FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A atelectasia é descrita como estado de determinada região do
parênquima pulmonar colapsado e não airado associado à perda dos
volumes e capacidades pulmonares, sendo diagnosticada a partir de
exames clínicos e complementares (Schindler, 2005) e correspondendo a
até 80% das complicações pulmonares no pós-operatório das cirurgias
cardiovasculares (Andrejaitiene; Sirvinskas; Bolys, 2004).

As causas de atelectasia podem ser decorrentes da pressão externa
no parênquima pulmonar, nos brônquios ou bronquíolos; obstrução
intrabronquiolar ou intralveolar; e outros fatores como os que levam a
paralisia respiratória, a asma, o trauma e casos de fibrose cística
também podem ocasionar atelectasia pulmonar (BEHRMAN, KLIEGMAN e
JENSON 2000).

Os sinais e sintomas desta alteração pulmonar variam de acordo com
a doença de base, mas os sintomas mais comuns são dispnéia,
taquicardia, cianose, tosse, febre, produção de secreção, crepitações
e sibilos. Os sinais físicos incluem deslocamento do mediastino para o
lado ipsilateral, sons respiratórios diminuídos ou ausentes e redução
do movimento torácico no hemotórax afetado. A radiografia geralmente
apresenta uma área definida de radiopacidade na região do pulmão sem
expansão. Quando a causa da obstrução da via aérea é removida, há
expansão pulmonar e os sintomas desaparecem rapidamente (AZEREDO,
2000).

O diagnóstico da atelectasia pulmonar pode ser feito por exame
radiológico ou broncoscopia. Na radiografia pode ocorrer retração de
cissuras, do mediastino para o lado da atelectasia ou até broncograma
aéreo (SILVEIRA, 2000). As técnicas de fisioterapia respiratória
geralmente auxiliam na remoção das secreções pulmonares e restabelecem
a distribuição ventilatória nos lobos pulmonares afetados pela
atelectasia e, conseqüentemente, restabelecem a função pulmonar (PRYOR
e WEBBER, 2002).

Existem dois tipos de atelectasias: atelectasia primária ou fetal
onde suas causas são: a) obstrução das vias aéreas; b) aspiração de
corpo estranho; c) mal formações; d) estímulo respiratório inadequado;
e) imaturidade do tecido pulmonar e atelectasia secundária a qual
ocorre em casos de pneumotórax, onde o desvio de ar na cavidade
pleural, ou ainda água, como num hidrotórax, ocorrerá um aumento de
pressão daquela região, a qual promoverá uma compressão de bronquíolos
ou mesmo do brônquio fonte (KNOBEL, 2002).

Quando o lobo superior direito é afetado, a radiografia em
incidência póstero-anterior apresenta elevação da fissura transversa e
hilo direito, e se completo, há o aumento da densidade ao longo do
mediastino superior adjacente à traquéia. Na vista lateral a área
retroesternal se torna mais opaca e a margem anterior da aorta
ascendente se torna apagada. Quando o lobo médio direito se encontra
atelectasiado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta
a parte lateral da fissura menor rebaixada borrando a forma da borda
direita do coração, enquanto que em incidência lateral, há uma
opacidade triangular contornando a sombra cardíaca. Quando o lobo
inferior direito é afetado, a radiografia em incidência
póstero-anterior mostra um aumento da densidade no contorno da porção
média do hemidiafragma direito e o hilo direito é deslocado para
baixo, e na incidência lateral a fissura oblíqua vai para trás, ocorre
aumento da densidade próxima às vértebras dorsais baixas e há perda da
definição do diafragma. Se o lobo superior esquerdo é afetado, ocorre
aumento da densidade sem ponta marginal se estendendo para fora e para
cima do hilo esquerdo que se encontra elevado, onde na incidência
lateral a fissura olblíqua se move para cima e para frente e tem
densidade aumentada. E por fim, quando o lobo inferior esquerdo está
atelectasiado – comum após cirurgia cardíaca ou toracotomia por
retenção de secreções neste lobo – há uma densidade triangular atrás
do coração com perda da porção medial do hemidiafragma esquerdo
(PRYOR; WEBBER, 2002).

Uma atelectasia lobar aguda é um problema pós-operatório bastante
freqüente e pode resultar em uma hipoxemia severa (Brooks-Brunn,
1995). Pacientes acamados que permanecem na posição supina por um
período prolongado tendem a desenvolver atelectasia do lobo inferior
esquerdo. Isso é devido principalmente à compressão por parte do
coração e à drenagem pobre do local quando em decúbito dorsal, o que
resulta em shunt com hipoxemia, onde secreções estagnadas culminam no
aparecimento da proliferação bacteriana e consequentemente o
aparecimento de uma pneumonia (RAOOF et. al., 1999).

As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são
subclínicas e se resolvem dentro de 24 a 48 horas apenas com
respirações profundas constantes. Aquela que é clinicamente evidente
mesmo após este período requerem tratamento específico. Sinais e
sintomas comuns associados a este tipo de atelectasia incluem o
declínio de sons respiratórios, tosse, produção de secreção, e achados
radiográficos. Diversos estudos demonstram que áreas de
microatelectasias se desenvolvem minutos após indução com anestesia
geral principalmente em porções dependentes de ambos os pulmões
durante respirações esponâneas (Brook-Brunn, 1995).

A conduta fisioterapêutica no tratamento da atelectasia visa como
objetivo primordial recrutar os alvéolos sadios do pulmão que tivera
um de seus segmentos acometidos ou ainda recrutar alvéolos adicionais
do pulmão oposto, em casos de colapso pulmonar total, para que esta
forma seja normalizado o gradiente Ventilação- Perfusão (V/P).
Destacam-se ainda como outros objetivos a minimização de retenção de
secreções, reexpansão de áreas atelectasiadas e aumento da
complacência pulmonar (CASABURI, et al., 1998).

Tratamento fisioterapêutico na atelectasia

A fisioterapia respiratória é essencial no tratamento no quadro de
atelectasia, utilizando-se técnicas e manobras eficazes de expansão
pulmonar como: compressão-descompressão, vibrocompressão, e expiração
lenta prolongada, entre outras que podemos reverter o quadro de
atelecatsia. O tratamento fisioterápico dependerá da avaliação do
paciente, e principalmente da ausculta pulmonar (NASCIMENTO; RUAS;
FERREIRA, 2006).

O tratamento da atelectasia geralmente envolve frequente mudança
no posicionamento e aspiração de secreções respiratórias, terapia de
percussão, espirometria de incentivo, ou pressão positiva intermitente
na respiração espontânea do paciente (RAOOF et. al., 1999).

A expansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões,
isto ocorre em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas
vias aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar e realizada
manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam
dilatando fisiologicamente (SLUTZKY, 1997).

As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais
promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma,
produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000).
Costa (2004), explica que, a estimulação costal consiste em
acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória,
bloqueando-o no fim da expiração.

A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode
ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos
do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o
paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para
dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando
o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da
expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que
favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias
aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).

A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda
expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão
manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração
espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um
volume expirado maior que o de uma expiração tranqüila normal que ela
apenas prolonga e completa (POSTIAUX, 2004).

Os padrões ventilatórios (PV) têm relação direta com variáveis
fisiológicas, como o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e
trabalho ventilatório. Nesse sentido, o principal objetivo a ser
atingido com o uso de PV é ajudar o paciente a ventilar com um menor
gasto de energia compatível com um bom nível de ventilação alveolar e
com qualquer grau de atividade física (AZEREDO, 2000).

Segundo Presto (2003) a manobra de compressão/descompressão
torácica súbita é uma técnica muito utilizada e muito eficaz. Ela
proporciona um aumento do fluxo expiratório e, durante a inspiração, a
descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo de forma súbita.

O diafragma controla a respiração em nível involuntário, mas um
paciente pode ser ensinado a controlar a respiração pelo uso correto
do diafragma e relaxamento dos músculos acessórios. Exercícios de
respiração diafragmática podem ser usados para melhorar a eficiência
da ventilação, diminuir o trabalho de respiração, aumentar a excursão
(descida ou subida) do diafragma, e melhorar a troca de gases e
oxigenação. Exercícios de respiração diafragmática são também usados
para mobilizar as secreções pulmonares na drenagem postural (KISNER e
COLBY, 1998).

A técnica dos soluços inspiratórios consiste em subdividir a
inspiração nasal de forma curta e sucessiva até completar a máxima
capacidade inspiratória, sendo a última inspiração efetuada por via
oral. Podem ser associadas a exercício de membros superiores, com o
objetivo de melhorar a expansão da caixa torácica e estimular a
mobilidade do paciente. A elevação dos membros superiores deverá
respeitar o limiar da dor incisional de cada paciente (REGENGA, 2000).

Cuello demonstrou que utilizando o padrão ventilatório com soluços
inspiratórios é possível reexpandir as zonas basais, incrementar a
capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório,
promover a dilatação brônquica e diminuir o infiltrado intersticial e
a congestão vascular pulmonar (AZEREDO, 1993).

Azeredo (2000) cita que, os inspirômetros de incentivo têm um
papel bem definido na prevenção e tratamento da hipoventilação
pulmonar, no âmbito ambulatorial, incluindo enfermarias, salas de
recuperação pós-operatória e UTI.

No entendimento de Regenga (2000), inspirômetros de incentivo,
pode ser considerada como uma modalidade terapêutica e não deve ser
utilizada com proposta de substituição a qualquer outra técnica
fisioterápica. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente,
pós-cirurgia cardíaca, a realizar inspirações profundas sustentadas,
prevenindo o aparecimento de atelectasias.

A sustentação máxima da inspiração, através do uso dos
incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada nos
pós-operatórios de lobectomias (AZEREDO, 1993).

No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, e
quanto mais elevado for o fluxo durante a inspiração, maior a
turbulência e, conseqüentemente, maior o trabalho respiratório. O
incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é
constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível
prefixado pelo terapeuta (REGENGA, 2000). Para Azeredo (1993), quanto
o incentivo empregado a volume, seu uso pode ser efetivado a partir de
12 horas decorridas de pós-operatório imediato, não produzindo dor, já
que a técnica é realizada com volumes inspiratórios preestabelecidos.

A Ventilação Não Invasiva (VNI) juntamente com outras técnicas e
recursos fisioterapêuticos, vem sendo utilizada nas Unidades de
Terapia Intensivas, onde se tem obtido resultados positivos,
sobretudo, junto às pacientes com quadro de insuficiência respiratória
aguda ou crônica agudizada, edema agudo de pulmão de origem
cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo as trocas
gasosas, a reexpansão pulmonar e reduzindo trabalho respiratório. A
VNI é indicada para pacientes em insuficiência respiratória que
apresentem: taquipnéia, dispnéia, dessaturação, hipoxemia, retenção de
dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e
diminuição do volume corrente (CARVALHO, 2000).

O uso pressão expiratória positiva por meio de uma máscara foi
introduzido para prevenir o colapso da via aérea e aprimorar a
ventilação colateral, bem como auxiliar no transporte do muco. Essa
escolha tem sido demonstrada em alguns estudos como sendo superior à
terapia convencional para preservar a função pulmonar por um período
maior de tempo (GOSSELINK, 2006).

A hiperinsuflação manual combinada com a compressão torácica
durante a expiração ("bag squeezing") é frequentemente aplicada na
prática clínica, já que aperfeiçoa a oxigenação e a complacência
pulmonar, e facilita a remoção de secreções, visto que sempre devem
ser considerados os possíveis e potenciais efeitos cardiovasculares
durante a aplicação desta técnica (GOSSELINK, 2006).

A técnica manual de Farley proporciona um aumento do fluxo
expiratório e durante a inspiração a descompressão gera uma variação
do fluxo de forma súbita. A manobra tem como objetivo favorecer a
aceleração, variação de fluxo expiratório, desobstrução brônquica,
favorecer a expectoração, melhora da relação ventilação/ perfusão e a
melhora da expansibilidade pulmonar. Esta é uma manobra indicada para
pacientes que necessitam de reexpansão pulmonar localizada em um
hemitórax, como, por exemplo, pacientes com derrame pleural,
pneumotórax ou hemotórax, que estejam usando drenos de tórax e também
para os pacientes com atelectasias (PRESTO e PRESTO, 2003).

Com a melhora das unidades alveolares, conseqüentemente há melhora
da oxigenação do paciente e assim é possível a redução do percentual
de oxigênio ofertado (FiO2)( CARVALHO, 2004).

O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que
associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar
o fluxo aéreo expiratório para deslocar secreções brônquicas por
aumento brusco do fluxo expiratório (POSTIAUX, 2004).

A aspiração nasotraqueal que é um procedimento invasivo,
intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo
de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a
melhora da permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a
ventilação pulmonar. A aspiração traqueobrônquica é indicada aos
pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente além de
estimular o reflexo da tosse favorece a limpeza e o acumulo das
secreções pulmonares. Além disso, ela também pode evitar ou reverter
uma atelectasia, aumentando a capacidade funcional residual (CRF) e
facilitar as trocas gasosas (COSTA, 2004).

O alongamento dos membros superiores, inferiores, e cintura
escapular são usados como manobra terapêutica elaborada para aumentar
o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente
encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos,
devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos, pois
possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo (KISNER e
COLBY, 1998).

Conclusão

A abordagem Fisioterapêutica não se resume somente ao tratamento
da atelectasia quando a mesma já se encontra instalada, mas
principalmente na prevenção da instalação do quadro, em pacientes os
quais se encontram acamados por um período de médio a longo prazo.
Esta prevenção pode ser feita através de medidas fáceis de ser tomada,
como a mudança de decúbitos em pacientes, os quase se encontram
restritos ao leito (SOLARI, FRAGA, PITTINI, 2001).

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Autores:
Samanta Rattis Canterle Bez Fontana // Vanessa Schveitzer // Renato
Claudino // Juan Marcelo Simões Cáceres // Cristiani Decker Batista
Bonin

Email: vanessasc7@gmail.com