O sistema respiratório do ser humano, de um modo geral, é definido como um sistema de vias aéreas superiores e inferiores, unido a um par de pulmões, o principal órgão da respiração.

O sistema respiratório interage com o sistema circulatório no mecanismo de trocas gasosas, fornecendo oxigênio ao corpo, elemento essencial para que ocorram as reações metabólicas.

As vias aéreas superiores são formadas pelas:

Narinas;
Cavidade Nasal;
Faringe;
Laringe.

O trato respiratório inferior é composto pelos:

Brônquios;
Bronquíolos;
Traqueia;
Pulmões;
Alvéolos.

As narinas são dois orifícios que formam a base do nariz externamente. As narinas são compostas por vibrissas (pelos nasais), que funcionam como uma espécie de filtro preliminar, evitando que partículas sólidas alcancem o trato mais inferior do sistema respiratório.

A cavidade nasal inicia-se nas narinas e vai até as coanas. Dentro dela, a produção de muco é incessante. Este muco tem a função de envolver as partículas sólidas mais finas que não foram filtradas nas narinas.

É exatamente na cavidade nasal que ocorre a filtração, a umidificação e o aquecimento do ar, ajustando-o para que sua temperatura esteja adequada até a chegada aos pulmões.

A faringe, por sua vez, é uma espécie de tubo situado por trás das cavidades nasais e à frente das vértebras cervicais.

Ela funciona como uma passagem para o ar e para o alimento.

É dividida em três porções anatômicas:

A Nasofaringe, região superior da faringe que se comunica com as tubas auditivas e com a Orofaringe, também denominada de região média que serve para a passagem do ar e também do alimento e a Laringofaringe, região mais inferior da faringe, consiste igualmente em uma via respiratória e digestória.

A laringe faz a conexão entre a faringe e a traqueia. É encontrada entre a quarta e sexta vértebras cervicais.

A laringe, que serve como uma passagem para o ar na respiração, também é responsável por parte da produção fonética e impede que objetos e alimentos tenham acesso às estruturas respiratórias.

O primeiro órgão das vias aéreas inferiores é a traqueia, que está localizada na região do pescoço, entre a laringe e os brônquios.

É formada por uma grande quantidade de anéis cartilaginosos que se sobrepõem entre si, ligados por tecido muscular fibroso. Tem como principal função levar o ar até os brônquios.

Trata-se de um órgão de especial importância para o fisioterapeuta pelo fato de que muitos dos pacientes em terapia respiratória encontram-se traqueostomizados.

Ainda no processo de condução do ar até os pulmões, os brônquios se dividem em direito e esquerdo e suas paredes são compostas por cartilagem e camadas musculares.

Está recoberto, em sua região interna, por epitélio cilíndrico pseudo-estratificado e ciliado, que tem a capacidade de formação de muco.

Os bronquíolos têm a função da condução do ar até os alvéolos, pequenas estruturas localizadas em suas extremidades responsáveis pela troca gasosa, já na região interna dos pulmões.

Assim como a traqueia, os bronquíolos são formados por anéis cartilaginosos.

Dentre os principais órgãos do sistema respiratório encontram-se os pulmões.

Eles funcionam basicamente como uma espécie de compartimento de consistência esponjosa que abriga os bronquíolos e os alvéolos e são recobertos pelas pleuras, com função de oxigenar e eliminar o dióxido de carbono do sangue.

Diversas patologias causam alterações nas funções das vias aéreas superiores e inferiores, no sistema mucociliar, na força dos músculos inspiratórios e expiratórios e no sistema respiratório como um todo.

Tais doenças comprometem o mecanismo de tosse, fenômeno que resulta no acúmulo de secreções, gerando, como consequência, déficits no sistema respiratório e comprometimento de diversas funções.

A Fisioterapia

A Fisioterapia Respiratória pode ser caracterizada como sendo um conjunto de técnicas realizadas com o objetivo de prevenir e recuperar disfunções referentes ao processo de respiração do ser humano, promovendo assim a máxima funcionalidade e qualidade de vida para as pessoas que sofrem com disfunções respiratórias.

O objetivo da fisioterapia respiratória não se restringe apenas ao tratamento, engloba também a prevenção às doenças respiratórias principalmente na época mais crítica do ano – o inverno, prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas, que interfere na respiração normal; favorecer a eficácia da ventilação; melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e nas atividades da vida diária; melhorar a efetividade da tosse; além de melhorar a qualidade na execução das vidas diária atual e futura do indivíduo.

Este tipo de fisioterapia é especialmente recomendado em algumas doenças pulmonares crônicas, como a asma brônquica, a bronquite crônica, o enfisema, as bronquiectasias e o cancro bronco pulmonar. Todavia, é muito importante que seja sempre o médico a indicá-la, pois também existe o perigo de algumas contraindicações.


Publicado em 10/11/09 e revisado em 06/05/20

A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à entubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação.

Equilíbrio ácido-básico

Um dos efeitos positivos da ventilação mecânica é o auxílio na recuperação do equilíbrio ácido-básico. No exame de gasometria arterial, a faixa de valores de normalidade do pH sanguíneo varia entre 7,35 e 7,45.

Estes valores são influenciados pelos níveis de bicarbonato (HCO3), cujos valores de normalidade variam entre 22 e 28mEq/L e pelos níveis de pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), cujos valores de normalidade variam entre 35 e 45mmHg. Estas substâncias possuem relação diretamente e inversamente proporcional com o pH, respectivamente.

A concentração de PaCO2, quando se eleva, desencadeia uma redução do pH, cursando com a alteração gasométrica denominada ACIDOSE RESPIRATÓRIA. Em contrapartida, quando a concentração de PaCO2 diminui, há um aumento do valor do pH, caracterizando a ALCALOSE RESPIRATÓRIA. Em relação às concentrações de HCO3 – diretamente proporcionais ao pH-, sua elevação levará ao aumento do pH, e vice-versa.

Quando o pH se torna ácido em função da redução do HCO3, a alteração gasométrica encontrada é a ACIDOSE METABÓLICA. Já quando se torna alcalino por conta do aumento do HCO3, a alteração recebe o nome de ALCALOSE METABÓLICA. Estas informações serão reforçadas de maneira esquemática, para facilitar o entendimento.

Se o pH é diretamente proporcional ao HCO3 e inversamente proporcional à PaCO2, então:

Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO₃ ou pela elevação da PaCO₂, então:

Como a ALCALOSE corresponde à elevação do pH e pode ser causada pela elevação do HCO₃ ou pela redução da PaCO₂, então:

O organismo sempre trabalha com mecanismos de feedback negativo. Diante deste fator, cada uma destas alterações gasométricas poderá ser compensada, levando ao reequilíbrio ácido-básico. Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO3 ou pela elevação da PaCO2, então:

Supondo uma situação na qual o paciente apresenta distúrbio ventilatório obstrutivo, como na doença pulmonar obstrutiva crônica, poderá ser constatada inicialmente grande concentração de CO2, com consequente redução do pH. Porém, como é uma condição crônica, o sistema renal reterá uma maior quantidade de HCO3, levando o pH à normalidade. Este mecanismo compensatório é denominado ACIDOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

Em um segundo exemplo, um paciente com quadro neurológico que levou a uma hiperativação do centro respiratório, gerando queda nas concentrações de CO₂. Como feedback negativo, houve uma maior eliminação de HCO₃, propiciando o restabelecimento do equilíbrio ácido-básico. Este mecanismo compensatório é denominado ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

Doenças renais podem cursar com queda ou elevação das concentrações de HCO₃. Quando esta substância está em queda, o sistema respiratório tenta eliminar proporcionalmente o CO₂, desencadeando a ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA. Quando está em ascensão, o sistema respiratório tenta reter proporcionalmente o CO₂, desencadeando a ALCALOSE METABÓLICA COMPENSADA.

 Como a ventilação mecânica restabelece o equilíbrio ácido-básico?

Das principais variáveis exploradas acima, a que é diretamente influenciada pelos parâmetros ventilatórios é o CO2, cuja concentração é reconhecida na gasometria pela pressão arterial de gás carbônico (PaCO2).

Por exemplo, se o paciente está em ACIDOSE ou ALCALOSE RESPIRATÓRIA, os ajustes no ventilador são capazes de ELIMINAR ou RETER uma determinada quantidade de CO2 para correção da alteração gasométrica.

Caso o objetivo seja ELIMINAR (LAVAR) CO2, deve-se ajustar os parâmetros de modo a elevar o volume minuto (VE), que é obtido pelo produto da FR pelo volume corrente (VC). Quanto maior a mobilização de ar por minuto, mais intensa será a eliminação de CO2.

De modo contrário, se o intuito é RETER CO2, deve-se ajustar os parâmetros de modo a reduzir o VE. Observar a equação que determina esta variável é essencial para a compreensão dos ajustes ventilatórios.

 

EQUAÇÃO VOLUME MINUTO

ELIMINAÇÃO DE CO₂ PELO VOLUME MINUTO

RETENÇÃO DE CO₂ PELO VOLUME MINUTO

Seguindo esta lógica, nos pacientes que não possuem drive ventilatório e que evoluem com alcalose ou acidose respiratória, é possível se estimar um valor de FR capaz de promover a correção da PaCO₂. É importante salientar que este procedimento só funcionará se houver uma variação pequena do volume corrente em cada incursão respiratória. Ou seja, se o paciente estiver entregue ao ventilador mecânico e produzindo um volume corrente semelhante.

IMPORTANTE: ajustar a FR irá propiciar uma mudança na relação entre inspiração e expiração (Relação I:E). Ao aumentar ou diminuir a FR, é importante ajustar também o TEMPO INSPIRATÓRIO no modo ventilatório controlado a pressão ou o FLUXO no modo ventilatório controlado a volume, para manter uma I:E adequada às necessidades do paciente. Segue um exemplo das consequências da alteração da FR na I:E e a consequente repercussão do ajuste do TEMPO INSPIRATÓRIO.

 

Após um ajuste da FR para 22irpm na tentativa de correção de uma acidose respiratória, mantendo o TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL, observa-se:

Vale ressaltar que, conforme as recomendações da Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica, geralmente a relação I:E deve estar entre 1:2 e 1:3. E o ajuste de FR demonstrado acima fez com que a I:E ficasse em um valor inadequado (1:1,73). Como  no modo controlado a pressão há possibilidade de ajustar também o tempo inspiratório, é importante alterar seu valor para que a I:E fique entre os valores de referência.

Basta imaginar que estes 0,25 segundos que foram reduzidos do tempo inspiratório foram acrescidos ao tempo de expiração (1 – 0,25 TEMPO INSPIRATÓRIO / 1,73 + 0,25 TEMPO EXPIRATÓRIO). Isso acontece devido à frequência continua em 22irpm, ou seja, o tempo de UMA ÚNICA INCURSÃO permanece sendo 2,73 segundos.

Correção da hipoxemia

Várias doenças e condições clínicas manifestam diminuição da oxigenação. Os ventiladores mecânicos têm a opção de aumentar a concentração de oxigênio (O2) no ar inspirado para corrigir o problema, através da variável denominada fração inspirada de oxigênio (FiO2).

O valor mínimo que pode ser ajustado é equivalente à porcentagem de O2 do ar ambiente, que é de aproximadamente 21% e, o valor máximo, é igual a 100%. O ajuste da FiO2 estará subordinado ao valor de outra variável obtida na gasometria, a pressão arterial de oxigênio (PaO2). A relação entre as duas é diretamente proporcional. Os seguintes cálculos são realizados para uma oxigenação adequada:

PaO₂ IDEAL (geralmente realizado para pacientes com idade superior a 60 anos)

 

FiO₂ IDEAL (facilita o ajuste da FiO₂ no ventilador mecânico, mas não deve ser sempre utilizado)

 

 É preciso ter cautela ao utilizar estas fórmulas, devido principalmente a duas particularidades:

• Pacientes adultos possuem uma PaO₂ que varia entre 80 e 100 mmHg, ou seja, muitas vezes o resultado do cálculo da PaO2 IDEAL poderá subestimar ou superestimar significativamente o valor desejado de PaO₂ destes pacientes;
• Pacientes com doenças crônicas que cursam com queda de saturação já convivem com um certo grau de hipoxemia (a exemplo do DPOC), sendo o ajuste da FiO₂ baseado na fórmula muitas vezes nocivo, pelo risco de promover valores superiores aos valores basais de PaO₂.

Uma condição especial de hipoxemia, que merece ser abordada isoladamente, ocorrendo em consequência da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Além do ajuste da FiO₂, nestes casos, faz-se necessário o emprego de valores elevados de pressão positiva ao final da expiração (PEEP), sendo a última uma variável importante no aumento da capacidade residual funcional, da complacência pulmonar e da PaO₂.

A ventilação mecânica é vasta e deve ser estudada com frequência, pois a todo momento surgem novas tecnologias que fornecem novas modalidades ventilatórias, novos parâmetros e novos índices.

Pessoas que possuem doenças respiratórias crônicas, como bronquite ou asma, estão entre os grupos mais vulneráveis a complicações da doença Covid-19, causada pelo novo coronavírus. Relatórios da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde colocam estes indivíduos entre os mais suscetíveis a essa enfermidade.

Os coronavírus causam infecções que variam de resfriados comuns a síndromes mais severas, como a síndrome respiratória aguda grave (SARS — do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome) e a infecção causada pelo novo coronavírus 2019-nCoV.

Doenças causadas pelos coronavírus

Os coronavírus são responsáveis por causar diversas infecções, sendo muitas delas brandas, no entanto, algumas merecem destaque devido à sua gravidade. São elas:

• SARS (do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome): A síndrome respiratória aguda grave é causada pelo vírus SARS-CoV e teve seus primeiros registros de casos no ano de 2002, na China. A SARS causou a morte de cerca de 800 pessoas até ser controlada, no ano de 2003.

• MERS (do inglês, Middle East Respiratory Syndrome): A síndrome respiratória do Oriente Médio é causada pelo vírus MERS-CoV e teve seus primeiros casos notificados em setembro do ano de 2012, na Arábia Saudita. No entanto, posteriormente, foi identificado que os primeiros casos ocorreram em abril do mesmo ano, na Jordânia, e, em seguida, em outros países do Oriente Médio, bem como Europa, Ásia, América e África. Desde sua descoberta, a MERS causou 858 mortes.

O fato de ela atingir o sistema respiratório faz com que possam ocorrer mais complicações em quem se encontra neste grupo. Veja abaixo alguns motivos:

• Uma pessoa com essa condição já tem um pulmão mais enfraquecido, do ponto de vista de sua estrutura
• Doenças crônicas deixam, por consequência, o sistema imunológico mais enfraquecido
• O vírus pode agravar ou até mesmo abrir portas para uma infecção bacteriana secundária

Veja os cuidados específicos que quem sofre de doenças respiratórias deve tomar:

• Ter a condição controlada da melhor forma possível
• Seguir toda a prescrição médica já passada no acompanhamento da condição
• Se preservar ao máximo, não se expor ao contato com pessoas suspeitas de portarem o vírus

Entenda os riscos

`Para esse grupo, o coronavírus apresenta riscos similares a outros vírus que atacam o sistema respiratório, como o influenza, causador da gripe.

A diferença é que já existe vacina para a gripe. Não há, por sua vez, nenhuma vacina ou medicamento de ação comprovada contra a infecção causada pelo coronavírus.

O que acontece é que muitas vezes os sintomas de Covid-19 são parecidos com os sintomas de influenza [gripe]. Além disso, quem tem alguma doença crônica, qualquer uma, normalmente tem o sistema imunológico mais frágil.

Cuidados que quem tem doenças respiratórias crônicas deve tomar

É importante manter a doença controlada e tomar as vacinas em dia, especialmente a de pneumonia e a da gripe – esta última, cuja vacinação começa no próximo dia 23.

E, naturalmente, tem que se preservar, evitar ter contato com quem já pode ter sido exposto ao vírus.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por obstrução ao fluxo aéreo parcialmente reversível. Essa limitação geralmente é progressiva, sendo associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a partículas ou gases tóxicos. O processo inflamatório crônico da DPOC pode produzir modificações dos brônquios e causar destruição do parênquima, com consequente aumento da complacência pulmonar. A presença dessas alterações é variável em cada indivíduo e determina os sintomas da enfermidade, que incluem tosse crônica, produção de expectoração e dispneia aos esforços. Embora a DPOC comprometa o sistema respiratório, produz consequências sistêmicas para os sistemas muscular e cardiovascular.

O tratamento da DPOC envolve medidas para minimizar e/ou corrigir as limitações impostas pelo descondicionamento cardiorrespiratório e alterações da força muscular respiratória e periférica; por isso, a fisioterapia respiratória constitui um componente necessário nesse tratamento, tendo como objetivo oferecer o melhor comportamento funcional ao paciente

Entre os diversos sintomas que acompanham a DPOC, estão a dispneia (falta de ar), tosse, secreção (catarro) e infecções respiratórias. Como consequência disso, pessoas com DPOC frequentemente sofrem com o descondicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição. O que, muitas vezes, acaba limitando a prática de atividades físicas. 

Todos esses fatores contribuem para que um paciente com DPOC seja indicado para a fisioterapia. Onde será desenvolvido um plano de tratamento personalizado, em comum acordo entre o seu médico e o fisioterapeuta. Em geral, os objetivo da fisioterapia respiratória são:

• reduzir a dificuldade para respirar (dispneia);
• melhorar a capacidade de realizar exercícios físicos;
• melhorar a higiene brônquica (limpeza das vias aéreas);
• aumentar o conhecimento e autocuidado do paciente.

 Quem pode fazer fisioterapia respiratória

São pacientes potenciais para a fisioterapia as pessoas que sofrem com os sintomas da DPOC e vêem sua qualidade de vida diminuída em função da doença. Principalmente aqueles que são limitados pela redução da performance em atividades físicas e sofrem com a fraqueza muscular.

Os tipos de tratamentos usados na fisioterapia variam de paciente para paciente, levando em consideração a evolução da doença e a resposta à prática de exercícios. Mas, em geral, podem ser recomendados:

• Exercícios físicos: como treinamentos de endurance, intervalado, treino de força e muscular respiratório. O objetivo é melhorar o condicionamento cardiorrespiratório e muscular e a flexibilidade¹.
• Exercícios respiratórios: técnicas que podem ajudar a melhorar a função respiratória, como expirar, respirar profunda e lentamente, terapia de relaxamento, entre outros¹.
• Técnicas de higiene brônquica: práticas que o paciente pode usar no seu dia a dia para desobstruir as vias aéreas, capacitando e encorajando a uma vida mais independente.

 

O objetivo desse curso é primorar os conhecimentos técnicos e científicos quanto às bases fisiológicas da respiração e a importância do treinamento de força dos músculos inspiratórios, utilizando resistor linear pressórico.

Vamos também desenvolver raciocínio crítico para interpretação e aplicação dos resultados das avaliações funcionais do aparelho respiratório, prescrição e reavaliação do treino específico.

O curso apresenta um diferencial em apresentar as últimas evidências divulgadas recentemente em periódicos de alto fator de impacto, bem como discussões aprofundadas sobre o tema, e contendo uma parte vivencial. Além de um modelo de avaliação único no mundo.

PÚBLICO-ALVO:Fisioterapeutas e estudantes.

Professor: Mateus Esquivel, Fisiointensiva

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O termo doença neuromuscular (DNM) se refere ao acometimento, primário ou secundário, da unidade motora (neurônio motor medular, raiz nervosa, nervo periférico, junção neuromuscular e fibras musculares inervadas por um único neurônio motor), levando ao comprometimento da funçao muscular. Os distúrbios da função muscular decorrentes de doenças cerebrais, como a espasticidade, não são incluídos. A maior parte das doenças com acometimento primário é de origem genética. Elas se instalam de forma aguda ou progressiva, podendo manifestar-se desde o nascimento ou mais tardiamente. Embora a musculatura respiratória seja acometida de maneira variável, tanto na localização como na intensidade, a insuficiência respiratória representa uma complicação importante na maioria dos casos.

PRINCIPAIS DOENÇAS NEUROMUSCULARES NA INFANCIA

As DNMs podem ser classificadas em cinco grupos principais:

1- Distrofias musculares
2- Miopatias congênitas e metabólicas
3- Desordens da junçao neuromuscular
4- Neuropatias periféricas
5- Atrofias muscular espinhais

As doenças neuromusculares que mais freqüententemente levam ao comprometimento da musculatura respiratória na infância sao a amiotrofia espinhal e a distrofia muscular de Duchenne (DMD).

A musculatura respiratória é responsável por mobilizar a caixa torácica e gerar um gradiente de pressao, promovendo a entrada e a saída de ar e possibilitando a ventilaçao alveolar¹³. Embora os músculos respiratórios sejam estriados esqueléticos com características semelhantes às dos outros músculos periféricos, essa função específica lhes impõe trabalho contínuo, cíclico, que perdura por toda a vida.¹⁴

O comprometimento da função respiratória pode ser decorrente tanto de doença das vias aéreas e dos pulmões como de fraqueza da musculatura respiratória ou de depressão central da respiração. Quando há doença do aparelho respiratório, ocorre aumento do gradiente alvéolo-capilar e a hipercapnia surge no estágio final da doença, quando se verifica insuficiência respiratória. Já quando o comprometimento é muscular ou decorrente de depressao do sistema nervoso central, a hipercapnia é um evento relativamente precoce e passível de tratamento. Nestes casos, o que acontece é, portanto, uma insuficiência ventilatória.¹⁵

Como o crescimento e o desenvolvimento pulmonares sao processos contínuos, que ocorrem desde a vida intra-uterina até a idade adulta, o comprometimento da musculatura respiratória na infância vai prejudicar também o desenvolvimento pulmonar, podendo levar à hipoplasia pulmonar, menos complacência e menor tamanho da caixa torácica, o que agrava ainda mais o processo restritivo decorrente da doença muscular.⁸

Com o progredir da doença, verifica-se disfunçao respiratória, inicialmente noturna, que se manifesta por sono agitado, pesadelos, cefaléia matinal, náuseas, hiporexia, ansiedade e depressao. Por fim, costata-se disfunçao diurna, com hipercapnia, até a franca insuficiência respiratória.¹⁶

O Quadro 2 mostra as manifestaçoes clínicas que sugerem hipoventilaçao. Como elas sao inespecíficas e de instalaçao lenta, devem ser sempre investigadas na anamnese.

 

 

As infecçoes respiratórias podem acometer pacientes com DNM, como em qualquer criança, em uma freqüência de cinco a seis episódios por ano. Entretanto, se mesmo nas crianças sem DNM as infecçoes respiratórias têm grande impacto, nas crianças com DNM elas podem levar à insuficiência respiratória aguda, pelo acúmulo de secreçoes e desenvolvimento de atelectasias, decorrentes da tosse ineficaz e da fraqueza da musculatura respiratória.¹⁷

 

FUNÇAO PULMONAR

As pessoas hígidas fazem periodicamente inspiraçoes profundas (suspiros), que sao importantes para distender as estruturas respiratórias. Como os pacientes com DNM nao conseguem fazer a expansao completa dos pulmoes, ocorre diminuiçao da complacência pulmonar, aumentando a tendência de colapso alveolar, que pode resultar em restriçao pulmonar permanente.

As primeiras alteraçoes gasométricas acontecem no sono REM, como curtos períodos de hipoxemia, e mais tarde se inicia a hipercapnia.¹⁹ Geralmente, a hipercapnia e a hipoxemia se estendem por períodos maiores do sono, antes de se manifestarem durante o dia. A hipercapnia diurna começa quando a capacidade vital (CV) cai a menos de 40% do previsto.

Nas pessoas sadias, qualquer elevaçao da PCO₂ e/ou queda do pH sanguíneo causam aumento da ventilaçao, o que nao ocorre nos pacientes com DNM. Em pacientes com hipercapnia crônica, a administraçao de O₂ exacerba a hipoventilaçao e seus sintomas. Pode dificultar o funcionamento dos músculos respiratórios, levar à narcose pelo CO₂ e parada respiratória. Neste caso, a medida terapêutica correta é instituir assistência ventilatória eficaz e promover a tosse para a remoçao adequada das secreçoes. Só entao faz-se a administraçao de O₂, cautelosamente, caso ela ainda seja necessária, porque existe alto risco de ser necessária a entubaçao do paciente.

É muito importante lembrar que, como os músculos estao comprometidos, em caso de descompensaçao respiratória aguda podem nao ser observados os sinais clássicos de esforço respiratório.

A intervenção fisioterapêutica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada pela fisioterapia motora, respiratória e, em alguns casos, pela hidroterapia. Associam-se um conjunto de finalidades formadoras de todo o plano terapêutico com seus devidos e bem direcionados objetivos (de curto, médio e longo prazo), que garantem orientações particulares e coletivas, como a familiar, desenvolvimento de habilidades motoras funcionais, estática e dinâmica, para a conquista ou manutenção da independência funcional.

Com ajuda daqui

INTRODUÇÃO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA), é uma doença inflamatória do trato respiratório inferior, onde a infecção nos dois primeiros anos de vida é a causa mais comum apresentando pico de incidência por volta dos seis meses de idade. 1 Tem etiologia viral, que provoca obstrução das vias aéreas de pequeno calibre podendo ter manifestações que variam de quadros leves até muito graves, colocando crianças acometidas em risco de vida.2

O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório (VSR), todavia outros vírus como adenovírus, influenza e parainfluenza, podem também acarretar a bronquiolite.3 A bronquiolite aguda pode ser identificada por algumas manifestações clínicas, tais elas como, coriza, febre, tosse e sibilância e pode ser observada no exame de radiografia de tórax que irá revelar nas imagens uma hiperinsuflação, infiltrados grosseiros e preenchimento peribrônquico.4

Segundo Remondini R. (2014); O tratamento da bronquiolite aguda é bastante controverso e inclui medicamentos, como broncodilatadores, adrenalina, mucolíticos e corticoide inalatório, além de hidratação, oxigenação e fisioterapia respiratória.5

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho, tem como principal interesse fazer uma revisão bibliográfica sobre bronquiolite viral aguda, relacionando sua história, manifestações clínicas e tratamento medicamentoso e fisioterapêutico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para esse estudo, foram selecionados, a partir de uma pesquisa no banco de dados da scielo, pubmed e livros, nacionais e internacionais, os artigos mais significativos acerca do tema entre os anos de 1998 a 2017.

DISCUSSÃO

Bronquiolite viral aguda (BVA) é a doença viral mais comum das vias aéreas inferiores em lactentes, tendo diagnóstico acima de tudo clínico caracterizada por inflamação, edema e necrose de células epiteliais de pequenas vias aéreas, com aumento de produção de muco e broncoespasmo.6 Nos primeiros anos de vida, é uma das causas mais frequentes de infecção, hospitalizando cerca de dois em cada cem lactentes e atingindo cerca de 15% das crianças de até dois anos de idade.7

Segundo Carvalho, 2007 em geral, a bronquiolite aguda é uma doença autolimitada, com uma taxa de mortalidade baixa (<1%), embora possa ser mais elevada em grupos de crianças de alto risco como prematuros, com displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, desnutridos, entre outros, em que está associada a doença prolongada e onde há maior risco de óbito.8

Na bronquiolite aguda, há um desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas de hiperinsuflação e atelectasia, que é a principal característica da doença, o que acaba agravando a hipoxemia e causando hipercapnia devido a infecção do epitélio bronquiolar que promove o aumento da produção do muco, a obstrução parcial da luz bronquiolar (que leva à hiperinsuflação) e a obstrução total que produz atelectasias, provocando a hipoxemia, como resultado do aumento da resistência ao fluxo aéreo e das alterações nas trocas gasosas.9

Para prevenir e tratar complicações pulmonares, a fisioterapia respiratória é fundamental e tem como objetivo melhorar o desconforto respiratório.10 Segundo Castro, 2011 a fisioterapia tem sido realizada na bronquiolite aguda com o objetivo de desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar e recrutamento alveolar, e é utilizada em atendimento manobras técnicas como aumento do fluxo expiratório (AFE), posicionamento, aspiração as vias aéreas e vibração manual e tapotagem.4

TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS

• Aumento do fluxo expiratório (AFE)
Segundo Sá, 2012, o AFE é uma das técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobronquicas. O Aumento Do Fluxo Expiratório (AFE) é definido como aumento do volume expirado, e é uma técnica de desobstrução brônquica que pode ser aplicada quando existe doença respiratória com obstrução das vias aéreas desde o nascimento, inclusive no RN prematuro.11
• Posicionamento ou drenagem postural
A drenagem postural é definida através de posicionamentos específicos favorecendo a drenagem de secreções a partir da gravidade. O terapeuta posiciona o neonato ou a criança com o objetivo de drenar áreas do pulmão nas quais são detectadas secreções.12 São aplicadas as posturas de Decúbito elevado onde a drenagem é feita nos lobos superiores, Decúbitos laterais sem elevação que é a drenagem isolada de cada pulmão e a Decúbito Ventral que engloba drenagem na região dorsal do pulmão. A utilização de posicionamentos específicos, que favorecem a drenagem das secreções brônquicas a partir da ação gravitacional, define a drenagem postural.13
• Aspiração das vias aéreas
É uma medida usada para a desobstrução traqueobrônquica das crianças, onde há uma resistência respiratória localizada nas vias aéreas superiores e, nos lactentes, que respiram predominantemente pela via nasal, a depuração destas secreções pode ter um impacto positivo no trabalho ventilatório e aliviar os sintomas.1
• Vibração manual e tapotagem
Silva, relata que a vibração manual e a tapotagem é uma técnica fisioterapêutica que utiliza-se as mãos ou dispositivos elétricos para aplicação da energia mecânica sobre a parede torácica como complemento da higiene brônquica.14

CONCLUSÃO

O presente estudo visou fazer uma revisão bibliográfica a fim de relatar a influência das técnicas fisioterapêuticas na bronquiolite viral aguda . Após esta revisão, pode-se concluir que apesar das técnicas da fisioterapia oferecerem benefícios para os pacientes com bronquiolite viral aguda ainda não existem evidências concretas para a efetividade da fisioterapia afim de alterar o curso da doença.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMANTÉA, Sérgio Luís; SILVA, Fernando Abreu. Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria – Vol. 74, Supl. 1, 1998. http://www.jped.com.br/conteudo/98-74-S37/port.pdf
ALBERNAZ, Elaine P. et al. Fatores de risco associados à hospitalização por bronquiolite aguda no período pós-neonatal. Revista de Saúde Pública (RSP), 2003 https://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102003000400014&lng=pt&nrm=iso
LANZA, Fernanda de Córdoba. et al. Fisioterapia respiratória em lactentes com bronquiolite: realizar ou não? O Mundo da Saúde São Paulo: 2008: abr/jun 32(2):183-188. https://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/59/183a188.pdf
CASTRO, Giselle. et. al. Análise dos sintomas, sinais clínicos e suporte de oxigênio em pacientes com bronquiolite antes e após fisioterapia respiratória durante a internação hospitalar. Rev. paul. pediatr. vol.29 no.4 São Paulo Dec. 2011 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822011000400020&lang=pt
REMONDINI, Renata. et al. Análise comparativa dos efeitos de duas intervenções de fisioterapia respiratória em pacientes com bronquiolite durante o período de internação hospitalar. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil, 2014 http://www.scielo.br/pdf/eins/v12n4/pt_1679-4508-eins-12-4-0452.pdf
BRANDÃO, Heli V. et al. Bronquiolite viral aguda e risco de asma em escolares: análise de coorte de recém-nascidos brasileiros. J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 no.3 Porto Alegre May./June 2017 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572017000300223&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
ALBERNAZ, Elaine P. et al. Hospitalização por bronquiolite aguda como fator de risco para sibilância recorrente. Cadernos de Saúde Pública (CSP) https://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2000000400023&lng=pt&nrm=iso
CARVALHO, Werther Brunow; JOHNSTON, Cíntia; FONSECA, Marcelo Cunio. Bronquiolite aguda, uma revisão atualizada. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2007 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302007000200027
LUISI, Fernanda. O papel da fisioterapia respiratória na bronquiolite viral aguda. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 18, n. 1, p. 39-44, jan./mar. 2008 http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/2312/7853
BORGES, Maria Emilia Silva; GARDENGHI, Giulliano. A Fisioterapia na Bronquiolite Viral Aguda (BVA) http://www.ceafi.com.br/publicacoes/download/a90158fe3e51e70073f035eb764a01d06
SÁ, Fabiane Elpídio. et al . Estudo sobre os Efeitos Fisiológicos da Técnica de Aumento do Fluxo Expiratório Lento em Prematuros. Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2012 Jan-Jun; 1(1): 16-21. 2012 http://www.fisioterapiaesaudefuncional.ufc.br/index.php/fisioterapia/article/viewFile/64/pdf_1
CASTRO, Ana Teresa; SILVA, Sofia Ferreira; PALHAU, Lurdes. Cinesiterapia Respiratória na Bronquiolite Aguda. Vol 17 I Nº 1 I Ano 17 (2009) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação. https://spmfrjournal.org/index.php/spmfr/article/viewFile/58/63
FILHO, José Mendonça Bezerra. et al. Fisioterapia na Bronquiolite Viral Aguda. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh. 2016 http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/0/POP+35+Fisioterapia+na+bronquiolite+viral+aguda+5.pdf/9973dc94-2fa4-446f-bb02-313aa7d5b669
SILVA, Bruna Paula Xavier Andrade; GARDENGHI, Giulliano. Higiene brônquica em pediatria. http://www.ceafi.com.br/publicacoes/download/acebb1f9261301266cb9260d8c3da2375

Introdução

O texto irá abordar as relações entre a criança hospitalizada, a mãe que, por sua vez, permanece hospitalizada como acompanhante e o fisioterapeuta. As bases da assistência à criança hospitalizada têm-se modificado nas últimas décadas, em decorrência dos resultados de pesquisas na área das ciências médicas, humanas e sociais. Por meio dessas contribuições, desenvolveram-se diferentes perspectivas de como assistir a criança no processo saúde-doença e que vêm orientando a prática pediátrica. Essas perspectivas influenciam a visão dos profissionais sobre o ser criança, o papel da família e da comunidade, os tipos de problemas a serem identificados, os objetivos, a abrangência da assistência, a composição e o inter-relacionamento da equipe de saúde (Oliveira, 1999).

A presença do fisioterapeuta respiratório nas unidades de internação hospitalar é uma prática recente, se comparada às outras áreas da saúde como enfermagem, psicologia e nutrição. O profissional nessas relações se faz intermediário entre a criança–mãe e ambiente hospitalar, em razão da duração do tempo de terapia, o que proporciona um vínculo maior, criando situações de troca de experiência, sensações e frustrações, diante da patologia do filho, de seu processo de internação, das dificuldades encontradas em permanecer junto à criança hospitalizada. A mãe, em geral, deixa em segundo plano seus outros filhos e o marido; ela passa a ser o principal agente que transmite carinho, afeto, segurança, participa na higienização, alimentação e auxilia no tratamento fisio-terápico, dando continuidade ao uso das técnicas, e na prevenção das infecções respiratórias de repetição que levaram seu filho à internação.

 

Hospitalização da criança

A doença é um ataque à criança como um todo. A criança doente estará afetada em sua integridade, e seu desenvolvimento emocional também estará bastante comprometido (Chiattone & Angerami, 1987).

Existem vários fatores inerentes à hospitalização e várias conseqüências nocivas dessa medida, que contribuem para o aparecimento de agruras existenciais e de problemas emocionais graves, adversos ao desenvolvimento da criança hospitalizada e doente. Temos então, dentre outros, o desmame agressivo, o transtorno da vida familiar, a interrupção ou retardo da escolaridade, do ritmo de vida e desenvolvimento, as carências afetivas e agressões psicológicas e físicas, despesas elevadas e ainda as mais variadas iatrogenias, dentre as quais a mais importante se refere às infecções hospitalares (Chiattone & Angerami, 1987).

O processo de hospitalização se refere à separação da criança doente de sua mãe, aspecto generalizado nas enfermarias pediátricas, justamente em um momento de crise, determinado pela doença, em que a criança necessita basicamente de apoio e de carinho materno (Chiattone & Angerami, 1987).

O ser humano depende de cuidados dos adultos por um período de tempo muito mais longo do que outra espécie animal, quando pequeno. A evolução dos conhecimentos técnicos relacionados a necessidades nutritivas e térmicas dos recém-nascidos levou a uma diminuição da morbidez e mortalidade infantil. No entanto, os profissionais de saúde ainda têm alguma dificuldade em reconhecer e considerar as necessidades afetivas da criança. Sabe-se que tanto os bebês como as crianças pequenas necessitam vivenciar uma relação calorosa, íntima e contínua com a mãe, na qual ambos encontrem satisfação e prazer. Essa relação é essencial à saúde mental da criança. Para o bebê, o vínculo inicial com a mãe fornecerá a base de sua saúde mental posterior (Spitz, apud Oliveira & Collet, 1999).

As crianças privadas, parcial ou totalmente, dos cuidados maternos sofrerão em fracasso no desenvolvimento de sua personalidade, na medida em que é a mãe, nos primeiros anos de vida, quem lhes transmitirá os dados essenciais para seu desenvolvimento. A criança hospitalizada apresenta uma quebra nessa relação, podendo, então, vir a apresentar graves deformações emocionais, físicas e intelectuais.

Observa-se que os pacientes de 0 a 6 meses de idade, no período de internação, ao se sentirem sós, choram por longos períodos até adormecerem. Alguns tornam-se assustados, temendo a aproximação de pessoas. Passados alguns dias, tornam-se quietos, sonolentos, indiferentes, parecendo que se adaptaram ao ambiente. A partir daí, o quadro tende a piorar, inclusive ficando a criança sujeita a doenças orgânicas (entéricas e respiratórias geralmente), caso esta não receba constante estimulação por parte da família e de toda a equipe de saúde.

As crianças de 6 meses a 1 ano de idade também, a princípio, choram desesperadamente, sendo muito difícil algum conforto. Passados os primeiros dias, assumem comportamentos regredidos, mostram ansiedade, perdem o sono, buscam atrair a atenção dos adultos, mostram tristeza e, mais tarde, indiferença, podendo perder contato com o ambiente, reagindo mal aos estímulos, e assumem comportamentos auto-eróticos, tornando- se sonolentas e deprimidas.

A partir dos 3 anos de idade, nota-se que a sensação de abandono causada pela privação materna e pela hospitalização em geral tem mais condições de ser contornada e amenizada com alguma facilidade, tanto pela criança quanto pela família e pela própria equipe de saúde.

A privação materna durante a hospitalização traz à criança muita angústia, uma exagerada necessidade de amor, sentimento de vingança e, conseqüentemente, culpa e depressão. A forma pela qual a criança reage a essas perturbações pode resultar em distúrbios emocionais graves e em uma personalidade instável.

Todas as crianças estão sujeitas aos efeitos físicos, intelectuais, emocionais e sociais da privação materna, sendo esses já bem discerníveis desde as primeiras semanas de vida. Essas crianças podem deixar de sorrir para um rosto humano, ou de reagir aos diversos estímulos, podendo apresentar inapetência, perda de peso, falta de iniciativa, problemas de sono e diminuição da vocalização.

Tais reações caracterizam uma forma de depressão, apresentando características típicas semelhantes às do depressivo adulto. A reação emocional é de apreensão e tristeza, e a criança se afasta de tudo a seu redor, não procurando contato e nem reagindo a ele. Há aparente atraso nas atividades, e a criança permanece deitada, ou sentada, inerte em profundo estupor.

A criança apresenta também uma queda de resistência, estando mais suscetível à infecção. Normalmente, regride no processo de maturação psicoafetiva, expressando perturbação da marcha, da linguagem, do controle de esfíncteres, comportamentos como terror noturno e chupar o dedo. Pode, então, reagir de forma apática ou, ao contrário, agressivamente, dificultando a atuação da equipe de saúde ao rejeitar a medicação, as restrições, os exames e as dietas.

Chaffer (apud Chiattone & Angerami, 1987) concluiu que a reação de bebês à separação e à hospitalização varia de acordo com a idade, em seu primeiro ano de vida. Assim, os bebês com mais de 7 meses apresentam a mesma reação daqueles com um a dois meses. Por outro lado, bebês com menos de 7 meses apresentam pouca perturbação aparente e substituem a mãe por atendentes. No entanto, no decorrer da hospitalização, mostram-se anormalmente quietos, sonolentos, indiferentes e chorosos.

Todas essas manifestações são resultantes do processo de hospitalização e da interrupção da relação mãe–filho, necessária para o desenvolvimento neuropsicomotor normal.

O acesso da mãe ao ambiente hospitalar não fazia parte da rotina de enfermaria pediátrica. Mas, em 13 de julho de 1990, foi criado o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei no 8.069), o qual define que os estabelecimentos de saúde devem proporcionar condições para a permanência integral de um dos pais, ou responsável, durante a hospitalização da criança ou do adolescente (ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente, apud Imori & Rocha, 1997).

 

A vivência da mãe na hospitalização de seu filho

A partir do estatuto de julho de 1990, a implantação do Programa Mãe Participante em várias instituições trouxe para a literatura brasileira especializada vários estudos, que enfatizam a importância da participação dos pais no cuidado de seus filhos durante o processo de hospitalização, apontando os benefícios e os obstáculos nas relações entre equipe multiprofissional, família e instituição (Imori & Rocha, 1997).

A presença da mãe junto ao filho hospitalizado tem sido vista como benéfica, tanto para a criança quanto para a própria mãe, não devendo haver, portanto, interrupção do relacionamento durante a internação. O modo como o hospital está organizado parece indicar a intenção de monopolizar a assistência atual, que é a de capacitar o indivíduo para o autocuidado e, no caso da criança, pelos pais (Ângelo, apud Imori & Rocha, 1997).

O cuidado deve ser desenvolvido pelos pais: é preciso compartilhar a idéia segundo a qual a criança e seu problema de saúde pertencem aos pais, cabendo aos profissionais apoiá-los e apresentar recursos para resolução dos problemas, e não resoluções prontas, privando-os dessa importante situação de aprendizagem (Imori & Rocha, 1997).

A participação dos pais no processo de hospitalização de seus filhos é amplamente difundida pelos profissionais de saúde, no entanto, a extensão da participação não está delimitada. Nessa perspectiva, os autores sugerem que a negociação de papéis poderia reduzir o potencial para o conflito e prevenir problemas presentes na prática (Imori & Rocha, 1997).

Alguns autores se preocuparam em descrever os sentimento da mãe e de familiares sobre a hospitalização da criança. Relatam mal-estar, ansiedade, angústias, sentimentos de culpa e impaciência. As mães sentem necessidade de cuidar do filho, de receber maiores informações sobre a doença e preocupam-se com seu conforto físico e recuperação (Imori & Rocha, 1997).

Segundo Oliveira & Collet (1999), a mãe percebe como é importante a assistência emocional de que o filho precisa, que normalmente seria ofertada por ela e de cuja função ela está temporariamente se abstendo. Contudo, percebe sua limitação em relação aos cuidados profissionais que a criança necessita para curar-se da doença adquirida, surgindo a ambivalência entre aquilo que sente e o que o filho precisa para "ficar bom".

Um aspecto a considerar é a situação de desagregação entre seus membros, que geralmente ocorre nas famílias durante o período de hospitalização da criança. Um dos genitores, normalmente a mãe, permanece com a criança no hospital, enquanto ao pai cabe a tarefa de provedor dos recursos para a subsistência da família, sendo comum os outros filhos serem deixados com parentes, amigos, vizinhos ou mesmo sozinhos (Bezerra & Fraga, 1996).

O impacto que a hospitalização de uma criança causa na vida da família desestrutu-ra-a e faz com que seus membros tenham de passar por uma modificação temporária, adaptando-se, ou não, à nova situação estressante criada involuntariamente pela doença; é um novo fator, pelo qual a mãe tem de se dividir, para manter essas duas dinâmicas vividas por ela entre o hospital e dar continuidade ao núcleo familiar, que acontece sem sua presença (Oliveira & Collet, 1999).

Zannon (apud Imori & Rocha, 1997) aponta o novo papel social da família na instituição, pelo qual o familiar assume novas funções como informante, auxiliar de tratamento, parceiro dos profissionais no atendimento e parceiro entre acompanhantes na experiência de hospitalização.

 

A fisioterapia e o processo de hospitalização criança–mãe

A rigidez profissional, a desconsideração dos aspectos biopsicossociais da criança doente e hospitalizada, o excesso de trabalho, o desinteresse na área, a falta de humanidade e, principalmente, de bom-senso determinarão um ambiente de trabalho extremamente rigoroso e carregado de rotinas, no qual a criança significa uma peça a mais na estrutura institucional. A existência de rotinas rigorosas, em que não há possibilidade de se dar uma explicação ao paciente, de se atrasar por alguns momentos uma medicação, ou um exame, para que a criança possa compreender o que está ocorrendo, é uma constante. As crianças têm recursos para compreender e podem participar do tratamento e ajudar, inclusive, se forem orientadas (Chiattone & Angerami, 1987).

Em nossa rotina de atendimento na Enfermaria Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, as mães permanecem internadas com seus filhos, em tempo integral, dormem, alimen-tamse, e sua própria higiene é feita no ambiente hospitalar. O hospital não possui instalações adequadas onde a mãe possa passar a noite, e ela termina por dormir à beira do leito, em poltronas adaptadas. As refeições e demais necessidades são sanadas e fornecidas pelo hospital, em local apropriado.

A falta de acomodação e de instalações adequadas visando às necessidades dos acompanhantes torna mais desgastante a permanência da mãe na instituição por um período prolongado. A própria situação de hospitalização da criança é altamente estressante para os pais, os quais reagem com diferentes graus de ansiedade.

Segundo Barbosa (apud Bezerra & Fraga, 1996), quando não é dispensado apoio psicológico aos pais, eles podem desenvolver um estado de desespero, ficando impossibilitados de ajudar efetivamente a criança, num momento em que é imprescindível ter toda ajuda possível.

Para Neira Huerta (apud Bezerra & Fraga, 1996) é fundamental que um profissional da equipe de saúde interaja com os pais, no sentido de proporcionar-lhes um relacionamento significativo permeado de apoio psicológico.

Nas condições atuais precárias do atendimento no Hospital SUS, o número de pacientes é desproporcional ao número de funcionários, sobrecarregando o trabalho e simultaneamente ocorrendo diminuição na qualidade do atendimento. Por isso, todo auxílio oferecido pela mãe é útil e necessário aos cuidados com a criança.

A seguir são citados alguns objetivos da Fisioterapia Respiratória dirigidos à relação mãe–filho no processo de hospitalização:

1. Aprendizado da mãe quanto às técnicas básicas.

2. Reconhecimento da criança em crise respiratória.

3. Realização de cuidados imediatos.

4. Ensino da higiene adequada para o ambiente domiciliar.

5. Reconhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal.

6. Posicionamento domiciliar.

7. Redução do tempo de internação.

1. Aprendizado da mãe quanto às técnicas

Algumas técnicas, que visam a manter a permeabilidade das vias aéreas quando as crianças apresentem quadros respiratórios agudos são ensinadas às mães. A associação do uso de inaladores, que facilitem o transporte e fluidifiquem as secreções das vias aéreas no processo infeccioso, auxilia posteriormente a aplicação das técnicas. As técnicas são ensinadas, treinadas e aprimoradas no momento da internação e depois reavaliadas após a alta no Ambulatório.

2. Reconhecimento da criança em crise respiratória

As mães aprendem a identificar em seus filhos cansaço, irritação, cianose (perda da coloração normal), padrões respiratórios diferentes do normalmente apresentado, reconhecer o "chiado no peito" (que é um sinal de sensibilidade dos brônquios por manifestação alérgica – os temidos broncoespasmos que causam cianose e, quando não identificados e medicados a tempo, podem levar ao óbito), identificar temperatura elevada através de sudorese, presença de vômitos, diarréia, que podem ser sinais de infecção e exacerbação do quadro respiratório (Damasceno & Kiertsman, 1999).

3. Realização de cuidados imediatos

Após identificar alguns desses sinais citados, pode-se tomar alguma iniciativa, como: uso da medicação já prescrita pelo médico anteriormente, uso da inalação de alívio com soro fisiológico e ou medicação inalatória, uso de posturas que aliviem a respiração e, quando acentuados os sintomas, a criança deve ser levada ao pronto atendimento hospitalar. Na criança que já passou pelo processo de internação, percebemos que as mães são capazes de identificar precocemente sinais de desconforto respiratório e/ou sinais de infecção, ao contrário de outras mães que, por falta de informação e de treinamento, demoram muito a identificar simples sinais de manifestação alérgica e, assim, o atendimento é adiado chegando as crianças ao pronto atendimento em quadro avançado, tornando a indicação de internação obrigatória.

4. Ensino da higiene adequada para o ambiente domiciliar

As orientações de manter o ambiente, no qual a criança permanece a maior parte do seu tempo, limpo e livre de poeira é fundamental na prevenção das crises alérgicas, e as medidas são simples e eficazes, como eliminar carpetes, tapetes, cortinas, cobertores de lã, bichos de pelúcia, roupas felpudas. A presença de poeira é um fator altamente alérgeno e, por isso, a limpeza de móveis e assoalho deverá ser feita com pano úmido e sabões neutros, evitando-se o uso de alvejantes que são altamente irritantes para vias aéreas respiratórias das crianças e bebês. Com esses simples cuidados, muitos dos quadros alérgicos são amenizados e controlados.

5. Reconhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal

As crianças no primeiro ano de vida, quando passam pelo processo de internação, sofrem atraso no DNPM, devido à desestabilização do sistema nervoso e da captação sensório-motora, diante do processo infeccioso. Após a recuperação do processo infeccioso, esse atraso deve ser reconhecido pelo profissional e amenizado pela mãe, quando restabelecido o contato e os estímulos com o ambiente. As atividades realizadas pela criança antes da internação serão readquiridas normalmente, aos poucos, por meio das relações mãe e filho, desde que não tenha ocorrido lesão estruturada de sistema nervoso. Com o relato da mãe sobre em que momento do DNPM a criança estava antes da internação, poderá ser possível identificar e sanar os déficits motores.

6. Posicionamento domiciliar

Alguns posicionamentos facilitam a respiração do bebê e da criança, permitindo melhor ventilação. Essas posturas são ensinadas e podem ser feitas no berço, cama, cadeira e no colo. Após as "mamadas" e alimentação, a postura é muito importante e é o momento em que freqüentemente ocorrem as aspirações de leite para a via aérea, causando infecções pulmonares de repetição, que podem levar ao processo de internação.

7. Redução do tempo de internação

Quanto maior o tempo de internação, maiores são as chances de se tornarem crônicas as patologias respiratórias. Por isso, medidas preventivas são muito importantes para se diminuir o tempo de internação, e, nesse processo, a mãe é peça-chave. Somente orientações não são suficientes; as reavaliações e os controles mensais são essenciais para identificar se o aprendizado foi útil e benéfico para ambos (mãe–filho), podendo ser também constatado por meio de outros episódios de internação.

As orientações, por mais simples que sejam, oferecem resultados e são essenciais neste sistema de atendimento único de saúde (SUS), no qual o perfil da população atendida é carente, o número e a rotatividade de pacientes internados é elevado, não havendo condições de realizar consultas freqüentes às especialidades médicas. Por isso, o atendimento do fisioterapeuta é essencialmente voltado para a educação e prevenção das infecções de repetição. Diminuir o número de reinternações dessas crianças representa objetivo fundamental de nossa terapia.

 

Conclusões

Ao se estabelecer o vínculo, pressupõe-se o estabelecimento da responsabilidade, não individual, mas do binômio serviço de saúde–profissionais e paciente–família. Essa é outra tarefa que não é fácil, mas aposta na construção de um futuro mais solidário, fraterno e esperançoso nos impulsionando a transpor barreiras, pois o que está em jogo não é apenas o prolongamento da vida das crianças, mas também a melhora de sua qualidade de vida (Lima, apud Oliveira & Collete, 1999).

É fundamental lembrar sempre que o ambiente hospitalar faz parte de nossa rotina de trabalho, mas, para as demais pessoas, representa um ambiente agressivo que tem suas normas, regras e procedimentos invasivos como conduta e, por isso, orientar, situar e amenizar a adaptação a esse meio é parte integrante e função de cada membro da equipe de saúde, tanto para criança como para o adulto que a acompanha.

 

Referências

BEZERRA, L. F. R. & FRAGA, M. N. O. (1996). Acompanhar um filho hospitalizado: compreendendo a vivência da mãe, Revista Brasileira de Enfermagem, 49 (4), p. 611- 624, out./dez.        [ Links ]

CHIATTONE, H. B. C. & ANGERAMI, V. A. (1987). Psicologia no hospital. São Paulo: Traço.        [ Links ]

DAMASCENO, N. & KIERSTMAN, B. (1999). Criança sibilante. In: M. T. Gutierrez & I. P Pistelli (Eds.). (Pediatria: diagnóstico e terapêutica. São Paulo: Robe.        [ Links ]

IMORI, M. C. & ROCHA, S. M. M. (1997). Participação dos pais na assistência à criança hospitalizada: revisão crítica da literatura, Acta Paulista de Enfermagem, 10 (3), p. 37-43.        [ Links ]

MORIYAMA, L. T.; GUIMARÃES, M. L. L. G. & JULIANI, R. C. T. (1999). Fisioterapia respiratória para crianças. In: T. Rozov (Ed.). Doenças pulmonares em pediatria. São Paulo: Atheneu.        [ Links ]

OLIVEIRA, B. R. G. & COLLET, N. (1999). Criança hospitalizada: percepção das mães sobre o vínculo afetivo criança–família.Revista Latino-Americana de Enfermagem, 7 (5), p. 95-102.        [ Links ]

Introdução

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é caracterizada pelo excesso de tecido adiposo, causadas pelo desequilíbrio entre a ingestão e o gasto calórico, contribuindo para diversas doenças crónicas e aumento da mortalidade. Actualmente, é considerada uma epidemia mundial, onde só no Brasil se estima que mais de 70 milhões de habitantes estão acima do peso adequado¹.

Nestes doentes, o frequente insucesso do tratamento clínico, geralmente dietético e medicamentoso, proporciona impacto na esfera psicossocial e favorece o aparecimento de novas doenças, estimulando assim o tratamento cirúrgico². O procedimento cirúrgico utilizado para o tratamento da obesidade mórbida emprega duas principais técnicas na cirurgia bariátrica, as quais são conhecidas como procedimentos malabsortivos e restritivos^1,3.

O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre os diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva^4,5. Associada ao procedimento cirúrgico nesses doentes obesos, é recomenda a fisioterapia respiratória, essencial na recuperação da função pulmonar e na prevenção de complicações respiratórias, como infecções, atelectasias, entre outras^6,7.

A utilização de protocolos que empregam o uso da pressão positiva expiratória nas vias aéreas (expiratory positive airway pressure – EPAP), a espirometria de incentivo, pressão positiva contínua nas vias aéreas (continous positive airway pressure – CPAP) e ainda a cinesioterapia activa e a deambulação são essenciais na melhoria da ventilação alveolar, na restauração da capacidade residual funcional (CRF) e na qualidade de vida^8,9,10.

Diante do exposto, este estudo tem como objectivo realizar uma revisão da literatura sobre as diversas intervenções utilizadas pela fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia bariátrica, uma vez que a obesidade está associada a anormalidades respiratórias e também ao alto risco de desenvolver complicações e alterações na função pulmonar após o procedimento cirúrgico.

 

Procedimentos para a busca de artigos

Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Medline, Pubmed e Scielo, com limites de data dos últimos 30 anos, sendo organizada no período de Outubro/2008 a Junho/2009. Para tanto foram utilizados os termos: função pulmonar, cirurgia bariátrica, obesidade e fisioterapia com as suas variações na língua inglesa: lung function, bariatric surgery, obesity and physiotherapy. O objectivo deste estudo foi verificar o efeito das intervenções fisioterapêuticas sobre a função pulmonar de doentes obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Para se ter um bom entendimento dessas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento desses doentes, principalmente no que diz respeito à melhoria da função respiratória, também foi inserido um breve relato sobre os protocolos utilizados pela fisioterapia respiratória no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

 

Aspectos gerais sobre obesidade

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade é classificada através do índice de massa corporal (IMC) e do risco de mortalidade associado a esse índice. Este índice é obtido através da divisão do peso expresso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura expressa em metros quadrados (m²)¹¹. Um IMC inferior a 18,5 kg/m² recebe a classificação de magreza, com obesidade grau zero e risco aumentado de doenças, IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m² é classificado como normalidade com obesidade grau zero e risco de doença normal, quando setem um IMC entre 25 e 29,9 kg/m² classifica-se como sobrepeso, com obesidade grau um e risco elevado de doença, o IMC entre 30 e 39,9 kg/m² recebe classificação de obesidade com obesidade grau dois. Um IMC maior ou igual a 40 kg/m² classifica-se como obesidade grave, severa ou mórbida, com obesidade grau três e risco de doença extremamente elevada¹².

A obesidade é considerada como uma das enfermidades colectivas próprias da superalimentação e vem crescendo em níveis alarmantes tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, em crianças como em adultos^13,14.

O prognóstico destes doentes está associado a uma série de distúrbios fisiopatológicos causados pela obesidade^15,16. Pode citar-se os distúrbios cardiovasculares (hipertensão arterial sistémica, hipertrofia ventricular esquerda com ou sem insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, trombose venosa profunda, entre outros) distúrbios endócrinos (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipotiroidismo, infertilidade e outros) distúrbios respiratórios (apneia obstrutiva do sono, síndroma da hipoventilação, doença pulmonar restritiva) e ainda disfunções gastrintestinais, como hérnia de hiato e colecistite, distúrbios dermatológicos, como estrias e papilomas, distúrbios geniturinários, distúrbios musculoesqueléticos, como osteoartrose, e defeitos posturais, neoplasias, como cancros de mama ou da próstata, distúrbios psicossociais, e ainda outras implicações, como aumento do risco cirúrgico e anestésico^17,18.

No Brasil, as mudanças demográficas, socioeconómicas e epidemiológicas no decorrer do tempo, permitiram a ocorrência da transição nos padrões nutricionais, com a diminuição progressiva da desnutrição e o aumento da obesidade¹⁹. A frequência da obesidade varia de acordo com o sexo, faixa etária, raça e condições socioeconómicas^20,21.

No Brasil, houve um crescimento da população de obesos em cerca de noventa por cento (90%) nos últimos trinta anos; estimando-se que 26,5% das mulheres e 22% dos homens tenham excesso de peso, 11,2% das mulheres e 4,7% dos homens possuam obesidade leve e moderada e que 0,5% das mulheres e 0,1% dos homens apresentem obesidade severa grau três²².

Os doentes são indicados para o tratamento cirúrgico quando possuem IMC superior a 40 kg/m² ou superior a 35 kg/m² com comorbidades associadas como: apneia do sono, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistémica, dislipidemias ou problemas osteomusculares dificultando a sua locomoção, entre outras que podem ser curadas com o tratamento da obesidade²³.

Apenas são seleccionados doentes que possuem obesidade em evolução no mínimo durante cinco anos e fracasso nos outros métodos convencionais de tratamento²⁴.

No pré-operatório são avaliados por uma equipa multidisciplinar composta por endocrinologistas, cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, pneumologistas, psiquiatras, fisioterapeutas, anestesistas e cirurgiões²⁵. As técnicas podem ser restritivas quando diminuem a capacidade do reservatório estomacal, ou disabsortivas quando reduzem a absorção dos alimentos, ou mistas, formadas por uma combinação das duas técnicas². Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade, três técnicas cirúrgicas são reconhecidas: gastroplastia vertical com bandagem (GVB), lap band e gastroplastia em Y de Roux²⁶.

 

Função pulmonar na obesidade

Muitos factores interferem na mecânica respiratória do obeso, o que resulta em diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente o volume de reserva expiratória (VRE) e a capacidade residual funcional (CRF)^27,28,29. Ocorre uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, causado pelo excesso de tecido adiposo, o que leva a uma insuficiência pulmonar restritiva^30,31,32,33. Também se observa uma diminuição da complacência do sistema respiratório e um aumento da resistência pulmonar na obesidade^34,35,36,37.

Pela ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance podem ser reduzidas, o que leva ao aumento do trabalho respiratório, do consumo de O2 e da energia gasta na respiração^38,39,40.

Segundo Paisani, Chiavegato e Faresin¹⁰, nos indivíduos obesos a CRF declina exponencialmente com o aumento do IMC, devido ao efeito de massa e pressão sobre o diafragma. A redução na CRF pode ser tão grave a ponto de levar a uma oclusão das pequenas vias aéreas, distúrbios de ventilação-perfusão, shunting direito-esquerdo e hipoxemia arterial ^41,42. Na maioria dos obesos, a CRF está reduzida devido a uma redução no VRE, porém estando o volume residual dentro dos padrões normais⁴³.

Sabe-se que a distribuição da gordura corporal influencia as alterações da função ventilatória e, quanto mais central o depósito de gordura, maior o prejuízo da mesma⁴⁴. Na obesidade observamos que a função dos músculos respiratórios e a movimentação diafragmática estão prejudicadas, resultado da restrição da expansão da caixa torácica e do pulmão^43,44.

Segundo Mancini⁴⁵, com o aumento do IMC, a complacência respiratória total declina exponencialmente. A redução da complacência total deve-se principalmente a diminuição da complacência pulmonar, que causa aumento no volume de sangue pulmonar e reduz as trocas gasosas²⁸. Porém, esta complacência também é afectada em menor escala pelo acúmulo de gordura na região interna e na parede torácica²⁹. Podem observar-se vários factores, como a compressão mecânica, o aumento na demanda metabólica da musculatura respiratória e a redução na complacência total, que promovem a ineficiência da musculatura e o aumento do trabalho ventilatório, levando à ventilação superficial³⁰.

 

Intervenção fisioterapêutica no pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica

O objectivo da fisioterapia no pré–operatório é melhorar a capacidade respiratória e função pulmonar, capacitando o doente para o procedimento cirúrgico e prevenindo complicações pós-operatórias, como infecções, atelectasias e outras⁹. Em relação ao tratamento destes doentes, não existe um protocolo fixo, sendo que o fisioterapeuta pode aplicar técnicas distintas⁹.

A fisioterapia respiratória em pós–operatórios foi utilizada no começo do século xx; o exercício de inspiração profunda foi um dos primeiros métodos. Em seguida, uma variedade de tratamentos manuais, incluindo percussão, tapotagem e vibração, foram desenvolvidas para aperfeiçoar a higiene brônquica⁴⁶. Mais recentemente, dispositivos como expiratory positive airway pressure –EPAP, a espirometria de incentivo, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (continous positive airway pressure – CPAP), foram introduzidas na prática clínica^9,47.

Ricksten et al ⁴⁸, em estudo controlado e randomizado, investigaram os efeitos da pressão positiva na função pulmonar de doentes submetidos a cirurgia abdominal. Estudaram 43 doentes distribuídos em três grupos: a) espirómetro de incentivo associado à fisioterapia convencional; b) EPAP associado fisioterapia convencional; e c) CPAP associado a fisioterapia convencional. Observaram que o CPAP e o EPAP são superiores ao espirómetro de incentivo, quanto à melhora das trocas gasosas, na preservação dos volumes e capacidades pulmonares e na prevenção de atelectasia.

Christensen et al⁴⁹ avaliaram os efeitos de três recursos da fisioterapia respiratória nas complicações pulmonares e função pulmonar em doentes submetidos a gastroplastia. Cinquenta e um doentes foram randomizados em: 1) fisioterapia respiratória convencional; 2) fisioterapia respiratória e pressão expiratória positiva (PEP); e 3) fisioterapia respiratória com pressão expiratória positiva e resistência inspiratória (RMT). Nenhum dos recursos utilizados pode ser considerado satisfatório em relação à prevenção de complicações pulmonares, mas o RMT pareceu ser o mais eficiente.

Joris et al ⁵⁰ investigaram o efeito do BiPAP na função pulmonar em doentes submetidos a gastroplastia. Trinta e um doentes foram estudados, convidados a utilizar uma das seguintes técnicas nas primeiras vinte e quatro horas do pós-operatório: O2 via máscara facial, BiPAP com pressão inspiratória e expiratória em 8 e 4 cm H₂O e BiPAP com 12 e 4 cm H₂O. Concluíram que o uso profiláctico o BiPAP 12/4 durante as primeiras vinte do quatro horas reduziu significativamente disfunções pulmonares em doentes obesos e acelerou a recuperação da função pulmonar para valores pré-operatórios.

Fagevik Olse'n et al ⁵¹, em estudo randomizado e controlado, avaliaram o efeito da fisioterapia respiratória de forma profiláctica em 368 doentes submetidos a cirurgia abdominal. Os mesmos foram divididos em três grupos: grupo de baixo risco, realizando apenas huffing e tosse, padrão ventilatório e orientações sobre a importância da mobilização precoce; grupo de alto risco, que fizeram uso do EPAP com carga inspiratória de -5 cmH₂O e carga expiratória de 10 cmH₂O; e grupo-controlo, composto por 194 doentes que não realizaram nenhuma intervenção ou receberam qualquer informação. Foi observado que a fisioterapia respiratória reduziu a incidência das complicações respiratórias no pós-operatório e aperfeiçou a mobilização e a saturação de oxigénio após a cirurgia abdominal.

Ebeo et al⁴³ estudaram o efeito do BiPAP na função pulmonar em doentes submetidos a cirurgia de bypass gástrico. Vinte e sete doentes foram divididos em dois grupos, onde catorze receberam o BiPAP e treze tratamento convencional pós-operatório. O uso do BiPAP de forma profiláctica durante as 12-24 horas do pós-operatório resultou em valores significativamente maiores da função pulmonar em obesos mórbidos submetidos a essa cirurgia.

Paisani et al ¹⁰, num estudo com 21 doentes obesos, observaram o comportamento dos volumes e as capacidades pulmonares advindas com a gastroplastia e concluíram que a fisioterapia respiratória, independente da técnica utilizada, é importante, uma vez que esse procedimento cirúrgico leva à significativa redução da função pulmonar no pós-operatório.

 

Conclusões

O acompanhamento dos doentes submetidos a esta modalidade cirúrgica pela fisioterapia no período do pré e pós-operatório é de fundamental importância para prevenir complicações pulmonares inerentes ao processo cirúrgico e possibilitar a recuperação da função pulmonar. Sugerimos, ainda, a realização de novos estudos sobre a actuação da fisioterapia no pós-operatório da cirurgia bariátrica, principalmente em fase de ambulatório com acompanhamento sistemático.

 

Bibliografia

1. Racette SB, Deusinger SS, Deusinger RH. Obesity:  overview of prevalence, etiology, and treatment. Phys Ther 2003; 83: 276-288.

2. Bult MJF, van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol 2008; 158:135-145.

3. Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty-Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg 2002; 183(2): 1-10.

4. Malnick SDH, Knobler H. The medical complications of obesity. Quar J Med 2006; 99:565-579.

5. Jones RL, Nzekwu MU. The effect of body mass on lung volumes. Chest 2006; 130:827-833.

6. King GG, Brown NJ, Diba C, Thorpe CW, Muñoz P, Marks GB, et al. The effects of body weight on airway caliber. Eur Resp J 2005; 25:896-901.

7. Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:10-48.

8. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Int Med 2006; 144:596-608.

9. Pasquina P, Tramèr MR, Granier J, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review. Chest 2006; 130:1887-1899.

10. Paisani DM, Chiavegato LD, Faresin SM. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. J Pneumol 2005; 31(2):125-132.        [ Links ]

11. Douketis JD. Body weight classification. CMAJ 2005; 172:1274-1275.

12. Lazarus R, Sparrow D, Weiss ST. Effects of obesity and fat distribution on ventilatory function: the normative aging study. Chest 1997; 111:891-898.

13. Després JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322:716-720.

14. Chinn DJ, Cotes JE, Reed JW. Longitudinal effects of change in body mass on measurements of ventilatory capacity. Thorax 1996; 51:699-704.

15. Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenifar Z. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity. Am J Med Sci 1999; 318:293-297.

16. Canoy D, Luben R, Welch A, Bingham S, Warenham N, Day N, et al. Abdominal obesity and respiratory function in men and women in the EPIC–Norfolk Study, United Kingdom. Am J Epidemiol 2004; 159:1140-9.

17. Sin DD, Jones RL, Man SF. Obesity is a risk factor for dyspnea but not for airflow obstruction. Arch Intern Med 2002; 162:1477-81.

18. Sarikaya S, Simen OB, Gokay Y, Erden R. Pulmonary function tests, respiratory muscle strength, and endurance of persons with obesity. The Endocrinologist 2003; 13:136-141.

19. El-gamal H, Khayat A, Shikora S, Unterborn JN. Relationship of dyspnea to respiratory drive and pulmonary function test in obese patients before and after weight loss. Chest 2005; 128:3870-3874.

20. Poulain M, Doucet M, Major GC, Drapeau V, Sériès F, Boulet LP, et al. The effect of obesity on chro nic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. CMAJ 2006; 174(9):1293-1299.

21. Weiner P, Waizman J, Weiner M, Rabner M, Magadle R, Zamir D. Influence of excessive weight after gastroplasty for morbid obesity on respiratory muscle performance. Thorax 1998; 53:39-42.

22. Chlif M, Keochkerian D, Mourlhon C, Choquet D, Ahmaidi S. Noninvasive assessment of the tension– time index of inspiratory muscles at rest in obese male subjects. Int J Obes (Lond) 2005; 29:1478-1483.

23. Norman AC, Drinkard B, Mcduffie Jr, Ghorbani S, Yanoff LB, Yanovski JA. Influence of excess adiposity on exercise fitness and performance in overweight children and adolescents. Pediatrics 2005;115:e690-e696.

24. Weiss ST, Shore S. Obesity and asthma: directions for research. Am J Respir Care Med 2004; 169:963-968.

25. Finer N. Obesity. Clin Med 2003; 3(1):23-27.

26. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ, Livingston EH, et al. Metaanalysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-559.

27. Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci 2001; 321(4):249-279.

28. Auler JOC, Myoshi E, Fernandes CR, Benseñor FR, Elias L, Bonassa J. The effects on abdominal opening on respiratory mechanics during general anesthesia in normal and morbidly obese patients: a comparative study. Anesth Analg 2002; 94:741-748.

29. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. Cleav Clin J Med 2006; 73(1).

30. Watson RA, Pride NB. Postural changes in lung volumes and respiratory resistance in subjects with obesity. J Appl Physiol 2005; 98:512-517.

31. Charlebois D, Wilmoth D. Critical care of patients with obesity. Crit Care Nurse 2004; 24(4):19-27.

32. Repetto G, Rizzolli J, Bonatto C. Prevalência, riscos e soluções na obesidade e sobrepeso: Here, there, and everywhere. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47(6):633-635.

33. Ladosky W, Botelho MAM, Albuquerque Jr JP. Chest mechanics in morbidly obese non–hypoventilated patients. Resp Med 2001; 95:281-286.

34. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: A pathogenic perioperative entity. Anaesth 2005; 102:838-854.

35. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Vervloesem N, Allé JL, Massaut J. Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anaesth Scan 1997; 41:408-413.

36. Raida H, Wise RA, Fleg JL. The effect of gender on the relationship between body fat distribution and lung function. J Clin Epidemiol 2001; 54:399-306.

37. Poirier P, et al. Obesity and cardiovascular disease : pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26:968-976.

38. Zerah F, Harf A, Perlemuter L, Lorino H, Lorino AM, Atlan G. Effects of obesity on respiratory resistance. Chest 1993; 103:1470-1476.

39. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, Cerisara M, Vicardi P, Lissoni A, et al. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J Appl Physiol 1997; 82:811-818.

40. Li AM Chan D, Wong E, Yin J, Nelson EA, Fok TF. The effects of obesity on pulmonary function. Arch Dis Child 2003; 88:361-363.

41. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85:91-108.

42. Magnani KL, Cataneo AJM. Respiratory muscle strength in obese individuals and influence of upperbody fat distribution. Sao Paulo Med J 2007; 125(4):215-219.

43. Ebeo CT, Benotti PN, Byrd RA. The effect of bi level positive airway pressure on postoperative pulmonary  function following gastric surgery for obesity. Respir Med 2002; 96:672-676.

44. Mancini M, Halpern A. Tratamento farmacológico da obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab 2002; 46(5).

45. Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Med Clinics North Am 2003;87:153-73.

46. Thomas JA, Mcintosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery?: a systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994;74:3-10.

47. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest 2001; 120:971-978.

48. Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effect of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest 1986; 89:774-781.

49. Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, Egebo K, Engberg M, Grøn I, et al. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35:97-104.

50. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997; 111:665-670.

51. Fagevik Olse´n M, Hanh I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Brit J Surg 1997; 84:1535-1538.

POR:

Luís Henrique Sarmento Tenório

Anna Myrna Jaguaribe de Lima

Maria do Socorro Brasileiro-Santos