Internação por Problemas Respiratórios: Onde a Fisioterapia Faz Diferença?

 

 

Existe uma diferença qualitativa entre atender uma criança no consultório e atender uma criança internada. No consultório, há tempo — para construir vínculo, para progredir gradualmente, para orientar com calma. No hospital, o cenário é outro: a criança está doente agora, frequentemente com medo, frequentemente com dor, frequentemente com a família em estado de angústia. O ambiente é barulhento, invasivo e desconhecido. Os monitores apitam. Os profissionais se revezam em turnos.

E é exatamente nesse ambiente — desafiador para qualquer paciente, mas particularmente intimidador para uma criança — que a fisioterapia precisa encontrar seu lugar com precisão e competência.

A internação hospitalar por problemas respiratórios representa uma das principais causas de hospitalização na infância. Bronquiolite, pneumonia, crise asmática grave, laringite obstrutiva, coqueluche, síndrome do desconforto respiratório — cada uma com suas particularidades fisiopatológicas, suas demandas clínicas e seus contextos de intervenção fisioterapêutica específicos.

Mas a pergunta que orienta este artigo não é apenas "o que fazer" em cada condição. É uma pergunta mais fundamental e mais honesta: onde a fisioterapia realmente faz diferença quando uma criança está internada por problema respiratório? Onde o impacto é documentado, onde é provável mas ainda incerto e onde a intervenção pode ser desnecessária ou até prejudicial?

Responder a essa pergunta com honestidade intelectual — sem superestimar o papel da fisioterapia nem subestimá-lo — é o objetivo deste artigo.

O Ambiente Hospitalar Pediátrico: Compreender Para Atuar Melhor

A Criança Hospitalizada: Um Paciente em Contexto

A criança hospitalizada não é apenas um paciente com uma doença respiratória. Ela é uma criança com medo, com dor, com saudade de casa, com a rotina completamente interrompida e frequentemente com acesso limitado ao brincar — que é sua principal forma de processar o mundo.

Compreender esse contexto é indispensável para o fisioterapeuta que atua em ambiente hospitalar pediátrico. A resistência ao atendimento — tão discutida nos artigos anteriores desta série — é amplificada no hospital: a criança já está sendo tocada, picada, examinada por múltiplos profissionais ao longo do dia. O fisioterapeuta que chega como mais um profissional para fazer "mais uma coisa" enfrenta uma barreira que precisa ser habilmente manejada.

A capacidade de criar rapidamente uma relação de confiança, de adaptar a abordagem ao estado emocional e físico da criança e de integrar os objetivos terapêuticos em interações que respeitem a dignidade e o conforto da criança são competências tão importantes quanto o domínio técnico das manobras respiratórias.

A Equipe Multiprofissional: O Fisioterapeuta no Time

O ambiente hospitalar é, por definição, um ambiente de trabalho multiprofissional. Médicos, enfermeiros, nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos e assistentes sociais compõem uma equipe que precisa estar alinhada para oferecer cuidado integrado e seguro.

O fisioterapeuta que atua isoladamente — sem comunicar suas avaliações e condutas à equipe, sem considerar as informações que os demais membros têm sobre a criança e sem participar das discussões de caso — não está praticando fisioterapia hospitalar de qualidade. Está praticando fisioterapia em um hospital, o que é completamente diferente.

A comunicação eficaz com a equipe — verbal nas passagens de plantão e visitas multiprofissionais, escrita nos registros em prontuário — é parte indissociável da competência do fisioterapeuta hospitalar pediátrico.

As Principais Condições Respiratórias que Levam à Internação Infantil

Bronquiolite Viral Aguda

A bronquiolite é a causa mais comum de internação hospitalar em lactentes — especialmente nos primeiros dois anos de vida e nos meses de outono e inverno. Causada predominantemente pelo Vírus Sincicial Respiratório, caracteriza-se por inflamação e edema da mucosa bronquiolar, produção excessiva de muco e obstrução das vias aéreas de pequeno calibre.

Clinicamente, a bronquiolite se manifesta com rinorreia, tosse, sibilância expiratória, taquipneia, esforço respiratório e dessaturação nos casos mais graves. A doença tem curso autolimitado — tipicamente com pico de gravidade entre o terceiro e o quinto dias — e o tratamento é essencialmente de suporte.

Onde a fisioterapia faz diferença na bronquiolite:

O debate sobre o papel da fisioterapia na bronquiolite foi amplamente discutido no artigo anterior desta série. Aqui, vamos sintetizar e aprofundar a aplicação hospitalar específica.

A desobstrução das vias aéreas superiores — especialmente a desobstrução rinofaríngea retrógrada — tem evidência de benefício na bronquiolite. Lactentes são respiradores nasais obrigatórios, e a obstrução nasal por secreções tem impacto direto e imediato na qualidade da respiração, na alimentação e no sono. A DRR realizada antes das mamadas e antes dos períodos de sono melhora significativamente o conforto e a eficiência alimentar do lactente internado.

A expiração lenta e prolongada — quando indicada em casos com maior acúmulo de secreções e desconforto respiratório significativo — tem evidência mais favorável do que a tapotagem e pode ser considerada em casos selecionados.

O posicionamento em elevação de cabeceira a 30 graus — que reduz o refluxo gastroesofágico, comum em lactentes hospitalizados, e melhora a mecânica diafragmática — é uma conduta simples com impacto real no conforto respiratório.

A monitorização da SpO₂, da frequência respiratória e do padrão respiratório durante o atendimento fisioterapêutico permite identificar precocemente deteriorações clínicas e comunicá-las à equipe médica.

Onde a fisioterapia não faz diferença na bronquiolite:

As manobras de percussão, tapotagem e vibração vigorosa não demonstraram benefício clinicamente relevante em desfechos como duração da internação ou necessidade de oxigênio suplementar na bronquiolite leve a moderada — conforme amplamente documentado nas revisões sistemáticas disponíveis. Sua aplicação rotineira não é justificada pela evidência atual.

Pneumonia Bacteriana e Viral

A pneumonia — infecção do parênquima pulmonar — é uma das principais causas de morbimortalidade infantil no mundo e uma causa frequente de internação hospitalar. As pneumonias bacterianas — predominantemente por Streptococcus pneumoniae em crianças vacinadas — e as pneumonias virais têm características clínicas e radiológicas distintas, mas compartilham consequências respiratórias que são alvo da fisioterapia.

Consolidação do parênquima, atelectasias associadas, derrame pleural parapneumônico e comprometimento da troca gasosa são as repercussões que a fisioterapia pode endereçar de forma mais direta.

Onde a fisioterapia faz diferença na pneumonia:

Em crianças maiores — geralmente acima de dois a três anos — com capacidade de cooperação e com pneumonia com consolidação significativa e atelectasia associada, as técnicas de expansão pulmonar e mobilização de secreções têm indicação mais clara do que na bronquiolite.

O incentivador respiratório — em crianças acima de quatro a cinco anos — para estimular inspirações lentas e profundas e recrutar áreas atelectasiadas tem evidência de benefício no contexto de pneumonia com hipoventilação significativa por dor ou por fadiga.

A mobilização precoce — estimular a criança a sentar no leito, depois fora do leito e progressivamente caminhar — tem impacto documentado na redução do tempo de internação e na prevenção de complicações associadas ao imobilismo, como atelectasias de compressão e descondicionamento físico.

A tosse assistida — em crianças com tosse ineficaz por fraqueza, dor ou fadiga — facilita a eliminação de secreções e reduz o risco de acúmulo que perpetua a infecção.

Em crianças com pneumonia e derrame pleural associado — especialmente os empiemas, com acúmulo de pus no espaço pleural — a fisioterapia no pós-drenagem tem papel relevante na reexpansão do parênquima colapsado e na reabilitação da função pulmonar.

A pneumonia por aspiração: Um subgrupo de particular relevância fisioterapêutica são as pneumonias por aspiração — frequentes em crianças com paralisia cerebral, disfagia ou alterações do nível de consciência. Nesse contexto, a fisioterapia respiratória é parte indispensável do manejo — com técnicas de higiene brônquica, posicionamento e, quando indicado, suporte ventilatório não invasivo — em articulação estreita com a fonoaudiologia para manejo da disfagia subjacente.

Crise Asmática Grave

A crise asmática grave que resulta em internação representa a falha do controle ambulatorial e exige manejo intensivo — fundamentalmente farmacológico, com broncodilatadores e corticosteroides sistêmicos.

O papel da fisioterapia na crise asmática grave internada:

Conforme discutido em detalhe no artigo anterior, as manobras de percussão e vibração estão contraindicadas durante a crise asmática. O papel do fisioterapeuta nesse contexto é mais sutil e igualmente importante:

O posicionamento em posição de tripé ou semissentado melhora a mecânica respiratória e o conforto. As técnicas de controle respiratório — respiração com lábios franzidos, desaceleração da frequência respiratória — têm papel no manejo da dispneia e da ansiedade associada. A monitorização contínua da SpO₂, da frequência respiratória e do uso de musculatura acessória durante o atendimento permite identificar precocemente a deterioração clínica.

Em crianças internadas em UTI por crise asmática com necessidade de ventilação mecânica — situação de gravidade extrema — o fisioterapeuta tem papel central no manejo ventilatório, no desmame e na reabilitação progressiva após a estabilização.

No período de resolução da crise — quando a obstrução bronquial começa a ceder — pode surgir acúmulo de secreções que haviam ficado retidas durante o broncoespasmo. É nesse momento — e não durante o pico da crise — que técnicas suaves de mobilização de secreções têm indicação.

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico

A síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico — PARDS — é uma condição grave caracterizada por inflamação difusa do parênquima pulmonar, hipoxemia severa e redução da complacência pulmonar, frequentemente resultando em necessidade de ventilação mecânica invasiva.

O fisioterapeuta na PARDS:

Na fase aguda — criança intubada e ventilada — o fisioterapeuta tem papel central no manejo ventilatório em parceria com a equipe médica: otimização dos parâmetros ventilatórios para proteção pulmonar, posicionamento em prono — que melhora a oxigenação por redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar —, aspiração traqueal cuidadosa e manobras de recrutamento alveolar quando indicadas.

O posicionamento em prono na PARDS pediátrica merece destaque especial: evidências em adultos com SDRA demonstram redução de mortalidade com o pronto empregado por períodos prolongados. Em crianças, a evidência é menos robusta mas igualmente promissora. A execução segura da pronação em crianças intubadas — que envolve a coordenação de múltiplos membros da equipe para evitar deslocamento de dispositivos — é uma competência específica do fisioterapeuta hospitalar.

Na fase de desmame ventilatório e pós-extubação, a progressão gradual para ventilação espontânea, o suporte com VNI quando indicado e a reabilitação precoce da função respiratória são responsabilidades centrais da fisioterapia.

Laringite Obstrutiva e Crupe

A laringite obstrutiva — ou crupe — é uma síndrome caracterizada por inflamação da laringe e da subglote, produzindo o estridor inspiratório característico, a tosse com som metálico e o desconforto respiratório de intensidade variável. É predominantemente de etiologia viral e tem pico de incidência entre seis meses e três anos.

O papel da fisioterapia no crupe:

Na maioria dos casos leves a moderados, o crupe é manejado com corticosteroides e, nos casos mais graves, com adrenalina inalatória nebulizada — tratamentos que não têm interface direta com a fisioterapia.

O papel do fisioterapeuta no crupe é principalmente de monitorização e suporte: avaliação da gravidade do estridor e do esforço respiratório, posicionamento em elevação da cabeceira, orientação sobre o ambiente úmido — que pode aliviar o estridor — e, nos casos com acúmulo significativo de secreções em vias aéreas inferiores associado, desobstrução suave quando indicada.

A intervenção fisioterapêutica mais intensa está reservada para os casos graves com evolução para insuficiência respiratória e necessidade de intubação — cenário no qual a fisioterapia no pós-extubação tem papel relevante na prevenção do estridor pós-extubação e na reabilitação da função respiratória.

A Criança na UTI Pediátrica: O Cenário de Maior Complexidade

A unidade de terapia intensiva pediátrica é o contexto de maior complexidade e de maior responsabilidade para o fisioterapeuta hospitalar. Crianças criticamente doentes, frequentemente intubadas e ventiladas, com instabilidade hemodinâmica, múltiplos dispositivos e equipe multiprofissional em atuação simultânea.

Ventilação Mecânica: O Fisioterapeuta Como Parceiro do Desmame

A ventilação mecânica invasiva é uma intervenção salvadora — mas não é isenta de riscos. A lesão pulmonar induzida pela ventilação — VILI —, a pneumonia associada à ventilação — PAV — e o descondicionamento físico e respiratório são complicações reais que o fisioterapeuta tem papel ativo em prevenir.

Estratégias de proteção pulmonar: O fisioterapeuta que atua em UTI precisa compreender os princípios da ventilação protetora — volume corrente baixo, pressão de platô limitada, PEEP adequada para manter o recrutamento alveolar sem sobredistensão — e colaborar ativamente com a equipe médica na otimização desses parâmetros.

Prevenção de PAV: O pacote de medidas de prevenção de pneumonia associada à ventilação — que inclui elevação da cabeceira a 30 a 45 graus, higiene oral regular, cuidado com o circuito ventilatório e minimização da sedação — tem participação direta do fisioterapeuta em múltiplos componentes.

Desmame ventilatório: O processo de redução progressiva do suporte ventilatório até a extubação é uma das responsabilidades mais complexas e mais impactantes do fisioterapeuta na UTI. A avaliação diária da prontidão para desmame — com testes de respiração espontânea, avaliação da força muscular respiratória e da eficácia da tosse — e a condução do processo de weaning com critérios objetivos e progressão individualizada determinam em grande parte o sucesso da extubação e o tempo de permanência em ventilação mecânica.

Mobilização Precoce na UTI Pediátrica

A mobilização precoce de crianças criticamente doentes — incluindo crianças intubadas e em ventilação mecânica — é uma das tendências mais importantes e mais bem fundamentadas da fisioterapia em terapia intensiva pediátrica contemporânea.

Evidências crescentes mostram que a imobilidade prolongada em UTI — que por décadas foi considerada necessária e até benéfica — está associada a fraqueza muscular adquirida na UTI, contraturas articulares, descondicionamento físico significativo, maior tempo de ventilação mecânica e piores desfechos funcionais a longo prazo.

A mobilização precoce — iniciada assim que a estabilidade hemodinâmica mínima permite, mesmo em crianças intubadas — inclui exercícios passivos e ativos de membros, mudanças de decúbito programadas, posicionamento em ortostatismo progressivo e, quando possível, deambulação com suporte.

A implementação de programas de mobilização precoce em UTIs pediátricas requer protocolos claros, treinamento da equipe multiprofissional e critérios de segurança bem definidos — mas os resultados em termos de redução de complicações, tempo de internação e qualidade de vida pós-UTI justificam amplamente o investimento.

Suporte Ventilatório Não Invasivo

A VNI — nas modalidades CPAP e BiPAP — tem papel crescente como alternativa à intubação em crianças com insuficiência respiratória moderada e como suporte no pós-extubação em pacientes de alto risco.

O fisioterapeuta tem responsabilidades centrais no manejo da VNI: seleção e ajuste da interface — máscara facial, nasal ou pronga nasal —, ajuste dos parâmetros de pressão em parceria com a equipe médica, monitorização da tolerância e da eficácia, cuidados com a pele para prevenção de lesões por pressão e orientação da criança e da família sobre o dispositivo.

A criança que recebe VNI frequentemente tem dificuldade de tolerância — especialmente as menores, que não compreendem o dispositivo e podem sentir a máscara como ameaçadora. O fisioterapeuta tem papel fundamental em tornar a experiência mais tolerável, com estratégias de distração, posicionamento adequado e ajuste gradual dos parâmetros.

Avaliação Fisioterapêutica no Ambiente Hospitalar: Rigor em Tempo Real

A avaliação fisioterapêutica da criança hospitalizada por problema respiratório precisa ser sistemática, rápida e integrada aos dados da equipe. Em ambiente de internação, o estado da criança pode mudar em horas — e a avaliação de ontem pode não refletir a realidade de hoje.

O Checklist Mínimo Antes de Cada Atendimento

Antes de qualquer intervenção em criança hospitalizada por problema respiratório, o fisioterapeuta deve verificar:

Os parâmetros vitais mais recentes — frequência cardíaca, frequência respiratória, SpO₂, temperatura e pressão arterial quando disponível — para estabelecer a linha de base atual e identificar instabilidades. O estado de sedação e consciência — que determinam a cooperação disponível e a tolerância às técnicas. Os medicamentos em uso — especialmente broncodilatadores recentes, sedoanalgesia e drogas vasoativas. Os últimos exames relevantes — gasometria, radiografia de tórax, hemograma. O relato da equipe de enfermagem sobre como foi a noite — pioras, intercorrências, tolerância à dieta. A avaliação clínica direta — ausculta pulmonar, padrão respiratório, uso de musculatura acessória, coloração e perfusão.

Esse checklist — que com a experiência se torna fluido e rápido — é o que garante que a intervenção seja adequada ao momento clínico atual, não ao que a criança estava ontem ou ao que o protocolo prevê genericamente.

Documentação Como Parte do Cuidado

O registro em prontuário do atendimento fisioterapêutico — com avaliação, condutas realizadas, resposta da criança e plano para o próximo atendimento — não é burocracia. É comunicação com a equipe, é continuidade do cuidado e é proteção legal do profissional.

Um registro de qualidade inclui o estado da criança no início do atendimento, as condutas realizadas com suas justificativas clínicas, a resposta durante e após as técnicas — incluindo variações de SpO₂, frequência respiratória e ausculta pré e pós —, intercorrências identificadas e conduta tomada, e objetivos para o próximo atendimento.

O Papel da Família Durante a Internação: Aliado Indispensável

A família da criança hospitalizada não é uma visita — é parte do sistema de cuidado. E o fisioterapeuta que reconhece e utiliza esse papel transforma a qualidade da intervenção de forma significativa.

Orientar é Terapêutico

Ensinar os pais a realizar a DRR nos momentos entre os atendimentos formais — antes das mamadas, antes do sono — multiplica o efeito da intervenção fisioterapêutica muito além das duas ou três sessões diárias do fisioterapeuta. Orientar sobre posicionamento adequado, sobre o que observar e o que comunicar à equipe de enfermagem e sobre como reconhecer sinais de piora empoderam a família e melhoram a vigilância clínica de forma contínua.

Presença Familiar Como Fator Regulatório

A presença de um cuidador familiar reconhecido pela criança reduz o estresse do ambiente hospitalar, facilita a cooperação durante os atendimentos e melhora o conforto geral — o que tem impacto direto na tolerância às técnicas fisioterapêuticas e na qualidade dos resultados obtidos.

O fisioterapeuta que inclui a família no atendimento — explicando o que está fazendo, permitindo a presença do cuidador, integrando os pais nas orientações — não está apenas sendo gentil. Está sendo clinicamente inteligente.

Na Prática Clínica: Casos que Ilustram o Raciocínio

Caso 1: Lactente de quatro meses, internado por bronquiolite por VSR, SpO₂ de 93% em cateter de O₂ a 1 L/min, taquipneia de 62 irpm, ausculta com sibilos difusos e crepitações finas em bases. Dificuldade para mamar — para após dois a três minutos com dessaturação.

Raciocínio: Bronquiolite moderada com obstrução nasal contribuindo para a dificuldade alimentar. Conduta fisioterapêutica: DRR bilateral antes de cada mamada, posicionamento em elevação de 30 graus, monitorização contínua durante o atendimento, ELPr suave em uma sessão de avaliação — resposta positiva com melhora da ausculta. Orientação da mãe para DRR domiciliar nos intervalos. Registro detalhado em prontuário com evolução clínica.

Caso 2: Criança de seis anos, internada por pneumonia lobar inferior direita com consolidação e atelectasia associada na radiografia. SpO₂ de 95% em ar ambiente, tosse produtiva mas pouco eficaz por dor no hemitórax direito, ausculta com MV abolido em base direita.

Raciocínio: Atelectasia por hipoventilação e acúmulo de secreções, agravada pela dor. Conduta: analgesia adequada como pré-condição para a fisioterapia eficaz — comunicação com a equipe médica para otimização da analgesia. Após analgesia: incentivador respiratório de fluxo, tosse assistida com proteção do hemitórax doloroso, posicionamento em decúbito lateral esquerdo para favorecer a expansão do lobo inferior direito. Mobilização para sentar fora do leito já no segundo dia. Evolução favorável com retorno do MV em base direita na avaliação de 48 horas.

Caso 3: Adolescente de treze anos, internada em UTI por crise asmática grave, intubada no segundo dia por deterioração clínica progressiva apesar do tratamento. Agora no quinto dia de internação, em processo de desmame ventilatório.

Raciocínio: Fase de resolução da crise com desmame ventilatório em andamento. Conduta: avaliação diária da prontidão para extubação com testes de respiração espontânea, aspiração traqueal com técnica estéril antes de cada teste, monitorização da eficácia da tosse, mobilização passiva e ativa de membros para prevenir fraqueza adquirida na UTI. Planejamento da extubação com suporte de VNI pós-extubação previsto pelo risco de falha. Comunicação com a família sobre a evolução e o plano.

Erros Comuns na Fisioterapia Respiratória Hospitalar Pediátrica

• Aplicar o mesmo protocolo para todas as crianças independentemente do diagnóstico, da gravidade e do momento clínico. Padronização não é protocolização cega — é ter critérios claros de adaptação.
• Não verificar os parâmetros vitais antes de cada atendimento. Em ambiente hospitalar, a condição da criança muda rapidamente — a avaliação de horas atrás pode não ser mais válida.
• Realizar fisioterapia em crianças clinicamente instáveis sem comunicar à equipe médica e sem critérios claros de segurança.
• Não registrar adequadamente em prontuário. O registro é comunicação com a equipe — sua ausência compromete a continuidade do cuidado.
• Negligenciar a família como parte do sistema de cuidado e como agente de continuidade da fisioterapia nos intervalos entre os atendimentos formais.
• Não incluir mobilização precoce no plano de crianças hospitalizadas por períodos prolongados — mesmo quando a condição respiratória está controlando.
• Não atualizar o plano terapêutico conforme a evolução clínica. Um plano elaborado na admissão que não é revisado ao longo da internação não serve à criança — serve ao protocolo.

Conclusão: A Fisioterapia que Faz Diferença é a que Pensa

A internação hospitalar por problema respiratório é um momento de vulnerabilidade real para a criança e para a família. É também um momento de oportunidade real para a fisioterapia — para intervir de forma precisa, segura e documentada em condições onde a diferença entre uma boa intervenção e uma intervenção equivocada pode ser medida em dias de internação, em dias de ventilação mecânica, em crises evitadas e em crianças que voltam para casa com função pulmonar preservada.

A fisioterapia que faz diferença nesse contexto não é a que aplica mais técnicas — é a que aplica as técnicas certas, no momento certo, com intensidade certa, sustentadas por avaliação rigorosa, comunicação eficaz com a equipe e cuidado genuíno com a criança e a família.

É a fisioterapia que pensa antes de agir. Que avalia antes de intervir. Que registra o que fez e por quê. Que comunica o que observou. Que inclui a família. Que se atualiza. Que tem humildade para reconhecer quando não intervir é a melhor intervenção.

Essa é a fisioterapia hospitalar pediátrica que as crianças internadas merecem. E construí-la — com estudo, com prática supervisionada e com reflexão contínua — é um dos investimentos mais significativos que um fisioterapeuta pediátrico pode fazer ao longo da sua carreira.

Para refletir e aplicar: Na próxima semana de trabalho em ambiente hospitalar, proponha-se a fazer uma coisa diferente: antes de cada atendimento, escreva — mesmo que mentalmente — a justificativa clínica para cada técnica que vai realizar. Por que essa técnica? Para esse mecanismo fisiopatológico específico? Nesse momento clínico? Esse exercício simples — que não demora mais do que dois minutos — transforma cada procedimento em uma decisão clínica consciente. E é exatamente dessa consciência que nasce a fisioterapia que realmente faz diferença

 

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