Estudo Comparativo sobre Técnicas Fisioterápicas para Desobstrução Pulmonar

Introdução

A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidas ou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivas também fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias.

Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casos observa-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma técnica diferente [1-6].

Em virtude da importância da fisioterapia para manutenção do sistema respiratório em boas condições de ventilação, segue abaixo uma breve revisão bibliográfica das técnicas fisioterápicas desobstrutivas conhecidas e por muitos utilizadas em suas condutas :

Drenagem Postural e Exercícios Respiratórios
A técnica de Drenagem Postural "convencional" é uma técnica onde posições específicas do tórax, a favor da gravidade, são realizadas para auxiliar a remoção de secreções. Padrões de respiração profunda, manobras de vibração no tórax e incentivo a tosse podem está associados a drenagem postural com o intuito de acelerar o deslocamento da secreção até as vias aéreas proximais.

Estudos comparativos revelam que a drenagem postural é mais eficiente do que o uso isolado da tosse ou do uso de padrões respiratórios na posição sentada, mesmo que estes reproduzam a tosse. Porém, estes estudos se referem a casos de pacientes hipersecretivos, em outras condições isto é questionado devido ao advento de novas técnicas de limpeza das vias aéreas e do uso de drogas que alteram a viscosidade do muco [15 - 16-17].

Jenkins e colaboradores, mencionaram que exercícios respiratórios não eram necessários em pacientes pós operados do coração, de baixo risco, porém, a expiração forçada (huffing), que é um exercício respiratório, integrava cada um dos três programas de tratamento[18]. Posteriormente, Bourn e Jenkins, relataram que pacientes pós operatório de baixo risco se beneficiariam de deambulação precoce e possivelmente, não precisariam fazer uso de técnicas de limpeza de vias aéreas. Isto, no entanto, não pode se estender para os pacientes de alto risco ou para os que possuiam complicações pulmonares [19].

Outros autores afirmaram que nos pacientes em fase de pós operatório, o posicionamento para se melhorar a Capacidade Funcional Residual (CFR), poderia ser mais eficiente na redução de atelectasias, do que o posicionamento para drenagem de secreções brônquicas [20]. O posicionamento mencionado favoreceria a ventilação alveolar em áreas particulares do pulmão onde o fluxo de ar seria aumentado provocando assim, o deslocamento de secreções [21].

Ward e outros estudaram a inspiração profunda, a inspiração profunda mantida por 5 segundos e inspirações profundas múltiplas. Este estudo pode concluir que a inspiração profunda mantida é a mais eficiente para a redução de atelectasia[22] . A revisão de Tucker e Jenkins, sugeriu que os efeitos dos exercícios de expansão torácica (inspiração profunda) provavelmente aumenta o volume do pulmão, facilitando a remoção do excesso de secreção brônquica e assim, auxiliando a reexpansão do tecido pulmonar [23].

Percussão e Vibração
A percussão manual do tórax (tapotagem) e a percussão mecânica aumentam a pressão intratorácica , porém a correlação entre este aumento de pressão e a limpeza das vias aéreas ainda não foram constatadas[24].
Campbell et al e Wollmer et al, evidenciaram um aumento na obstrução do fluxo de ar quando a tapotagem era realizada [25- 26].

Contudo, outros estudos não mostraram nenhum aumento [27-28]. Mostrou-se também, que percussão do tórax acarretaria uma hipoxemia [29-30]. Porém, curtos períodos de tapotagem (< 30s) usados em combinação com três ou quatro exercícios de expansão torácica não levaria a nenhuma queda no nível de saturação de oxigênio [31]. Alguns pacientes com doenças severas do pulmão, apresentaram desaturação de oxigênio ao usar auto tapotagem. Isto pode ser devido ao trabalho adicional, feito pela atividade do membro superior.

Gallon et al e Thomas et al revisaram a literatura relativa a percussão manual e mecânica, respectivamente. Eles concluíram que existe uma razão e um espaço para a utilização da percussão, porém a evidência clínica não é conclusiva. [33 - 34].

Oscilação de Alta Frequência da Parede Torácica (OAFPT) e Ventilação Intrapulmonar Percussiva
Durante a OAFPT, pulsos de ar com alta pressão são aplicados à parede do tórax, por exemplo, por intermédio de uma veste inflável. Acredita-se que a "limpeza" pela tosse, produzida pelo aumento na interação muco/fluxo de ar, seria devido ao mecanismo de atritamento que diminuiria a viscosidade do muco.

Arens et al., comparou o uso de OAFPT com fisioterapia convencional e concluiu que ambos os tratamentos são igualmente seguros e efetivos, sendo, então, a OAFPT uma técnica alternativa à fisioterapia convencional [36- 37- 38].

Outra forma de OAFPT, o Oscilador de Hayek, tem sido comparado com TRCA [39]. Observou-se, que houve um aumento significativo na liberação de secreções, quando se usou as TRCA em comparação com a utilização do Oscilador de Hayek.

A VIP é a liberação de um fluxo pulsante de gás para os pulmões durante a inspiração. O volume de gás liberado durante cada pulso e a freqüência da pulsação podem ser ajustados. O paciente inicia o fluxo de gás e durante a inspiração o fluxo pulsante, resulta em percussão interna. A interrupção do fluxo inspiratório permite a expiração passiva. Esta técnica tem se mostrado tão eficiente quanto a fisioterapia respiratória padrão [40 - 41].

Espirômetro de Estímulo
Existem poucas evidências a respeito do uso do Espirômetro de Estímulo (EE) em tratamentos para limpeza de vias aérea porém, o mesmo ainda é utilizado hoje em dia . O EE não foi comparado com muitas técnicas de limpeza de vias aéreas e portanto, é difícil assegurar sua eficácia.[42 - 43- 44]

Respiração Glossofaringeana ("SAPO")
A RG é uma técnica útil para pacientes com um capacidade vital reduzida devido a paralisia dos músculos inspiratórios. Esta técnica foi descrita pela primeira vez por Dail em 1951, quando pacientes com poliomielite foram observados engolindo ar [45].

Para se inspirar, uma série de "bombeamentos" são produzidos pelos lábios, língua, palato mole, faringe e laringe. O ar é mantido no peito pela laringe, que age como uma válvula, quando a boca é aberta para o próximo "gole".

Muitos pacientes com tosse ineficiente, como por exemplo, tetraplégicos ou aqueles com alguma desordem neuromuscular, podem limpar suas vias aéreas de um modo mais eficiente pelo uso da RG [46, 47]. A RG é uma técnica não muito familiar aos fisioterapeutas no momento, mas se fosse mais usada, beneficiariam os grupos de pacientes mencionados.

Técnicas de Respiração de Ciclo Ativo
Em 1968, Thompson e Thompson publicaram um trabalho a respeito do uso de exercícios de expiração forçada para ajudar na mobilidade e limpeza de muco em pacientes com asma[13]. No ano anterior, Langlands demonstrou que as pressões intratorácicas geradas por tosses forçadas eram inferiores àquelas geradas por tosse natural [49].

TRCA é um ciclo de técnicas combinadas :
- Controle da respiração (respiração profunda, encorajando o uso do tórax inferior),
- Exercícios de expansão torácica (exercícios de respiração profunda com a expiração calma e relaxada),
- Técnica de expiração forçada (uma ou duas tosses forçadas, combinados com períodos de controle da respiração).

A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas e quando as secreções alcançarem as vias aéreas proximais, uma tosse pode ser usada para limpá-las [50 -51].

O conceito do ponto de igual pressão explica o mecanismo de eficácia da expiração forçada na limpeza das vias aéreas [52]. Em complemento, a viscosidade do muco é dependente do cisalhamento (arrasto causado por atrito) proveniente das forças envolvidas durante a expiração forçada que no final reduziria a viscosidade do muco [53]. Espera-se que este processo, em conjunto com os altos fluxos gerados durante a manobra de expiração forçada, auxiliem a limpeza do muco e a sua expectoração. Freitag et al. observou a existência de um movimento de oscilação interna das paredes das vias aéreas durante a manobra de expiração forçada e isto provocaria um efeito de relaxamento mecânico adicional [54]. O tamanho da expiração forçada e da força de contração dos músculos expiratórios, podem ser adaptados, de maneira a otimizar o fluxo expiratório.

Estudos demonstraram que a TRCA, quando comparada com a fisioterapia "convencional", aumenta a desobstrução e expectoração, diminuindo o tempo necessário para o tratamento [ 50, 55]. A técnica é igualmente eficaz, com ou sem a ajuda de um assistente [27]. Não há evidências de qualquer aumento na obstrução no fluxo de ar, para pacientes com asma, fibrose cística ou limitação crônica do fluxo do ar [27, 56]. Também não há evidências de dessaturação de oxigênio [31], e o uso de PEP, FlutterR, percussão mecânica ou aparelhos de oscilação, não ocasionam nenhum ganho adicional às TRCA [39, 50]. Ganhos na função pulmonar (incluindo volume expiratório forçado em um segundo, capacidade vital forçada (CVF) e fluxo expiratório máximo a 25% e 50%) foram observados com o uso de TRCA [60]. O ciclo é flexível e adaptado para atender as necessidades de cada indivíduo. A técnica pode ser usada em qualquer posição, de acordo com a disponibilidade do paciente, ou sentado, ou em posições auxiliadas pela gravidade.

Drenagem Autogênica
A Drenagem autogênica consiste em respirar em diferentes volumes pulmonares e a expiração é usada para mover o muco. Respirar no volume do pulmão inferior, é usado para mover os mucos mais periféricos. Respirar em torno do volume total , acarreta a coleta de muco na faixa média do pulmão e respirar em torno dos volumes superiores promove a expectoração das secreções oriundos das vias aéreas centrais. Quando o muco atinge as vias aéreas superiores pode então, ser expectorado por mecanismos de tosse. O tratamento é adaptado para cada indivíduo [61 -62 ].

A DA foi comparada com "drenagem postural e com a tapotagem do tórax" onde concluiu-se que a DA era menos provável de produzir dessaturação de Oxigênio, podendo ser melhor tolerada pelos pacientes, produzindo benefícios similares [63]. Um outro estudo comparou a DA com as TRCA e concluiu que a DA aumentou a taxa de limpeza do muco, embora não houvesse nenhuma diferença no peso total de muco expectorado. No entanto, há uma indagação se a TRCA que foi usada na prática, foi a mesma relatada no estudo [65, 66].

Davidsom et al compararam a Percussão e Drenagem Convencional (PDC) com a DA e com PEP. Eles concluíram que a DA mostrou-se mais efetiva do que a PDC na mobilização da secreção e que ambas, DA e PEP, provavelmente são mais vantajosas do que a PDC [67].

Na Alemanha,a DA é diferente da que foi inicialmente descrita. O paciente respira em volta de sua respiração de volume total, enquanto isso segura a inspiração por 2-3 segundos ao fim de cada inspiração. O mecanismo de tosse é usado para limpar o muco que foi movido para as vias aéreas proximais [14 - 68 - 69 ].

Flutter
Este aparelho é feito em forma de tubo, com um esfera de aço inoxidável de alta densidade, que trabalha dentro de um cone, que é colocado dentro do tubo. Durante a expiração através do Flutter, o sobe e desce da bola e seu movimento ao longo da superfície do cone, cria uma pressão expiratória positiva e uma vibração oscilatória dentro das vias aéreas. Em complemento, acelerações intermitentes no fluxo de ar, são também produzidas pelo mesmo movimento da bola. Estes três fenômenos ajudam a soltar as secreções que são movidas para as vias aéreas centrais e posteriormente expectoradas com o auxílio de tosse e/ou expirações forçadas subsequentes.

Konstan et al, Ambrosio et al e, mais recentemente, Homick et al , compararam o Flutter com a fisioterapia convencional. Eles concluíram que o tratamento com o Flutter foi mais eficiente e também o mais preferido pelos pacientes [ 70 - 71- 72 ].
Pryor et al. compararam o Flutter com a TRCA porém, o tratamento com o Flutter usado, que era o mais moderno na época, não incluiu a expiração forçada e a TRCA se mostrou mais eficiente [58]. A manobra de expiração forçada, que hoje em dia é usada, deve melhorar a eficácia do tratamento com Flutter e, provavelmente, em curto prazo, haja pouca diferença entre os dois tratamentos.

Chatham et al estudaram o uso do Flutter em pacientes após toracotomia. Eles concluíram que não houve nenhum benefício adicional, quando se adicionava o tratamento com o Flutter à fisioterapia, ou quando substituía-o por fisioterapia [73].

O Flutter foi comparado com o PEP durante 12 meses e não se observou diferenças significativas nos resultados da função pulmonar, no número de internações e na quantidade usada de antibióticos. Assim, os autores concluíram que o Flutter não era tão efetivo quanto o PEP na manutenção da função pulmonar [74].

Um outro estudo foi feito sobre o efeito causado pelo Flutter e pela DA na viscoelasticidade do moco onde esta foi significativamente mais baixa quando o tratamento era feito com o Flutter. Porém, é interessante notar que não houveram diferenças entre as duas técnicas, na quantidade de muco expectorado, durante o tratamento [75].

Pressão Expiratória Positiva
O PEP é um aparelho que consiste em uma máscara facial ou peça bucal acoplado a uma válvula unidirecional onde resistores expiratórios podem ser anexados. Um manômetro é inserido no sistema entre a válvula e a resistência, a fim de monitorar a pressão. A leitura do mesmo deve estar entre 10 e 20 cm H2O na expiração média [29].

O PEP foi comparada com drenagem postural "convencional" durante um ano, sendo o PEP mais efetiva do que a fisioterapia convencional na manutenção e na melhora da função pulmonar, sendo ainda o tratamento preferido pelos pacientes [76 - 77]. Gaskin et al, após um período de 2 anos, não observou nenhuma diferença significativa entre o PEP e a fisioterapia convencional, e concluiu que o PEP era uma alternativa válida [78 - 79].

A TRCA se mostrou mais eficiente quando comparada com o PEP [57].
O PEP de alta pressão é uma forma modificada do PEP. Usando-se altas pressões, 50-120 cm H2O, as secreções pode ser movidas mais facilmente em pacientes com vias aéreas instáveis [80].

A utilização de PEP, tem sido feita em pacientes com desequilíbrio intelectual e em pacientes com traqueomalácia. No primeiro grupo, a técnica é provavelmente eficiente pois não requer muita concentração do paciente, no segundo grupo, a mesma, deve ajudar a estabilizar a traquéia durante a expiração.

RC-CornetR
O RC CornettR (Cornet) é um tubo de plástico contendo uma mangueira-válvula flexível (sem látex). Durante a expiração através do Cornet, são gerados dentro das vias aéreas, uma pressão expiratória positiva e uma oscilação vibratória do ar. O aparelho pode ser usado em qualquer posição, já que age independentemente da gravidade. A pressão e freqüência de oscilação do fluxo podem ser ajustadas para cada paciente. As secreções movidas para as vias aéreas centrais, são limpas através de mecanismos de tosse e de expiração forçada. O CornetR tem sido comparado com o Flutter e ambos foram similares no contexto da limpeza das vias aéreas [81].

Exercícios e Limpeza das Vias Aéreas
Exercícios e limpeza das vias aéreas tem sido estudados em pacientes com fibrose cística. Os exercícios aumentam a produção do muco porém, não são tão efetivos quanto a TRCA [82 - 83]. Os efeitos cardiovasculares dos exercícios, precisam ser considerados e portanto, pode ser apropriado a sua utilização em complemento a outras técnicas de limpeza de vias aéreas [84] ou ainda como substituto destas em algumas ocasiões [85].

 

Umidificação, Solução Salina Hipertônica e Alfa Dornase
Tem sido demonstrado que a umidificação aumenta a limpeza da secreção quando é usada como coadjuvante à fisioterapia em pacientes com bronquiectasia [86], e isto é comprovado por uma revisão na literatura [87]. A solução salina hipertônica e a alfa dornase [89] podem facilitar a limpeza das vias aéreas, quando usados em conjunto com uma técnica de limpeza das vias aéreas.

Conclusão
Na maioria das técnicas desobstrutivas estudadas, a manobra de expiração forçada estava presente e como Van der Schans mencionou : "A Manobra de expiração forçada, é provavelmente, a parte mais eficiente da fisioterapia respiratória [90]".
Para pacientes com doenças pulmonares crônicas, não há evidências suficientes para se eleger uma ou outra técnica ou a sua freqüência ou o seu tempo de tratamento [91].
Contudo, ainda persiste uma incerteza quanto a qual técnica indicar e em que patologia atuar. Necessita -se da realização de mais estudos comparativos, randomizados para se Ter resultados mais seguros e elucidativos.

Referências Bibliográficas

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