve-se optar pela instituição da PEEP fisiológica de 5 cmH2O, não se esquecendo de que a monitoração da auto-PEEP é relevante nas doenças obstrutivas. O uso da PEEP elevada ainda é extremamente discutido em se tratando de quadros obstrutivos, justamente pela possibilidade de surgir a auto-PEEP, tão temida pelas complicações ventilatórias e hemodinâmicas que podem ser originadas para ela. Quando se eleva o nível de PEEP, pode-se reduzir as microatelectasias originadas pelos tampões de muco. Assim, minimiza-se o shunt intrapulmonar e otimiza-se a relação ventilação-perfusão e reduz-se a hipoxemia. Mesmo que esta estratégia possa ser a única possibilidade durante a evolução da doença, não se pode esquecer de que para se ter segurança durante a realização deste procedimento, é necessário fazer a monitoração contínua da auto-PEEP e dos demais parâmetros ventilatórios em geral.

A freqüência respiratória inicial deve ser preferencialmente baixa (cerca de 8 a 16 incursões por minuto), com um tempo inspiratório normal para a idade e um tempo expiratório bem mais alto, pelo menos cerca de 2 a 3 vezes o tempo inspiratório. Esta estratégia deve ser considerada, pois, como há um aumento da resistência expiratória, há um aumento na constante de tempo ou um tempo maior para o esvaziamento dos pulmões. Assim, a relação inspiração-expiração (I:E) deve ser de, pelo menos 1:2 ou 1:3 ou até mais, a fim de que se possa garantir um maior tempo expiratório, reduzindo-se o aprisionamento de ar. Vale ressaltar que, como geralmente as crianças encontram-se com um importante aumento da freqüência respiratória, para que se consiga ventilá-las de acordo com a estratégia proposta acima, elas deverão ser sedadas e, eventualmente, curarizadas.
O fluxo inspiratório deve ser ajustado de acordo com a idade do paciente, mas principalmente, nestes casos, deve-se considerar fluxos altos para atender à demanda do paciente.
Já a FiO2 deve ser ajustada para que se alcance uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%. E, assim que possível, manter valores inferiores a 0,6, a fim de que se possa evitar os efeitos deletérios dos altos níveis deste gás, pela liberação de radicais livres, etc.

O Consenso de Bronquiolite (2000) prega que excepcionalmente são observadas seqüelas anatômicas como bronquiolite obliterante e bronquiectasia. Não se pode esquecer de que aquelas crianças que ficaram sob intubação orotraqueal (IOT) e/ou VMNI têm mais chance de desenvolver seqüelas anatômicas pulmonares, como as citadas acima, pelo próprio desenvolvimento de um pulmão com displasia. Assim, fica claro que uma intervenção fisioterapêutica precoce pode prevenir a morbidade que está associada a esta doença, reduzindo tempo de IOT e ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar e minimizando o ônus despendido para o tratamento deste grupo de pacientes.

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Recursos Manuais em Fisioterapia Respiratória

Os recursos manuais em fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios e manobras manuais que visam a reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias .

Estes recursos são assim chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser chamado de cinesioterapia respiratória ou manobras manuais em fisioterapia respiratória.

Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos pneumopatas ou após cirurgia de tórax ou abdome, especialmente em casos em que o indivíduo apresenta dificuldade em eliminar secreções das vias aéreas e dificuldades em apresentar uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo.

A seguir cito algumas técnicas mais empregadas dentre as diversas utilizadas pela fisioterapia respiratória.

Posicionamentos

Quando o fisioterapeuta pede para o paciente sentar ou deitar em determinada posição e assim permanecer por um certo período de tempo, isso já é parte da terapia respiratória, entenda porque.

Decúbito Dorsal: isso siginifica ficar deitado de barriga para cima, nesta posição ocorre uma diminuição da capacidade pulmonar total de 20 à 40 %. Com isso, os dois pulmões que estão em contato com o leito diminuem o espaço para que ocorra a ventilação. Por isso não é bom ficar longos períodos deitado de costas na cama.

Decúbito Lateral: neste decúbito, que é ficar deitado de lado, ambas as cúpulas diafragmáticas se comportam diferentemente uma da outra. Este decúbito proporciona o fortalecimento da hemicúpula diafragamática que se encontra em contato com o leito, pois aumenta o trabalho desta pela ação da gravidade.

Decúbito Ventral: nesta posição que é de barriga para baixo o relaxamento da musculatura do abdome se encontra muito facilitada. Portanto, este decúbito tenderá a permitir um efeito hipotônico da musculatura abdominal, dificultando o trabalho ventilatório.

Fowler e semi-fowler: nesta posição o paciente se encontra recostado a 45º e 30º no leito, respectivamente. Além do conforto ao paciente, melhora-se muito a mecânica respiratória. Também é possível diminuir a pressão das vísceras sobre o diafragma, o qual permitirá que este fique mais livre para o movimento de descida de suas cúpulas, melhorando a expansão pulmonar.

Manobra de compressão e descompressão (manobra de expansão)

É uma manobra de caráter reexpansivo. Essa manobra tem como principais objetivos a melhora da oxigenação arterial e da capacidade pulmonar, a reexpansão de áreas pulmonares fechadas e a mobilização de secreções.

A técnica para realização do procedimento é a seguinte: o paciente deve estar recostado, o terapeuta deve-se encontrar ao lado ao paciente e deve-se posicionar suas mãos sobre o toráx do paciente. O paciente deverá respirar normalmente, inspirando pelo nariz e expirando pela boca. Ao final da expiração o terapeuta comprime os arcos costais, em seguida ao se iniciar a inspiração, dá o reflexo de estiramento no músculo e imediatamente a seguir solta bruscamente os arcos costais, orientando o paciente a inspirar profundamente. O processo deve ser repetido quantas vezes forem necessárias até atingir o objetivo desejado.

Padrões respiratórios

A terapia respiratória através do uso de padrões musculares respiratórios é sem dúvida a uma das formas mais práticas e usuais de realizar a cinesioterapia respiratória.

Inspirações em tempos

A inspiração realizada de uma só vez, pode não ser suficiente para que o paciente atinja sua plenitude inspiratória com finalidade reexpansiva

A técnica consiste em inspirar pelo nariz e soltar pela boca. Os padrões respiratórios podem ser fragmentados e podems ser feitos em tempos de 2:1, 3:1 e 4:1 , isto é, puxa o ar duas vezes pelo nariz e solta uma vez pela boca até o fim.

Padrão ventilatório com frenação labial

O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência expiratória permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos evitando o fechamento precoce das vias aéreas, como ocorre com quem tem asma ou bronquite (DPOC). Além disso o retardo expiratório promove durante a fase de expiração, uma desinsuflação pulmonar homogênea, mantendo a pressão intrabrônquica e favorecendo portanto as trocas gasosas.

Nesta técnica a inspiração é feita nasal e a expiração por via oral correspondendo a cerca de três vezes o tempo de inspiração. Deve-se cerrar os dentes e impedir a passagem do ar durante a expiração para que a técnica seja realizada corretamente.

Manobras de higiêne brônquica

Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação da limpeza mucociliar; e as manobras de desobstrução e higiene brônquica visam a mobilização e eliminação dessas secreções pulmonares

A mucosa respiratória normal produz uma camada de secreção que recobre e, que continuamente, move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta a tosse torna-se um mecanismo adicional de limpeza. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a carga de muco torna-se muito grande para estes mecanismos, o resultado é o acúmulo de secreções.

Esse processo de deslocamento do muco por técnicas desobstrutivas pode ser realizada através dos seguintes métodos:

Percussão ou Tapotagem

Consiste na aplicação sistemática e ritmada de percussões manuais ou eletromecânicos na superfície torácica com objetivo básico de deslocar o muco brônquico da parede brônquica, removendo-o através do fluxo aéreo expiratório, facilitando assim a eliminação ao meio externo através da tosse. É uma técnica que pode ser ineficaz e prejudicial quando mal aplicada.

A percussão é efetuada pedindo-se ao paciente que faça uma inspiração suave e profunda e em seguida inicie a expiração, quando sincronicamente o terapeuta percute rapidamente sempre do sentido distal para o proximal, enquanto perdurar a expiração.

a) Vibração

A vibratoterapia consiste em movimentos, rítmico, rápidos e com intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial.

É realizada durante a expiração, sobre a parede torácica para facilitar o deslocamento do muco brônquico. Para isso deve ocorrer na mesma freqüência que a vibração dos cílios que é de 13 Hz.

Geralmente a vibração pode ser associada à compressão torácica, para que os músculos sejam alongados e promovam maior ventilação na inspiração subseqüente. O aumento da ventilação pode favorecer a limpeza mucociliar.

A técnica se divide em vibração manual, que consiste na colocação das mãos do terapeuta sobre a parede torácica fazendo uma série de vibrações manuais na fase expiratória, e vibração eletromecânica que consiste em usar aparelhos que vibrem.

b) Huffing

Utiliza-se desta técnica para estimular a tosse. O paciente inspira suave e em seguida, faz uma expiração forçada com a boca aberta, utilizando a sua musculatura abdominal

Tosse Induzida ou estímulo de tosse

Considerando que a maior parte dos receptores da tosse estão localizados na traquéia, quando há uma diminuição dos reflexos da tosse, espera-se que qualquer estímulo mecânico nesta região provoque tosse.

Os principais procedimentos de tosse induzida são o deslocamento da traquéia; estímulo com espátulas na garganta e estímulo com cotonetes ou sondas nasotraqueais na cavidade nasal.

Tosse Assistida

É utilizada para facilitar a tosse, onde o terapeuta realiza uma compressão sobre a região torácica ou abdominal no momento da tosse para ajudar o paciente a tossir.

Aspiração traqueobrônquica

A aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente utilizado em pacientes que não conseguem expelir, voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar.

A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou tubo ou traqueostomia (endotraqueal).

O terapeuta deverá usar luvas estéreis e tomar todo o cuidado para não contaminar a sonda ou catéter.

O tempo de introdução da sonda deve ser o mais rápido possível e a retirada da sonda deve ser feita com movimentos circulares permitindo a limpeza das secreções à parede traqueal do paciente..

Pequenas quantidades de soro fisiológico (10/20ml) podem ser instiladas para fluidificar e mobilizar as secreções, estimulando a tosse e facilitando a remoção das secreções espessas.

Jaqueline Munaretto Timm

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