A contribuição da fisioterapia para com os respiradores bucais está baseada justamente no sentido da facilitação da respiração, desde a entrada e saída do ar nos pulmões até a melhor absorção do oxigênio pelas células tentando evitar a necessidade da suplementação respiratória através da boca.

Para melhoria da performance respiratória do respirador bucal é necessário um trabalho dirigido e específico que solucione várias questões embutidas no ato respiratório.
A primeira delas é a capacidade pulmonar , ou seja, o volume de ar que entra e sai dos pulmões durante o processo respiratório, quanto maior o volume melhor o desempenho respiratório. O volume respiratório pode estar diminuído em função de doenças pulmonares diversas, tabagismo, ansiedade e até por desuso. Nestes casos a prática fisioterapêutica estará voltada a manobras e exercícios específicos para aumento do volume respiratório e combate a patologias que estejam presentes.

Em outros casos o paciente pode apresentar uma boa capacidade pulmonar (volume respiratório), mas que não está sendo utilizada por alguns fatores que dificultam a respiração, como exemplo a adoção de posturas corporais que impeçam o diafragma (principal músculo da respiração) de desempenhar bem seu papel na respiração, ou até diminuição dos movimentos da caixa torácica devido a desequilíbrios posturais, sem falar na diminuição do espaço da traquéia também por alterações da curvatura cervical.
Nestes casos a conduta fisioterapêutica estará muito mais relacionada à correção postural e ao ganho das amplitudes de movimento.

Outro fator de relevante importância é o trabalho de conscientização do processo respiratório, pois além de ter uma boa capacidade pulmonar e uma boa postura é necessário que o respirador bucal conheça bem a dinâmica respiratória tanto torácica (intercostal) quanto abdominal (diafragmática). Levando em consideração que o objetivo do cérebro é manter um bom nível de acidez do sangue (regulado em grande parte pela taxa de oxigênio), é compreensível entender porquê, de maneira inconsciente, o corpo em defesa de sua homeostase promove o aumento da freqüência respiratória quando há diminuição do volume respiratório A conscientização corporal ajuda muito a desfazer alguns vícios do respirador bucal como passar da respiração curta e rápida, para um padrão de respiração profunda e lenta.. É importante nestes casos não apenas a prática de exercícios respiratórios, mas também um trabalho de consciência corporal comparado ao realizado com pessoas que apresentam tiques nervosos (movimentos ou ações realizadas de forma inconsciente). 

Não podemos esquecer também da condição geral do paciente, pois quando este não se encontra bem fisicamente demanda um consumo maior de oxigênio, ou seja, ele tende a respirar pela boca para suprir esta nova demanda. Por isso é importante que seja trabalhado o organismo como um todo de maneira integral e, nesse item devemos incorporar a idéia do condicionamento físico do paciente, quanto melhor preparado fisicamente menor a demanda de oxigênio e principalmente, maior a capacidade de perfusão do oxigênio (facilidade de entrada à nível celular). É por isso que atletas em repouso possuem um batimento cardíaco baixo e, mesmo em atividade uma boa nutrição celular, é o aumento da capacidade de perfusão. Obviamente o trabalho do fisioterapeuta, ou até do educador físico, nesta situação, é o de dar um bom treinamento aeróbico e muscular, mantendo o paciente em um bom estado de saúde.
 

"A mortalidade pela asma aumentou nas últimas décadas, a despeito das aquisições tecno-farmacológicas da medicina moderna. Muitos estudos estão sendo realizados mundialmente para explicar as causas da mortalidade, destacando-se: a doença não foi bem reconhecida; falha na orientação e esclarecimento dos pacientes (ou de suas famílias); uso inadequado ou exagerado de bombinhas (geralmente por falha de orientação do uso correto); os medicamentos não foram prescritos (ou ministrados) de maneira correta; houve retardo no uso precoce da cortisona; falha no reconhecimento dos sinais de alarme".

A Asma e suas Causas

A asma é uma doença grave que afeta pessoas de todas as idades, culturas e localizações geográficas. Embora cada pessoa possa apresentar sintomas diferentes, a definição de asma é muito específica. A doença consiste em um distúrbio inflamatório crônico dos pulmões, caracterizada por chiado, falta de ar, opressão torácica e tosse, a qual estima-se afetar mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo. É por vezes uma doença grave e potencialmente fatal. Apesar dos esforços para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à asma, a doença parece estar em ascensão, especialmente entre crianças.

A asma é uma afecção grave que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida de uma pessoa, e pode resultar em falta às aulas ou ao trabalho, bem como visitas não programadas ao médico ou ao hospital. Embora não haja cura, é uma doença que pode ser controlada, permitindo que a maioria das pessoas leve uma vida produtiva e ativa.

Também conhecida como "bronquite asmática" ou como "bronquite alérgica", a doença acomete os pulmões e se acompanha de uma inflamação crônica dos brônquios. Os conhecimentos iniciais sobre a asma eram restritos, mas com os avanços da medicina nas últimas décadas, passou-se a conhecer melhor as suas causas, mecanismos envolvidos, surgindo novos medicamentos e tratamentos.

"O primeiro passo no controle do asmático é o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente. O médico deve ser preparado para este tipo de abordagem, a ponto de identificar as dificuldades inerentes a cada paciente, propondo-lhes soluções viáveis. Cada paciente apresenta a "sua" asma, ou seja, a asma varia de pessoa para pessoa, podendo mesmo variar numa mesma pessoa em diferentes fases de sua vida", explica Dra. Maria Cândida Rizzo, pesquisadora associada à Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina.

A especialista explica que a crise da asma pode ser assim descrita: "tosse improdutiva, respiração curta, cansaço, chiado, rosto suado, inquietação, choro, às vezes prostração ou vômitos ocasionais". Tudo isso ocorre porque existe um obstáculo ao livre trânsito do ar nas vias aéreas: os brônquios e bronquíolos, que conduzem ar respirado para os pulmões, são elásticos e seu tamanho interno aumenta ou diminui durante os movimentos respiratórios. "Numa crise de asma, os brônquios estão contraídos (broncoespasmo), a mucosa que reveste as vias aéreas está inchada (edema) e as glândulas que produzem muco trabalham em excesso (gosma)", completa a doutora. Ao mesmo tempo, ocorre um processo de inflamação nas vias aéreas, que atua perpetuando a irritabilidade dos brônquios, mantendo a crise e a doença. Estas alterações ocorrem em determinadas áreas dos pulmões, enquanto outras estão bem e procuram compensar a oxigenação do organismo. Ao mesmo tempo, são acionados mecanismos de defesa que auxiliam na melhora da crise e na resposta aos remédios.

Entretanto, é importante que uma crise seja prontamente medicada, pois os mecanismos naturais de compensação podem ser ultrapassados com piora da falta de ar e do sofrimento do doente. As crises, portanto, podem variar de intensidade. Quanto mais cedo se aprende a reconhecer os sintomas iniciais, mais facilmente se consegue evitar que uma crise forte se instale. A maioria das crises fortes pode ser prevenida porque a obstrução usualmente progride em vários dias, havendo tempo para um tratamento, antes que se torne grave e fatal. É rara uma crise súbita e rápida. O que acontece na maior parte das vezes é que o paciente não valoriza os sintomas, o próprio médico pode não avaliar adequadamente a gravidade do caso e uma crise pode complicar-se. "O paciente e sua família devem ser orientados para que o tratamento seja iniciado o mais precocemente possível", orienta Dra. Maria Cândida.

Tipos de Tratamento

Os medicamentos são de dois grupos: aqueles usados em crises, que combatem os sintomas da doença, neste caso utilizam-se broncodilatadores e antiinflamatórios; e aqueles usados para prevenir crises. O tratamento vai depender de uma série de fatores, tais como o tipo de crise. "Cada pessoa é uma pessoa, cada crise é uma crise e o tratamento vai ser diferente em cada ocasião da vida do paciente. O importante é seguir as recomendações do seu médico, que o ajudará a escolher o melhor tratamento. Evite repetir receitas antigas ou seguir conselhos de amigos ou balconistas de farmácia", alerta Dra. Maria Cândida.

No entanto, o tratamento inadequado de pacientes com asma persistente é mais comum do que se poderia imaginar. Esta foi uma das principais conclusões dos especialistas que participaram do Congresso Mundial sobre Saúde Pulmonar e do 10^o Congresso Anual da Sociedade Européia de Respiração (ERS), realizados recentemente em Florença, Itália. O consenso geral aponta para a necessidade de comunicação mais clara entre médicos e pacientes para conter a crescente epidemia mundial da doença.

Recente estudo apresentado no evento foi uma pesquisa italiana que incluiu 311 adultos e 305 crianças com asma, 100 pediatras, 200 clínicos gerais e 305 pais de crianças com asma. Das crianças, 63% sofriam com a doença, apesar de relatarem adesão às medicações preventivas inalatórias. No caso dos adultos, o percentual sobe para 67%. Vários estudos demonstraram que a adesão ao tratamento inalatório, em geral, é baixa, particularmente entre as crianças, atingindo cerca de 50% em média. Além disso, 60% dos pacientes adultos e 57% das crianças relataram não conseguir fazer tudo o que pessoas não-asmáticas fazem; 56% dos adultos e 50% das crianças relataram que não conseguiam praticar atividade física. O prof. Walter Canonica, alergista do Departamento de Medicina Interna da Universidade de Gênova, observou que há um descompasso entre o que os médicos pensam e a realidade vivida pelos pacientes. "Os médicos consideram a medicação eficaz para aliviar o sofrimento de seus pacientes enquanto estes afirmam que ainda estão sofrendo".

A Asma na Infância e o Uso de Corticosteróides

Nas maiores cidades do Brasil, conforme resultados do Estudo Internacional da Asma e Alergias na Infância - ISAAC, mais que 20% dos adolescentes de 14 anos têm asma. A asma é uma doença muito comum na infância e uma em cada 10 crianças tem asma. Falta de ar, tosse, chiado, noites mal dormidas, consultas a médicos, nebulizações, injeções e, o que é pior, limitações em jogos e brincadeiras, acabam deixando a criança insegura, assustada, sem entender o que está acontecendo.

Os corticosteróides (orais ou inalatórios), usados para tratar alergias severas, são um dos remédios mais eficazes disponíveis atualmente para o tratamento da asma. Eles diminuem a inflamação e as respostas do sistema imunológico aos alergênicos aos quais a pessoa é sensível. O conhecimento atual de que a asma é uma doença inflamatória crônica tem justificado a administração cada vez maior e mais precoce dos corticosteróides, como tratamento preventivo para as crianças. De acordo com o Prof. Dr. Dirceu Solé, editor da Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, publicação da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia, "estes medicamentos têm demonstrado efetividade independente da gravidade da asma, o seu uso precoce associa-se à prevenção de alterações estruturais, controle dos sintomas, redução das exacerbações agudas (hospitalizações), melhora da função pulmonar e diminuição da hiper-responsividade brônquica".

Contra-Indicações dos Corticosteróides

Entretanto, estudos recentes, de curto e médio prazo, têm associado o tratamento com corticosteróides inalatórios, sobretudo o dipropionato de beclometasona (DPB) a retardo de crescimento, mesmo quando utilizado em doses consideradas seguras (abaixo de 400 mcg/dia). Entre as várias causas de retardo de crescimento destacam-se: doenças genéticas, problemas nutricionais, distúrbios hormonais e doenças crônicas. Entre elas, a asma é apontada como causa significativa de baixa estatura em crianças. Na população geral, a prevalência de baixa estatura é de 2 a 3%. Em pacientes alérgicos, principalmente asmáticos, ela pode oscilar entre 2 e 10%.

De acordo com Dr. Dirceu, várias hipóteses têm sido apontadas para explicar a maior freqüência de baixa estatura em pacientes asmáticos além do tratamento com corticosteróides: o tempo de duração da asma, a idade de início (mais precoce), a presença de alterações anatômicas dela decorrentes, e outros fatores principalmente associados às formas mais graves são alguns dos pontos principais incriminados pelos vários pesquisadores como responsáveis por tal retardo. Para o especialista, estudos mais aprofundados ainda são necessários para que se possa identificar de modo mais apropriado a real participação dos corticosteróides inalatórios no retardo de crescimento observado em alguns pacientes.

Os sintomas de quaisquer dos tipos de bronquite podem incluir:

• Desconforto no peito
• Tosse que produz muco
• se a expectoração for verde amarelada, provavelmente é uma infecção bacteriana
• Fadiga
• Febre-- geralmente baixa
• Falta de ar, piorada com esforço ou atividade leve
• Ronco ou chiado no peito

Mesmo após o desaparecimento da bronquite aguda, você ainda pode ter uma tosse seca e incômoda que se estende por várias semanas.

Outros sintomas de bronquite crônica consistem em:

• Inchaço nos tornozelos, pés e pernas
• Lábios roxos devido ao nível baixo de oxigênio
• Infecções respiratórias frequentes (tais como resfriados ou gripes)

Tratamento de Bronquite

NÃO são necessários antibióticos para a bronquite aguda causada por um vírus. A infecção costuma desaparecer sozinha depois de 1 semana. Siga os seguintes passos para ter algum alívio:

• Não fume
• Beba bastante líquido
• Repouse
• Tome aspirina ou acetaminofeno (Tylenol) em caso de febre. NÃO dê aspirina a crianças
• Use um umidificador ou vaporizador no banheiro

Se os sintomas não desaparecerem, seu médico pode prescrever a você um inalador para abrir as vias respiratórias, caso você esteja com chiado no peito. Antibióticos podem ser receitados se houver suspeita de uma infecção bacteriana secundária. Na maioria das vezes, os antibióticos não são necessários nem recomendados.

Para qualquer tipo de bronquite, o passo mais importante a ser tomado é PARAR de fumar. Se a bronquite for diagnosticada cedo o suficiente, é possível evitar danos aos pulmões.

A fisioterapia é o tratamento de doenças, utilizando agentes físicos com a finalidade de recuperar a alteração da função respiratória do paciente. Inicialmente voltada para as doenças que apresentam limitação crônica do fluxo aéreo (asma, enfisema, bronquite crônica e bronquiectasias), atualmente é indicada em praticamente todas as doenças respiratórias, nas unidades de terapia intensiva, pré e pós-operatório e no nível ambulatorial para adultos e crianças. Tem também uma indicação preventiva para evitar complicações respiratórias, sobretudo nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal, ortopédica, torácica ou cardíaca.

Suas principais metas são:
1. Prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas, que interfere na respiração normal;
2. Favorecer a eficácia da ventilação;
3. Promover a limpeza e a drenagem das secreções;
4. Melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e nas atividades da vida diária;
5. Melhorar a efetividade da tosse;
6. Prevenir e corrigir possíveis deformidades posturais, associadas ao distúrbio respiratório;
7. Promover Suporte Ventilatório adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva.

Pacientes com crises repetidas de asma e bronquite, principalmente se ocorre intensa produção de secreção dentro dos brônquios, a fisioterapia respiratória tem grande indicação, principalmente se ocorre grande secreção dentro dos brônquicos, situação essa que poderia levar a quadros associados de pneumonia. A asma, também conhecida como bronquite asmática ou bronquite alérgica, acompanha-se de uma inflamação crônica dos brônquios e sintomas como falta de ar, aperto no peito, cansaço, chiados e tosse persistente. Ocorre que cerca de 10% da população brasileira, sendo mais freqüente em crianças. A asma e a bronquite causam obstrução brônquica, dificultando a saída do ar de dentro dos pulmões. O papel do fisioterapeuta é justamente fazer a desobstrução brônquica. Assim que é diagnosticada a asma ou bronquite, é importante que a pessoa procure este especialista para fazer a sua reeducação respiratória, através dos exercícios de relaxamento, postura e o uso do inalador. Isso ameniza muito as crises, diminuindo também a incidência de processos infecciosos pulmonares.

O fisioterapeuta também tem um papel fundamental no auxílio às pessoas com seqüelas respiratórias causadas por uma forte pneumonia. Nesses casos, pode ocorrer derrame na pleura ("capa" que envolve os pulmões), isto é, um acúmulo de secreção ou água no local. A fisioterapia respiratória, através de ventilação e exercícios próprios, chega a atingir 100% de regressão e melhora desse tipo de quadro clínico.
Na UTI, a fisioterapia respiratória tem um caráter mais dinâmico e objetivos diferentes. Auxilia na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento das doenças cardio-pulmonares, circulatórias, reduzindo assim, a chance de possíveis complicações e o tempo de ocupação do leito. Cabe também ao fisioterapeuta, na admissão do paciente em UTI, adequar o suporte ventilatório necessário, através da instalação imediata de oxigenoterapia e ventilação mecânica.

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