A bronquiolite é uma das doenças mais freqüentes do sistema ventilatório e acomete neonatos, lactentes e crianças até três anos de idade, predominante no seis primeiro meses de vida. Os recém nascidos prematuros são mais acometidos, e em muitos casos existe necessidade de internação hospitalar. Algumas características clínicas da bronquiolite aguda são coriza, febre, tosse e sibilância. No raio-x de tórax, pode se observar hiperinsuflação, infiltrados grosseiros e preenchimento peribrônquico. Essa infecção, aliás, é uma das principais causas de internação entre crianças que ainda mamam. Se a bronquiolite não for tratada, pode provocar desidratação, insuficiência respiratória e evoluir para pneumonias, quando outras áreas dos pulmões são afetadas por micro-organismos.

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A infecção do epitélio bronquiolar provoca edema da mucosa adventícia, aumento na produção do muco, infiltração mononuclear e necrose celular do epitélio, causando obstrução da via aérea. Esta obstrução parcial da luz bronquiolar leva a uma hiperinsuflação, enquanto a obstrução total produz atelectasias, provocando assim, hipoxemia, resultante do aumento de resistência ao fluxo aéreo e das alterações nas trocas gasosas; conseqüentemente, ocorre um desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas de hiperinsuflação e atelectasia, sendo esta a principal característica da doença, o que agrava a hipoxemia e causa hipercapnia.²

Em geral, é uma doença autolimitada, com taxa de mortalidade baixa (<1%), em grupos de criança de alto risco (prematuros, crianças com displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita e imunodeprimidos, desnutridos, entre outros), esse número pode aumentar (30%).

A doença é sazonal e está associada com as epidemias de infecções secundárias a patógenos respiratórios virais. Acarreta a inflamação e a obstrução dos bronquíolos.

O agente etiológico mais freqüente é o vírus sincicial respiratório, responsável por pelo menos 75% dos casos de hospitalização. Outros vírus causadores da bronquiolite viral aguda são: parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus, coronavírus e metapneumovírus humano, que foi descrito recentemente.

Essa infecção, aliás, é uma das principais causas de internação entre crianças que ainda mamam. Se a bronquiolite não for tratada, pode provocar desidratação, insuficiência respiratória e evoluir para pneumonias, quando outras áreas dos pulmões são afetadas por micro-organismos.

Sinais e sintomas

– Chiado no peito
– Respiração ofegante
– Nariz congestionado
– Tosse, sobretudo na hora de dormir
– Febre
– Tórax inflado (com aspecto semelhante a uma sanfona)
– Vômito

Fatores de risco

– Ser criança com idade inferior a 2 anos
– Entrar em contato com adultos infectados
– Ter deficiências imunológicas

A fisioterapia respiratória é utilizada em pediatria para os casos de pneumonia e bronquiolite, com o objetivo de melhorar a troca gasosa, facilitando a respiração. Em bebês, as técnicas aplicadas são muito importantes, pois nessa fase o sistema respiratório ainda está em desenvolvimento, podendo ocorrer dificuldades para respirar. Ela  tem como objetivos a higiene e desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar, prevenção de atelectasias e recrutamento alveolar, por isso tem sido tão utilizada no tratamento da Bronquiolite Viral Aguda

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Pacientes do grupo de risco do novo coronavírus, entre os quais idosos e pessoas acamadas, devem continuar fazendo exercícios para fortalecer a musculatura respiratória no período de isolamento social e, com isso, aumentar a capacidade pulmonar. Os exercícios, contudo, não evitam a contaminação por covid-19.

Os primeiros exercícios objetivam a manutenção da capacidade pulmonar dessas pessoas que estão com pouca movimentação, ou seja, visam garantir a ventilação pulmonar desses pacientes. A primeira coisa que se ensina para um paciente é respirar com o diafragma, que é o motor principal da ventilação ou respiração. Setenta por cento da nossa respiração basal, ou seja, em repouso, são conduzidos pelo músculo diafragma, que está abaixo dos pulmões, apoiado sobre os órgãos e vísceras abdominais.

Com base no entendimento limitado do mecanismo fisiopatológico da Covid-19, observações clínicas descobriram que cerca de 3% a 5% dos pacientes comuns dentro de sete a 14 dias após a infecção podem progredir para sintomas graves, por isso, é recomendado que a intensidade das atividades seja leve, pois o objetivo é manter a aptidão física existente.

Critérios de exclusão para reabilitação respiratória:

1. Temperatura corporal > 38,0 ℃;
2. Tempo de diagnóstico inicial ≤ 7 dias;
3. Tempo desde o início até a dispneia ≤3 dias;
4. Exame de imagem com progressão da imagem torácica dentro de 24-48 horas > 50%;
5. Saturação de oxigênio no sangue: ≤ 95%;
6. Pressão arterial: pressão arterial estática <90/60 mmHg ou > 140/90 mmHg.

Princípios da reabilitação respiratória na Covid-19

• Objetivo: melhorar os sintomas de dispneia (falta de ar), aliviar a ansiedade, reduzir as complicações, prevenir e reduzir as incapacidades e melhorar a qualidade de vida;
• Tempo do programa de reabilitação: durante toda a internação e também no pós-alta (6 a 8 semanas). Para pacientes em estado crítico a intervenção de reabilitação não é recomendada;
• Plano de reabilitação respiratória e motora deve ser ajustado as demais comorbidades do paciente.

Reabilitação em pacientes hospitalizados com sintomas leves/moderados

1. Educação do paciente sobre a doença e o processo de tratamento, por meio de contato direto, vídeos ou manuais. Os recursos de telemedicina também podem ser usados
2. Repouso relativo, sono adequado, dieta equilibrada e cessação do tabagismo.
3. Atividades:
   • Intensidade do exercício: leve, com escore de dispneia de Borg menor ou igual a 3 (em 10 pontos); Freqüência: 2 vezes ao dia. Duração: 15 a 45 minutos. Pode ser realizado de forma intermitente;
   • Exercícios respiratórios, adequação postural, manutenção de amplitude de movimento, exercícios físicos aeróbios leves;

4. Intervenção psicológica – identificar transtornos psicológicos através de escalas auto-aplicáveis e, se necessário, procurar profissionais de psicologia.

Intervenções de reabilitação respiratória:

1. Gerenciamento da postura: quando as condições fisiológicas permitirem, aumentar gradualmente a posição antigravitacional, como a cabeceira da cama elevada até 60 ° na posição sentada. O ortostatismo pode ser realizado 30 minutos a cada vez, três vezes ao dia.
2. Atividade: trocas posturais, transferências, treinamento ativo ou passivo (a depender do grau de sedação), de movimento articular completo, alongamentos e estimulação elétrica neuromuscular (FES).
3. Manejo respiratório: recrutamento pulmonar e a descarga de escarro.

As pessoas acabam conhecendo a fisioterapia respiratória no momento mais crítico da vida, que é dentro do hospital e, principalmente, na unidade de terapia intensiva (UTI).  Tem um trabalho muito grande a nível ambulatorial e domiciliar, mas é no CTI [centro de tratamento e terapia intensiva] que a fisioterapia funciona 24 horas por dia. Vai desde o momento em que o paciente entra na emergência com sinais de desconforto respiratório até a alta desse paciente e sua ida para casa

Entenda de uma vez por todas os aspectos fundamentais da nossa atuação com a ventilação mecânica no COVID 19:

Neste curso abordaremos detalhadamente os motivos pelos quais devemos escolher e utilizar determinados parâmetros ventilatórios em paciente com COVID 19,

As condutas apresentadas aqui no curso, buscam a proteção ao nosso paciente por meio de uma estratégia que leve a proteção pulmonar.

Entenda que é de extrema importância o manuseio correto do ventilador baseado na fisiopatologia da doença e por isso esse curso vai abordar cada ponto que você precisa saber para desmistificar a ventilação mecânica no paciente com COVID com o propósito de que você, profissional na linha de frente tenha mais segurança.

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 O sistema respiratório do ser humano, de um modo geral, é definido como um sistema de vias aéreas superiores e inferiores, unido a um par de pulmões, o principal órgão da respiração.

O sistema respiratório interage com o sistema circulatório no mecanismo de trocas gasosas, fornecendo oxigênio ao corpo, elemento essencial para que ocorram as reações metabólicas.

As vias aéreas superiores são formadas pelas:

Narinas;
Cavidade Nasal;
Faringe;
Laringe.

O trato respiratório inferior é composto pelos:

Brônquios;
Bronquíolos;
Traqueia;
Pulmões;
Alvéolos.

As narinas são dois orifícios que formam a base do nariz externamente. As narinas são compostas por vibrissas (pelos nasais), que funcionam como uma espécie de filtro preliminar, evitando que partículas sólidas alcancem o trato mais inferior do sistema respiratório.

A cavidade nasal inicia-se nas narinas e vai até as coanas. Dentro dela, a produção de muco é incessante. Este muco tem a função de envolver as partículas sólidas mais finas que não foram filtradas nas narinas.

É exatamente na cavidade nasal que ocorre a filtração, a umidificação e o aquecimento do ar, ajustando-o para que sua temperatura esteja adequada até a chegada aos pulmões.

A faringe, por sua vez, é uma espécie de tubo situado por trás das cavidades nasais e à frente das vértebras cervicais.

Ela funciona como uma passagem para o ar e para o alimento.

É dividida em três porções anatômicas:

A Nasofaringe, região superior da faringe que se comunica com as tubas auditivas e com a Orofaringe, também denominada de região média que serve para a passagem do ar e também do alimento e a Laringofaringe, região mais inferior da faringe, consiste igualmente em uma via respiratória e digestória.

A laringe faz a conexão entre a faringe e a traqueia. É encontrada entre a quarta e sexta vértebras cervicais.

A laringe, que serve como uma passagem para o ar na respiração, também é responsável por parte da produção fonética e impede que objetos e alimentos tenham acesso às estruturas respiratórias.

O primeiro órgão das vias aéreas inferiores é a traqueia, que está localizada na região do pescoço, entre a laringe e os brônquios.

É formada por uma grande quantidade de anéis cartilaginosos que se sobrepõem entre si, ligados por tecido muscular fibroso. Tem como principal função levar o ar até os brônquios.

Trata-se de um órgão de especial importância para o fisioterapeuta pelo fato de que muitos dos pacientes em terapia respiratória encontram-se traqueostomizados.

Ainda no processo de condução do ar até os pulmões, os brônquios se dividem em direito e esquerdo e suas paredes são compostas por cartilagem e camadas musculares.

Está recoberto, em sua região interna, por epitélio cilíndrico pseudo-estratificado e ciliado, que tem a capacidade de formação de muco.

Os bronquíolos têm a função da condução do ar até os alvéolos, pequenas estruturas localizadas em suas extremidades responsáveis pela troca gasosa, já na região interna dos pulmões.

Assim como a traqueia, os bronquíolos são formados por anéis cartilaginosos.

Dentre os principais órgãos do sistema respiratório encontram-se os pulmões.

Eles funcionam basicamente como uma espécie de compartimento de consistência esponjosa que abriga os bronquíolos e os alvéolos e são recobertos pelas pleuras, com função de oxigenar e eliminar o dióxido de carbono do sangue.

Diversas patologias causam alterações nas funções das vias aéreas superiores e inferiores, no sistema mucociliar, na força dos músculos inspiratórios e expiratórios e no sistema respiratório como um todo.

Tais doenças comprometem o mecanismo de tosse, fenômeno que resulta no acúmulo de secreções, gerando, como consequência, déficits no sistema respiratório e comprometimento de diversas funções.

A Fisioterapia

A Fisioterapia Respiratória pode ser caracterizada como sendo um conjunto de técnicas realizadas com o objetivo de prevenir e recuperar disfunções referentes ao processo de respiração do ser humano, promovendo assim a máxima funcionalidade e qualidade de vida para as pessoas que sofrem com disfunções respiratórias.

O objetivo da fisioterapia respiratória não se restringe apenas ao tratamento, engloba também a prevenção às doenças respiratórias principalmente na época mais crítica do ano – o inverno, prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas, que interfere na respiração normal; favorecer a eficácia da ventilação; melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e nas atividades da vida diária; melhorar a efetividade da tosse; além de melhorar a qualidade na execução das vidas diária atual e futura do indivíduo.

Este tipo de fisioterapia é especialmente recomendado em algumas doenças pulmonares crônicas, como a asma brônquica, a bronquite crônica, o enfisema, as bronquiectasias e o cancro bronco pulmonar. Todavia, é muito importante que seja sempre o médico a indicá-la, pois também existe o perigo de algumas contraindicações.


Publicado em 10/11/09 e revisado em 06/05/20

A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à entubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação.

Equilíbrio ácido-básico

Um dos efeitos positivos da ventilação mecânica é o auxílio na recuperação do equilíbrio ácido-básico. No exame de gasometria arterial, a faixa de valores de normalidade do pH sanguíneo varia entre 7,35 e 7,45.

Estes valores são influenciados pelos níveis de bicarbonato (HCO3), cujos valores de normalidade variam entre 22 e 28mEq/L e pelos níveis de pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), cujos valores de normalidade variam entre 35 e 45mmHg. Estas substâncias possuem relação diretamente e inversamente proporcional com o pH, respectivamente.

A concentração de PaCO2, quando se eleva, desencadeia uma redução do pH, cursando com a alteração gasométrica denominada ACIDOSE RESPIRATÓRIA. Em contrapartida, quando a concentração de PaCO2 diminui, há um aumento do valor do pH, caracterizando a ALCALOSE RESPIRATÓRIA. Em relação às concentrações de HCO3 – diretamente proporcionais ao pH-, sua elevação levará ao aumento do pH, e vice-versa.

Quando o pH se torna ácido em função da redução do HCO3, a alteração gasométrica encontrada é a ACIDOSE METABÓLICA. Já quando se torna alcalino por conta do aumento do HCO3, a alteração recebe o nome de ALCALOSE METABÓLICA. Estas informações serão reforçadas de maneira esquemática, para facilitar o entendimento.

Se o pH é diretamente proporcional ao HCO3 e inversamente proporcional à PaCO2, então:

Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO₃ ou pela elevação da PaCO₂, então:

Como a ALCALOSE corresponde à elevação do pH e pode ser causada pela elevação do HCO₃ ou pela redução da PaCO₂, então:

O organismo sempre trabalha com mecanismos de feedback negativo. Diante deste fator, cada uma destas alterações gasométricas poderá ser compensada, levando ao reequilíbrio ácido-básico. Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO3 ou pela elevação da PaCO2, então:

Supondo uma situação na qual o paciente apresenta distúrbio ventilatório obstrutivo, como na doença pulmonar obstrutiva crônica, poderá ser constatada inicialmente grande concentração de CO2, com consequente redução do pH. Porém, como é uma condição crônica, o sistema renal reterá uma maior quantidade de HCO3, levando o pH à normalidade. Este mecanismo compensatório é denominado ACIDOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

Em um segundo exemplo, um paciente com quadro neurológico que levou a uma hiperativação do centro respiratório, gerando queda nas concentrações de CO₂. Como feedback negativo, houve uma maior eliminação de HCO₃, propiciando o restabelecimento do equilíbrio ácido-básico. Este mecanismo compensatório é denominado ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

Doenças renais podem cursar com queda ou elevação das concentrações de HCO₃. Quando esta substância está em queda, o sistema respiratório tenta eliminar proporcionalmente o CO₂, desencadeando a ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA. Quando está em ascensão, o sistema respiratório tenta reter proporcionalmente o CO₂, desencadeando a ALCALOSE METABÓLICA COMPENSADA.

 Como a ventilação mecânica restabelece o equilíbrio ácido-básico?

Das principais variáveis exploradas acima, a que é diretamente influenciada pelos parâmetros ventilatórios é o CO2, cuja concentração é reconhecida na gasometria pela pressão arterial de gás carbônico (PaCO2).

Por exemplo, se o paciente está em ACIDOSE ou ALCALOSE RESPIRATÓRIA, os ajustes no ventilador são capazes de ELIMINAR ou RETER uma determinada quantidade de CO2 para correção da alteração gasométrica.

Caso o objetivo seja ELIMINAR (LAVAR) CO2, deve-se ajustar os parâmetros de modo a elevar o volume minuto (VE), que é obtido pelo produto da FR pelo volume corrente (VC). Quanto maior a mobilização de ar por minuto, mais intensa será a eliminação de CO2.

De modo contrário, se o intuito é RETER CO2, deve-se ajustar os parâmetros de modo a reduzir o VE. Observar a equação que determina esta variável é essencial para a compreensão dos ajustes ventilatórios.

 

EQUAÇÃO VOLUME MINUTO

ELIMINAÇÃO DE CO₂ PELO VOLUME MINUTO

RETENÇÃO DE CO₂ PELO VOLUME MINUTO

Seguindo esta lógica, nos pacientes que não possuem drive ventilatório e que evoluem com alcalose ou acidose respiratória, é possível se estimar um valor de FR capaz de promover a correção da PaCO₂. É importante salientar que este procedimento só funcionará se houver uma variação pequena do volume corrente em cada incursão respiratória. Ou seja, se o paciente estiver entregue ao ventilador mecânico e produzindo um volume corrente semelhante.

IMPORTANTE: ajustar a FR irá propiciar uma mudança na relação entre inspiração e expiração (Relação I:E). Ao aumentar ou diminuir a FR, é importante ajustar também o TEMPO INSPIRATÓRIO no modo ventilatório controlado a pressão ou o FLUXO no modo ventilatório controlado a volume, para manter uma I:E adequada às necessidades do paciente. Segue um exemplo das consequências da alteração da FR na I:E e a consequente repercussão do ajuste do TEMPO INSPIRATÓRIO.

 

Após um ajuste da FR para 22irpm na tentativa de correção de uma acidose respiratória, mantendo o TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL, observa-se:

Vale ressaltar que, conforme as recomendações da Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica, geralmente a relação I:E deve estar entre 1:2 e 1:3. E o ajuste de FR demonstrado acima fez com que a I:E ficasse em um valor inadequado (1:1,73). Como  no modo controlado a pressão há possibilidade de ajustar também o tempo inspiratório, é importante alterar seu valor para que a I:E fique entre os valores de referência.

Basta imaginar que estes 0,25 segundos que foram reduzidos do tempo inspiratório foram acrescidos ao tempo de expiração (1 – 0,25 TEMPO INSPIRATÓRIO / 1,73 + 0,25 TEMPO EXPIRATÓRIO). Isso acontece devido à frequência continua em 22irpm, ou seja, o tempo de UMA ÚNICA INCURSÃO permanece sendo 2,73 segundos.

Correção da hipoxemia

Várias doenças e condições clínicas manifestam diminuição da oxigenação. Os ventiladores mecânicos têm a opção de aumentar a concentração de oxigênio (O2) no ar inspirado para corrigir o problema, através da variável denominada fração inspirada de oxigênio (FiO2).

O valor mínimo que pode ser ajustado é equivalente à porcentagem de O2 do ar ambiente, que é de aproximadamente 21% e, o valor máximo, é igual a 100%. O ajuste da FiO2 estará subordinado ao valor de outra variável obtida na gasometria, a pressão arterial de oxigênio (PaO2). A relação entre as duas é diretamente proporcional. Os seguintes cálculos são realizados para uma oxigenação adequada:

PaO₂ IDEAL (geralmente realizado para pacientes com idade superior a 60 anos)

 

FiO₂ IDEAL (facilita o ajuste da FiO₂ no ventilador mecânico, mas não deve ser sempre utilizado)

 

 É preciso ter cautela ao utilizar estas fórmulas, devido principalmente a duas particularidades:

• Pacientes adultos possuem uma PaO₂ que varia entre 80 e 100 mmHg, ou seja, muitas vezes o resultado do cálculo da PaO2 IDEAL poderá subestimar ou superestimar significativamente o valor desejado de PaO₂ destes pacientes;
• Pacientes com doenças crônicas que cursam com queda de saturação já convivem com um certo grau de hipoxemia (a exemplo do DPOC), sendo o ajuste da FiO₂ baseado na fórmula muitas vezes nocivo, pelo risco de promover valores superiores aos valores basais de PaO₂.

Uma condição especial de hipoxemia, que merece ser abordada isoladamente, ocorrendo em consequência da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Além do ajuste da FiO₂, nestes casos, faz-se necessário o emprego de valores elevados de pressão positiva ao final da expiração (PEEP), sendo a última uma variável importante no aumento da capacidade residual funcional, da complacência pulmonar e da PaO₂.

A ventilação mecânica é vasta e deve ser estudada com frequência, pois a todo momento surgem novas tecnologias que fornecem novas modalidades ventilatórias, novos parâmetros e novos índices.

Pessoas que possuem doenças respiratórias crônicas, como bronquite ou asma, estão entre os grupos mais vulneráveis a complicações da doença Covid-19, causada pelo novo coronavírus. Relatórios da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde colocam estes indivíduos entre os mais suscetíveis a essa enfermidade.

Os coronavírus causam infecções que variam de resfriados comuns a síndromes mais severas, como a síndrome respiratória aguda grave (SARS — do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome) e a infecção causada pelo novo coronavírus 2019-nCoV.

Doenças causadas pelos coronavírus

Os coronavírus são responsáveis por causar diversas infecções, sendo muitas delas brandas, no entanto, algumas merecem destaque devido à sua gravidade. São elas:

• SARS (do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome): A síndrome respiratória aguda grave é causada pelo vírus SARS-CoV e teve seus primeiros registros de casos no ano de 2002, na China. A SARS causou a morte de cerca de 800 pessoas até ser controlada, no ano de 2003.

• MERS (do inglês, Middle East Respiratory Syndrome): A síndrome respiratória do Oriente Médio é causada pelo vírus MERS-CoV e teve seus primeiros casos notificados em setembro do ano de 2012, na Arábia Saudita. No entanto, posteriormente, foi identificado que os primeiros casos ocorreram em abril do mesmo ano, na Jordânia, e, em seguida, em outros países do Oriente Médio, bem como Europa, Ásia, América e África. Desde sua descoberta, a MERS causou 858 mortes.

O fato de ela atingir o sistema respiratório faz com que possam ocorrer mais complicações em quem se encontra neste grupo. Veja abaixo alguns motivos:

• Uma pessoa com essa condição já tem um pulmão mais enfraquecido, do ponto de vista de sua estrutura
• Doenças crônicas deixam, por consequência, o sistema imunológico mais enfraquecido
• O vírus pode agravar ou até mesmo abrir portas para uma infecção bacteriana secundária

Veja os cuidados específicos que quem sofre de doenças respiratórias deve tomar:

• Ter a condição controlada da melhor forma possível
• Seguir toda a prescrição médica já passada no acompanhamento da condição
• Se preservar ao máximo, não se expor ao contato com pessoas suspeitas de portarem o vírus

Entenda os riscos

`Para esse grupo, o coronavírus apresenta riscos similares a outros vírus que atacam o sistema respiratório, como o influenza, causador da gripe.

A diferença é que já existe vacina para a gripe. Não há, por sua vez, nenhuma vacina ou medicamento de ação comprovada contra a infecção causada pelo coronavírus.

O que acontece é que muitas vezes os sintomas de Covid-19 são parecidos com os sintomas de influenza [gripe]. Além disso, quem tem alguma doença crônica, qualquer uma, normalmente tem o sistema imunológico mais frágil.

Cuidados que quem tem doenças respiratórias crônicas deve tomar

É importante manter a doença controlada e tomar as vacinas em dia, especialmente a de pneumonia e a da gripe – esta última, cuja vacinação começa no próximo dia 23.

E, naturalmente, tem que se preservar, evitar ter contato com quem já pode ter sido exposto ao vírus.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por obstrução ao fluxo aéreo parcialmente reversível. Essa limitação geralmente é progressiva, sendo associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a partículas ou gases tóxicos. O processo inflamatório crônico da DPOC pode produzir modificações dos brônquios e causar destruição do parênquima, com consequente aumento da complacência pulmonar. A presença dessas alterações é variável em cada indivíduo e determina os sintomas da enfermidade, que incluem tosse crônica, produção de expectoração e dispneia aos esforços. Embora a DPOC comprometa o sistema respiratório, produz consequências sistêmicas para os sistemas muscular e cardiovascular.

O tratamento da DPOC envolve medidas para minimizar e/ou corrigir as limitações impostas pelo descondicionamento cardiorrespiratório e alterações da força muscular respiratória e periférica; por isso, a fisioterapia respiratória constitui um componente necessário nesse tratamento, tendo como objetivo oferecer o melhor comportamento funcional ao paciente

Entre os diversos sintomas que acompanham a DPOC, estão a dispneia (falta de ar), tosse, secreção (catarro) e infecções respiratórias. Como consequência disso, pessoas com DPOC frequentemente sofrem com o descondicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição. O que, muitas vezes, acaba limitando a prática de atividades físicas. 

Todos esses fatores contribuem para que um paciente com DPOC seja indicado para a fisioterapia. Onde será desenvolvido um plano de tratamento personalizado, em comum acordo entre o seu médico e o fisioterapeuta. Em geral, os objetivo da fisioterapia respiratória são:

• reduzir a dificuldade para respirar (dispneia);
• melhorar a capacidade de realizar exercícios físicos;
• melhorar a higiene brônquica (limpeza das vias aéreas);
• aumentar o conhecimento e autocuidado do paciente.

 Quem pode fazer fisioterapia respiratória

São pacientes potenciais para a fisioterapia as pessoas que sofrem com os sintomas da DPOC e vêem sua qualidade de vida diminuída em função da doença. Principalmente aqueles que são limitados pela redução da performance em atividades físicas e sofrem com a fraqueza muscular.

Os tipos de tratamentos usados na fisioterapia variam de paciente para paciente, levando em consideração a evolução da doença e a resposta à prática de exercícios. Mas, em geral, podem ser recomendados:

• Exercícios físicos: como treinamentos de endurance, intervalado, treino de força e muscular respiratório. O objetivo é melhorar o condicionamento cardiorrespiratório e muscular e a flexibilidade¹.
• Exercícios respiratórios: técnicas que podem ajudar a melhorar a função respiratória, como expirar, respirar profunda e lentamente, terapia de relaxamento, entre outros¹.
• Técnicas de higiene brônquica: práticas que o paciente pode usar no seu dia a dia para desobstruir as vias aéreas, capacitando e encorajando a uma vida mais independente.

 

O objetivo desse curso é primorar os conhecimentos técnicos e científicos quanto às bases fisiológicas da respiração e a importância do treinamento de força dos músculos inspiratórios, utilizando resistor linear pressórico.

Vamos também desenvolver raciocínio crítico para interpretação e aplicação dos resultados das avaliações funcionais do aparelho respiratório, prescrição e reavaliação do treino específico.

O curso apresenta um diferencial em apresentar as últimas evidências divulgadas recentemente em periódicos de alto fator de impacto, bem como discussões aprofundadas sobre o tema, e contendo uma parte vivencial. Além de um modelo de avaliação único no mundo.

PÚBLICO-ALVO:Fisioterapeutas e estudantes.

Professor: Mateus Esquivel, Fisiointensiva

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Qualquer dúvida, é só mandar um email para queroconteudo@gmail.com

O termo doença neuromuscular (DNM) se refere ao acometimento, primário ou secundário, da unidade motora (neurônio motor medular, raiz nervosa, nervo periférico, junção neuromuscular e fibras musculares inervadas por um único neurônio motor), levando ao comprometimento da funçao muscular. Os distúrbios da função muscular decorrentes de doenças cerebrais, como a espasticidade, não são incluídos. A maior parte das doenças com acometimento primário é de origem genética. Elas se instalam de forma aguda ou progressiva, podendo manifestar-se desde o nascimento ou mais tardiamente. Embora a musculatura respiratória seja acometida de maneira variável, tanto na localização como na intensidade, a insuficiência respiratória representa uma complicação importante na maioria dos casos.

PRINCIPAIS DOENÇAS NEUROMUSCULARES NA INFANCIA

As DNMs podem ser classificadas em cinco grupos principais:

1- Distrofias musculares
2- Miopatias congênitas e metabólicas
3- Desordens da junçao neuromuscular
4- Neuropatias periféricas
5- Atrofias muscular espinhais

As doenças neuromusculares que mais freqüententemente levam ao comprometimento da musculatura respiratória na infância sao a amiotrofia espinhal e a distrofia muscular de Duchenne (DMD).

A musculatura respiratória é responsável por mobilizar a caixa torácica e gerar um gradiente de pressao, promovendo a entrada e a saída de ar e possibilitando a ventilaçao alveolar¹³. Embora os músculos respiratórios sejam estriados esqueléticos com características semelhantes às dos outros músculos periféricos, essa função específica lhes impõe trabalho contínuo, cíclico, que perdura por toda a vida.¹⁴

O comprometimento da função respiratória pode ser decorrente tanto de doença das vias aéreas e dos pulmões como de fraqueza da musculatura respiratória ou de depressão central da respiração. Quando há doença do aparelho respiratório, ocorre aumento do gradiente alvéolo-capilar e a hipercapnia surge no estágio final da doença, quando se verifica insuficiência respiratória. Já quando o comprometimento é muscular ou decorrente de depressao do sistema nervoso central, a hipercapnia é um evento relativamente precoce e passível de tratamento. Nestes casos, o que acontece é, portanto, uma insuficiência ventilatória.¹⁵

Como o crescimento e o desenvolvimento pulmonares sao processos contínuos, que ocorrem desde a vida intra-uterina até a idade adulta, o comprometimento da musculatura respiratória na infância vai prejudicar também o desenvolvimento pulmonar, podendo levar à hipoplasia pulmonar, menos complacência e menor tamanho da caixa torácica, o que agrava ainda mais o processo restritivo decorrente da doença muscular.⁸

Com o progredir da doença, verifica-se disfunçao respiratória, inicialmente noturna, que se manifesta por sono agitado, pesadelos, cefaléia matinal, náuseas, hiporexia, ansiedade e depressao. Por fim, costata-se disfunçao diurna, com hipercapnia, até a franca insuficiência respiratória.¹⁶

O Quadro 2 mostra as manifestaçoes clínicas que sugerem hipoventilaçao. Como elas sao inespecíficas e de instalaçao lenta, devem ser sempre investigadas na anamnese.

 

 

As infecçoes respiratórias podem acometer pacientes com DNM, como em qualquer criança, em uma freqüência de cinco a seis episódios por ano. Entretanto, se mesmo nas crianças sem DNM as infecçoes respiratórias têm grande impacto, nas crianças com DNM elas podem levar à insuficiência respiratória aguda, pelo acúmulo de secreçoes e desenvolvimento de atelectasias, decorrentes da tosse ineficaz e da fraqueza da musculatura respiratória.¹⁷

 

FUNÇAO PULMONAR

As pessoas hígidas fazem periodicamente inspiraçoes profundas (suspiros), que sao importantes para distender as estruturas respiratórias. Como os pacientes com DNM nao conseguem fazer a expansao completa dos pulmoes, ocorre diminuiçao da complacência pulmonar, aumentando a tendência de colapso alveolar, que pode resultar em restriçao pulmonar permanente.

As primeiras alteraçoes gasométricas acontecem no sono REM, como curtos períodos de hipoxemia, e mais tarde se inicia a hipercapnia.¹⁹ Geralmente, a hipercapnia e a hipoxemia se estendem por períodos maiores do sono, antes de se manifestarem durante o dia. A hipercapnia diurna começa quando a capacidade vital (CV) cai a menos de 40% do previsto.

Nas pessoas sadias, qualquer elevaçao da PCO₂ e/ou queda do pH sanguíneo causam aumento da ventilaçao, o que nao ocorre nos pacientes com DNM. Em pacientes com hipercapnia crônica, a administraçao de O₂ exacerba a hipoventilaçao e seus sintomas. Pode dificultar o funcionamento dos músculos respiratórios, levar à narcose pelo CO₂ e parada respiratória. Neste caso, a medida terapêutica correta é instituir assistência ventilatória eficaz e promover a tosse para a remoçao adequada das secreçoes. Só entao faz-se a administraçao de O₂, cautelosamente, caso ela ainda seja necessária, porque existe alto risco de ser necessária a entubaçao do paciente.

É muito importante lembrar que, como os músculos estao comprometidos, em caso de descompensaçao respiratória aguda podem nao ser observados os sinais clássicos de esforço respiratório.

A intervenção fisioterapêutica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada pela fisioterapia motora, respiratória e, em alguns casos, pela hidroterapia. Associam-se um conjunto de finalidades formadoras de todo o plano terapêutico com seus devidos e bem direcionados objetivos (de curto, médio e longo prazo), que garantem orientações particulares e coletivas, como a familiar, desenvolvimento de habilidades motoras funcionais, estática e dinâmica, para a conquista ou manutenção da independência funcional.

Com ajuda daqui

INTRODUÇÃO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA), é uma doença inflamatória do trato respiratório inferior, onde a infecção nos dois primeiros anos de vida é a causa mais comum apresentando pico de incidência por volta dos seis meses de idade. 1 Tem etiologia viral, que provoca obstrução das vias aéreas de pequeno calibre podendo ter manifestações que variam de quadros leves até muito graves, colocando crianças acometidas em risco de vida.2

O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório (VSR), todavia outros vírus como adenovírus, influenza e parainfluenza, podem também acarretar a bronquiolite.3 A bronquiolite aguda pode ser identificada por algumas manifestações clínicas, tais elas como, coriza, febre, tosse e sibilância e pode ser observada no exame de radiografia de tórax que irá revelar nas imagens uma hiperinsuflação, infiltrados grosseiros e preenchimento peribrônquico.4

Segundo Remondini R. (2014); O tratamento da bronquiolite aguda é bastante controverso e inclui medicamentos, como broncodilatadores, adrenalina, mucolíticos e corticoide inalatório, além de hidratação, oxigenação e fisioterapia respiratória.5

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho, tem como principal interesse fazer uma revisão bibliográfica sobre bronquiolite viral aguda, relacionando sua história, manifestações clínicas e tratamento medicamentoso e fisioterapêutico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para esse estudo, foram selecionados, a partir de uma pesquisa no banco de dados da scielo, pubmed e livros, nacionais e internacionais, os artigos mais significativos acerca do tema entre os anos de 1998 a 2017.

DISCUSSÃO

Bronquiolite viral aguda (BVA) é a doença viral mais comum das vias aéreas inferiores em lactentes, tendo diagnóstico acima de tudo clínico caracterizada por inflamação, edema e necrose de células epiteliais de pequenas vias aéreas, com aumento de produção de muco e broncoespasmo.6 Nos primeiros anos de vida, é uma das causas mais frequentes de infecção, hospitalizando cerca de dois em cada cem lactentes e atingindo cerca de 15% das crianças de até dois anos de idade.7

Segundo Carvalho, 2007 em geral, a bronquiolite aguda é uma doença autolimitada, com uma taxa de mortalidade baixa (<1%), embora possa ser mais elevada em grupos de crianças de alto risco como prematuros, com displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, desnutridos, entre outros, em que está associada a doença prolongada e onde há maior risco de óbito.8

Na bronquiolite aguda, há um desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas de hiperinsuflação e atelectasia, que é a principal característica da doença, o que acaba agravando a hipoxemia e causando hipercapnia devido a infecção do epitélio bronquiolar que promove o aumento da produção do muco, a obstrução parcial da luz bronquiolar (que leva à hiperinsuflação) e a obstrução total que produz atelectasias, provocando a hipoxemia, como resultado do aumento da resistência ao fluxo aéreo e das alterações nas trocas gasosas.9

Para prevenir e tratar complicações pulmonares, a fisioterapia respiratória é fundamental e tem como objetivo melhorar o desconforto respiratório.10 Segundo Castro, 2011 a fisioterapia tem sido realizada na bronquiolite aguda com o objetivo de desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar e recrutamento alveolar, e é utilizada em atendimento manobras técnicas como aumento do fluxo expiratório (AFE), posicionamento, aspiração as vias aéreas e vibração manual e tapotagem.4

TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS

• Aumento do fluxo expiratório (AFE)
Segundo Sá, 2012, o AFE é uma das técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobronquicas. O Aumento Do Fluxo Expiratório (AFE) é definido como aumento do volume expirado, e é uma técnica de desobstrução brônquica que pode ser aplicada quando existe doença respiratória com obstrução das vias aéreas desde o nascimento, inclusive no RN prematuro.11
• Posicionamento ou drenagem postural
A drenagem postural é definida através de posicionamentos específicos favorecendo a drenagem de secreções a partir da gravidade. O terapeuta posiciona o neonato ou a criança com o objetivo de drenar áreas do pulmão nas quais são detectadas secreções.12 São aplicadas as posturas de Decúbito elevado onde a drenagem é feita nos lobos superiores, Decúbitos laterais sem elevação que é a drenagem isolada de cada pulmão e a Decúbito Ventral que engloba drenagem na região dorsal do pulmão. A utilização de posicionamentos específicos, que favorecem a drenagem das secreções brônquicas a partir da ação gravitacional, define a drenagem postural.13
• Aspiração das vias aéreas
É uma medida usada para a desobstrução traqueobrônquica das crianças, onde há uma resistência respiratória localizada nas vias aéreas superiores e, nos lactentes, que respiram predominantemente pela via nasal, a depuração destas secreções pode ter um impacto positivo no trabalho ventilatório e aliviar os sintomas.1
• Vibração manual e tapotagem
Silva, relata que a vibração manual e a tapotagem é uma técnica fisioterapêutica que utiliza-se as mãos ou dispositivos elétricos para aplicação da energia mecânica sobre a parede torácica como complemento da higiene brônquica.14

CONCLUSÃO

O presente estudo visou fazer uma revisão bibliográfica a fim de relatar a influência das técnicas fisioterapêuticas na bronquiolite viral aguda . Após esta revisão, pode-se concluir que apesar das técnicas da fisioterapia oferecerem benefícios para os pacientes com bronquiolite viral aguda ainda não existem evidências concretas para a efetividade da fisioterapia afim de alterar o curso da doença.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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REMONDINI, Renata. et al. Análise comparativa dos efeitos de duas intervenções de fisioterapia respiratória em pacientes com bronquiolite durante o período de internação hospitalar. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil, 2014 http://www.scielo.br/pdf/eins/v12n4/pt_1679-4508-eins-12-4-0452.pdf
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ALBERNAZ, Elaine P. et al. Hospitalização por bronquiolite aguda como fator de risco para sibilância recorrente. Cadernos de Saúde Pública (CSP) https://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2000000400023&lng=pt&nrm=iso
CARVALHO, Werther Brunow; JOHNSTON, Cíntia; FONSECA, Marcelo Cunio. Bronquiolite aguda, uma revisão atualizada. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2007 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302007000200027
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