Papel da Fisioterapia nas Doenças do Aparelho Respiratório

O fisioterapeuta atua nos diversos níveis do atendimento aos pacientes com disfunções respiratórias tais como Unidades de Terapia Intensiva (UTI), enfermarias, ambulatórios, home care e Unidades Básicas de Saúde (UBS). A fisioterapia tem várias abordagens no tratamento dos pacientes pneumopatas, dentre elas manutenção e/ou melhora da  ventilação alveolar, prevenção de crises respiratórias, educação ao paciente, suporte ventilatório nos períodos de crise e/ou insuficiência respiratória e melhora da capacidade física.

Na UTI, devido ao quadro agudo do paciente, o atendimento fisioterapêutico está mais focado na melhora da eficiência ventilatória e/ou redução da sobrecarga dos músculos respiratórios, objetivando evitar a falência destes músculos e, conseqüentemente, a insuficiência respiratória. Para isto, o fisioterapeuta atua de diversas maneiras: prevenindo e/ou removendo o acúmulo de secreções nas vias aéreas, utilizando suportes ventilatórios invasivos e não-invasivos, modificando o posicionamento do paciente, avaliando constantemente a eficiência da troca gasosa e avaliando o estado hídrico, neurológico e nutricional do paciente. Neste caso, o conhecimento do fisioterapeuta está fundamentado nas diversas modalidades ventilatórias existentes e na escolha adequada de cada uma para propiciar o melhor benefício a cada paciente em decorrência da sua doença e sua condição clínica. Assim, o fisioterapeuta atua de maneira essencial no manuseio dos ventiladores mecânicos. Porém, devido aos problemas mais sistêmicos decorrentes das pneumopatias, o fisioterapeuta também deve considerar a prevenção e/ou a reversão da perda muscular ocorrida durante o período de internação e as demais condições osteomusculares decorrentes das imobilizações em curto, médio e longo prazo.

Na enfermaria, o fisioterapeuta atua desde os cuidados pré e pós-operatórios, mas também nas agudizações. No pré e pós-operatório o fisioterapeuta visa avaliar todos os fatores pré-operatórios que podem aumentar as probabilidades das complicações pós-operatórias  e, quando considerar relevante, melhorar o condicionamento físico do paciente, para fazer com que ele tenha condições de superar as cirurgias de longa duração com o menor risco pós-operatório. No pós-operatório imediato o tratamento fisioterapêutico visa reduzir a dor  do paciente, aumentar sua mobilidade, melhorar sua capacidade ventilatória e reduzir os riscos intrínsecos da hospitalização. No ambulatório, o tratamento fisioterapêutico está mais focado na melhora do condicionamento físico e na educação do paciente. A melhora do condicionamento físico objetiva aumentar a independência do paciente, reduzir a sintomatologia e, conseqüentemente, melhorar sua  qualidade de vida. Além disso, a melhora da capacidade física previne e/ou melhora as comorbidades das doenças respiratórias. Neste sentido, as pneumopatias têm sido cada vez mais consideradas, sendo doenças que ocasionam diversas comorbidades que levam o indivíduo à perda da sua capacidade física. É importante notar que, independente do local em que o tratamento fisioterapêutico faz parte da reabilitação pulmonar, pode ser definido como um serviço multiprofissional contínuo para pacientes com doenças respiratórias e suas famílias, visando melhorar o nível de independência e a função do paciente na comunidade.

Desde que os períodos de internação são aqueles nos quais os pacientes têm maior perda de massa muscular, a reabilitação vem sendo direcionada dentro da UTI para reduzir ou reverter esta perda.
O fisioterapeuta compreende que a inatividade física crônica nestes pacientes faz com que eles fiquem fisicamente descondicionados, reduzindo a massa muscular, principalmente de membros inferiores, piorando suas atividades de vida diária e aumentando sua falta de ar.

Esta inatividade começa com grandes esforços (subir escadas, por exemplo) e vai piorando com o tempo, levando o paciente à inatividade total, quando o indivíduo passa a ter falta de ar ou cansaço, mesmo em situações de repouso. Até muito recentemente, compreendia-se que a intolerância ao exercício do paciente com doenças obstrutivas crônicas estava relacionada às suas alterações respiratórias tais como o aumento da resistência do fluxo respiratório e a hiperinflação pulmonar, fazendo com que ele tivesse uma incapacidade de manter níveis relativamente baixos de ventilação e, por isso, que a abordagem terapêutica da limitação física era focada na melhora das necessidades ventilatórias. Entretanto, hoje se sabe que este é um processo que se inicia junto com a   doença respiratória. Para se ter uma idéia de como isto ocorre, já existem evidências de que as doenças respiratórias decorrentes do tabagismo levam à perda de massa  muscular, mesmo quando o indivíduo não possui disfunção respiratória.

Apesar de não ser possível inferir que todos os pacientes com doença respiratória têm perda muscular, sabe-se que as alterações musculares nestes pacientes ocorrem devido à redução da síntese protéica, da tipologia muscular, principalmente as do tipo I (oxidativas), com aumento proporcional das fibras tipo IIa e IIb (glicolíticas). Estas alterações no sistema muscular são multifatoriais e os fatores que mais sabidamente interferem são a hipoxemia crônica, o uso crônico de doses elevadas de corticóides orais, as alterações nutricionais, a inflamação sistêmica e o descondicionamento físico. Existem evidências de que o descondicionamento físico é o principal fator contribuinte para estas alterações musculares, porque, no decorrer da doença, os pacientes geralmente adotam  um estilo de vida extremamente sedentário, em decorrência da falta de ar produzida pelas atividades, levando às alterações estruturais e funcionais do músculo.

Com a progressão da doença, ocorre uma piora da sintomatologia e da qualidade de vida destes pacientes, ocasionando limitação progressiva das atividades profissionais e de vida diária. Essa limitação pode se tornar um ciclo vicioso e evoluir até a dependência funcional do indivíduo, alterando sua vida social, econômica e emocional. Assim, parece que a morbidade destes pacientes não depende apenas do grau de limitação ao fluxo aéreo, mas também da severidade dos sintomas, da dispnéia e da redução na capacidade funcional.

Apesar de considerar as disfunções respiratórias de maneira sistêmica, é fundamental conhecer o diagnóstico correto do paciente, porque cada doença respiratória apresenta uma particularidade que interferirá no tratamento fisioterapêutico. Por exemplo, nas doenças respiratórias alérgicas como a asma, o fisioterapeuta terá que enfatizar a educação ao paciente, orientando-o sobre como evitar os fatores que desencadeiam as crises alérgicas tais como mofo, pó, poeira, pêlos de animais, entre outros. Isto é extremamente relevante nestes pacientes, pois, caso o fisioterapeuta tente melhorar o condicionamento físico do paciente sem que ele, paciente, tenha reduzido a sua exposição aos fatores desencadeadores de alergia, a resposta ao condicionamento físico poderá estar totalmente prejudicada. Obviamente, o programa educacional do paciente não está delimitado ao fisioterapeuta, porém o contato quase que diário do fisioterapeuta com os pacientes com doenças respiratórias facilitam estas orientações.

Outros aspectos envolvidos no programa educacional para o paciente asmático seriam o uso correto do medicamento e o conhecimento de autocuidados que ele deve tomar caso sua doença saia de controle. Esta é uma maneira muito importante de fazer com que o paciente participe de maneira ativa do tratamento da sua doença, melhorando assim sua adesão ao tratamento.

A fibrose cística ou mucoviscidose é outro exemplo da importância do conhecimento da doença respiratória sobre o tratamento fisioterapêutico. Estes pacientes apresentam uma grande produção de secreção, que pode levá-los a quadros de infecções recorrentes.  Neste caso, o fisioterapeuta utiliza um conjunto de técnicas fisioterapêuticas para reduzir o acúmulo de secreção e melhorar a ventilação alveolar. O elevado consumo metabólico também deve ser considerado neste paciente e, apesar do condicionamento físico ser fundamental para o seu tratamento, ele pode ser prejudicado caso os pacientes não tenham um suporte nutricional, devidamente orientado por uma nutricionista.

No caso de um programa de reabilitação pulmonar mais focado na melhora do condicionamento físico, é fundamental que se avalie as limitações respiratórias, musculares e cardiovasculares durante o exercício. Assim, a carga de exercício pode ser adequadamente ajustada para cada paciente. A diferença entre um programa de condicionamento físico para a população de maneira geral e aquele direcionado a um paciente com doenças respiratórias está baseado na diferença entre as limitações ou fatores limitadores decorrentes da doença, bem como das alterações que ocorrem  durante o exercício. Assim, por exemplo, um indivíduo "saudável" ou sem doença respiratória tende a apresentar uma limitação fundamentada no cansaço físico muscular, enquanto um paciente com doença respiratória pode ser limitado tanto por um ou mais dos diversos sistemas: muscular, respiratório e cardíaco. A limitação ventilatória pode ser tão importante no paciente com doença respiratória que ele pode necessitar de um suporte ventilatório não-invasivo durante o programa de condicionamento físico.

Em resumo, o tratamento dos pacientes com doenças respiratórias deve incluir diversos profissionais, atuando de maneira interdisciplinar, visando a melhora do quadro clínico em curto, médio e longo prazo, visando a inclusão do indivíduo na sociedade com melhor  independência funcional e qualidade de vida.

Autor: Celso R. F. Carvalho

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