sexta-feira, 24 de fevereiro de 2012

Assistência Fisioterapêutica ao Recém Nascido em UTI Neonatal






Na década de 1970, nos países desenvolvidos, os neonatologistas começam a questionar a evolução de recém nascidos egressos de unidades de terapia intensiva (UTI) e a se interessar no resultado a médio prazo da assistência recebida no período neonatal. No Brasil, Rio de Janeiro, década de 1980, surgem alguns grupos isolados com UTI neonatais (UTIN) com o objetivo de obter informações sobre a evolução, e voltados à assistência dessa população1.

A Portaria nº 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde determina que a UTI deve contar com equipe básica composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista2,3.

A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Desde 1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais de nível terciária devem contar com assistência fisioterapêutica, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares2,4.

Nas UTI, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças respiratórias e prevenção de complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas fisioterapêuticas, foi possível observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, constituição física e tipo de doença. Outras observações constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratória, mais frequentemente nos recém nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou intensas no recém nascido pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação3,4,5,6.

Os lactentes devem ser internados na UTI quando inconscientes ou dispnéicos, em seguida à cirurgia torácica ou craniana, ou em se tratando de recém-nascidos, se apresentarem baixo peso de nascimento, um fator muito importante ao prognóstico destes pacientes7.

Há evidências de forte associação entre o peso ao nascer e a morbimortalidade neonatal e infantil. A Organização Mundial de Saúde o identifica como o mais importante fator isolado na sobrevivência infantil. Existem vários fatores potencialmente determinantes do peso ao nascer, como o sexo do recém-nascido, sua etnia, peso e estatura maternos e paternos, a idade da mãe, a situação socioeconômica, duração da gestação, a paridade, o intervalo interpartal, cuidados pré-natais, o ganho de peso e morbidade materna durante a gravidez8,9,10.

Devido à crescente ocupação de unidades de terapia intensiva e ao aumento da importância da mesma e dos cuidados precisos, existe assim a necessidade de uma formação intelectual dos fisioterapeutas acerca das técnicas que podem ser empregadas, bem como suas características.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi feita uma revisão sistemática da literatura sobre a assistência fisioterapêutica ao recém nascido em UTI neonatal.

A revisão de literatura foi realizada a partir de informações obtidas de livros de bibliotecas privada da pesquisadora e de instituições de ensino superior. A revisão foi complementada com bases de dados on line Scielo e Bireme, com os descritores sendo fisioterapia, neonato ou recém-nascido, UTI.

A pesquisa foi auxiliada pelas ferramentas on line "Google acadêmico" e Medline com resultados demonstrados de acordo com sua relevância.

RESULTADOS

Foram encontrados 44 artigos, dentre os quais 35 eram nacionais e 9 eram de língua estrangeira. Após a seleção dos artigos de interesse, três apresentaram relevância quanto ao assunto "UTI", propriamente dita, e apenas dois pode descrever os critérios para a internação em UTI.

Quanto à referência cruzada de fisioterapia, ventilação mecânica e neonatologia, embora fossem encontradas mais de 170 referências diretas ou indiretas, sem distinção de data de publicação, 54 apresentaram potencial relevância, e 19 apresentaram utilidade para a construção deste trabalho.

Ao todo, 25 artigos se mostraram úteis, sendo utilizados 21 nacionais e 4 internacionais. Este número elevado de artigos nacionais reflete o fato de que as informações de internações em UTI devem ser justas aos parâmetros e à realidade socioeconômica brasileira. Outro ponto a se levar em consideração é que, no caso da manobra RTA, seja natural encontrar mais artigos nacionais em virtude da sua originalidade brasileira.

DISCUSSÃO

Os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém nascidos e crianças são de otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e oxigenoterapia4,11,12.

Embora os objetivos sejam semelhantes aos traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica em pediatria e neonatologia apresentam peculiaridades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes4.

As técnicas terapêuticas mais utilizadas são as de higienização brônquica como tapotagem (ou percussão), manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse, posicionamento em posturas de drenagem e vibração ou vibrocompressão4,11,13,14,15,16,17.

Porém, autores contra indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana3,4,19.

A aspiração das vias aéreas é um procedimento de higiene brônquica freqüente em UTI para manter a permeabilidade das vias, especialmente em pacientes com pouca tosse, como os RNPT. É um procedimento simples, mas que exige cuidado rigoroso em sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. Removem-se as secreções ou fluidos da orofaringe utilizando uma ponta rígida de aspiração tonsilar. O acesso às vias aéreas inferiores se faz pela introdução de um cateter de aspiração flexível através do nariz ou da sonda aérea, evitando a aspiração através da boca que acarreta espasmos4,14,15,17,20.

Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. O estímulo dos receptores simpáticos resulta secundariamente em vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e no caso de receptores parassimpáticos, resulta em bradiarritmia. A técnica inadequada pode ainda acarretar lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda, atelectasia, além de bacteremia e infecções respiratórias4,13,20.

A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente em decúbitos que facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia, sob ação da gravidade. Não é indicada a pacientes com pressão intracraniana elevada, abdômen distendido, alimentação há menos de duas horas11,20.

O lactente gravemente enfermo deve ser mantido em decúbito horizontal quando comatoso ou submetido à ventilação com pressão positiva. Na presença de insuficiência respiratória, e se ele respirar espontaneamente, assim como em caso de fístula traqueoesofágica ou refluxo gastroesofágico, é recomendada a posição de Fowler7.

A posição prona é considerada uma manobra de recrutamento alveolar, sob interferência do diafragma sedo desviado a caudal, de modo que o conteúdo abdominal exerça uma pressão mais acentuada na dorsal, havendo melhora da oxigenação e na relação ventilação/perfusão, decréscimo do CO2 expirado, melhora da complacência e função diafragmática, e diminuição da assincronia toracoabdominal4,21.

O posicionamento em Trendelemburg para drenagem de secreções é contra indicado em recém nascidos, pois esta postura favorece o aumento da pressão intracraniana e o refluxo gastroesofágico, que eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa4,13.

As contra-indicações estão relacionadas a situações que podem acarretar em aumento da pressão intracraniana, refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca, neste caso o decúbito ventral em especial. Outras complicações, citadas por João e Davidson22, dizem respeito à hipoxemia, dor ou lesão dos músculos, costelas ou coluna, broncoespasmo e disritmias20,22.

A vibração é um movimento oscilatório rápido com as mãos durante o tempo expiratório e que pode ser associado à compressão torácica e se apresenta como boa alternativa a pacientes com dificuldade de mobilização de secreção que não suportam a tapotagem, e é mais indicada a crianças, exceto em casos de grande instabilidade torácica ou enfisema subcutâneo11, 13,14,15,17.

A compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento da expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento da secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de vibrocompressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva23, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que não tolere a percussão11,14,15,23,24.

A bag-squeezing faz uso do ambú, uma estrutura em forma de T que se conecta à cânula de intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da secreção. É possível antes se instilar 5 a 10mL de soro fisiológico, 2mL de cada vez11, 18.

A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para eliminar secreções, como indica Shelsby25. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha alternada e ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. É contra-indicada em caso de instabilidade torácica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados4,11,14,15,25.

Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução da resistência expiratória em RNPT. Dentre as manobras específicas deste método, destacam-se a seguir11,26,27,28:

  • Apoio toracoabdominal, que melhora o componente justaposicional do diafragma. O terapeuta deve colocar uma das mãos sobre a região inferior do tórax e superior do abdome e parte dos seus dedos deve alcançar as costelas, visando o direcionamento destas à posição normal. Tentar, na expiração, tracionar suavemente as costelas para baixo e manter nessa posição na inspiração, já que a freqüência respiratória do recém-nascido é muito alta.
  • Apoio abdominal inferior, também objetiva melhorar o componente justaposicional. O fisioterapeuta deve aplicar pressão no abdome inferior, durante a inspiração. A pressão aplicada deve ser suficiente para ser vencida pelo diafragma do neonato e não aumentar o uso dos músculos acessórios da inspiração. Como resultado, espera-se um movimento inspiratório positivo por todo o abdome e discreta elevação das seis últimas costelas e da região inferior do esterno.
  • Alongamento posterior: consiste em facilitar a ação diafragmática e as reações de retificação e equilíbrio, além de proporcionar o posicionamento correto da caixa torácica. Uma das mãos do fisioterapeuta deve estar posicionada na região occipital e a outra, na região sacral, para realizar leve alongamento de tronco no sentido crânio-caudal na expiração e manter na inspiração.

O uso de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é um recurso para os neonatos submetidos à correção cirúrgica de persistência do canal arterial (PCA), casos de insuficiência respiratória, antes da intubação, bem como em quadros obstrutivos altos a fim de evitar a intubação traqueal. Consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea durante a respiração espontânea, mantendo uma pressão constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, o uso do CPAP tem sido a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da ventilação pulmonar mecânica, em particular no neonato de muito baixo peso. A CPAP pode ser usada de modo invasivo, por meio de cânula intratraqueal, ou não-invasiva, por meio de pronga nasal, máscara facial e intubação profunda da nasofaringe. Evidências recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal, além de diminuir a freqüência de recém-nascidos dependentes de oxigênio aos 28 dias de vida11,27,29.

Níveis excessivos da CPAP podem ser prejudiciais ao tratamento da insuficiência respiratória aguda, pois mesmo quando indicados, podem diminuir o débito cardíaco e o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Pode ocorrer piora na oxigenação com o uso excessivo da CPAP porque o fluxo sanguíneo é desviado das unidades alveolares hiperinsufladas a regiões pobremente ventiladas11,29.

É válido salientar que, neonatos que nascem com menos de 2.500 g são considerados de baixo peso ao nascer independente da idade gestacional, ou ainda "pequenos para a idade gestacional"5,8,30,31. Suguihara e Lessa29 citam o baixo peso ao nascer como um importante fator de risco para o desenvolvimento de displasia broncopulmonar.

Como o peso ao nascer é um fator construído ao longo da gestação, há vários fatores empregados para a formação do bebê, e Costa e Gotlieb30 citam que o baixo peso ao nascer é um índice bastante ligado à morbimortalidade neonatal e à prematuridade tendo, assim, interferência no número de internações em UTI5,10,30.

A aspiração só deve ser realizada durante a retirada lenta da sonda, nunca durante sua introdução. O procedimento é repetido até que os sons revelem que todas as secreções foram eliminadas, e todo deve ser rigorosamente asséptico, sendo bastante necessário o uso de avental, luvas e máscara. E, como traquéia e brônquios do neonato são muito frágeis, deve-se evitar aspirações muito numerosas, bem como introdução muito profunda, cujo limite ideal seria o de quase não ultrapassar o tubo endotraqueal7,13,14.

A aspiração deve ser seguida de cuidados para minimizar ou evitar suas complicações. A pré-oxigenação ajuda a minimizar a incidência de hipoxemia e, se combinada à hiperinsuflação através do insuflador, fornece maior proteção e previne atelectasia. A sonda precisa ter calibre certo para a criança para evitar lesões às paredes das vias aéreas, e não deve ser introduzida muito profundamente. É interessante que a técnica de aspiração brônquica, via de regra, não é brônquica de fato. Esta última pode estar indicada em casos suspeitos de obstrução brônquica, mas somente pode ser empreendida com ordem médica e pessoa devidamente treinada7,13,14,15,20.

A drenagem postural tem diversos efeitos adversos, como foi citado, e sua efetividade varia também conforme a patologia, pois observa-se por exemplo que a doença pode modificar a direção do brônquio. É preciso ensinar o método aos pais da criança, pois não raramente a drenagem precisa ser realizada em casa, várias vezes ao dia. Uma conduta severamente errônea deste método seria a suspensão da criança em beira de cama, o que constitui de técnica inadequada e perigosa7,15.

O prematuro é incapaz de regular seu débito sanguíneo cerebral, e as variações de pressão sanguínea podem acarretar elevações deletérias da pressão intracraniana e, sobretudo, a ruptura de vasos sanguíneos imaturos, ressaltando a contra indicação principalmente do posicionamento de Trendelemburg4,13.

A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem ainda alguns efeitos fisiológicos como aumento do pico expiratório, aumento expiratório do fluxo aéreo, aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção e otimização do mecanismo da tosse. McCarren & Alison32, em seu estudo com 18 portadores de fibrose cística, observaram evidências fisiológicas que sugerem que quando a função pulmonar era estável, a vibração foi efetiva no clearance muco ciliar, devido à mobilização de secreções e aumento do fluxo expiratório, pico de fluxo expiratório e freqüência oscilatória16,23,32.

Cunha et al33 estudaram os efeitos hemodinâmicos que ocorrem ao se realizar o método de bag-squeezing com ambú com hiperinsuflador manual com reservatório, verificando que a bag-squeezing com hiperinsuflação manual foi segura para pacientes críticos em insuficiência respiratória, sem modificação significativa da freqüência cardíaca, respiratória e pressão arterial.

Embora nem todos os autores explicitem, o uso de manômetro de pressão é imprescindível, como salienta Abreu et al34, observando como pressão máxima 30 cmH2O, bem como o uso de soro fisiológico para fluidificar a secreção.

A tapotagem tem fundamento na transmissão da energia mecânica às vias aéreas através das paredes do tórax. Admite-se também que o aumento da pressão intratorácica que daí resulta contribui para soltar as secreções brônquicas, favorecendo sua eliminação. Autores como Gava e Picanço14 dão valia à citação de que não há provas de que a percussão ou a tapotagem por si só sejam capazes de promover a eliminação das secreções, mas aumenta a velocidade de eliminação do muco. Alguns autores preconizam a aplicação desta técnica por vinte minutos, mas muitos fisioterapeutas não atingem esse tempo7,14,15.

No lactente, a tapotagem e as vibrações precisam ser aplicadas com cuidado, sem muita força ou pressão. No caso de um bebê prematuro, a aplicação de um dedo por cima do outro já provoca vibração suficiente. Mesmo assim, o tratamento precisa ser aplicado com vigor. É importante que as secreções sejam eliminadas rapidamente dos pulmões do lactente, pois a obstrução da árvore brônquica minúscula se instala rapidamente, agravando o estado do bebê, e o fisioterapeuta precisa ter o cuidado de não administrar um tratamento ineficaz7.

No lactente, a compressão do peito é capaz de provocar a tosse. O fisioterapeuta precisa evitar manter-se diretamente diante da criança durante a tosse, a fim de não inalar material infeccioso7.

A CPAP tem a característica, além das citadas anteriormente, de prevenir o colapso dos alvéolos e permitir, assim, uma respiração mais homogênea. Além de recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar, reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, como também diminui a incidência de apnéia obstrutiva e aumenta a excreção de surfactante. De modo geral, reduz o tempo de intubação11,29.

Atualmente, o método RTA é amplamente utilizado na prática clínica diária, mas carece de respaldo científico, visto que é um método criado recentemente por Lima e colegas35 28,35.

Por fim, pode-se inferir que o pulmão da criança prematura, por ser frágil, exige grande prudência na assistência, mas a fisioterapia respiratória não oferece perigo ao recém-nascido com a condição de que se respeitem certas regras, como não realizar no recém-nascido em mau estado, principalmente fases agudas; deve-se respeitar os diferentes tempos de ventilação impostos pela criança ou pelo respirador; respeitar a tolerância do paciente que constitui o principal limite; referir-se constantemente aos parâmetros de vigilância; é preferível multiplicar as intervenções do que induzir um estado de fadiga atribuído a uma sessão de longa duração.

A literatura acerca do assunto traz algumas informações bastante valiosas, mas traz informações ora demasiado abrangentes, ora insuficientes, de modo que o profissional que quer aprender as características do atendimento passa por dificuldades à coleta de informações que aliem conhecimento e eficiência de aprendizado.

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Autor(es):
Viviane Pereira Barbosa

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