Introdução Doenças neuromusculares levam à hipoventilação alveolar, a qual, se for de instalação lenta e progressiva, não é c...

Insuficiência respiratória crônica nas doenças neuromusculares: diagnóstico e tratamento*



Introdução

Doenças neuromusculares levam à hipoventilação alveolar, a qual, se for de instalação lenta e progressiva, não é comumente diagnosticada nem tratada até que aconteça um episódio de insuficiência respiratória aguda. Este episódio de descompensação ocorre, com freqüência, durante um quadro banal de infecção de vias aéreas superiores e deve-se à inabilidade do paciente em eliminar secreções.

O comprometimento da força da musculatura respiratória pode ocorrer em várias doenças dos nervos e dos músculos (Quadro 1), e a perda da capacidade de ventilação acontece agudamente e de modo absoluto nos traumatismos raquimedulares cervicais. Distrofias musculares, neuropatias e doenças da placa mioneural, quando acometem a musculatura da respiração, têm outro tipo de evolução: em surtos, ou então com piora progressiva, em velocidade variável.

 

 

A forma progressiva do acometimento da musculatura respiratória produz alterações dos gases sanguíneos, tanto hipoxemia quanto hipercapnia, ambas por hipoventilação. Apenas quando os pulmões forem lesados por infecções repetidas causadas por ineficácia da tosse e por episódios de aspiração, em virtude de descoordenação da deglutição, a hipoxemia pode ser explicada também como resultado de desproporções de ventilação e perfusão. A priori, o tratamento da hipoxemia e hipercapnia de um paciente com doença neuromuscular obrigatoriamente inclui técnicas que visem restabelecer uma adequada renovação do ar alveolar, e não envolve necessariamente o uso de oxigênio. Na verdade, o oxigênio, empregado isoladamente em situações de hipoventilação, pode levar o paciente à morte.

 

Histórico. Evolução dos aparelhos de ventilação

A substituição das funções do aparelho respiratório constitui um importante capítulo da história da Medicina, pouco conhecido pelos médicos em geral e pelos pneumologistas, em particular.

A interação das forças elásticas da caixa torácica e do pulmão produz uma pressão subatmosférica entre essas duas estruturas e transforma o tórax numa cavidade orgânica muito peculiar, diferente da caixa craniana e do abdome, que não exibem essa particularidade pressórica.

A abertura da cavidade torácica para fins terapêuticos sempre teve como obstáculo a pressão mais baixa no interior do tórax, que impossibilita o estabelecimento de comunicação entre o interior e o exterior da cavidade sem o prejuízo do colapso dos pulmões.

A própria compreensão de que as pressões são diferentes demorou bastante e um dos pioneiros da fisiologia da ventilação, o cirurgião alemão Sauerbruch,(1) só começou a desvendar esse mistério no final do século XIX. Nas suas tentativas de abrir o tórax, chegou à conclusão de que o interior da caixa torácica tinha pressões menores do que a atmosférica e, ainda, que este fato era fundamental para a ventilação.

Com o objetivo de contornar esta dificuldade criada pela diferença de pressão, Sauerbruch(1) desenvolveu uma sala para operar tórax (Figura 1). Nesta sua criação, o paciente a ser operado era posicionado com a cabeça para fora da sala, aos cuidados do anestesista. A equipe cirúrgica e o restante do corpo do paciente ficavam dentro da sala, onde se produzia, pela ação de bombas de sucção de ar, uma pressão mais baixa que a atmosférica em aproximadamente 7 mmHg. A comunicação entre o interior e o exterior da sala era vedada ao redor do pescoço do paciente por uma espécie de obturador móvel ajustável. A cabeça para fora da sala e a pressão subatmosférica ao redor do tórax permitiam a abertura do tórax sem colapso dos pulmões e a manutenção da ventilação espontânea.

 

 

O primeiro aparelho destinado a substituir a ventilação em pessoas que, por algum motivo, tinham parado de renovar o ar alveolar adequadamente, foi usado em larga escala a partir da terceira década do século XX, nos EUA. Construído por um engenheiro no Hospital da Universidade de Harvard,(2) recebeu o nome de pulmão de aço. Vivia-se, na época, uma pandemia de poliomielite, na qual morreram muitas pessoas com a forma paralítica respiratória da doença, pelo fato de não estar disponível nenhum mecanismo capaz de substituir a ventilação. A necessidade de uma máquina que conseguisse ventilar os pacientes era premente, e os conhecimentos disponíveis sobre a fisiologia respiratória, no momento, levaram à construção de um aparelho que se assemelhava à sala de Sauerbruch. Consistia de um cilindro de aço, no qual o paciente era introduzido até o pescoço, permanecendo apenas com a cabeça para fora do aparelho, e um motor elétrico, que gerava periodicamente pressões subatmosféricas dentro cilindro, e provocava a expansão da caixa torácica. Este aumento do volume do tórax fazia cair a pressão intratorácica e o ar era então aspirado para dentro das vias aéreas. Curiosamente, quando havia necessidade de se interromper temporariamente o funcionamento da máquina, colocava-se um domo transparente sobre a cabeça do paciente, no interior do qual se fazia pressão positiva. Um dispositivo semelhante de pressão positiva é descrito por Sauerbruch, em seu livro de 1922(1) (Figura 2), apesar de o autor dizer francamente que preferia a sala de pressão negativa, sua criação, por medo dos efeitos danosos da pressão positiva sobre os pulmões.

 

 

As dificuldades de se oferecer cuidados gerais, como banho, alimentação e medicação a pacientes em pulmões de aço, podem ser imaginadas. Além disso, a imobilidade forçada e a impossibilidade de tossir com certeza foram causa de inúmeras complicações infecciosas pulmonares. Apesar de todas as suas limitações, a demanda por pulmões de aço era muito grande e sua disponibilidade limitada em muitos hospitais.

Em Copenhague, Dinamarca, a epidemia de poliomielite fazia muitas vítimas no verão de 1952. Vários pacientes apresentavam dificuldades respiratórias e estavam disponíveis apenas alguns aparelhos de pressão negativa do tipo couraça (um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax), que eram incapazes de substituir totalmente a ventilação dos pacientes. Chamado a opinar sobre que destino dar aos doentes, o anestesista Bjorn Ibsen submeteu um deles a uma traqueostomia(3) e utilizou um AMBU para ventilá-lo. Conseguiu provar que a técnica invasiva era mais eficiente para remover gás carbônico do que a não invasiva. A partir da demonstração de Ibsen, esta forma de ventilação tornou-se o tratamento padrão para a forma paralítica respiratória da poliomielite na Dinamarca. Cerca de 1.500 estudantes de Medicina e Odontologia foram convocados a se revezar no cumprimento de turnos de seis horas na ventilação de pacientes com AMBU e contribuíram com aproximadamente 165.000 h de trabalho, salvando a vida de muitas pessoas, com muito esforço.(3)

Quando a epidemia de poliomielite chegou à Suécia, no verão seguinte, os suecos já dispunham de um ventilador mecânico que, como o AMBU, injetava ar sob pressão para dentro das vias aéreas, sem necessitar das mãos dos voluntários. Desta maneira, surgiram os ventiladores de pressão positiva, que se tornaram, nos anos seguintes, o padrão de tratamento na insuficiência respiratória aguda.

Os critérios e parâmetros de injeção do gás sob pressão dentro das vias aéreas, da década de 60 do século XX até agora, têm sido motivo de preocupação constante. Garantir um volume corrente suficiente para o paciente, sem lesar o pulmão pelos picos excessivos de pressão, foi um dos primeiros aspectos estudados e fez surgir os ventiladores controladores de volume, com alarmes de pressão. Descobriu-se que insuflar os pulmões até que uma determinada pressão fosse atingida nas vias aéreas era insuficiente para ventilar o paciente de modo adequado, especialmente quando havia doença do pulmão. Reduções na complacência pulmonar faziam com que a pressão de ciclagem fosse atingida num tempo muito curto, insuficiente para a entrada de um volume corrente apropriado.

Outra descoberta fundamental para a ventilação mecânica diz respeito à necessidade de se manter os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório, sempre que, por alguma condição patológica, houver tendência maior do que o normal para o colapso. A pressão expiratória final positiva (PEEP, em inglês), desde 1969,(4) incorporou-se como técnica obrigatória na ventilação artificial. Mesmo para a inspiração, ficou demonstrado que a manutenção de um platô de pressão, ao final da injeção de gás, melhorava a distribuição da mistura gasosa para os milhões de alvéolos e favorecia a hematose.

Posteriormente, voltou-se a atenção para a ventilação de indivíduos que se recuperavam parcialmente da insuficiência respiratória aguda e precisavam ser retirados da ventilação mecânica. Nesta fase, os pacientes deveriam estar acordados e colaborativos, sendo, na ventilação, apenas assistidos pela máquina. Nestas circunstâncias, era fundamental que o processo de injeção de gás fosse confortável e que o trabalho ventilatório pudesse ser reassumido, de forma gradual, pelo paciente. Dentro deste contexto, um grande avanço foi conseguido com o desenvolvimento da modalidade de ventilação denominada pressão de suporte,(5) durante a década de 1980. Trata-se de uma forma de ventilação espontânea, disparada a fluxo, limitada à pressão e ciclada a fluxo.

O tratamento da insuficiência respiratória aguda monopolizava as atenções e algumas poucas pessoas dedicavam-se aos pacientes portadores de insuficiência respiratória crônica.(6-8) A necessidade de alternativas para cuidar destes pacientes em outros tipos de ambiente, que não as unidades de terapia intensiva, levou ao desenvolvimento de máquinas com características específicas para uso em locais onde não está disponível uma fonte de gás sob pressão. Em 1978 surgiram os primeiros ventiladores portáteis e independentes de redes pressurizadas de gás.(7) Eles são capazes de gerar fluxo a partir do ar ambiente, por meio de compressores ou turbinas. Na maioria dos casos, estes ventiladores possuem baterias internas ou podem ser ligados a uma fonte de corrente contínua externa (bateria de carro, "nobreak").

Pacientes tetraplégicos, com capacidade vital zero, eram preferencialmente tratados, então, com traqueostomia e ventiladores volumétricos domiciliares. A traqueostomia permitia o manejo satisfatório das secreções, já que o paciente era incapaz de tossir, e também prevenia, durante algum tempo, a aspiração de conteúdo da boca ou orofaringe, caso houvesse, simultaneamente, distúrbios de deglutição.

No entanto, a traqueostomia mantida por anos está associada a inúmeras complicações,(7) como infecções, aumento da quantidade de secreção, prejuízo do transporte mucociliar, sangramentos, morte súbita por rolha de secreção e desconexões acidentais.

Outras situações que levam à insuficiência respiratória crônica, mas que são progressivas, tais como doenças neuromusculares e alterações da caixa torácica, trazem dificuldades no que diz respeito à determinação do momento adequado para a realização de uma traqueostomia, e os pacientes muito se beneficiariam de um método alternativo, que permitisse adiar esta intervenção o máximo possível ou até mesmo não realizá-la.

Em 1976 surgem menções a tratamentos não invasivos de problemas respiratórios.(9) O procedimento descrito, realizado com pressão positiva, foi denominado Continuous Positive Airway Pressure ou pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). No entanto, a pressão positiva contínua nas vias aéreas, aplicada por meio de máscara nasal ou oronasal, não fornece suporte ventilatório. Ela mantém as vias aéreas abertas e pode diminuir o colapso alveolar. Ela passou a ser muito utilizada no domicílio para tratamento da apnéia obstrutiva do sono.

Dados publicados a partir de 1987 relatam a experiência com a aplicação de ventilação não invasiva, desde a década de 1960, em pacientes com síndrome pós-poliomielite e outros distúrbios neurológicos.(10-12) Estes pacientes utilizavam ventiladores volumétricos, na modalidade assistida-controlada, por meio de peças bucais, as quais permitiam a inspiração no momento desejado.

A adaptação da pressão de suporte a formas não invasivas de ventilação foi relatada em 1990, com a idealização de um sistema para ser usado com máscara oronasal, dependente de rede de gás pressurizada, fato que limitava seu emprego a ambientes hospitalares.(13)

Um respirador ciclado à pressão, como, por exemplo, um Bird Mark 7® (Bird Products Corporation, Palm Springs, CA), tem poucas chances de manter a ventilação num patamar adequado, quando utilizado de forma não invasiva. Esta incapacidade deve-se à forma de sua onda de pressão, que não apresenta nenhum tipo de platô: a pressão sobe até um valor pré-determinado e, após atingi-lo, cai rapidamente de volta à linha de base. Além desta característica, não existe nesse respirador nenhuma possibilidade de compensação de vazamentos ao redor da interface nasal ou oronasal. Na pressão de suporte, a ventilação é limitada à pressão: quando o valor ajustado para o suporte é atingido, o fluxo não pára, apenas vai diminuindo, de modo a manter a pressão constante, apesar do aumento progressivo do volume do pulmão. Esta particularidade cria um platô de pressão, responsável, em grande parte, pelos bons resultados na melhora da ventilação.

Também em 1990, alguns autores(14) descreveram uma nova forma de tratar a apnéia do sono, que utilizava dois níveis de pressão: um valor maior de pressão inspiratória (IPAP) e um valor menor para pressão expiratória (EPAP). A máquina funcionava como um gerador de fluxo contínuo, capaz de detectar o estímulo respiratório do paciente, quando então fazia subir rapidamente a pressão no circuito para o nível escolhido de pressão inspiratória (IPAP). Essa pressão era mantida durante toda a inspiração, e a redução do fluxo, para retorno ao nível escolhido de pressão expiratória (EPAP), acontecia no momento em que a demanda por fluxo pelo paciente diminuía. O sistema foi denominado Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP®, Respironics, Murrysville, PA) e suas características técnicas faziam-no funcionar de modo muito semelhante à pressão de suporte, só que independentemente de uma fonte de gás sob pressão.

O acúmulo de secreção ou condições que reduzam a complacência pulmonar podem comprometer a eficiência deste tipo de aparelho em melhorar a ventilação e esta pode ser uma limitação importante para sua utilização no suporte pressórico de indivíduos com insuficiência respiratória crônica. No entanto, a experiência tem mostrado que o aumento da pressão de suporte (até 30 cm de água) e técnicas eficientes de fisioterapia para eliminação de catarro ampliam muito a aplicabilidade dos BiPAP (apesar de o nome ser marca registrada de uma máquina, praticamente passou a denominar um tipo de suporte ventilatório). Portanto, o BiPAP expandiu sua aplicação do tratamento da apnéia do sono para uma variedade imensa de situações nas quais o seu padrão extremamente confortável de administrar fluxo constitui uma vantagem. Este conforto é muito importante sempre que o paciente ainda mantenha alguma capacidade de ventilação espontânea, pois, nestes casos, ondas de fluxo quadradas são difíceis de suportar.

Neste breve resumo histórico pode-se observar a oscilação de conceitos básicos na substituição ou auxílio da ventilação: "órteses e próteses respiratórias" foram inicialmente não invasivas, depois exclusivamente invasivas, para chegar ao momento atual com vasta gama de opções. A melhora da ventilação de um paciente portador de doença neuromuscular exige do médico conhecimento adequado para poder decidir qual a melhor técnica para o estado funcional daquele paciente.

 

Avaliação evolutiva do acometimento respiratório em doenças neuromusculares

A progressão das complicações respiratórias para insuficiência respiratória crônica nos doentes neuromusculares surge em geral como conseqüência direta de dois principais fatores: fraqueza e fadiga dos músculos respiratórios (inspiratórios, expiratórios e de vias aéreas superiores) e incapacidade de se manter as vias aéreas livres de secreções. Dentro de uma classificação mais abrangente da insuficiência respiratória crônica (Quadro 2), pode-se caracterizá-la como um quadro de insuficiência respiratória crônica restritiva com hipoventilação.

 

 

Não existem grandes estudos prospectivos que tenham abordado este tópico específico. No entanto, é possível estabelecer uma rotina mínima de avaliação periódica (Figura 3) de modo a introduzir medidas terapêuticas pertinentes a cada estágio da doença. Além disso, todas as possibilidades terapêuticas devem ser apresentadas ao paciente e sua família para que decisões conjuntas possam ser devidamente implementadas.

 

 

A perda da força da musculatura respiratória leva à ineficácia da tosse e à hipoventilação. Atelectasias, pneumonias e insuficiência respiratória, inicialmente durante o sono e depois, mesmo na vigília, são as complicações esperadas nesta situação. A freqüência adequada de avaliações do aparelho respiratório nestes doentes não está estabelecida e depende muito da velocidade da progressão dos sintomas e da deterioração da função pulmonar.

A espirometria, a oximetria de pulso, a capnografia, as medidas do pico de fluxo da tosse, da pressão inspiratória máxima e da pressão expiratória máxima permitem ao clínico prever quais pacientes necessitam de tosse assistida e suporte ventilatório.

Funcionalmente, os pacientes com doenças neuromusculares apresentam diminuição na capacidade vital e na capacidade pulmonar total. No entanto, estes não são parâmetros sensíveis na avaliação da força muscular respiratória destes indivíduos, pois a capacidade vital pode permanecer acima dos limites normais ainda que já haja comprometimento grave da força muscular, o qual pode ser detectado pelas medidas das pressões respiratórias estáticas máximas. Apenas quando a fraqueza muscular é significativa (reduções na força maiores que 50% do previsto) é que a diminuição na capacidade vital será observada.(15) No entanto, é um exame útil no seguimento de doentes mais graves, nos quais a fraqueza muscular é suficiente para reduzir a capacidade vital. Uma vez que a capacidade vital chegue a níveis inferiores a 40% a 50% do previsto, deve-se considerar a possibilidade de avaliação dos gases arteriais durante a vigília, mesmo em doentes assintomáticos.(16)

Muitos valores diferentes aparecem citados na literatura a partir dos quais o comprometimento da função pulmonar aumenta o risco de complicações e de morte.(17) Para pacientes com distrofia muscular de Duchenne, uma capacidade vital menor que 1 L é o dado que melhor se correlaciona com sobrevida diminuída, e um volume expiratório forçado no primeiro segundo menor que 20% do valor previsto está associado à hipercapnia durante os períodos de vigília.(18)

Portanto, a cada avaliação respiratória, estão indicadas a oximetria de pulso, as medidas de capacidade vital e volume expiratório forçado no primeiro segundo, em duas posições (sentado e em decúbito dorsal), de modo a sensibilizar o teste, as medidas de pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima e a determinação do pico de fluxo da tosse.

Indivíduos normais, ao realizarem uma espirometria em posição supina conseguem obter uma medida de capacidade vital igual ou até maior que aquela avaliada na posição sentada. O aumento eventual da força do diafragma na posição supina pode se dever à distensão do músculo pela movimentação do conteúdo abdominal para cima. Pacientes que tenham a força do diafragma comprometida por alguma doença teriam muito maior dificuldade para soprar quando em decúbito dorsal. Piora de 40% ou mais no valor da capacidade vital forçada em decúbito supino é altamente indicativa de grande comprometimento do desempenho do diafragma nesta posição, fato que deve prejudicar bastante a ventilação durante o sono. No entanto, qualquer queda de 20% ou mais deve alertar o clínico para a necessidade de um estudo do desempenho respiratório durante o sono.(19)

A medida do pico de fluxo da tosse pode ser feita com o auxílio de um Peak Flow Meter (Figura 4). O pico de fluxo da tosse está diretamente correlacionado à habilidade de eliminar secreções do aparelho respiratório,(20) e valores abaixo de 160 L/min estão associados à limpeza inadequada da árvore traqueobrônquica.(21,22) No entanto, valores superiores, porém muito próximos de 160 L/min não garantem necessariamente uma adequada proteção das vias aéreas, pois a força muscular tende a piorar durante episódios infecciosos.(23) Por este motivo, um valor de pico de fluxo da tosse de 270 L/min tem sido utilizado para detectar pacientes que se beneficiariam de técnicas de tosse assistida.(24)

 

 

Valores de pressão expiratória máxima de 60 cmH2O ou mais estão associados à capacidade de gerar fluxos aéreos adequados durante a tosse, enquanto que medidas menores ou iguais a 45 cmH2O estão correlacionadas a tosse ineficaz.(25) A oximetria de pulso ajuda a identificar situações como atelectasias e pneumonias, nas quais há necessidade de se intensificar as medidas de eliminação de secreção.(24)

Deve-se também determinar os valores de gás carbônico no sangue e estimativas feitas por meio de capnografia são ideais para este fim. O seguimento de rotina de pacientes com doenças neuromusculares não inclui gasometrias arteriais. Quando a capnografia não está disponível, deve-se lançar mão de sangue venoso ou amostra de sangue capilar obtida por puntura.

A radiografia do tórax anual ajuda na detecção de lesões parenquimatosas seqüelares, e o hematócrito pode auxiliar na avaliação da gravidade da hipoxemia e/ou da eficiência da terapêutica.

Além disso, os pacientes devem ser também investigados para a determinação de outros distúrbios respiratórios ou associados, tais como apnéia obstrutiva do sono, aspiração, refluxo gastresofágico e asma.

Uma avaliação nutricional pode auxiliar no controle tanto da obesidade relacionada ao baixo gasto calórico como na perda de massa muscular relacionada à doença e/ou sedentarismo. O índice de massa corpórea deve ser determinado periodicamente e, se possível, também a distribuição de massa magra e gordura corporal por meio de técnicas adequadas (impedanciometria ou medicina nuclear). Se uma nutrição adequada não puder ser garantida por via oral, sonda enteral e/ou gastrostomia devem ser consideradas. A deglutição deve ser avaliada pela história clínica e pela observação direta da capacidade do paciente de engolir alimentos de diferentes texturas. Videofluoroscopia deve ser empregada se houver antecedentes de sufocação e/ou disfagia.

Doenças neuromusculares podem produzir alterações do sono pelo fato de a hipoventilação alveolar ser mais intensa durante este estado. A piora da renovação do ar alveolar tem sintomas sutis, que podem passar despercebidos se não forem diretamente pesquisados. A hipoventilação durante o sono pode se manifestar, inicialmente, por um número progressivamente crescente de despertares noturnos, fadiga, sonolência durante o dia e cefaléia matinal.

A época correta de se indicar a polissonografia em um paciente com doença neuromuscular não está estabelecida. Por esta razão, deve-se sempre investigar a presença dos sintomas relacionados a distúrbios do sono. Caso os sintomas estejam presentes, independentemente de haver ou não hipercapnia diurna, a polissonografia está indicada. Na indisponibilidade deste tipo de exame, a monitorização contínua de saturação de oxigênio e de gás carbônico expirado (oximetria e capnografia) pode auxiliar no encaminhamento destes pacientes. Na falta deste tipo de monitorização, a dosagem de gás carbônico no sangue capilar ou arterial ao acordar pode ser útil. Pacientes assintomáticos, mas com hipercapnia diurna ou grandes distúrbios na função pulmonar, têm indicação de polissonografia. Deve-se lembrar ainda que este exame pode ser usado na titulação dos níveis pressóricos a serem utilizados quando do início da ventilação com suporte pressórico positivo.

 

Técnicas de insuflação pulmonar e limpeza das vias aéreas

Se a avaliação do pico de fluxo da tosse e da força muscular expiratória sugerirem uma situação de inadequada remoção de secreção das vias aéreas, devem-se introduzir técnicas de facilitação da eliminação de secreções.

Máxima capacidade de insuflação é a denominação que se refere ao máximo volume de ar que pode ser retido dentro do pulmão com a glote fechada, e depende da força muscular da faringe e da laringe. O aumento do volume de ar dentro dos pulmões deve resultar em maior volume expiratório, o que ajuda o paciente a gerar fluxos expiratórios eficazes para a mobilização de secreções.(26) A máxima capacidade de insuflação pode ser atingida ao se realizar uma série de manobras inspiratórias sem exalar entre elas, de modo a acumular ar nos pulmões.

A respiração glossofaríngea consiste em utilizar a musculatura da base da língua e da faringe de modo a empurrar o ar contido na orofaringe e nasofaringe em direção à laringe e à traquéia.

São outras técnicas de insuflação pulmonar e limpeza das vias aéreas: insuflação pulmonar com AMBU e máscara; insuflação pulmonar com aparelhos de suporte pressórico não invasivo; e insuflação pulmonar com ventilador mecânico convencional, utilizado de modo invasivo ou não invasivo.

Todas essas técnicas para aumentar o volume inspiratório devem ser utilizadas com auxílio manual da tosse, situação na qual o fisioterapeuta ou o cuidador empurra o diafragma para cima com uma das mãos e comprime a face anterior do tórax com a outra, em sincronia com o esforço de tosse do próprio paciente, se esse esforço existir.

Nas situações em que a força para tossir praticamente não existe, está formalmente indicado um aparelho capaz de fazer insuflação com pressão positiva e aspiração, com pressão negativa, imediatamente após a expansão pulmonar. Este aparelho é conhecido como IN-Exsufflator® ou Cough-assist® (Respironics, Murrysville, PA) (Figura 5). A comparação dos picos de fluxo da tosse produzidos com estas máquinas e aqueles produzidos pela máxima insuflação e tosse assistida revela a superioridade da reprodução mecânica da tosse. Na verdade, a disponibilidade de uma destas máquinas facilita sobremaneira o cuidado de pacientes com doença neuromuscular, mesmo em fases não muito avançadas de comprometimento da força muscular respiratória.

 

 

A ventilação percussiva, que sobrepõe pulsos de ar de alta freqüência e baixo volume sobre uma pressão positiva contínua nas vias aéreas parece ter sido eficaz em desfazer atelectasias persistentes em crianças.(27) A oscilação de alta freqüência da parede torácica é também uma a técnica possível para mobilização de secreções. No entanto, assim como a ventilação percussiva, deve funcionar melhor em pacientes que tenham a força muscular mais preservada. A broncoscopia só deve ser utilizada se as outras manobras falharem.

 

Suporte pressórico não invasivo durante a noite

Feito o diagnóstico de hipoventilação noturna, está indicado o uso de suporte pressórico não invasivo. A utilização de um aparelho de pressão positiva em dois níveis ou de ventilador mecânico convencional, com máscara nasal ou oronasal, tem se mostrado eficaz na reversão dos distúrbios ventilatórios do sono em várias doenças neuromusculares(28,29) O valor da pressão positiva capaz de reverter a hipoventilação durante o sono deve ser determinado no laboratório do sono ou então por meio de observação cuidadosa e monitorização à beira do leito. Além disso, se a doença de base for progressiva, deve ser enfatizada a possível necessidade de os valores de pressão serem periodicamente ajustados para mais.

O suporte pressórico não invasivo durante a noite pode aumentar a sobrevida em alguns pacientes,(30,31) melhorar a qualidade do sono, diminuir a sonolência diurna, melhorar o bem-estar e a independência, melhorar os gases sanguíneos durante o dia e diminuir a taxa de declínio da função pulmonar.(31-36)

As complicações do suporte pressórico não invasivo incluem conjuntivite, úlceras na pele, distensão gástrica e aspiração de vômito, se uma máscara facial total estiver sendo utilizada. Problemas nos olhos e na pele da face podem ser evitados se a máscara estiver adequadamente adaptada. A obstrução nasal, queixa bastante comum entre pacientes sob suporte pressórico não invasivo com máscara nasal, pode ser melhorada com a umidificação do ar fornecido pelo aparelho e uso de corticosteróides nasais. De um modo geral, quando utilizadas para o suporte de pacientes com doenças neuromusculares, as máquinas que fornecem dois níveis de pressão (BiPAP e aparelhos semelhantes) devem obrigatoriamente ter a possibilidade de entrar com uma freqüência respiratória na modalidade controlada, caso o paciente pare totalmente de respirar (ventilação de back-up). Além disso, como estes aparelhos são usados sem alarmes, a monitorização noturna da oximetria, com alarme, está indicada.

Nunca se deve utilizar oxigênio sem um suporte ventilatório adequado em pacientes com doenças neuromusculares.

 

A extensão do suporte pressórico da ventilação para o período diurno

Deve-se considerar a extensão da ventilação para o período diurno se o paciente apresentar pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial maior que 50 mmHg ou saturação na oximetria de pulso menor que 92%, enquanto acordado.

Maior conforto para o paciente é conseguido com ventilação intermitente com pressão positiva por meio de peça bucal. Para isso, qualquer ventilador mecânico domiciliar, capaz de garantir volumes correntes adequados, pode ser utilizado, na modalidade assistida-controlada. A máquina pode ser adaptada a uma cadeira de rodas e o circuito, com a peça bucal, fica preso a um suporte próximo à boca do paciente. Quando achar necessário, o próprio paciente move o pescoço, prende a peça bucal com os dentes e espera uma insuflação do aparelho (ou dispara uma insuflação, se ainda tiver condição). Obviamente, este tipo de suporte ventilatório pressupõe uma função adequada de músculos bulbares e do pescoço. Peças bucais fixadas pelos dentes permitem o uso deste mesmo tipo de ventilação durante o período noturno.

A traqueotomia só deve ser indicada nas situações de absoluta intolerância da ventilação não invasiva ou então por grave acometimento da musculatura bulbar. Mesmo nesta última situação, pode-se ainda insistir com o suporte pressórico não invasivo desde que estejam disponíveis a máquina de auxílio mecânico da tosse e um oxímetro de pulso. Traqueotomias prejudicam os mecanismos normais de defesa da traquéia, aumentam a secreção, colonizam-se rapidamente com germes de difícil controle, prejudicam a deglutição e impedem a fonação (a menos que válvulas fonadoras, de alto custo, sejam utilizadas).

 

Considerações finais

Todas as possibilidades terapêuticas devem ser apresentadas ao paciente portador de doença neuromuscular e à sua família. A indicação de cada uma delas deve ser bastante discutida. Não há justificativa técnica ou ética para se tomar qualquer decisão à revelia dos desejos do paciente e nem deve o médico usar seus próprios valores para decidir sobre o que é aceitável como qualidade de vida para uma outra pessoa.

 

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Ilma Aparecida PaschoalI; Wander de Oliveira VillalbaII; Mônica Corso PereiraIII

IProfessora Associada da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil
IIFisioterapeuta do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil
IIIProfessora Doutora da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC - Campinas (SP) Brasil


Introdução A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando pato...

Estudo Comparativo sobre Técnicas Fisioterápicas para Desobstrução Pulmonar



Introdução

A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidas ou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas também fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias.

Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casos observa-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma técnica diferente [1-6].

Em virtude da importância da fisioterapia para manutenção do sistema respiratório em boas condições de ventilação, segue abaixo uma breve revisão bibliográfica das técnicas fisioterápicas desobstrutivas conhecidas e por muitos utilizadas em suas condutas :

Drenagem Postural e Exercícios Respiratórios
A técnica de Drenagem Postural "convencional" é uma técnica onde posições específicas do tórax, a favor da gravidade, são realizadas para auxiliar a remoção de secreções. Padrões de respiração profunda, manobras de vibração no tórax e incentivo a tosse podem está associados a drenagem postural com o intuito de acelerar o deslocamento da secreção até as vias aéreas proximais.

Estudos comparativos revelam que a drenagem postural é mais eficiente do que o uso isolado da tosse ou do uso de padrões respiratórios na posição sentada, mesmo que estes reproduzam a tosse. Porém, estes estudos se referem a casos de pacientes hipersecretivos, em outras condições isto é questionado devido ao advento de novas técnicas de limpeza das vias aéreas e do uso de drogas que alteram a viscosidade do muco [15 - 16-17].

Jenkins e colaboradores, mencionaram que exercícios respiratórios não eram necessários em pacientes pós operados do coração, de baixo risco, porém, a expiração forçada (huffing), que é um exercício respiratório, integrava cada um dos três programas de tratamento[18]. Posteriormente, Bourn e Jenkins, relataram que pacientes pós operatório de baixo risco se beneficiariam de deambulação precoce e possivelmente, não precisariam fazer uso de técnicas de limpeza de vias aéreas. Isto, no entanto, não pode se estender para os pacientes de alto risco ou para os que possuiam complicações pulmonares [19].

Outros autores afirmaram que nos pacientes em fase de pós operatório, o posicionamento para se melhorar a Capacidade Funcional Residual (CFR), poderia ser mais eficiente na redução de atelectasias, do que o posicionamento para drenagem de secreções brônquicas [20]. O posicionamento mencionado favoreceria a ventilação alveolar em áreas particulares do pulmão onde o fluxo de ar seria aumentado provocando assim, o deslocamento de secreções [21].

Ward e outros estudaram a inspiração profunda, a inspiração profunda mantida por 5 segundos e inspirações profundas múltiplas. Este estudo pode concluir que a inspiração profunda mantida é a mais eficiente para a redução de atelectasia[22] . A revisão de Tucker e Jenkins, sugeriu que os efeitos dos exercícios de expansão torácica (inspiração profunda) provavelmente aumenta o volume do pulmão, facilitando a remoção do excesso de secreção brônquica e assim, auxiliando a reexpansão do tecido pulmonar [23].

Percussão e Vibração
A percussão manual do tórax (tapotagem) e a percussão mecânica aumentam a pressão intratorácica , porém a correlação entre este aumento de pressão e a limpeza das vias aéreas ainda não foram constatadas[24].
Campbell et al e Wollmer et al, evidenciaram um aumento na obstrução do fluxo de ar quando a tapotagem era realizada [25- 26].

Contudo, outros estudos não mostraram nenhum aumento [27-28]. Mostrou-se também, que percussão do tórax acarretaria uma hipoxemia [29-30]. Porém, curtos períodos de tapotagem (< 30s) usados em combinação com três ou quatro exercícios de expansão torácica não levaria a nenhuma queda no nível de saturação de oxigênio [31]. Alguns pacientes com doenças severas do pulmão, apresentaram desaturação de oxigênio ao usar auto tapotagem. Isto pode ser devido ao trabalho adicional, feito pela atividade do membro superior.

Gallon et al e Thomas et al revisaram a literatura relativa a percussão manual e mecânica, respectivamente. Eles concluíram que existe uma razão e um espaço para a utilização da percussão, porém a evidência clínica não é conclusiva. [33 - 34].

Oscilação de Alta Frequência da Parede Torácica (OAFPT) e Ventilação Intrapulmonar Percussiva
Durante a OAFPT, pulsos de ar com alta pressão são aplicados à parede do tórax, por exemplo, por intermédio de uma veste inflável. Acredita-se que a "limpeza" pela tosse, produzida pelo aumento na interação muco/fluxo de ar, seria devido ao mecanismo de atritamento que diminuiria a viscosidade do muco.

Arens et al., comparou o uso de OAFPT com fisioterapia convencional e concluiu que ambos os tratamentos são igualmente seguros e efetivos, sendo, então, a OAFPT uma técnica alternativa à fisioterapia convencional [36- 37- 38].

Outra forma de OAFPT, o Oscilador de Hayek, tem sido comparado com TRCA [39]. Observou-se, que houve um aumento significativo na liberação de secreções, quando se usou as TRCA em comparação com a utilização do Oscilador de Hayek.

A VIP é a liberação de um fluxo pulsante de gás para os pulmões durante a inspiração. O volume de gás liberado durante cada pulso e a freqüência da pulsação podem ser ajustados. O paciente inicia o fluxo de gás e durante a inspiração o fluxo pulsante, resulta em percussão interna. A interrupção do fluxo inspiratório permite a expiração passiva. Esta técnica tem se mostrado tão eficiente quanto a fisioterapia respiratória padrão [40 - 41].

Espirômetro de Estímulo
Existem poucas evidências a respeito do uso do Espirômetro de Estímulo (EE) em tratamentos para limpeza de vias aérea porém, o mesmo ainda é utilizado hoje em dia . O EE não foi comparado com muitas técnicas de limpeza de vias aéreas e portanto, é difícil assegurar sua eficácia.[42 - 43- 44]

Respiração Glossofaringeana ("SAPO")
A RG é uma técnica útil para pacientes com um capacidade vital reduzida devido a paralisia dos músculos inspiratórios. Esta técnica foi descrita pela primeira vez por Dail em 1951, quando pacientes com poliomielite foram observados engolindo ar [45].

Para se inspirar, uma série de "bombeamentos" são produzidos pelos lábios, língua, palato mole, faringe e laringe. O ar é mantido no peito pela laringe, que age como uma válvula, quando a boca é aberta para o próximo "gole".

Muitos pacientes com tosse ineficiente, como por exemplo, tetraplégicos ou aqueles com alguma desordem neuromuscular, podem limpar suas vias aéreas de um modo mais eficiente pelo uso da RG [46, 47]. A RG é uma técnica não muito familiar aos fisioterapeutas no momento, mas se fosse mais usada, beneficiariam os grupos de pacientes mencionados.

Técnicas de Respiração de Ciclo Ativo
Em 1968, Thompson e Thompson publicaram um trabalho a respeito do uso de exercícios de expiração forçada para ajudar na mobilidade e limpeza de muco em pacientes com asma[13]. No ano anterior, Langlands demonstrou que as pressões intratorácicas geradas por tosses forçadas eram inferiores àquelas geradas por tosse natural [49].

TRCA é um ciclo de técnicas combinadas :
- Controle da respiração (respiração profunda, encorajando o uso do tórax inferior),
- Exercícios de expansão torácica (exercícios de respiração profunda com a expiração calma e relaxada),
- Técnica de expiração forçada (uma ou duas tosses forçadas, combinados com períodos de controle da respiração).

A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas e quando as secreções alcançarem as vias aéreas proximais, uma tosse pode ser usada para limpá-las [50 -51].

O conceito do ponto de igual pressão explica o mecanismo de eficácia da expiração forçada na limpeza das vias aéreas [52]. Em complemento, a viscosidade do muco é dependente do cisalhamento (arrasto causado por atrito) proveniente das forças envolvidas durante a expiração forçada que no final reduziria a viscosidade do muco [53]. Espera-se que este processo, em conjunto com os altos fluxos gerados durante a manobra de expiração forçada, auxiliem a limpeza do muco e a sua expectoração. Freitag et al. observou a existência de um movimento de oscilação interna das paredes das vias aéreas durante a manobra de expiração forçada e isto provocaria um efeito de relaxamento mecânico adicional [54]. O tamanho da expiração forçada e da força de contração dos músculos expiratórios, podem ser adaptados, de maneira a otimizar o fluxo expiratório.

Estudos demonstraram que a TRCA, quando comparada com a fisioterapia "convencional", aumenta a desobstrução e expectoração, diminuindo o tempo necessário para o tratamento [ 50, 55]. A técnica é igualmente eficaz, com ou sem a ajuda de um assistente [27]. Não há evidências de qualquer aumento na obstrução no fluxo de ar, para pacientes com asma, fibrose cística ou limitação crônica do fluxo do ar [27, 56]. Também não há evidências de dessaturação de oxigênio [31], e o uso de PEP, FlutterR, percussão mecânica ou aparelhos de oscilação, não ocasionam nenhum ganho adicional às TRCA [39, 50]. Ganhos na função pulmonar (incluindo volume expiratório forçado em um segundo, capacidade vital forçada (CVF) e fluxo expiratório máximo a 25% e 50%) foram observados com o uso de TRCA [60]. O ciclo é flexível e adaptado para atender as necessidades de cada indivíduo. A técnica pode ser usada em qualquer posição, de acordo com a disponibilidade do paciente, ou sentado, ou em posições auxiliadas pela gravidade.

Drenagem Autogênica
A Drenagem autogênica consiste em respirar em diferentes volumes pulmonares e a expiração é usada para mover o muco. Respirar no volume do pulmão inferior, é usado para mover os mucos mais periféricos. Respirar em torno do volume total , acarreta a coleta de muco na faixa média do pulmão e respirar em torno dos volumes superiores promove a expectoração das secreções oriundos das vias aéreas centrais. Quando o muco atinge as vias aéreas superiores pode então, ser expectorado por mecanismos de tosse. O tratamento é adaptado para cada indivíduo [61 -62 ].

A DA foi comparada com "drenagem postural e com a tapotagem do tórax" onde concluiu-se que a DA era menos provável de produzir dessaturação de Oxigênio, podendo ser melhor tolerada pelos pacientes, produzindo benefícios similares [63]. Um outro estudo comparou a DA com as TRCA e concluiu que a DA aumentou a taxa de limpeza do muco, embora não houvesse nenhuma diferença no peso total de muco expectorado. No entanto, há uma indagação se a TRCA que foi usada na prática, foi a mesma relatada no estudo [65, 66].

Davidsom et al compararam a Percussão e Drenagem Convencional (PDC) com a DA e com PEP. Eles concluíram que a DA mostrou-se mais efetiva do que a PDC na mobilização da secreção e que ambas, DA e PEP, provavelmente são mais vantajosas do que a PDC [67].

Na Alemanha,a DA é diferente da que foi inicialmente descrita. O paciente respira em volta de sua respiração de volume total, enquanto isso segura a inspiração por 2-3 segundos ao fim de cada inspiração. O mecanismo de tosse é usado para limpar o muco que foi movido para as vias aéreas proximais [14 - 68 - 69 ].

Flutter
Este aparelho é feito em forma de tubo, com um esfera de aço inoxidável de alta densidade, que trabalha dentro de um cone, que é colocado dentro do tubo. Durante a expiração através do Flutter, o sobe e desce da bola e seu movimento ao longo da superfície do cone, cria uma pressão expiratória positiva e uma vibração oscilatória dentro das vias aéreas. Em complemento, acelerações intermitentes no fluxo de ar, são também produzidas pelo mesmo movimento da bola. Estes três fenômenos ajudam a soltar as secreções que são movidas para as vias aéreas centrais e posteriormente expectoradas com o auxílio de tosse e/ou expirações forçadas subsequentes.

Konstan et al, Ambrosio et al e, mais recentemente, Homick et al , compararam o Flutter com a fisioterapia convencional. Eles concluíram que o tratamento com o Flutter foi mais eficiente e também o mais preferido pelos pacientes [ 70 - 71- 72 ].
Pryor et al. compararam o Flutter com a TRCA porém, o tratamento com o Flutter usado, que era o mais moderno na época, não incluiu a expiração forçada e a TRCA se mostrou mais eficiente [58]. A manobra de expiração forçada, que hoje em dia é usada, deve melhorar a eficácia do tratamento com Flutter e, provavelmente, em curto prazo, haja pouca diferença entre os dois tratamentos.

Chatham et al estudaram o uso do Flutter em pacientes após toracotomia. Eles concluíram que não houve nenhum benefício adicional, quando se adicionava o tratamento com o Flutter à fisioterapia, ou quando substituía-o por fisioterapia [73].

O Flutter foi comparado com o PEP durante 12 meses e não se observou diferenças significativas nos resultados da função pulmonar, no número de internações e na quantidade usada de antibióticos. Assim, os autores concluíram que o Flutter não era tão efetivo quanto o PEP na manutenção da função pulmonar [74].

Um outro estudo foi feito sobre o efeito causado pelo Flutter e pela DA na viscoelasticidade do moco onde esta foi significativamente mais baixa quando o tratamento era feito com o Flutter. Porém, é interessante notar que não houveram diferenças entre as duas técnicas, na quantidade de muco expectorado, durante o tratamento [75].

Pressão Expiratória Positiva
O PEP é um aparelho que consiste em uma máscara facial ou peça bucal acoplado a uma válvula unidirecional onde resistores expiratórios podem ser anexados. Um manômetro é inserido no sistema entre a válvula e a resistência, a fim de monitorar a pressão. A leitura do mesmo deve estar entre 10 e 20 cm H2O na expiração média [29].

O PEP foi comparada com drenagem postural "convencional" durante um ano, sendo o PEP mais efetiva do que a fisioterapia convencional na manutenção e na melhora da função pulmonar, sendo ainda o tratamento preferido pelos pacientes [76 - 77]. Gaskin et al, após um período de 2 anos, não observou nenhuma diferença significativa entre o PEP e a fisioterapia convencional, e concluiu que o PEP era uma alternativa válida [78 - 79].

A TRCA se mostrou mais eficiente quando comparada com o PEP [57].
O PEP de alta pressão é uma forma modificada do PEP. Usando-se altas pressões, 50-120 cm H2O, as secreções pode ser movidas mais facilmente em pacientes com vias aéreas instáveis [80].

A utilização de PEP, tem sido feita em pacientes com desequilíbrio intelectual e em pacientes com traqueomalácia. No primeiro grupo, a técnica é provavelmente eficiente pois não requer muita concentração do paciente, no segundo grupo, a mesma, deve ajudar a estabilizar a traquéia durante a expiração.

RC-CornetR
O RC CornettR (Cornet) é um tubo de plástico contendo uma mangueira-válvula flexível (sem látex). Durante a expiração através do Cornet, são gerados dentro das vias aéreas, uma pressão expiratória positiva e uma oscilação vibratória do ar. O aparelho pode ser usado em qualquer posição, já que age independentemente da gravidade. A pressão e freqüência de oscilação do fluxo podem ser ajustadas para cada paciente. As secreções movidas para as vias aéreas centrais, são limpas através de mecanismos de tosse e de expiração forçada. O CornetR tem sido comparado com o Flutter e ambos foram similares no contexto da limpeza das vias aéreas [81].

Exercícios e Limpeza das Vias Aéreas
Exercícios e limpeza das vias aéreas tem sido estudados em pacientes com fibrose cística. Os exercícios aumentam a produção do muco porém, não são tão efetivos quanto a TRCA [82 - 83]. Os efeitos cardiovasculares dos exercícios, precisam ser considerados e portanto, pode ser apropriado a sua utilização em complemento a outras técnicas de limpeza de vias aéreas [84] ou ainda como substituto destas em algumas ocasiões [85].

 

Umidificação, Solução Salina Hipertônica e Alfa Dornase
Tem sido demonstrado que a umidificação aumenta a limpeza da secreção quando é usada como coadjuvante à fisioterapia em pacientes com bronquiectasia [86], e isto é comprovado por uma revisão na literatura [87]. A solução salina hipertônica e a alfa dornase [89] podem facilitar a limpeza das vias aéreas, quando usados em conjunto com uma técnica de limpeza das vias aéreas.


Conclusão
Na maioria das técnicas desobstrutivas estudadas, a manobra de expiração forçada estava presente e como Van der Schans mencionou : "A Manobra de expiração forçada, é provavelmente, a parte mais eficiente da fisioterapia respiratória [90]".
Para pacientes com doenças pulmonares crônicas, não há evidências suficientes para se eleger uma ou outra técnica ou a sua freqüência ou o seu tempo de tratamento [91].
Contudo, ainda persiste uma incerteza quanto a qual técnica indicar e em que patologia atuar. Necessita -se da realização de mais estudos comparativos, randomizados para se Ter resultados mais seguros e elucidativos.

Referências Bibliográficas

INTRODUÇÃO A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasi...

Fisioterapia respiratória no empiema pleural. Revisão sistemática da literatura


INTRODUÇÃO

A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia.(1) Nessa época, a tomada de decisão na clínica diária baseava-se em estudos científicos em sua maioria realizados com métodos rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das doenças, em experiências pessoais e em informações obtidas através de livros e opiniões de professores ou peritos. Esse modus operandi certamente não responde às necessidades do profissional de saúde de hoje em dia. Seja para aqueles que seguem explicitamente os "paradigmas" da medicina baseada em evidências, seja para os que atuam de maneira diversa, a pesquisa evoluiu e a informação científica cresceu nos últimos anos de forma tal que o médico, fisioterapeuta ou outro profissional da área, necessita de uma postura crítica e atualizada no que diz respeito às intervenções que utiliza.

A fisioterapia respiratória tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório.
Em afecções agudas, visa a encurtar o período de doença ou de repercussão funcional. Em processos crônicos, visa a retardar sua progressão ou mantê-los estacionados.(2)

O tratamento do empiema pleural, segundo os livros-texto de Pediatria e de Pneumologia Pediátrica, consiste em medidas de suporte, antibioticoterapia voltada para os germes prevalentes e drenagem pleural. Não há, no entanto, recomendações para o uso de fisioterapia respiratória.(3-5) Uma revisão recente sobre fisioterapia respiratória em pediatria não incluiu o empiema como indicação.(2) Todavia, verifica-se na prática diária que grande parte das crianças e adolescentes com a afecção utilizam este recurso. Com base nestas observações, os autores efetuaram uma revisão sistemática da literatura sobre a eficácia da fisioterapia respiratória no empiema pleural.

MÉTODOS

Visto serem os ensaios randomizados a melhor ferramenta de pesquisa para testar a eficácia de uma intervenção, e por ser a randomização o processo mais eficaz para se minimizar vieses, buscou-se na literatura estudos com esse delineamento, e revisões de literatura de ensaios randomizados sobre o assunto.(6) Propôs-se selecionar os ensaios conforme os critérios de Jadad et al., que classificam os estudos conforme a ocultação da alocação, mascaramento e perdas de seguimento.(7)

Como na fase inicial da busca não foram encontrados estudos com crianças e adolescentes, optou-se por não se restringir a pesquisa de artigos por idade, e foram incluídos estudos com adultos, o que tornou a revisão mais abrangente.

Foram incluídos estudos comparando fisioterapia respiratória com a não utilização desta terapia.

Efetuou-se uma revisão sistemática da literatura, em busca de ensaios clínicos sobre tratamento fisioterápico no empiema pleural nas seguintes bases de dados: PubMed - serviço de busca da National Library of Medicine que fornece citações de artigos biomédicos desde a década de 1950 - que inclui as bases de dados Oldmedline - primeira base de dados de Medicina, que abrange Medicina, Enfermagem, Odontologia, Medicina Veterinária, o Sistema de Saúde e ciências pré-clínicas - de 1951 a 1965, e Medline - a mesma base de dados - de 1966 até o presente; Cinahl - base de dados de Enfermagem e áreas de saúde correlatas (compilados desde 1982); Lilacs - base de dados de Ciências da Saúde da América Latina e Caribe (compilados desde 1982); registro de ensaios clínicos da Biblioteca Cochrane; e registro de ensaios do National Institute of Health. O período de busca foi até junho de 2004. As sintaxes de busca de ensaios clínicos do PubMed, Cinahl e Lilacs são mostradas no Quadro 1. Pesquisaram-se ainda revisões sistemáticas da literatura da Biblioteca Cochrane, com o termo "pleural effusion" e no Medline, com os termos "(pleural effusion) AND systematic[sb]".
Procuraram-se artigos nas línguas espanhola, inglesa e portuguesa. Também foram contatados médicos pneumologistas gerais e pediátricos brasileiros, por correio eletrônico, na tentativa de se encontrar estudos não publicados, ou publicados em revistas não indexadas.
Idealizou-se avaliar os estudos por dois revisores independentes, e os estudos foram incluídos em um banco de dados em dupla entrada, com o software Review Manager, sendo em seguida checado por ambos. A concordância entre as avaliações seria determinada pelo teste de Kappa.






RESULTADOS

Na busca efetuada não se encontrou nenhum estudo com as características pré-estabelecidas, o que impossibilitou a execução da metaanálise.

DISCUSSÃO

"Na minha experiência" é uma frase que geralmente introduz uma afirmação de prejuízo de acurácia ou viés. A informação derivada não pode ser testada nem submetida a uma análise maior do que à do vago registro da memória de quem a proferiu (Michael Crichton, 1971).

Nesta revisão verifica-se que faltam evidências científicas de qualidade para apoiar a fisioterapia respiratória como recurso terapêutico no empiema pleural, seja em crianças, adolescentes, ou em adultos. As referências encontradas sobre o tema são de quatro livros-texto que não citam estudos sobre a eficácia da terapia. Resta, portanto, explorar os argumentos baseados na experiência de peritos ou de profissionais com experiência no assunto.

Mesmo se considerando os problemas decorrentes de conclusões baseadas em "experiência pessoal", na opinião dos autores - é importante que seja referida, haja vista a falta de evidências de melhor qualidade - não há razão para se admitir que empiemas não drenados sejam, por algum mecanismo de compressão ou similar, eliminados mais precocemente através de fisioterapia. Também parece ilógico pensar que a fisioterapia possa acelerar a eliminação do pus além da que é realizada pela drenagem pleural. Em primeiro lugar, porque o tempo total das sessões de fisioterapia é muito curto quando comparado com o tempo total da doença, e alguns minutos de tratamento não seriam significativamente eficazes. Adicionalmente, o tubo de drenagem introduzido provoca dor quando em atrito com a pleura, dificultando assim o processo de "expressão" do líquido alojado.

Se as evidências obtidas de estudos com pneumonia aguda não complicada forem extrapoladas para o empiema pleural, as conclusões também serão desfavoráveis à fisioterapia. Em um ensaio randomizado, não foi demonstrado benefício em 54 adultos.(8) Em um estudo similar, foi observado maior tempo de hospitalização e de febre nos pacientes submetidos à fisioterapia.(9) Recentemente, em um ensaio randomizado envolvendo crianças de um a doze anos de idade, cujos critérios de qualidade metodológica estabelecidos no Consort Statement foram preenchidos, demonstrou-se que o procedimento prolongou significativamente o tempo de hospitalização e aumentou a freqüência de febre.(10-11)

A fisioterapia respiratória também não é inócua. Mesmo desconsiderando-se métodos terapêuticos mais agressivos, como a ventilação não invasiva, incluída hoje no arsenal dos profissionais da área, pode determinar complicações significativas. Alguns autores relatam sua tendência refluxogênica, que pode provocar obstrução de vias aéreas, e pneumonia aspirativa, dentre outras.(12)

Há que se considerar também os custos do tratamento. Uma sessão de fisioterapia demora cerca de 30 minutos e exige a presença de um profissional capacitado, além de equipamento de custo significativo (bipap, aparelho de flutter, dentre outros) e de material de consumo (solução salina, broncodilatadores, material de limpeza, etc). Os recursos gastos nestes casos podem ser mais criteriosamente alocados em pacientes nos quais a fisioterapia tenha eficácia comprovada.

Embora os autores tenham contatado especialistas da área na tentativa de localizar estudos não publicados, é possível que a busca não tenha sido suficientemente abrangente, determinando que alguma pesquisa relevante para a presente revisão não tenha sido incluída. Todavia, um ensaio randomizado tem maior chance de ser publicado quando os resultados mostram-se favoráveis à terapia estudada.(13) Desse modo, é mais provável que estes possíveis estudos não incluídos atestem a ineficácia da fisioterapia, não afetando, portanto, os resultados encontrados.

Pesquisaram-se somente estudos publicados nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa, não sendo possível, portanto, afastar a possibilidade de viés de linguagem, ou seja, é possível que ensaios randomizados tenham sido publicados em outros idio-mas afora os pesquisados e assim tenham sido excluídos. Todavia, a despeito destas limitações, esta revisão traça um perfil razoavelmente abrangente do assunto.

Pelo exposto acima, conclui-se que ensaios randomizados futuros são necessários para se avaliar com precisão a eficácia da fisioterapia respiratória no empiema pleural, em indivíduos de qualquer faixa etária.

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* Trabalho realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil.

1. Doutor em Saúde Pública. Pediatra pneumologista do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil.
2. Mestre em Saúde Materno Infantil. Pediatra intensivista do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil.
3. Mestranda em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco; Pediatra do Hospital Pediátrico de Luanda - Angola.
Endereço para correspondência: Murilo Carlos Amorim de Britto. Rua dos Coelhos, 300 - CEP: 50070-550. Cx. Postal 1.393. Boa Vista, Recife - PE, Brasil. Tel.: 55 81 2122-4147. E-mail: murilo.britto@bol.com.br

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