quinta-feira, 7 de agosto de 2014

Artigo: A fisioterapia respiratória e o processo de hospitalização criança–mãe


http://www.cest.edu.br/nav/Tour/clinica_escola/Setor%20de%20Fisioterapia/Fisioterapia%20Respiratoria.jpg

O texto irá abordar as relações entre a criança hospitalizada, a mãe que, por sua vez, permanece hospitalizada como acompanhante e o fisioterapeuta. As bases da assistência à criança hospitalizada têm-se modificado nas últimas décadas, em decorrência dos resultados de pesquisas na área das ciências médicas, humanas e sociais. Por meio dessas contribuições, desenvolveram-se diferentes perspectivas de como assistir a criança no processo saúde-doença e que vêm orientando a prática pediátrica. Essas perspectivas influenciam a visão dos profissionais sobre o ser criança, o papel da família e da comunidade, os tipos de problemas a serem identificados, os objetivos, a abrangência da assistência, a composição e o inter-relacionamento da equipe de saúde (Oliveira, 1999).

A presença do fisioterapeuta respiratório nas unidades de internação hospitalar é uma prática recente, se comparada às outras áreas da saúde como enfermagem, psicologia e nutrição. O profissional nessas relações se faz intermediário entre a criança–mãe e ambiente hospitalar, em razão da duração do tempo de terapia, o que proporciona um vínculo maior, criando situações de troca de experiência, sensações e frustrações, diante da patologia do filho, de seu processo de internação, das dificuldades encontradas em permanecer junto à criança hospitalizada. A mãe, em geral, deixa em segundo plano seus outros filhos e o marido; ela passa a ser o principal agente que transmite carinho, afeto, segurança, participa na higienização, alimentação e auxilia no tratamento fisio-terápico, dando continuidade ao uso das técnicas, e na prevenção das infecções respiratórias de repetição que levaram seu filho à internação.

 

Hospitalização da criança

A doença é um ataque à criança como um todo. A criança doente estará afetada em sua integridade, e seu desenvolvimento emocional também estará bastante comprometido (Chiattone & Angerami, 1987).

Existem vários fatores inerentes à hospitalização e várias conseqüências nocivas dessa medida, que contribuem para o aparecimento de agruras existenciais e de problemas emocionais graves, adversos ao desenvolvimento da criança hospitalizada e doente. Temos então, dentre outros, o desmame agressivo, o transtorno da vida familiar, a interrupção ou retardo da escolaridade, do ritmo de vida e desenvolvimento, as carências afetivas e agressões psicológicas e físicas, despesas elevadas e ainda as mais variadas iatrogenias, dentre as quais a mais importante se refere às infecções hospitalares (Chiattone & Angerami, 1987).

O processo de hospitalização se refere à separação da criança doente de sua mãe, aspecto generalizado nas enfermarias pediátricas, justamente em um momento de crise, determinado pela doença, em que a criança necessita basicamente de apoio e de carinho materno (Chiattone & Angerami, 1987).

O ser humano depende de cuidados dos adultos por um período de tempo muito mais longo do que outra espécie animal, quando pequeno. A evolução dos conhecimentos técnicos relacionados a necessidades nutritivas e térmicas dos recém-nascidos levou a uma diminuição da morbidez e mortalidade infantil. No entanto, os profissionais de saúde ainda têm alguma dificuldade em reconhecer e considerar as necessidades afetivas da criança. Sabe-se que tanto os bebês como as crianças pequenas necessitam vivenciar uma relação calorosa, íntima e contínua com a mãe, na qual ambos encontrem satisfação e prazer. Essa relação é essencial à saúde mental da criança. Para o bebê, o vínculo inicial com a mãe fornecerá a base de sua saúde mental posterior (Spitz, apud Oliveira & Collet, 1999).

As crianças privadas, parcial ou totalmente, dos cuidados maternos sofrerão em fracasso no desenvolvimento de sua personalidade, na medida em que é a mãe, nos primeiros anos de vida, quem lhes transmitirá os dados essenciais para seu desenvolvimento. A criança hospitalizada apresenta uma quebra nessa relação, podendo, então, vir a apresentar graves deformações emocionais, físicas e intelectuais.

Observa-se que os pacientes de 0 a 6 meses de idade, no período de internação, ao se sentirem sós, choram por longos períodos até adormecerem. Alguns tornam-se assustados, temendo a aproximação de pessoas. Passados alguns dias, tornam-se quietos, sonolentos, indiferentes, parecendo que se adaptaram ao ambiente. A partir daí, o quadro tende a piorar, inclusive ficando a criança sujeita a doenças orgânicas (entéricas e respiratórias geralmente), caso esta não receba constante estimulação por parte da família e de toda a equipe de saúde.

As crianças de 6 meses a 1 ano de idade também, a princípio, choram desesperadamente, sendo muito difícil algum conforto. Passados os primeiros dias, assumem comportamentos regredidos, mostram ansiedade, perdem o sono, buscam atrair a atenção dos adultos, mostram tristeza e, mais tarde, indiferença, podendo perder contato com o ambiente, reagindo mal aos estímulos, e assumem comportamentos auto-eróticos, tornando- se sonolentas e deprimidas.

A partir dos 3 anos de idade, nota-se que a sensação de abandono causada pela privação materna e pela hospitalização em geral tem mais condições de ser contornada e amenizada com alguma facilidade, tanto pela criança quanto pela família e pela própria equipe de saúde.

A privação materna durante a hospitalização traz à criança muita angústia, uma exagerada necessidade de amor, sentimento de vingança e, conseqüentemente, culpa e depressão. A forma pela qual a criança reage a essas perturbações pode resultar em distúrbios emocionais graves e em uma personalidade instável.

Todas as crianças estão sujeitas aos efeitos físicos, intelectuais, emocionais e sociais da privação materna, sendo esses já bem discerníveis desde as primeiras semanas de vida. Essas crianças podem deixar de sorrir para um rosto humano, ou de reagir aos diversos estímulos, podendo apresentar inapetência, perda de peso, falta de iniciativa, problemas de sono e diminuição da vocalização.

Tais reações caracterizam uma forma de depressão, apresentando características típicas semelhantes às do depressivo adulto. A reação emocional é de apreensão e tristeza, e a criança se afasta de tudo a seu redor, não procurando contato e nem reagindo a ele. Há aparente atraso nas atividades, e a criança permanece deitada, ou sentada, inerte em profundo estupor.

A criança apresenta também uma queda de resistência, estando mais suscetível à infecção. Normalmente, regride no processo de maturação psicoafetiva, expressando perturbação da marcha, da linguagem, do controle de esfíncteres, comportamentos como terror noturno e chupar o dedo. Pode, então, reagir de forma apática ou, ao contrário, agressivamente, dificultando a atuação da equipe de saúde ao rejeitar a medicação, as restrições, os exames e as dietas.

Chaffer (apud Chiattone & Angerami, 1987) concluiu que a reação de bebês à separação e à hospitalização varia de acordo com a idade, em seu primeiro ano de vida. Assim, os bebês com mais de 7 meses apresentam a mesma reação daqueles com um a dois meses. Por outro lado, bebês com menos de 7 meses apresentam pouca perturbação aparente e substituem a mãe por atendentes. No entanto, no decorrer da hospitalização, mostram-se anormalmente quietos, sonolentos, indiferentes e chorosos.

Todas essas manifestações são resultantes do processo de hospitalização e da interrupção da relação mãe–filho, necessária para o desenvolvimento neuropsicomotor normal.

O acesso da mãe ao ambiente hospitalar não fazia parte da rotina de enfermaria pediátrica. Mas, em 13 de julho de 1990, foi criado o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei no 8.069), o qual define que os estabelecimentos de saúde devem proporcionar condições para a permanência integral de um dos pais, ou responsável, durante a hospitalização da criança ou do adolescente (ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente, apud Imori & Rocha, 1997).

 

A vivência da mãe na hospitalização de seu filho

A partir do estatuto de julho de 1990, a implantação do Programa Mãe Participante em várias instituições trouxe para a literatura brasileira especializada vários estudos, que enfatizam a importância da participação dos pais no cuidado de seus filhos durante o processo de hospitalização, apontando os benefícios e os obstáculos nas relações entre equipe multiprofissional, família e instituição (Imori & Rocha, 1997).

A presença da mãe junto ao filho hospitalizado tem sido vista como benéfica, tanto para a criança quanto para a própria mãe, não devendo haver, portanto, interrupção do relacionamento durante a internação. O modo como o hospital está organizado parece indicar a intenção de monopolizar a assistência atual, que é a de capacitar o indivíduo para o autocuidado e, no caso da criança, pelos pais (Ângelo, apud Imori & Rocha, 1997).

O cuidado deve ser desenvolvido pelos pais: é preciso compartilhar a idéia segundo a qual a criança e seu problema de saúde pertencem aos pais, cabendo aos profissionais apoiá-los e apresentar recursos para resolução dos problemas, e não resoluções prontas, privando-os dessa importante situação de aprendizagem (Imori & Rocha, 1997).

A participação dos pais no processo de hospitalização de seus filhos é amplamente difundida pelos profissionais de saúde, no entanto, a extensão da participação não está delimitada. Nessa perspectiva, os autores sugerem que a negociação de papéis poderia reduzir o potencial para o conflito e prevenir problemas presentes na prática (Imori & Rocha, 1997).

Alguns autores se preocuparam em descrever os sentimento da mãe e de familiares sobre a hospitalização da criança. Relatam mal-estar, ansiedade, angústias, sentimentos de culpa e impaciência. As mães sentem necessidade de cuidar do filho, de receber maiores informações sobre a doença e preocupam-se com seu conforto físico e recuperação (Imori & Rocha, 1997).

Segundo Oliveira & Collet (1999), a mãe percebe como é importante a assistência emocional de que o filho precisa, que normalmente seria ofertada por ela e de cuja função ela está temporariamente se abstendo. Contudo, percebe sua limitação em relação aos cuidados profissionais que a criança necessita para curar-se da doença adquirida, surgindo a ambivalência entre aquilo que sente e o que o filho precisa para "ficar bom".

Um aspecto a considerar é a situação de desagregação entre seus membros, que geralmente ocorre nas famílias durante o período de hospitalização da criança. Um dos genitores, normalmente a mãe, permanece com a criança no hospital, enquanto ao pai cabe a tarefa de provedor dos recursos para a subsistência da família, sendo comum os outros filhos serem deixados com parentes, amigos, vizinhos ou mesmo sozinhos (Bezerra & Fraga, 1996).

O impacto que a hospitalização de uma criança causa na vida da família desestrutu-ra-a e faz com que seus membros tenham de passar por uma modificação temporária, adaptando-se, ou não, à nova situação estressante criada involuntariamente pela doença; é um novo fator, pelo qual a mãe tem de se dividir, para manter essas duas dinâmicas vividas por ela entre o hospital e dar continuidade ao núcleo familiar, que acontece sem sua presença (Oliveira & Collet, 1999).

Zannon (apud Imori & Rocha, 1997) aponta o novo papel social da família na instituição, pelo qual o familiar assume novas funções como informante, auxiliar de tratamento, parceiro dos profissionais no atendimento e parceiro entre acompanhantes na experiência de hospitalização.

 

A fisioterapia e o processo de hospitalização criança–mãe

A rigidez profissional, a desconsideração dos aspectos biopsicossociais da criança doente e hospitalizada, o excesso de trabalho, o desinteresse na área, a falta de humanidade e, principalmente, de bom-senso determinarão um ambiente de trabalho extremamente rigoroso e carregado de rotinas, no qual a criança significa uma peça a mais na estrutura institucional. A existência de rotinas rigorosas, em que não há possibilidade de se dar uma explicação ao paciente, de se atrasar por alguns momentos uma medicação, ou um exame, para que a criança possa compreender o que está ocorrendo, é uma constante. As crianças têm recursos para compreender e podem participar do tratamento e ajudar, inclusive, se forem orientadas (Chiattone & Angerami, 1987).

Em nossa rotina de atendimento na Enfermaria Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, as mães permanecem internadas com seus filhos, em tempo integral, dormem, alimen-tamse, e sua própria higiene é feita no ambiente hospitalar. O hospital não possui instalações adequadas onde a mãe possa passar a noite, e ela termina por dormir à beira do leito, em poltronas adaptadas. As refeições e demais necessidades são sanadas e fornecidas pelo hospital, em local apropriado.

A falta de acomodação e de instalações adequadas visando às necessidades dos acompanhantes torna mais desgastante a permanência da mãe na instituição por um período prolongado. A própria situação de hospitalização da criança é altamente estressante para os pais, os quais reagem com diferentes graus de ansiedade.

Segundo Barbosa (apud Bezerra & Fraga, 1996), quando não é dispensado apoio psicológico aos pais, eles podem desenvolver um estado de desespero, ficando impossibilitados de ajudar efetivamente a criança, num momento em que é imprescindível ter toda ajuda possível.

Para Neira Huerta (apud Bezerra & Fraga, 1996) é fundamental que um profissional da equipe de saúde interaja com os pais, no sentido de proporcionar-lhes um relacionamento significativo permeado de apoio psicológico.

Nas condições atuais precárias do atendimento no Hospital SUS, o número de pacientes é desproporcional ao número de funcionários, sobrecarregando o trabalho e simultaneamente ocorrendo diminuição na qualidade do atendimento. Por isso, todo auxílio oferecido pela mãe é útil e necessário aos cuidados com a criança.

A seguir são citados alguns objetivos da Fisioterapia Respiratória dirigidos à relação mãe–filho no processo de hospitalização:

1. Aprendizado da mãe quanto às técnicas básicas.

2. Reconhecimento da criança em crise respiratória.

3. Realização de cuidados imediatos.

4. Ensino da higiene adequada para o ambiente domiciliar.

5. Reconhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal.

6. Posicionamento domiciliar.

7. Redução do tempo de internação.

1. Aprendizado da mãe quanto às técnicas

Algumas técnicas, que visam a manter a permeabilidade das vias aéreas quando as crianças apresentem quadros respiratórios agudos são ensinadas às mães. A associação do uso de inaladores, que facilitem o transporte e fluidifiquem as secreções das vias aéreas no processo infeccioso, auxilia posteriormente a aplicação das técnicas. As técnicas são ensinadas, treinadas e aprimoradas no momento da internação e depois reavaliadas após a alta no Ambulatório.

2. Reconhecimento da criança em crise respiratória

As mães aprendem a identificar em seus filhos cansaço, irritação, cianose (perda da coloração normal), padrões respiratórios diferentes do normalmente apresentado, reconhecer o "chiado no peito" (que é um sinal de sensibilidade dos brônquios por manifestação alérgica – os temidos broncoespasmos que causam cianose e, quando não identificados e medicados a tempo, podem levar ao óbito), identificar temperatura elevada através de sudorese, presença de vômitos, diarréia, que podem ser sinais de infecção e exacerbação do quadro respiratório (Damasceno & Kiertsman, 1999).

3. Realização de cuidados imediatos

Após identificar alguns desses sinais citados, pode-se tomar alguma iniciativa, como: uso da medicação já prescrita pelo médico anteriormente, uso da inalação de alívio com soro fisiológico e ou medicação inalatória, uso de posturas que aliviem a respiração e, quando acentuados os sintomas, a criança deve ser levada ao pronto atendimento hospitalar. Na criança que já passou pelo processo de internação, percebemos que as mães são capazes de identificar precocemente sinais de desconforto respiratório e/ou sinais de infecção, ao contrário de outras mães que, por falta de informação e de treinamento, demoram muito a identificar simples sinais de manifestação alérgica e, assim, o atendimento é adiado chegando as crianças ao pronto atendimento em quadro avançado, tornando a indicação de internação obrigatória.

4. Ensino da higiene adequada para o ambiente domiciliar

As orientações de manter o ambiente, no qual a criança permanece a maior parte do seu tempo, limpo e livre de poeira é fundamental na prevenção das crises alérgicas, e as medidas são simples e eficazes, como eliminar carpetes, tapetes, cortinas, cobertores de lã, bichos de pelúcia, roupas felpudas. A presença de poeira é um fator altamente alérgeno e, por isso, a limpeza de móveis e assoalho deverá ser feita com pano úmido e sabões neutros, evitando-se o uso de alvejantes que são altamente irritantes para vias aéreas respiratórias das crianças e bebês. Com esses simples cuidados, muitos dos quadros alérgicos são amenizados e controlados.

5. Reconhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal

As crianças no primeiro ano de vida, quando passam pelo processo de internação, sofrem atraso no DNPM, devido à desestabilização do sistema nervoso e da captação sensório-motora, diante do processo infeccioso. Após a recuperação do processo infeccioso, esse atraso deve ser reconhecido pelo profissional e amenizado pela mãe, quando restabelecido o contato e os estímulos com o ambiente. As atividades realizadas pela criança antes da internação serão readquiridas normalmente, aos poucos, por meio das relações mãe e filho, desde que não tenha ocorrido lesão estruturada de sistema nervoso. Com o relato da mãe sobre em que momento do DNPM a criança estava antes da internação, poderá ser possível identificar e sanar os déficits motores.

6. Posicionamento domiciliar

Alguns posicionamentos facilitam a respiração do bebê e da criança, permitindo melhor ventilação. Essas posturas são ensinadas e podem ser feitas no berço, cama, cadeira e no colo. Após as "mamadas" e alimentação, a postura é muito importante e é o momento em que freqüentemente ocorrem as aspirações de leite para a via aérea, causando infecções pulmonares de repetição, que podem levar ao processo de internação.

7. Redução do tempo de internação

Quanto maior o tempo de internação, maiores são as chances de se tornarem crônicas as patologias respiratórias. Por isso, medidas preventivas são muito importantes para se diminuir o tempo de internação, e, nesse processo, a mãe é peça-chave. Somente orientações não são suficientes; as reavaliações e os controles mensais são essenciais para identificar se o aprendizado foi útil e benéfico para ambos (mãe–filho), podendo ser também constatado por meio de outros episódios de internação.

As orientações, por mais simples que sejam, oferecem resultados e são essenciais neste sistema de atendimento único de saúde (SUS), no qual o perfil da população atendida é carente, o número e a rotatividade de pacientes internados é elevado, não havendo condições de realizar consultas freqüentes às especialidades médicas. Por isso, o atendimento do fisioterapeuta é essencialmente voltado para a educação e prevenção das infecções de repetição. Diminuir o número de reinternações dessas crianças representa objetivo fundamental de nossa terapia.

 

Conclusões

Ao se estabelecer o vínculo, pressupõe-se o estabelecimento da responsabilidade, não individual, mas do binômio serviço de saúde–profissionais e paciente–família. Essa é outra tarefa que não é fácil, mas aposta na construção de um futuro mais solidário, fraterno e esperançoso nos impulsionando a transpor barreiras, pois o que está em jogo não é apenas o prolongamento da vida das crianças, mas também a melhora de sua qualidade de vida (Lima, apud Oliveira & Collete, 1999).

É fundamental lembrar sempre que o ambiente hospitalar faz parte de nossa rotina de trabalho, mas, para as demais pessoas, representa um ambiente agressivo que tem suas normas, regras e procedimentos invasivos como conduta e, por isso, orientar, situar e amenizar a adaptação a esse meio é parte integrante e função de cada membro da equipe de saúde, tanto para criança como para o adulto que a acompanha.

 

Referências

BEZERRA, L. F. R. & FRAGA, M. N. O. (1996). Acompanhar um filho hospitalizado: compreendendo a vivência da mãe, Revista Brasileira de Enfermagem, 49 (4), p. 611- 624, out./dez.

CHIATTONE, H. B. C. & ANGERAMI, V. A. (1987). Psicologia no hospital. São Paulo: Traço.

DAMASCENO, N. & KIERSTMAN, B. (1999). Criança sibilante. In: M. T. Gutierrez & I. P Pistelli (Eds.). (Pediatria: diagnóstico e terapêutica. São Paulo: Robe.

IMORI, M. C. & ROCHA, S. M. M. (1997). Participação dos pais na assistência à criança hospitalizada: revisão crítica da literatura, Acta Paulista de Enfermagem, 10 (3), p. 37-43.

MORIYAMA, L. T.; GUIMARÃES, M. L. L. G. & JULIANI, R. C. T. (1999). Fisioterapia respiratória para crianças. In: T. Rozov (Ed.). Doenças pulmonares em pediatria. São Paulo: Atheneu.

OLIVEIRA, B. R. G. & COLLET, N. (1999). Criança hospitalizada: percepção das mães sobre o vínculo afetivo criança–família.Revista Latino-Americana de Enfermagem, 7 (5), p. 95-102.

 Autores:

Evelyn Hilda Diaz Altamirano SantaI; Luciana JereissatiII

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quarta-feira, 6 de agosto de 2014

Video: Inspiração fracionada







A terapia de expansão pulmonar inclui uma variedade de técnicas respiratórias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia, a unidade shunt e a hipoxemia

Segundo Azeredo (2000), os efeitos imediatos das técnicas de expansão pulmonar são:

- aumento da complacência pulmonar;
- diminuição do trabalho ventilatório;
- aumento da oxigenação arterial;
- aumento da remoção das secreções brônquicas.

Inspiração fracionada ou em tempos

O paciente deve realizar uma inspiração suave e curta, por via nasal, interrompendo-a por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória e programada para 2, 3, 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condições de mobilidade torácica do paciente e sua familiarização com a técnica. A expiração é oral e pode ser realizada até o repouso expiratório ou volume residual expiratório médio.

A inspiração fracionada ou em tempos é eficaz na melhora da complacência tóracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratória (CI), sendo contra-indicada quando há aumento da resistência nas vias aéreas, pois, pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratório.
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quinta-feira, 10 de julho de 2014

Cinco livros para Fisioterapeuta que trabalha com Respiratória


As vezes, no universo de tanta literatura, fica dificil escolher qual o melhor guia para o nosso aprendizado para a vida profissional.

Pensando nisso, separei cinco livros que abrange todo universo da Fisioterapia Respiratória, inclusive para emergência em hospitais.

Se você tiver alguma recomendação/critica/sugestão, é só colocar no campo dos comentários que eu acrescento ao post.

Guia de Ventilação Mecânica para Fisioterapia

Guia de Ventilação Mecânica para Fisioterapia

Saiba mais sobre o livro

Este é livro-texto do curso de Ventilação Mecânica para Profissionais da saúde, especificamente voltado para Fisioterapia.

O curso é ministrado no Centro de Ensino, Treinamento e Simulação do Hospital do Coração, São Paulo. Dirige-se para Fisioterapia de UTI, objetivando sua didática, o estudo direto, sintético e eminentemente prático. 


ABC da Fisioterapia Respiratória

Livro - O ABC da Fisioterapia Respiratória

Veja mais sobre esse livro

Este livro foi elaborado para fornecer aos estudantes e profissionais da área conceitos básicos e essenciais para um atendimento eficiente, apresentando informações sobre os diversos recursos instrumentais em fisioterapia, técnicas passivas e ativas de desobstrução brônquica, ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, reabilitação pulmonar e cardiovascular, biossegurança, traqueostomia, reabilitação cardiovascular, além de algumas diretrizes que regulamentam a prática profissional. Além disso, a obra discute a humanização no atendimento fisioterapêutico ambulatorial e domiciliar, de ex-trema importância no atendimento a pacientes de todas as especialidades. O CD-ROM que acompanha o livro traz as imagens contidas em cada capítulo e possibilita o uso em sala de aula.

Fisioterapia em UTI

Livro - Fisioterapia em UTI

Veja mais sobre esse livro

Fisioterapia em UTI acompanha as transformações que se verificam nos conceitos e na prática das Unidades de Terapia Intensiva, e que possibilitaram uma queda da mortalidade dos pacientes críticos.


Fisioterapia Intensiva

Livro - Fisioterapia Intensiva

Veja maiores informações sobre esse livro

Essa obra reúne, em seus dez capítulos, um conteúdo fundamental para o fisioterapeuta exercer a sua profissão nas Unidades de Terapia Intensiva. Ela inicia com questões ético-profissionais e humanistas deste ambiente e de sua equipe multidisciplinar, passando pelas bases fisiológicas essenciais para a manutenção da vida, e pelos exames de rotina e fisiofuncionais utilizados neste setor pelo Fisioterapeuta, destacando o exame de Oscilações Forçadas, que pela primeira vez recebe um subcapítulo em uma edição brasileira.

A publicação ainda conta com uma série de três capítulos sobre Pneumointensivismo, Cardiointensivismo e Neurointensivismo, demonstrando uma nova visão e linguagem adaptada para a formação desra recente especialidade da Fisioterapia. O conteúdo foi elaborado com a colaboração de 27 profissionais, entre eles: Fisioterapeutas, Médicos e Engenheiros Biomédicos. 


Guia de Urgência e Emergência para Fisioterapia

Guia de Urgência e Emergência para Fisioterapia

Veja mais sobre esse livro

Guia de Urgência e Emergência para Fisioterapia tem como texto o Curso de Simulação Aplicada à Fisioterapia em Emergências - SAFE, com o objetivo de promover treinamento e ensino baseado em simulação para fisioterapia em emergência, no qual técnicas e procedimentos fisioterápicos são desenvolvidos em ambiente que recria diversas situações de urgência e emergência, nas quais a atuação do fisioterapeuta é de relevante contribuição ao tratamento e abordagem multidisciplinar segura e ética ao paciente.

A simulação aplicada ao ensino em saúde consiste em um método designado a substituir experiências de pacientes reais por experiências orientadas, reproduzidas artificialmente em cenários ou manequins, evocando aspectos do mundo real de maneira interativa. A educação continuada e o treinamento associado à simulação em saúde permitem criar novos métodos de aprendizado, sem colocar os pacientes sob risco, contribuindo para melhoria da qualidade assistencial. O curso é fruto da parceria científica entre Centro de Ensino, Treinamento e Simulação - CETES-HCor e Instituto Paulista de Treinamento e Ensino - IPATRE.

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quinta-feira, 3 de julho de 2014

Escoliose pode comprometer a capacidade pulmonar

http://www.einstein.br/blog/PublishingImages1/blog-350-300-escoliose.jpg

A coluna vertebral pode sofrer alterações em seu alinhamento anatômico, assumindo formas em C ou em S. Desde a infância pode-se observar o início das alterações das curvaturas e durante a adolescência elas pioram bastante devido ao crescimento acelerado e desordenado, a fase do estirão. Se não tratadas, essas alterações podem evoluir até a idade adulta, o que pode ocasionar algumas consequências para o paciente. 

Essas curvaturas são conhecidas como escoliose e trata-se de uma doença que pode ter um comprometimento severo não apenas do ponto de vista estético, mas também funcional, prejudicando a qualidade de vida do indivíduo. Na maioria dos casos, ela não tem uma causa conhecida, é uma alteração genética. Pode também ser provocada por doenças neurológicas, reumatológicas e traumas. 

A escoliose acomete principalmente as regiões torácica e lombar da coluna vertebral. Na região torácica, a coluna se articula com as costelas, formando o que chamamos de caixa torácica. Dentro da caixa torácica estão "guardados" os pulmões e o coração, órgãos de importância vital. Nos casos em que a angulação da escoliose é muito grande, ou seja, mais de 50 graus, pode acontecer uma compressão desses órgãos, dificultando a expansão e comprometendo a capacidade pulmonar. 

As alterações musculares e ósseas envolvendo vértebras e costelas na escoliose comprometem a mecânica dos movimentos respiratórios. Os pacientes referem dores e desconfortos como um cansaço e dificuldade respiratória. Pequenos movimentos da vida diária como subir escada, carregar uma sacola de compras, cuidar de criança, lidar com animais de estimação são executados com dificuldade, precisando ser interrompidos como uma pausa para descanso. 

Os casos de menores angulações podem receber tratamento conservador como o uso de colete e fisioterapia. Na fisioterapia, exercícios específicos para a coluna escoliótica e técnicas como a Reeducação Postural Global - RPG Souchard atuam sobre os músculos que estão comprometidos com a escoliose e por meio de alongamentos específicos desses músculos, a curvatura é amenizada, o que deixa os pacientes bastante satisfeitos com os resultados do tratamento. 

Mesmo sendo uma doença causada por fatores genéticos (na maioria dos casos), o tratamento conservador proporciona resultados positivos com melhora da escoliose ou pelo menos impede a evolução da doença, que tende a se complicar progressivamente se não for tomada nenhuma atitude profilática. 

Os indivíduos com escoliose de grande angulação precisam ser tratados cirurgicamente quando a curvatura está pondo em risco o bom funcionamento dos pulmões e do coração ou se o paciente estiver muito insatisfeito esteticamente. A intenção cirúrgica é de alinhar a coluna, diminuindo a angulação da escoliose. Para isso são usadas pequenas estruturas metálicas que fixam as vértebras entre si. 

A fisioterapia respiratória também entra como uma importante aliada ao tratamento dos casos mais graves de escoliose, pois atua de forma direta na expansão pulmonar estimulando o bom funcionamento dos músculos respiratórios, proporcionando sensações de bem estar e mais disposição física ao indivíduo. 

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quinta-feira, 19 de junho de 2014

Abordagem fisioterapêutica na atelectasia

A atelectasia é descrita como estado de determinada região do
parênquima pulmonar colapsado e não airado associado à perda dos
volumes e capacidades pulmonares, sendo diagnosticada a partir de
exames clínicos e complementares (Schindler, 2005) e correspondendo a
até 80% das complicações pulmonares no pós-operatório das cirurgias
cardiovasculares (Andrejaitiene; Sirvinskas; Bolys, 2004).

As causas de atelectasia podem ser decorrentes da pressão externa
no parênquima pulmonar, nos brônquios ou bronquíolos; obstrução
intrabronquiolar ou intralveolar; e outros fatores como os que levam a
paralisia respiratória, a asma, o trauma e casos de fibrose cística
também podem ocasionar atelectasia pulmonar (BEHRMAN, KLIEGMAN e
JENSON 2000).

Os sinais e sintomas desta alteração pulmonar variam de acordo com
a doença de base, mas os sintomas mais comuns são dispnéia,
taquicardia, cianose, tosse, febre, produção de secreção, crepitações
e sibilos. Os sinais físicos incluem deslocamento do mediastino para o
lado ipsilateral, sons respiratórios diminuídos ou ausentes e redução
do movimento torácico no hemotórax afetado. A radiografia geralmente
apresenta uma área definida de radiopacidade na região do pulmão sem
expansão. Quando a causa da obstrução da via aérea é removida, há
expansão pulmonar e os sintomas desaparecem rapidamente (AZEREDO,
2000).

O diagnóstico da atelectasia pulmonar pode ser feito por exame
radiológico ou broncoscopia. Na radiografia pode ocorrer retração de
cissuras, do mediastino para o lado da atelectasia ou até broncograma
aéreo (SILVEIRA, 2000). As técnicas de fisioterapia respiratória
geralmente auxiliam na remoção das secreções pulmonares e restabelecem
a distribuição ventilatória nos lobos pulmonares afetados pela
atelectasia e, conseqüentemente, restabelecem a função pulmonar (PRYOR
e WEBBER, 2002).

Existem dois tipos de atelectasias: atelectasia primária ou fetal
onde suas causas são: a) obstrução das vias aéreas; b) aspiração de
corpo estranho; c) mal formações; d) estímulo respiratório inadequado;
e) imaturidade do tecido pulmonar e atelectasia secundária a qual
ocorre em casos de pneumotórax, onde o desvio de ar na cavidade
pleural, ou ainda água, como num hidrotórax, ocorrerá um aumento de
pressão daquela região, a qual promoverá uma compressão de bronquíolos
ou mesmo do brônquio fonte (KNOBEL, 2002).

Quando o lobo superior direito é afetado, a radiografia em
incidência póstero-anterior apresenta elevação da fissura transversa e
hilo direito, e se completo, há o aumento da densidade ao longo do
mediastino superior adjacente à traquéia. Na vista lateral a área
retroesternal se torna mais opaca e a margem anterior da aorta
ascendente se torna apagada. Quando o lobo médio direito se encontra
atelectasiado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta
a parte lateral da fissura menor rebaixada borrando a forma da borda
direita do coração, enquanto que em incidência lateral, há uma
opacidade triangular contornando a sombra cardíaca. Quando o lobo
inferior direito é afetado, a radiografia em incidência
póstero-anterior mostra um aumento da densidade no contorno da porção
média do hemidiafragma direito e o hilo direito é deslocado para
baixo, e na incidência lateral a fissura oblíqua vai para trás, ocorre
aumento da densidade próxima às vértebras dorsais baixas e há perda da
definição do diafragma. Se o lobo superior esquerdo é afetado, ocorre
aumento da densidade sem ponta marginal se estendendo para fora e para
cima do hilo esquerdo que se encontra elevado, onde na incidência
lateral a fissura olblíqua se move para cima e para frente e tem
densidade aumentada. E por fim, quando o lobo inferior esquerdo está
atelectasiado – comum após cirurgia cardíaca ou toracotomia por
retenção de secreções neste lobo – há uma densidade triangular atrás
do coração com perda da porção medial do hemidiafragma esquerdo
(PRYOR; WEBBER, 2002).

Uma atelectasia lobar aguda é um problema pós-operatório bastante
freqüente e pode resultar em uma hipoxemia severa (Brooks-Brunn,
1995). Pacientes acamados que permanecem na posição supina por um
período prolongado tendem a desenvolver atelectasia do lobo inferior
esquerdo. Isso é devido principalmente à compressão por parte do
coração e à drenagem pobre do local quando em decúbito dorsal, o que
resulta em shunt com hipoxemia, onde secreções estagnadas culminam no
aparecimento da proliferação bacteriana e consequentemente o
aparecimento de uma pneumonia (RAOOF et. al., 1999).

As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são
subclínicas e se resolvem dentro de 24 a 48 horas apenas com
respirações profundas constantes. Aquela que é clinicamente evidente
mesmo após este período requerem tratamento específico. Sinais e
sintomas comuns associados a este tipo de atelectasia incluem o
declínio de sons respiratórios, tosse, produção de secreção, e achados
radiográficos. Diversos estudos demonstram que áreas de
microatelectasias se desenvolvem minutos após indução com anestesia
geral principalmente em porções dependentes de ambos os pulmões
durante respirações esponâneas (Brook-Brunn, 1995).

A conduta fisioterapêutica no tratamento da atelectasia visa como
objetivo primordial recrutar os alvéolos sadios do pulmão que tivera
um de seus segmentos acometidos ou ainda recrutar alvéolos adicionais
do pulmão oposto, em casos de colapso pulmonar total, para que esta
forma seja normalizado o gradiente Ventilação- Perfusão (V/P).
Destacam-se ainda como outros objetivos a minimização de retenção de
secreções, reexpansão de áreas atelectasiadas e aumento da
complacência pulmonar (CASABURI, et al., 1998).

Tratamento fisioterapêutico na atelectasia

A fisioterapia respiratória é essencial no tratamento no quadro de
atelectasia, utilizando-se técnicas e manobras eficazes de expansão
pulmonar como: compressão-descompressão, vibrocompressão, e expiração
lenta prolongada, entre outras que podemos reverter o quadro de
atelecatsia. O tratamento fisioterápico dependerá da avaliação do
paciente, e principalmente da ausculta pulmonar (NASCIMENTO; RUAS;
FERREIRA, 2006).

O tratamento da atelectasia geralmente envolve frequente mudança
no posicionamento e aspiração de secreções respiratórias, terapia de
percussão, espirometria de incentivo, ou pressão positiva intermitente
na respiração espontânea do paciente (RAOOF et. al., 1999).

A expansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões,
isto ocorre em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas
vias aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar e realizada
manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam
dilatando fisiologicamente (SLUTZKY, 1997).

As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais
promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma,
produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000).
Costa (2004), explica que, a estimulação costal consiste em
acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória,
bloqueando-o no fim da expiração.

A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode
ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos
do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o
paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para
dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando
o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da
expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que
favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias
aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).

A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda
expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão
manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração
espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um
volume expirado maior que o de uma expiração tranqüila normal que ela
apenas prolonga e completa (POSTIAUX, 2004).

Os padrões ventilatórios (PV) têm relação direta com variáveis
fisiológicas, como o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e
trabalho ventilatório. Nesse sentido, o principal objetivo a ser
atingido com o uso de PV é ajudar o paciente a ventilar com um menor
gasto de energia compatível com um bom nível de ventilação alveolar e
com qualquer grau de atividade física (AZEREDO, 2000).

Segundo Presto (2003) a manobra de compressão/descompressão
torácica súbita é uma técnica muito utilizada e muito eficaz. Ela
proporciona um aumento do fluxo expiratório e, durante a inspiração, a
descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo de forma súbita.

O diafragma controla a respiração em nível involuntário, mas um
paciente pode ser ensinado a controlar a respiração pelo uso correto
do diafragma e relaxamento dos músculos acessórios. Exercícios de
respiração diafragmática podem ser usados para melhorar a eficiência
da ventilação, diminuir o trabalho de respiração, aumentar a excursão
(descida ou subida) do diafragma, e melhorar a troca de gases e
oxigenação. Exercícios de respiração diafragmática são também usados
para mobilizar as secreções pulmonares na drenagem postural (KISNER e
COLBY, 1998).

A técnica dos soluços inspiratórios consiste em subdividir a
inspiração nasal de forma curta e sucessiva até completar a máxima
capacidade inspiratória, sendo a última inspiração efetuada por via
oral. Podem ser associadas a exercício de membros superiores, com o
objetivo de melhorar a expansão da caixa torácica e estimular a
mobilidade do paciente. A elevação dos membros superiores deverá
respeitar o limiar da dor incisional de cada paciente (REGENGA, 2000).

Cuello demonstrou que utilizando o padrão ventilatório com soluços
inspiratórios é possível reexpandir as zonas basais, incrementar a
capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório,
promover a dilatação brônquica e diminuir o infiltrado intersticial e
a congestão vascular pulmonar (AZEREDO, 1993).

Azeredo (2000) cita que, os inspirômetros de incentivo têm um
papel bem definido na prevenção e tratamento da hipoventilação
pulmonar, no âmbito ambulatorial, incluindo enfermarias, salas de
recuperação pós-operatória e UTI.

No entendimento de Regenga (2000), inspirômetros de incentivo,
pode ser considerada como uma modalidade terapêutica e não deve ser
utilizada com proposta de substituição a qualquer outra técnica
fisioterápica. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente,
pós-cirurgia cardíaca, a realizar inspirações profundas sustentadas,
prevenindo o aparecimento de atelectasias.

A sustentação máxima da inspiração, através do uso dos
incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada nos
pós-operatórios de lobectomias (AZEREDO, 1993).

No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, e
quanto mais elevado for o fluxo durante a inspiração, maior a
turbulência e, conseqüentemente, maior o trabalho respiratório. O
incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é
constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível
prefixado pelo terapeuta (REGENGA, 2000). Para Azeredo (1993), quanto
o incentivo empregado a volume, seu uso pode ser efetivado a partir de
12 horas decorridas de pós-operatório imediato, não produzindo dor, já
que a técnica é realizada com volumes inspiratórios preestabelecidos.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) juntamente com outras técnicas e
recursos fisioterapêuticos, vem sendo utilizada nas Unidades de
Terapia Intensivas, onde se tem obtido resultados positivos,
sobretudo, junto às pacientes com quadro de insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada, edema agudo de pulmão de origem
cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo as trocas
gasosas, a reexpansão pulmonar e reduzindo trabalho respiratório. A
VNI é indicada para pacientes em insuficiência respiratória que
apresentem: taquipnéia, dispnéia, dessaturação, hipoxemia, retenção de
dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e
diminuição do volume corrente (CARVALHO, 2000).

O uso pressão expiratória positiva por meio de uma máscara foi
introduzido para prevenir o colapso da via aérea e aprimorar a
ventilação colateral, bem como auxiliar no transporte do muco. Essa
escolha tem sido demonstrada em alguns estudos como sendo superior à
terapia convencional para preservar a função pulmonar por um período
maior de tempo (GOSSELINK, 2006).

A hiperinsuflação manual combinada com a compressão torácica
durante a expiração ("bag squeezing") é frequentemente aplicada na
prática clínica, já que aperfeiçoa a oxigenação e a complacência
pulmonar, e facilita a remoção de secreções, visto que sempre devem
ser considerados os possíveis e potenciais efeitos cardiovasculares
durante a aplicação desta técnica (GOSSELINK, 2006).

A técnica manual de Farley proporciona um aumento do fluxo
expiratório e durante a inspiração a descompressão gera uma variação
do fluxo de forma súbita. A manobra tem como objetivo favorecer a
aceleração, variação de fluxo expiratório, desobstrução brônquica,
favorecer a expectoração, melhora da relação ventilação/ perfusão e a
melhora da expansibilidade pulmonar. Esta é uma manobra indicada para
pacientes que necessitam de reexpansão pulmonar localizada em um
hemitórax, como, por exemplo, pacientes com derrame pleural,
pneumotórax ou hemotórax, que estejam usando drenos de tórax e também
para os pacientes com atelectasias (PRESTO e PRESTO, 2003).

Com a melhora das unidades alveolares, conseqüentemente há melhora
da oxigenação do paciente e assim é possível a redução do percentual
de oxigênio ofertado (FiO2)( CARVALHO, 2004).

O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que
associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar
o fluxo aéreo expiratório para deslocar secreções brônquicas por
aumento brusco do fluxo expiratório (POSTIAUX, 2004).

A aspiração nasotraqueal que é um procedimento invasivo,
intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo
de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a
melhora da permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a
ventilação pulmonar. A aspiração traqueobrônquica é indicada aos
pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente além de
estimular o reflexo da tosse favorece a limpeza e o acumulo das
secreções pulmonares. Além disso, ela também pode evitar ou reverter
uma atelectasia, aumentando a capacidade funcional residual (CRF) e
facilitar as trocas gasosas (COSTA, 2004).

O alongamento dos membros superiores, inferiores, e cintura
escapular são usados como manobra terapêutica elaborada para aumentar
o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente
encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos,
devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos, pois
possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo (KISNER e
COLBY, 1998).

Conclusão

A abordagem Fisioterapêutica não se resume somente ao tratamento
da atelectasia quando a mesma já se encontra instalada, mas
principalmente na prevenção da instalação do quadro, em pacientes os
quais se encontram acamados por um período de médio a longo prazo.
Esta prevenção pode ser feita através de medidas fáceis de ser tomada,
como a mudança de decúbitos em pacientes, os quase se encontram
restritos ao leito (SOLARI, FRAGA, PITTINI, 2001).

Referências

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SLUTZKY, L. C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades
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Autores:
Samanta Rattis Canterle Bez Fontana // Vanessa Schveitzer // Renato
Claudino // Juan Marcelo Simões Cáceres // Cristiani Decker Batista
Bonin

Email: vanessasc7@gmail.com
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