A Cinesioterapia Respiratória é aplicada em todas as idades sendo de maior eficácia em bebés e crianças, pois estas, devido às particularidades do seu aparelho respiratório, estão mais expostas a infecções respiratórias que podem ter consequências graves para a sua função respiratória.

 

Diversas são as etiologias responsáveis pela a acumulação de secrecções. Nas crianças aplica-se principalmente nas seguintes patologias:

 

• Bronquiolite
• Pneumonia
• Pneumopatia
• Infecções Respiratórias
• Rinite Alérgica
• Asma brônquica

 

A Cinesioterapia Respiratória visa a libertação das secreções que causa a obstrução das vias aéreas centrais e periféricas e a promoção da função respiratória normal de uma forma eficaz.

 

A desobstrução depende fundamentalmente de 5 passos que, por sua vez são interdependentes uns dos outros:

 

Desobstrução nasal

• Assoar correctamente o nariz
• Inspiração nasal

 

Fluidificação das secreções

• Aporte de líquidos
• Atmosfera húmida
• Aerosolterapia

 

Mobilização e Progressão

• Movimento no tórax
• Aumento do fluxo expiratório

 

Expulsão

• Tosse
• Aspiração das secreções

 

O objetivo do Fisioterapeuta é restituir a ventilação à área comprometida.

A bronquiolite é uma doença, que se caracteriza por uma obstrução inflamatória dos bronquíolos ( pequenas vias aéreas). Geralmente é causada por uma infecção viral e afeta principalmente crianças até 2 anos de idade. Assim como a bronquite, a bronquiolite também é uma doença sazonal, ocorrendo principalmente nos meses de outono e inverno.

A obstrução bronquiolar origina-se do espessamento das paredes bronquiolares e por tampões de muco e detritos celulares. A obstrução parcial dos bronquíolos pode acarretar aprisionamento de ar (hiperinsulflação) e se a obstrução for completa, atelectasia (colapso pulmonar).

Dentre as várias causas da bronquiolite estão: danos pela inalação de poeira; fogo; gases tóxicos; cocaína; tabagismo; reações induzidas por medicações; infecções respiratórias.

O vírus sincicial (VSR) é o principal responsável, embora outros, como o parainfluenza e o adenovírus possam ser ,também, causadores. O VSR pode causar infecção no nariz, garganta, traquéia, bronquíolos e pulmão, sendo que os sintomas são leves como os da gripe em adultos e crianças maiores, já nas crianças com menos de 1 ano, o VSR pode causar pneumonia ou uma infecção freqüente na infância, a bronquiolite.

O VSR é muito contagioso e se dissemina de pessoa a pessoa, por meio do contato das secreções contaminadas do doente com os olhos, nariz, boca do indivíduo sadio. O doente, ao levar sua mão à boca, nariz ou olhos, acaba contaminando as suas mãos e, ao tocar em outra pessoa, a doença se espalha.

O indivíduo sadio também pode se infectar ao respira num ambiente onde um doente, ao tossir, falar ou espirrar, deixou gotículas contaminadas com o vírus disperso no ar.

Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença são: ter menos de 6 meses de idade; exposição a fumaça de cigarro; viver em ambientes com muitas pessoas; criança que não foi amamentada pela pela mãe ou é prematura.

Os sintomas mais comuns são: tosse intensa; febre baixa; irritabilidade; diminuição do apetite; taquicardia (freqüência cardíaca acima do normal); freqüência respiratória superior a 60, vômito ( em crianças pequenas); dor de ouvido (nas crianças); conjuntivite (olhos avermelhados); batimento da asa do nariz (abrindo e fechando) que ocorre em situações de dificuldade respiratória e cianose ( coloração azulada da pele que costuma aparecer em torno da boca e na ponta dos dedos).

O diagnóstico é feito através do exame do paciente, dos sintomas referidos por ele ou pelos pais. A radiografia do tórax poderá ajudar. Existe um exame da secreção do nariz ou dos pulmões, que pode confirmar o VSR. O hemograma não trás contribuição para o diagnóstico, a não ser que ocorra infecção bacteriana secundária.

O tratamento 
A advertência de Reynolds é permitida: "Em conseqüência da dificuldade em distinguir-se nitidamente a bronquiolite de outras doenças, como a broncopneumonia e asma, não é permitido ser dogmático a respeito do tratamento"

A administração de oxigênio é necessária, exceto em casos muito leves.

É bastante controvertido o uso de antibióticos, uma vez que se trata de uma doença causada principalmente por vírus. Por outro lado, como a broncopneumonia confunde-se facilmente com a bronquiolite, alguns autores aconselham antibióticos de largo espectro.

Broncodilatadores (adrenalina, isoproterenol, aminofilina, salbutamol e outros) podem facilitar a entrada e saída de ar nos pulmões.

Corticoesteróides (antiinflamatórios) embora muito empregado por alguns, não mostram vantagens em alguns estudos feitos. Em casos graves seu uso é admitido.

Nos casos graves em que a criança faz apneia (parada respiratória), é possível superá-la mantendo-a com ventilação mecânica, através de tubos endotraquela por algum tempo. Essa é uma das funções do fisioterapeuta, que também poderá fazer manobras de higiene brônquica (exceto tapotagens, pois pode aumentar a obstrução das vias aéreas) para ajudar a fluidificar e eliminar secreções, ensinar e fazer técnicas para melhorar a ventilação e eliminação de secreções, quando o paciente não for criança.

Normalmente, os sintomas da doença desaparecem dentro de uma semana e a dificuldade em respirar melhora no terceiro dia.

Contudo, um grande número de crianças, depois de uma provável crise de bronquiolite por VSR, continuam com chiado no peito intermitentemente assim como ocorre na asma. Esta é chamada de sibilância recorrente pós bronquiolite. È uma situação problemática que necessita do manejo criterioso do médico.

A prevenção baseia- se em; evitar contato com as pessoas doentes e lavar as mãos freqüentemente são importantes.

As crianças que freqüentam creches possuem maior risco devido ao contato com outras crianças.

Fonte

A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia.

Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenação sangüínea. A pressão arterial de oxigênio (PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada. Essa medida refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro índice importante é a saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) que é proporcional à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina. Seu valor é igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e análise do sangue arterial. A saturação venosa de oxigênio (SvO2), a pressão de oxigênio venoso misto (PvO2), o conteúdo do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de oxigênio (PO2) são outros parâmetros que também devem ser considerados.

O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. 

Através do aumento da concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua dissolução no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da hipoxemia.

A oxigenoterapia está indicada sempre que exista uma deficiência no aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia celular pode ser causada pela diminuição da quantidade de oxigênio no gás inspirado (exposição a elevadas altitudes), diminuição da ventilação alveolar, alterações na relação ventilação/perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alterações de transferência gasosa, decréscimo no gasto cardíaco, em situações de choque hipovolêmico e diminuição ou alterações moleculares da hemoglobina.

Os sistemas abertos, ou seja, sem reinalação do gás expirado, podem ser de baixo ou alto fluxo. Para que se possa usar um desses sistemas, é necessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetro. Os fluxômetros são compensados ou não, em relação à válvula de saída, e a sua leitura é feita em litros por minuto.

Dessa forma, ao se elevar a fração inspirada de oxigênio, constata-se aumento da pressão arterial de oxigênio e, conseqüentemente, diminuição do trabalho respiratório necessário para manter a tensão de oxigênio alveolar, bem como do trabalho miocárdico responsável pela manutenção da oferta de oxigênio aos tecidos.

O sistema de baixo fluxo fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 90%, através de cateter nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, cateter transtraqueal, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio. Há necessidade de que o paciente tenha um rítmo respiratório regular, com volume corrente maior que 5ml/kg e uma freqüência respiratória menor que 25 incursões por minuto. A elevação da fração inspirada de oxigênio produzida por um sistema de baixo fluxo depende da existência de um reservatório (anatômico ou artificial) de oxigênio.

O sistema de alto fluxo é aquele em que o fluxo total de gás que fornece ao equipamento é suficiente para proporcionar a totalidade do gás inspirado, o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema. A maioria dos sistemas de alto fluxo utiliza um mecanismo Venturi, com base no princípio de Bernoculli, para succionar o ar do meio ambiente e misturá-lo com o fluxo de oxigênio. Esse mecanismo oferece altos fluxos de gás com uma fração inspirada de O2 fixa.

O risco da oxigenoterapia depende da duração e da dose de oxigênio utilizados. Caracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares, formação insuficiente de surfactante pelos pneumócitos tipo II e dano funcional ao mecanismo mucociliar.

Se utilizarmos oxigênio a 100%, observaremos toxicidade já após 48 horas, sendo os sinais mais precoces de intoxicação por oxigênio o desconforto retroesternal, parestesias de extremidades, náuseas, vômitos e astenia.

A defesa de pacientes portadores de DPOC ante a retenção de CO2 está diminuída, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilação na proporção que seria necessária para restabelecer os níveis de PaCO2. Ainda mais como os pacientes com maior grau de obstrução são os que têm tendência a menores PaO2 e maiores valores a PaCO2, estes fatores passam a se somar no sentido de a hipoxemia passar a ser o fator principal no estímulo à ventilação através do quimiorreceptor periférico. Se estes pacientes receberem fração inspirada de oxigênio que faça com que os níveis de PaO2 superem 55 a 60 mmHg, é bastante provável que se retire o estímulo único que eles apresentavam para manter a ventilação e passem a hipoventilar em reter CO2 progressivamente podendo chegar à narcose e coma com apnéia. Por isso, são fundamentais a observação clínica constante e a participação ativa do fisioterapeuta com esse tipo de paciente.

Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tempo expiratório que se inicia após o platô inspiratório sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente.

A técnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaboração parcial através da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para execução da técnica.

Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o tórax e a outra sobre o abdome, sendo necessário sensibilidade para pegar o ritmo da respiração e aplicar a técnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspiração máxima e uma expiração com velocidade superior a uma expiração normal, sendo que quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação da manobra. Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão também obliqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trás.

Para deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do fluxo expiratório deve ser maior, enquanto que grandes volumes serão deslocados com velocidade menos intensa.

É indicada em seqüelas pulmonares pós-cirúrgica e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica.

Fonte

A drenagem autogênica visa maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar (David, 1991), sendo uma combinação de controle respiratório com respiração a vários volumes pulmonares.

Chevaillier desenvolveu esse conceito na Bélgica e descreveu a técnica em três fases. A respiração em baixos volumes pulmonares é utilizada com o intuito de mobilizar o muco periférico, constituindo desse modo, a primeira fase ou a fase do "descolar". Já a segunda etapa, a de "coletar" o muco, é obtida através de um período de respiração a volume corrente e, finalmente, a fase do "eliminar" se faz pela respiração a volumes pulmonares mais altos quando se promove a expectoração das secreções de vias aéreas centrais. A tosse é desencorajada até que a última fase do ciclo se complete.

A drenagem autogênica foi modificada na Alemanha mediante alegação de desconforto quando volumes baixos pulmonares são utilizados. Na drenagem autogênica modificada (DAM) o paciente respira em volume corrente e realiza uma apnéia de 2 a 3 segundos ao final de cada inspiração.

Quando analisada, a curva de fluxo-volume pode demonstrar um aumento no fluxo aéreo e na sua duração, promovendo mobilização de maior quantidade de muco em direção central por um período mais prolongado, durante a expiração.

A técnica deve ser ensinada ao paciente o que demanda tempo e persistência, podendo a aprendizagem demorar de 10 a 20 horas. O paciente deve assumir a posição sentada para a execução da técnica de maneira apropriada e as sessões devem durar de 30 a 45 minutos.

A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse.

O uso do posicionamento para drenar secreções baseia-se na anatomia da árvore brônquica e, considerando que há uma tendência em acumular muco nas vias mais distais pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreção para uma porção mais superior da árvore brônquica.

Além de auxiliar a mobilizar as secreções, a drenagem postural também promove a melhora da relação ventilação/perfusão. No adulto, tanto a ventilação quanto a perfusão são distribuídas preferencialmente para as partes dependentes do pulmão. Portanto, pacientes com doenças pulmonares unilaterais podem obter melhoras de gasometria simplesmente com a adoção do decúbito lateral com o pulmão não afetado dependente.

Para que a drenagem postural atinja seus objetivos é necessária uma adequada hidratação das vias aéreas, pois em presença de uma secreção muito viscosa a técnica não é tão efetiva.

Baseado em uma avaliação preliminar cuidadosa, a posição de drenagem deve ser escolhida. Antes de posicionar o paciente, o procedimento deve ser explicado. Além disso, é importante inspecionar possíveis aparelhos conectados ao paciente e até mesmo ajustá-los para assegurar o seu funcionamento durante a drenagem postural.

Uma contínua monitoração dos sinais vitais se faz necessária durante a técnica, principalmente em relação à saturação de oxigênio, uma vez que o posicionamento predispõe os pacientes à dessaturação arterial.

Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a 30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total.

Sempre que aplicada, o fisioterapeuta deve certificar-se que o paciente realizou a última refeição a pelo menos uma e meia a duas horas antes do início da técnica para evitar refluxo gastroesofágico. Fica contra-indicada a drenagem postural em alguns casos: pós-operatórios imediatos, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, cirurgia medular recente ou lesão medular aguda, pressão intracraniana maior que 20mmHg, hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica, derrames pleurais volumosos, infarto do miocárdio e sempre que o paciente referir intolerância à posição.

A morte da atriz Mara Manzan evidencia mais uma vez a relação do tabagismo com o desenvolvimento de câncer de pulmão.

A atriz havia deixado o cigarro há quatro anos, após descobrir um enfisema pulmonar. Foram mais de três décadas de vício.

O cigarro provoca 90% dos casos de câncer pulmonar. Dos 10% de vítimas restantes que não colocam o cigarro na boca, um terço fuma passivamente.

Segundo estimativas do Inca (Instituto Nacional de Câncer), 45 mil brasileiros devem vir a óbito devido à doença neste ano. As mulheres estão mais suscetíveis à doença --elas serão 27 mil desse total.

"Atualmente, não existe método mais efetivo de prevenção do câncer de pulmão do que não fumar. Até agora não há exame que detecte a doença precocemente, como o papanicolau [para câncer de útero] ou a mamografia [para câncer no seio]", diz Gilberto Castro, oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octávio Frias de Oliveira.

Segundo o médico, a relação entre quantidade de tabaco e risco de câncer é direta. "Quanto mais tempo e quanto maior a quantidade de cigarro, maior a chance de desenvolver esse tipo de tumor", ressalta Castro.

Entre os fumantes, alguns correm mais risco do que outros, por razões ainda não esclarecidas. "Há pessoas mais sensíveis aos componentes tóxicos dos carcinógenos [substâncias que afetam o DNA das células normais do epitélio respiratório, causando mutações em seu código genético]", explica o oncologista.

Os tabagistas que abandonam o vício, segundo o médico, podem ter o risco de câncer de pulmão reduzido ao patamar da população que não fuma após 20 anos.

Evitável

O tabaco está entre as principais causas de mortes evitáveis, de acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde). Todos os anos, cerca de 5 milhões de pessoas morrem no mundo em decorrência do cigarro. No Brasil, que tem 18,8% de sua população fumante, as vítimas somam 200 mil, segundo a Opas (Organização Panamericana de Saúde).

O cigarro causa:

- 90% dos casos de câncer no pulmão (entre os 10% restantes, 1/3 é de fumantes passivos)
- 30% das mortes decorrentes de outros tipos de câncer (de boca, laringe, faringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga e colo de útero)
- 85% das mortes por bronquite e enfisema
- 45% das mortes por infarto agudo do miocárdio na faixa etária abaixo de 65 anos
- 45% das mortes por doença coronariana na faixa etária abaixo dos 60 anos
- 25% das doenças vasculares (entre elas, derrame cerebral)

Saiba mais sobre o cigarro

- A fumaça do cigarro reúne, aproximadamente, 4,7 mil substâncias tóxicas diferentes e muitas delas são cancerígenas.
- O tabagismo está ligado a 50 tipos de doenças como câncer de pulmão, de boca e de faringe, além de problemas cardíacos.
- No Brasil, 23 pessoas morrem por hora em virtude de doenças ligadas ao tabagismo.
- Crianças com 7 anos nascidas de mães que fumaram 10 ou mais cigarros por dia durante a gestação apresentam atraso no aprendizado quando comparadas a outras crianças.

Fonte: Ministério da Saúde