É o alargamento ou distorção dos brônquios. Os brônquios são tubos por onde o ar entra e sai dos pulmões. Dentro de cada pulmão, eles vão ...

O que é bronquiectasia?




É o alargamento ou distorção dos brônquios. Os brônquios são tubos por onde o ar entra e sai dos pulmões. Dentro de cada pulmão, eles vão se ramificando como galhos de árvore, formando a árvore brônquica.

Na árvore brônquica normal, à medida que se dirigem à periferia dos pulmões, eles vão se dividindo e afilando. Quando não ocorre esta diminuição de calibre ou, ao contrário, o calibre aumenta, dizemos que existe bronquiectasia.

Esta distorção irreversível dos brônquios decorre da destruição do componente elástico que compõe a parede destes.

A bronquiectasia, antes da existência dos antibióticos, foi uma doença bastante comum. Com o surgimento dos antibióticos e das campanhas de vacinação (contra o sarampo, coqueluche e tuberculose), ela tornou-se menos comum em virtude do melhor tratamento e prevenção das infecções respiratórias, respectivamente.

Além dos microorganismos citados acima, vírus como o adenovírus tem potencial para gerar bronquiectasias. Bactérias destrutivas como o Staphylococcus aureus, a Pseudomonas aeruginosa, aKlebsiella pneumoniae, o Mycoplasma pneumoniae e os anaeróbios também podem causar as bronquiectasias. Os fungos como o Aspergillus e o Histoplasma também podem contribuir para o surgimento da doença.

Como se desenvolve?

A bronquiectasia pode ser congênita (desde o nascimento) ou adquirida. Para a bronquiectasia surgir, há necessidade da presença de dois elementos: a agressão por uma infecção e a deficiência na resolução (“limpeza”) das secreções brônquicas. Portanto, quanto mais agressivo o germe causador da infecção e quanto pior os mecanismos e as condições de defesa dos pulmões e do organismo como um todo, maiores as chances de desenvolvimento da doença. Com a perpetuação do processo inflamatório nos brônquios, estes vão se destruindo.

Quais os sintomas?

O portador típico de bronquiectasia é aquele indivíduo que tem tosse com expectoração (escarro) persistente e em grande quantidade, principalmente, pela manhã. Estas alterações são crônicas, mas apresentam períodos de piora, com necessidade de uso freqüente de antibióticos. Nesta situação, pode haver febre, perda do apetite, falta de ar, chiado no peito, expectoração com sangue e piora do estado geral da pessoa afetada.

Todavia, as manifestações da doença podem ser frustras ou a pessoa pode até não ter nenhum sinal ou sintoma.

Existe também um tipo de bronquiectasia – bronquiectasia seca – na qual não há aquela expectoração abundante e persistente de muco (catarro) como na maioria dos casos. Ela se manifesta como episódios de hemoptise (sangramento ao tossir), e usualmente decorre de lesões cicatrizadas de tuberculose.

Como o médico faz o diagnóstico?

Com as alterações que o doente apresenta, o médico poderá suspeitar do diagnóstico de bronquiectasia. No exame físico, o médico poderá perceber alterações na ausculta dos pulmões. No entanto, a confirmação da doença virá através dos exames de imagem - radiografia, tomografia computadorizada ou broncografia do tórax. Este último, no passado, foi o único método capaz de firmar tal diagnóstico. Com o surgimento da tomografia computadorizada (TC), esse exame caiu em desuso. Nele são feitas radiografias após o uso de substância que contrasta os brônquios do indivíduo.

Como a broncografia não era um exame de fácil realização, a TC surgiu como alternativa. Contudo, a TC não tem a mesma precisão da broncografia na identificação de certas lesões.

Para se buscar possíveis fatores predisponentes para a doença, faz-se necessário a realização de outros exames.

A espirometria – exame que mede a capacidade de ar dos pulmões – pode ser solicitada para avaliar melhor a doença, assim como a gasometria arterial que mede níveis de oxigênio e de dióxido de carbono no sangue.

Qual o tratamento?

A cirurgia como tratamento deve ser realizada nos casos em que a doença é localizada (quando acomete só uma parte do pulmão) e não há melhora dos sintomas com o tratamento conservador.

A cirurgia também é uma opção nos casos de pacientes com hemoptises. Contudo, antes da realização da cirurgia, o médico deverá se certificar que o indivíduo possui uma reserva de ar que possibilite tal procedimento.

Nos casos em que a doença é difusa, o tratamento é conservador. Além dos antibióticos, que são armas importantíssimas nesta modalidade de tratamento, a fisioterapia é fundamental no tratamento dos pacientes com bronquiectasias.

Dentre as medicações que podem auxiliar no tratamento também estão os mucolíticos – que promovem uma maior depuração das secreções brônquicas – e os broncodilatadores para alívio da falta de ar e do chiado no peito.

Nos pacientes com bronquiectasias difusas, com grave prejuízo na qualidade de vida, o transplante pulmonar poderá ser realizado

Como complicações possíveis das bronquiectasias, além das pneumonias, pode ocorrer o empiema que é o acúmulo de pus na pleura (que é a “capa”do pulmão), o abscesso pulmonar (uma lesão que forma um “buraco “com pus no pulmão), o pneumotórax (acúmulo de ar na pleura), a hemoptise volumosa (quando a pessoa tosse grande volume de sangue) e o cor pulmonale – que ocorre quando a doença crônica dos pulmões desencadeia um dano ao coração.

Como se previne?

Os indivíduos com bronquiectasia devem receber as vacinas contra o vírus influenza e o pneumococo (bactéria implicada em muitas infecções respiratórias) para a profilaxia das exacerbações infecciosas da doença.

As imunizações (vacinações) contra agentes agressores broncopulmonares são importantes para prevenir o desenvolvimento da doença.

Fisioterapia na bronquiectasia


Através de manobras, em especial de drenagem postural– o indivíduo é colocado numa posição, de acordo com a localização de suas lesões, para que a gravidade ajude na drenagem das secreções contidas nos locais afetados do pulmão ou pulmões. A fisioterapia pode, com isso, reduzir o número de exacerbações da doença e a sua progressão.

A drenagem postural deve ser feita diariamente, com duração de quinze a trinta minutos por sessão para que seja eficaz.

Eventualmente, a bronquiolite pode ter uma evolução ruim, em que a criança necessita de suporte ventilatório não invasivo e, nos casos mais...

Ventilação Mecânica na Bronquiolite Viral Aguda



Eventualmente, a bronquiolite pode ter uma evolução ruim, em que a criança necessita de suporte ventilatório não invasivo e, nos casos mais graves, intubação orotraqueal e ventilação mecânica para assegurar níveis adequados dos gases arteriais e para reduzir trabalho respiratório. Nessa situação, o prognóstico da criança é mais reservado e estará na dependência do tempo de ventilação mecânica, na necessidade de se utilizar altas pressões e altas frações inspiradas de oxigênio e na associação de outras morbidades.
Quando se fala em bronquiolite, imediatamente deve-se associar o seu caráter obstrutivo. Talvez esta seja uma das doenças respiratórias da infância que mais freqüentemente curse com obstrução das vias aéreas.

Na maioria dos casos, os quadros de insuficiência respiratória gerados em função da bronquiolite são revertidos com a utilização da oxigenoterapia, a qual é responsável pela minimização da hipoxemia e, conseqüentemente, do próprio desconforto respiratório.
Quando há a associação da taquipnéia com elementos que nos dão sinais de que a criança está evoluindo com desconforto respiratório (tiragens, batimento de asa de nariz, gemência, sudorese fria, balanceio de cabeça, cianose e/ou respiração paradoxal), deve-se pensar em se lançar mão do suporte ventilatório não invasivo. Como a faixa etária comumente acometida pela doença oscila de zero a 1-2 anos de idade, há a indicação da utilização da CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), com prong nasal, especialmente se considerarmos que crianças até os 6 meses de vida (período em que há uma maior incidência desta doença) assumem uma respiração estritamente nasal. Usa-se, inicialmente, um valor pressórico dentro do limite fisiológico (5 cmH2O), com oxigênio suplementar suficiente para garantir uma saturação periférica de oxigênio maior ou igual a 90%. O valor da CPAP pode ser elevado até cerca de 10 a 12 cmH2O, tolerando-se níveis de até 0,6 como fração inspirada de oxigênio (FiO2). Contudo, tais valores elevados são indicativos de IOT e assistência ventilatória invasiva, caso a criança não seja capaz de manter níveis adequados dos gases sangüíneos arteriais. Vale lembrar que, com a utilização da CPAP, é possível manter as vias aéreas terminais abertas, o que garante uma melhora da relação ventilação-perfusão, reduz o shunt intrapulmonar e, conseqüentemente, diminui a hipoxemia. Isso é possível também com a associação de uma FiO2 mais elevada. Mesmo com estes elementos que falam favoravelmente em relação à utilização da pressão positiva, não se pode esquecer que, pelas características fisiopatológicas da doença, bem como pela própria anatomia peculiar das vias aéreas dos lactentes com aumentos excessivos do nível pressórico (CPAP), e com o próprio aumento da freqüência respiratória surgido pelo desconforto respiratório e pelo quadro obstrutivo, pode-se estar provocando a ocorrência da auto-PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final). Tal fenômeno pode trazer transtornos ventilatórios graves, além de descompensação hemodinâmica, agravando ainda mais o prognóstico do bebê. Nem sempre se consegue um resultado satisfatório e a reversão do desconforto respiratório. Aí, então, indica-se a IOT e a ventilação mecânica invasiva.
Na maior parte das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, a modalidade ventilatória de escolha para se ventilar crianças com doenças obstrutivas é a IMV (Ventilação Mandatória Intermitente), a qual tem particularidades como a de limitar a pressão, ser ciclada a tempo e possuir um fluxo contínuo. Entretanto, há serviços que, para tentar garantir um volume corrente constante, independente de qualquer alteração na resistência das vias aéreas, optam pela ventilação com volume controlado. Essa preocupação decorre do fato de que as variações no componente resistivo das vias aéreas durante a evolução desta doença são freqüentes e podem levar a significativas mudanças no volume corrente.

Inicialmente, ao se instituir o IMV, deve-se cuidar para que a pressão inspiratória (Pico de Pressão Inspiratória) seja mantida abaixo da pressão de platô, que corresponde a 35 cmH2O, podendo chegar até a 40 cmH2O, quando há um aumento excessivo da resistência das vias aéreas. É comum a decisão pela estratégia ventilatória que aceita a hipoventilação com hipercapnia permissiva (até 80 a 100 mmHg desde que o pH esteja acima de 7,2) a fim de que se possa limitar o PIP a níveis inferiores a 40 cmH2O, minimizando-se a possibilidade de barotrauma.
O volume corrente efetivo deve oscilar entre 7 e 8 ml/kg, considerando-se sempre uma pressão de platô correspondente menor que 35 cmH2O. Assim, verifica-se a importância da monitoração do volume corrente e do próprio volume minuto, os quais estarão na dependência da impedância do sistema respiratório da criança (complacência e resistência) e do nível pressórico ofertado.
Quando da instalação da ventilação mecânica invasiva, deve-se optar pela instituição da PEEP fisiológica de 5 cmH2O, não se esquecendo de que a monitoração da auto-PEEP é relevante nas doenças obstrutivas. O uso da PEEP elevada ainda é extremamente discutido em se tratando de quadros obstrutivos, justamente pela possibilidade de surgir a auto-PEEP, tão temida pelas complicações ventilatórias e hemodinâmicas que podem ser originadas para ela. Quando se eleva o nível de PEEP, pode-se reduzir as microatelectasias originadas pelos tampões de muco. Assim, minimiza-se o shunt intrapulmonar e otimiza-se a relação ventilação-perfusão e reduz-se a hipoxemia. Mesmo que esta estratégia possa ser a única possibilidade durante a evolução da doença, não se pode esquecer de que para se ter segurança durante a realização deste procedimento, é necessário fazer a monitoração contínua da auto-PEEP e dos demais parâmetros ventilatórios em geral.

A freqüência respiratória inicial deve ser preferencialmente baixa (cerca de 8 a 16 incursões por minuto), com um tempo inspiratório normal para a idade e um tempo expiratório bem mais alto, pelo menos cerca de 2 a 3 vezes o tempo inspiratório. Esta estratégia deve ser considerada, pois, como há um aumento da resistência expiratória, há um aumento na constante de tempo ou um tempo maior para o esvaziamento dos pulmões. Assim, a relação inspiração-expiração (I:E) deve ser de, pelo menos 1:2 ou 1:3 ou até mais, a fim de que se possa garantir um maior tempo expiratório, reduzindo-se o aprisionamento de ar. Vale ressaltar que, como geralmente as crianças encontram-se com um importante aumento da freqüência respiratória, para que se consiga ventilá-las de acordo com a estratégia proposta acima, elas deverão ser sedadas e, eventualmente, curarizadas.
O fluxo inspiratório deve ser ajustado de acordo com a idade do paciente, mas principalmente, nestes casos, deve-se considerar fluxos altos para atender à demanda do paciente.
Já a FiO2 deve ser ajustada para que se alcance uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%. E, assim que possível, manter valores inferiores a 0,6, a fim de que se possa evitar os efeitos deletérios dos altos níveis deste gás, pela liberação de radicais livres, etc.

O Consenso de Bronquiolite (2000) prega que excepcionalmente são observadas seqüelas anatômicas como bronquiolite obliterante e bronquiectasia. Não se pode esquecer de que aquelas crianças que ficaram sob intubação orotraqueal (IOT) e/ou VMNI têm mais chance de desenvolver seqüelas anatômicas pulmonares, como as citadas acima, pelo próprio desenvolvimento de um pulmão com displasia. Assim, fica claro que uma intervenção fisioterapêutica precoce pode prevenir a morbidade que está associada a esta doença, reduzindo tempo de IOT e ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar e minimizando o ônus despendido para o tratamento deste grupo de pacientes.

Os recursos manuais em fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios e manobras manuais que visam a reabilitação de...

Recursos Manuais em Fisioterapia Respiratória




Os recursos manuais em fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios e manobras manuais que visam a reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias .

Estes recursos são assim chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser chamado de cinesioterapia respiratória ou manobras manuais em fisioterapia respiratória.

Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos pneumopatas ou após cirurgia de tórax ou abdome, especialmente em casos em que o indivíduo apresenta dificuldade em eliminar secreções das vias aéreas e dificuldades em apresentar uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo.

A seguir cito algumas técnicas mais empregadas dentre as diversas utilizadas pela fisioterapia respiratória.

Posicionamentos

Quando o fisioterapeuta pede para o paciente sentar ou deitar em determinada posição e assim permanecer por um certo período de tempo, isso já é parte da terapia respiratória, entenda porque.

Decúbito Dorsal: isso siginifica ficar deitado de barriga para cima, nesta posição ocorre uma diminuição da capacidade pulmonar total de 20 à 40 %. Com isso, os dois pulmões que estão em contato com o leito diminuem o espaço para que ocorra a ventilação. Por isso não é bom ficar longos períodos deitado de costas na cama.

Decúbito Lateral: neste decúbito, que é ficar deitado de lado, ambas as cúpulas diafragmáticas se comportam diferentemente uma da outra. Este decúbito proporciona o fortalecimento da hemicúpula diafragamática que se encontra em contato com o leito, pois aumenta o trabalho desta pela ação da gravidade.

Decúbito Ventral: nesta posição que é de barriga para baixo o relaxamento da musculatura do abdome se encontra muito facilitada. Portanto, este decúbito tenderá a permitir um efeito hipotônico da musculatura abdominal, dificultando o trabalho ventilatório.

Fowler e semi-fowler: nesta posição o paciente se encontra recostado a 45º e 30º no leito, respectivamente. Além do conforto ao paciente, melhora-se muito a mecânica respiratória. Também é possível diminuir a pressão das vísceras sobre o diafragma, o qual permitirá que este fique mais livre para o movimento de descida de suas cúpulas, melhorando a expansão pulmonar.

Manobra de compressão e descompressão (manobra de expansão)

É uma manobra de caráter reexpansivo. Essa manobra tem como principais objetivos a melhora da oxigenação arterial e da capacidade pulmonar, a reexpansão de áreas pulmonares fechadas e a mobilização de secreções.

A técnica para realização do procedimento é a seguinte: o paciente deve estar recostado, o terapeuta deve-se encontrar ao lado ao paciente e deve-se posicionar suas mãos sobre o toráx do paciente. O paciente deverá respirar normalmente, inspirando pelo nariz e expirando pela boca. Ao final da expiração o terapeuta comprime os arcos costais, em seguida ao se iniciar a inspiração, dá o reflexo de estiramento no músculo e imediatamente a seguir solta bruscamente os arcos costais, orientando o paciente a inspirar profundamente. O processo deve ser repetido quantas vezes forem necessárias até atingir o objetivo desejado.

Padrões respiratórios

A terapia respiratória através do uso de padrões musculares respiratórios é sem dúvida a uma das formas mais práticas e usuais de realizar a cinesioterapia respiratória.

Inspirações em tempos

A inspiração realizada de uma só vez, pode não ser suficiente para que o paciente atinja sua plenitude inspiratória com finalidade reexpansiva

A técnica consiste em inspirar pelo nariz e soltar pela boca. Os padrões respiratórios podem ser fragmentados e podems ser feitos em tempos de 2:1, 3:1 e 4:1 , isto é, puxa o ar duas vezes pelo nariz e solta uma vez pela boca até o fim.

Padrão ventilatório com frenação labial

O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência expiratória permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos evitando o fechamento precoce das vias aéreas, como ocorre com quem tem asma ou bronquite (DPOC). Além disso o retardo expiratório promove durante a fase de expiração, uma desinsuflação pulmonar homogênea, mantendo a pressão intrabrônquica e favorecendo portanto as trocas gasosas.

Nesta técnica a inspiração é feita nasal e a expiração por via oral correspondendo a cerca de três vezes o tempo de inspiração. Deve-se cerrar os dentes e impedir a passagem do ar durante a expiração para que a técnica seja realizada corretamente.

Manobras de higiêne brônquica

Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação da limpeza mucociliar; e as manobras de desobstrução e higiene brônquica visam a mobilização e eliminação dessas secreções pulmonares

A mucosa respiratória normal produz uma camada de secreção que recobre e, que continuamente, move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta a tosse torna-se um mecanismo adicional de limpeza. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a carga de muco torna-se muito grande para estes mecanismos, o resultado é o acúmulo de secreções.

Esse processo de deslocamento do muco por técnicas desobstrutivas pode ser realizada através dos seguintes métodos:

Percussão ou Tapotagem

Consiste na aplicação sistemática e ritmada de percussões manuais ou eletromecânicos na superfície torácica com objetivo básico de deslocar o muco brônquico da parede brônquica, removendo-o através do fluxo aéreo expiratório, facilitando assim a eliminação ao meio externo através da tosse. É uma técnica que pode ser ineficaz e prejudicial quando mal aplicada.

A percussão é efetuada pedindo-se ao paciente que faça uma inspiração suave e profunda e em seguida inicie a expiração, quando sincronicamente o terapeuta percute rapidamente sempre do sentido distal para o proximal, enquanto perdurar a expiração.

a) Vibração

A vibratoterapia consiste em movimentos, rítmico, rápidos e com intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial.

É realizada durante a expiração, sobre a parede torácica para facilitar o deslocamento do muco brônquico. Para isso deve ocorrer na mesma freqüência que a vibração dos cílios que é de 13 Hz.

Geralmente a vibração pode ser associada à compressão torácica, para que os músculos sejam alongados e promovam maior ventilação na inspiração subseqüente. O aumento da ventilação pode favorecer a limpeza mucociliar.

A técnica se divide em vibração manual, que consiste na colocação das mãos do terapeuta sobre a parede torácica fazendo uma série de vibrações manuais na fase expiratória, e vibração eletromecânica que consiste em usar aparelhos que vibrem.

b) Huffing

Utiliza-se desta técnica para estimular a tosse. O paciente inspira suave e em seguida, faz uma expiração forçada com a boca aberta, utilizando a sua musculatura abdominal

Tosse Induzida ou estímulo de tosse

Considerando que a maior parte dos receptores da tosse estão localizados na traquéia, quando há uma diminuição dos reflexos da tosse, espera-se que qualquer estímulo mecânico nesta região provoque tosse.

Os principais procedimentos de tosse induzida são o deslocamento da traquéia; estímulo com espátulas na garganta e estímulo com cotonetes ou sondas nasotraqueais na cavidade nasal.

Tosse Assistida

É utilizada para facilitar a tosse, onde o terapeuta realiza uma compressão sobre a região torácica ou abdominal no momento da tosse para ajudar o paciente a tossir.

Aspiração traqueobrônquica

A aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente utilizado em pacientes que não conseguem expelir, voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar.

A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou tubo ou traqueostomia (endotraqueal).

O terapeuta deverá usar luvas estéreis e tomar todo o cuidado para não contaminar a sonda ou catéter.

O tempo de introdução da sonda deve ser o mais rápido possível e a retirada da sonda deve ser feita com movimentos circulares permitindo a limpeza das secreções à parede traqueal do paciente..

Pequenas quantidades de soro fisiológico (10/20ml) podem ser instiladas para fluidificar e mobilizar as secreções, estimulando a tosse e facilitando a remoção das secreções espessas.

Jaqueline Munaretto Timm

Aspectos éticos e humanizados da fisioterapia na UTI: uma revisão sistemática   Ethical and humanized aspects of physiothera...

Aspectos éticos e humanizados da fisioterapia na UTI: uma revisão sistemática



Aspectos éticos e humanizados da fisioterapia na UTI: uma revisão sistemática

 

Ethical and humanized aspects of physiotherapy in the ICU: a systematic review

 

 

Cíntia Helena SantuzziI; Maria Jose ScarduaII; Jacqueline Betzel ReetzIII; Kássia Santos FirmeIV; Nayla Oliveira LiraV; Washington Luiz Silva GonçalvesVI

IFisioterapeuta, doutoranda em Ciências Fisiológicas no Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Espírito Santo (UNESC), Colatina – ES, - Brasil e-mail: cintiasantuzzi@yahoo.com.br
IIBacharel em Direito, Mestranda em Ciências Humanas no Programa de Pós-Graduação em Psicologia Institucional da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitoria, ES - Brasil, e-mail: scarduamary@yahoo.com.br
IIIFisioterapeuta, graduada pela Faculdade Católica Salesiana do Espírito Santo, Vitória, ES - Brasil, e-mail: jacreetz2@hotmail.com


Desde os tempos primórdios, historia antiga, o cuidado com a saúde e a filosofia se misturava tanto no campo teórico quanto na pratica do profissional (1). Assim, essa prática também debatia o ethos – caráter, modo de ser, costume e comportamento –, trazendo para a medicina as dialéticas do bem e mal, justo e injusto, certo e errado. Isso resultou também em normas de condutas para vivência em sociedade, a qual estabeleceu uma moral que ditava as leis, como ação/sanção (1, 2). Chegamos, dessa forma, aos códigos de punições que se especificaram no período posterior à Idade Media, criando um valor moral de vivência no coletivo, sendo, enfim, absorvido pelas profissões na atualidade (2). Nesse cenário, surgem as normas morais de cada categoria profissional, incluindo a fisioterapia e a terapia ocupacional.

A modernidade e o progresso da ciência da atualidade culminaram nas especialidades da medicina e suas subdivisões. Tal avanço fracionou as ciências da área da Saúde em novas categorias, como: fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, enfermagem e a medicina em suas especializações; isso trouxe uma nova dinâmica de trabalho – a interdisciplinaridade (3). Ainda nesse sentido, o avanço tecnológico, o descoberta de fármacos anestésicos e antibióticos, o aprimoramento de técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de equipamentos que oferecem suporte ventilatório aos pacientes com insuficiência no sistema respiratório permitiram o surgimento das primeiras unidades de atenção aos pacientes graves, chamadas popularmente de UTIs ou Unidades de Terapia Intensiva (4, 5).

Na prática fisioterapêutica é habitual o contato direto com limitações e sequelas dos pacientes, o que exige desse profissional um alto nível de conhecimento técnico-cientifico, por vezes, dissociado das questões humanísticas (6) (Quadro 1). Em quaisquer espaços de contato entre profissional da fisioterapia e paciente, devem ser preservados os valores éticos e morais. Assim, o objetivo deste estudo foi promover uma reflexão sobre o relacionamento ético do fisioterapeuta nas Unidades de Terapias Intensivas.

 

Materiais e métodos

Este trabalho consiste de uma revisão de literatura de artigos científicos, livros e periódicos datados de 1998 a 2010. Referências extraídas de diferentes fontes científicas, nacionais e internacionais, corroboram esta revisão, que se reveste de grande importância no processo de investigar o problema posto.

Para tanto, foi realizado um amplo levantamento bibliográfico; as referências que preencheram os critérios de inclusão foram avaliadas. O critério de inclusão do estudo foi uma abordagem a respeito do tema "ética do profissional da fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)". Para tanto, foram selecionados: (a) reflexão ética; (b) ética profissional/formação educação; (c) estudos de revisões; (d) pesquisa de campo; (e) estudo de caso; (f) humanização na UTI; e (g) revisão histórica.

Para o levantamento dos artigos, foram consultadas as bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, usando-se os descritores "ética em fisioterapia nas UTIs" e combinações dos descritores "fisioterapia", "ética/bioética", "UTI/CTI (Centro de Terapia Intensiva)", "humanização" e "saúde". A seguir, outras combinações com o descritor "fisioterapia" foram exploradas, e à medida que novos descritores eram identificados nos textos, eles passavam a incorporar o repertório de busca. Ao final, foram utilizados em combinação com "fisioterapia" e/ou "CTI/UTI" os seguintes descritores: formação ética, humanização, equipe multiprofissional, moral, dilemas éticos, estresse e abordagem antropológica. Os mesmos descritores e suas combinações foram buscados utilizando a língua inglesa.

Após avaliação dos resumos, os estudos que atenderam aos critérios de inclusão foram selecionados. O corpus gerado pelo levantamento bibliográfico consistiu de 23 registros de produções, cujos dados foram organizados em um banco de dados, os quais foram analisados em diferentes recortes: por domínio e temática, tipos de veículos de divulgação e sua indexação, procedência dos autores, regionalização do trabalho, palavras-chave, descritores, referências bibliográficas e conteúdo.

Desses 23 registros, quatro têm significante interface da fisioterapia com a ética nas UTIs e, por esse motivo, foram contados individualmente. Para esses registros, o critério da seleção foi a de que os textos fossem de fisioterapia e se referissem no atendimento em UTI sob os aspectos éticos.

Procurou-se, então, no conjunto das obras de referência o respaldo necessário para sua abrangência, de forma a poder compreender melhor o contexto ético do atendimento fisioterapêutico nas UTIs.

 

Fundamentação teórica

Ética, moral e bioética

Ética é considerada a ciência da conduta, embora não se limite a determinar o modo de agir; pois esse faz parte do campo da moral; ou seja, a ética se constitui na ideia – nos valores; no caráter; na cultura familiar, social e histórica (7). Um dos objetivos da ética é ser o fundamento das regras propostas pela moral e o direito (2, 7). Contudo, a moral se substancia no conjunto de normas, preceitos e regras de conduta. O que quer a moral é estabelecer a convivência no coletivo, o bem-estar do individuo em sociedade (8).

Em relação ao direito, o Estado precisou intervir nas relações para melhor defini-lo, a necessidade era e é de um agente imparcial para mediar os conflitos das relações humanas, criando-se então os códigos, leis e normas (7, 9). No que se refere às categorias profissionais, surgiu a necessidade de estabelecer regras com a finalidade de instituir os princípios ético-morais pelos quais os profissionais poderiam se guiar, regulando, assim, sua atuação. Esses princípios estão estabelecidos nos "códigos de ética profissional" que são específicos para cada categoria profissional, aqui observado e reflexivo o código de ética dos profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (10, 11).

O código de ética do fisioterapeuta e terapeuta ocupacional – respeitando a Resolução Coffito-10, de 3 de julho de 1978, organizada em dois grandes capítulos: I – Das responsabilidades fundamentais e II – Do exercício profissional – tem seus alicerces na dignidade da pessoa humana, propondo exercer a atividade com respeito à vida desde a concepção até a morte. O código ainda promove o respeito aos direitos do paciente independentemente de qualquer consideração relativa a etnia, nacionalidade, afiliação política, religião, sexo e condições socioeconômicas e culturais, de modo que a prioridade no atendimento obedeça exclusivamente à razão de urgência (10, 12).

Na expectativa de retorno da ética à discussão da saúde, temos o surgimento da bioética, a qual se apresenta como uma "ética aplicada" que estuda as dimensões morais, incluindo visão moral, decisões, condutas e políticas das ciências da vida e atenção à saúde. Desse modo, a bioética tem por objetivo esclarecer e resolver questões éticas suscitadas pelos avanços e aplicação das tecnologias na biomédica (13).

Unidade de Terapia Intensiva (UTIs)

As UTIs foram concebidas com a finalidade de oferecer atenção contínua e suporte avançado aos pacientes críticos, com risco de morte, lançando mão de recursos de alta tecnologia que auxiliam ou substituem a função de órgãos vitais. São inegáveis os benefícios advindos do progresso da ciência (14). Sem a utilização da tecnologia na recuperação da saúde e manutenção da vida, provavelmente a expectativa de vida não teria crescido tanto nos últimos 50 anos (14); os índices apontam para um aumento de aproximadamente 25 anos, sendo que a expectativa é de que em 2050 esse número suba para 31 anos (IBGE).

Entretanto, a rotina estabelecida nesses centros é bastante rigorosa devido à necessidade de monitorização contínua e a presença de pacientes graves, o que inviabiliza a presença de acompanhante e a utilização de pertences pessoais por parte dos pacientes, e ainda exige dos profissionais e visitantes um contato mais contido a fim de minimizar possíveis complicações (14, 15).

Vale ressaltar ainda as características físicas desse ambiente: a presença de ruídos – desde vozes dos profissionais até os sons das aparelhagens, com seus alarmes sonoros; um odor no ambiente – uma mistura de cheiros (desinfetante, medicações, materiais para curativos e de secreções); ambiente muito claro, iluminado artificialmente por luz fluorescente, com janelas sempre fechadas e recobertas, impossibilitando ver a luz do dia; temperatura fria e mantida regularmente. Essas características tornam o espaço pouco humanizado (16, 17, 18). De acordo com Pessini (17), com frequência, são observados ambientes tecnicamente perfeitos, mas sem alma e ternura humana. Essa desumanização do cuidado é ainda mais notória nas UTIs, em que, por conta do domínio operacional dos aparelhos e a realização de procedimentos técnicos, o cuidador e o ser cuidado parecem estar afastados.

Sendo assim, o profissional inserido nesse espaço tem como norteador do exercício da profissão a responsabilidade de promover ao paciente um atendimento que minore o desconforto e a vulnerabilidade no sofrimento tanto da família quanto do doente (19).

O fisioterapeuta nesse contexto

A fisioterapia surgiu inicialmente da medicina de reabilitação e atualmente apresenta-se como profissão fundamentada na prevenção e tratamento de saúde no processo de recuperação (20).

Na década de 70, os fisioterapeutas começaram a se inserir em equipes multidisciplinares, participando das tomadas de decisão e trazendo para si a problemática da atuação ética (20, 21). Entretanto, nem todos os profissionais ao longo desses anos receberam uma formação acadêmica que discutisse questões sobre ética/bioética, devido a um processo histórico de constantes alterações curriculares na formação do profissional fisioterapeuta (3, 22, 23). A profissão, no entanto, evoluiu rapidamente e com grandes perspectivas de crescimento; derivada da medicina, também reproduziu o processo de subdivisão em especialidades, dentre elas a fisioterapia intensiva (3).

A evolução da autonomia dos fisioterapeutas compreende a liberdade e a independência para efetuar e executar julgamentos profissionais (6, 24) (Quadro 1). Essa evolução gerou maior autonomia dos profissionais no que se refere ao processo de tomada de decisões em saúde, mas trouxe, também, dilemas e responsabilidades éticas mais complexas (25). Como outras profissões da Saúde, a prática profissional gera desafios de ordem moral, os quais são decorrentes de mudanças sociais e da utilização das tecnologias no cotidiano da profissão (8, 11).

O dilema ético pode ocorrer quando um profissional da Saúde depara-se com situações em que duas possibilidades de tratamento ou condução de um caso são possíveis (25). Ambas têm justificativas técnicas, mas apresentam questionamento moral e social divergente (22). Para Badaró e Guilhem (21), dilemas éticos foram considerados como conflitos vivenciados pelos profissionais de saúde no exercício da profissão. Em seu estudo, os principais dilemas apontados pelos fisioterapeutas foram: a desvalorização social (baixos salários, domínio da medicina, impossibilidade de pedir exames), relacionamento profissional (tomada de decisão, ausência de unidade), ética profissional (desrespeito ao paciente) e carência de cientificidade. Na especialidade de intensivista, soma-se ainda o fato de o profissional lidar com quadros de extrema gravidade e instabilidade, o pouco preparo para enfrentar com as situações de morte, a frequência em emergências e a necessidade de encarar o sofrimento dos familiares (15, 17).

Segundo Araújo e Silva (26), para humanizar o processo de morte nas UTIs, uma boa alternativa seria a adoção dos princípios e das práticas dos cuidados paliativos. O que a princípio parece um paradoxo, na verdade, é uma esperança possível para a operacionalização de ações que permitem um cuidado de maior qualidade ao fim da vida.

Outro dilema bem discutido no ambiente das UTIs é a questão da privacidade do paciente; o fisioterapeuta, assim como outros profissionais inseridos nesse ambiente, enfrenta diariamente esse dilema. De fato, explorar a questão da invasão da privacidade do paciente em diferentes circunstâncias na esfera da assistência em UTI, inclusive relacionada à nudez do paciente, não é uma tarefa fácil (27). A manutenção da privacidade do paciente é um desafio para a equipe, pela própria especificidade da assistência e característica das UTIs (28). Entretanto, observa-se claramente que ações direcionadas à preservação da privacidade do paciente e atitudes de respeito transmitem segurança e, a partir disso, o paciente passa a confiar mais na equipe e reconhece o esforço empreendido.

Diante disso, o conhecimento ético pode, por vezes, ficar no esquecimento devido à rotina estressante das UTIs e às características ambientais específicas desses centros. Dessa forma, os princípios éticos dos profissionais da saúde reforçam a necessidade do cuidado personalizado e individualizado, voltado às exigências de cada pessoa, respeitando seus valores e sua cultura (29) (Quadro 1). Logo, é necessário desenvolver as técnicas preconizadas pela profissão, porém não se podem contrariar os preceitos da bioética (30).

Contudo, tornam-se urgentes mudanças na forma de gerir a relação entre o paciente e o profissional da saúde (fisioterapeuta), objetivando aprimorar as relações humanas em todos os níveis e melhorar o relacionamento entre equipe de saúde, paciente e familiares (31, 32) (Quadro 1).

 

Considerações finais

Diante da complexa problemática apresentada, considera-se de fundamental importância o envolvimento e participação do fisioterapeuta nos debates que envolvem dilemas éticos em UTI. A aquisição de maior conhecimento sobre as questões éticas e aspectos relacionados à humanização da assistência intensiva devem ser tópicos de discussão não somente circunscrita ao âmbito da fisioterapia, mas de todos os profissionais (31).

Sendo assim, apesar de a fisioterapia ser uma profissão recente no contexto do tratamento intensivista, os dilemas éticos estão presentes em toda prática profissional, sendo necessário colocar esses conceitos no dia a dia da UTI para que haja uma relação de respeito e confiança entre fisioterapeuta, equipe multidisciplinar e paciente (31, 32) (Quadro 1). Para tanto, estudos futuros, principalmente estudos analíticos fazem-se necessários para aprimorar a conduta fisioterapêutica e melhor definir e apontar as principais dificuldades e limitações desse profissional nesse contexto.

Assim, este trabalho abordou as questões éticas do atendimento fisioterapêutico nas UTIs a fim de integrar o conhecimento técnico-científico da fisioterapia, a responsabilidade, a sensibilidade, a ética e a solidariedade no cuidado aos pacientes críticos e seus familiares, bem como a interação com a equipe. Além disso, ficou evidente a necessidade de uma formação mais aprimorada em bioética do fisioterapeuta de modo a prepará-lo para enfrentar os constantes dilemas éticos no cotidiano da profissão.

 

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Autores:

Vanusa Caiafa CaetanoI; Danielle Teles da CruzII; Girlene Alves da SilvaIII; Isabel Cristina Gonçalves LeiteIV

IDoutora em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), professora adjunta da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG - Brasil, e-mail: vcaiafa@gmail.com
IIMestre em Saúde Coletiva, professora assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Câmpus Avançado de Governador Valadares, Governador Valadares, MG - Brasil, e-mail: danielle.teles@ufjf.edu.br
IIIDoutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP), professora adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG - Brasil, e-mail: girleneas@terra.com.br
IVDoutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública, professora adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG - Brasil, e-mail: isabel.leite@ufjf.edu.br

Diversas formas de acometimento do sistema respiratório nos primeiros anos de vida são caracterizadas pelo sintoma comum de chiado (ou sib...

Síndrome do Lactente Chiador




Diversas formas de acometimento do sistema respiratório nos primeiros anos de vida são caracterizadas pelo sintoma comum de chiado (ou sibilância), isto lhe confere a conhecida Síndrome do Lactente Chiador (ou Sibilante). Essa denominação provém da sonoridade causada pela passagem do ar ao longo das vias aéreas parcialmente ocluídas, ocasionando a vibração das paredes brônquicas estreitadas por contração da musculatura dos brônquios. Esta oclusão parcial pode ocorrer quando há presença de secreções, inflamação, flacidez da parede ou compressão externa dos brônquios.

As alterações anátomo-fisiológicas acima citadas desenvolvem uma sintomatologia clínica comum de chiado, porém este evento pode ser oriundo de diferentes agentes causadores e processos patológicos, no entanto, o mecanismo básico não tem sido esclarecido, ou seja, se é conseqüente a um efeito direto do dano do agente viral na via aérea, ou uma condição pré-existente da via aérea para acentuada susceptibilidade.

A freqüência dos episódios de chiado podem variar, apresentando-se continuamente ou várias vezes em tempos diferentes. É caracterizado Síndrome do Lactente Chiador quando há ocorrência de pelo menos três episódios recorrentes de chiado em um período de 3 meses ou um único episódio de chiado contínuo com duração superior a 30 dias.
Podem ser fatores de risco para o desenvolvimento de episódios de chiado; história familiar de asma, exposição passiva a fumaça de tabaco, processos alérgicos, infecção viral, doença do refluxo gastroesofágico, presença de corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas, entre outros. Prematuridade e crianças com baixo peso ao nascimento também têm sido considerados importantes fatores predisponentes para o desenvolvimento de episódios de chiado ao longo do primeiro ano de vida, isto pode ocorrer em virtude à eventuais anormalidades na função pulmonar, devido à imaturidade pulmonar ou eventos respiratórios que acometem prematuros e crianças de baixo peso ao nascimento.
O tratamento clínico é medicamentoso, em alguns casos em que há hipersecreção pulmonar e desconforto respiratório importante, há necessidade de internação hospitalar.
A Fisioterapia Respiratória Pediátrica, é um importante recurso para a recuperação do quadro, com o objetivo de desobstruir a via aérea, remover a secreção pulmonar e expandir o pulmão tornando-o mais resistente, favorecendo a diminuição dos períodos de crises, evitando a introdução de antibióticos em alguns casos (quando intervenção precoce) e reduzindo o tempo de internação hospitalar.

Em relação à eleição das manobras fisioterapêuticas, estudos vêm demonstrando que a aceleração de fluxo expiratório tem sido de grande vali...

Manobras de Desobstrução Brônquica



Em relação à eleição das manobras fisioterapêuticas, estudos vêm demonstrando que a aceleração de fluxo expiratório tem sido de grande valia no tratamento da bronquiolite viral aguda. Com a correta execução da manobra, é possível assegurar as trocas gasosas, não se esquecendo de realizar a aceleração de fluxo expiratório, de forma um pouco mais lenta do que o habitual, para que se possa evitar o fechamento dos bronquíolos terminais. Na verdade, deve haver uma adaptação da força que está sendo aplicada pela mão do fisioterapeuta à resistência que o tórax está impondo. Em função do quadro hipersecretivo apresentado pelos bebês com esta doença, pode-se dizer que as manobras de desobstrução brônquica são as mais importantes neste momento. Deste modo, qualquer manobra capaz de provocar a tosse, mobilizando as secreções, já teria valor. Hoje já se sabe que a simples compressão, associada à vibração de um dos pulmões pelas mãos do fisioterapeuta, é suficiente para acionar a tosse. Após a mobilização das secreções, deve-se proceder à aspiração das secreções, evitando-se novos episódios de obstrução, via nasal. Assim, é possível, inclusive, minimizar o reflexo nauseante que é freqüente nas crianças que deglutem as secreções brônquicas.

Vale lembrar que as crianças com bronquiolite desenvolvem um aumento das secreções brônquicas, que caracteriza um quadro de obstrução grave em grande parte dos casos. A aceleração de fluxo expiratório (AFE) é uma manobra que traz resultados bastante rápidos e é realizada sempre de acordo com a resistência torácica e com o volume de fechamento das vias aéreas. A tosse deve acompanhar estas manobras e pode estar associada a outras, tais como o acionamento da tosse com o bloqueio simultâneo das cúpulas diafragmáticas, na fase inspiratória, por exemplo.

Rotineiramente, deve-se avaliar a evolução do quadro clínico da criança, e a eficácia da terapia que está sendo empregada pode ser avaliada conforme a diminuição da resistência pulmonar, bem como a minimização dos estertores crepitantes e do quadro de sibilância. Com a melhora clínica, há, também, uma redução dos sinais clínicos indicativos de tosse noturna e da inapetência. Durante essa etapa de recuperação, sugere-se otimizar a umidificação das vias aéreas, para manutenção da fluidificação do muco, a adoção da posição prona com elevação do decúbito.

Enquanto a bronquiolite viral aguda é resolvida, é muito importante o acompanhamento fisioterapêutico diário. A prescrição de fisioterapia respiratória durante a fase aguda da doença, como já citado anteriormente, tem sido questionada por alguns autores que acreditam num aumento da hipoxemia pela possível agitação apresentada pelos bebês durante o atendimento fisioterapêutico. Na verdade, a Escola Européia crê que, em função da fisiopatologia desta doença, a atuação do fisioterapeuta é indiscutível, acelerando a resolução clínica, minimizando o tempo de internação hospitalar, evitando a necessidade de suporte ventilatório e a instalação de morbidades associadas. Contudo, a Escola Americana não indica a realização de fisioterapia respiratória na fase aguda da doença por crer que as manobras de desobstrução brônquica, especialmente a tapotagem, provocam um quadro de agitação psicomotora, capaz de gerar esta irritabilidade intensa na criança, com conseqüente aumento da hipoxemia. Ainda, verifica-se que a tapotagem, quando realizada de forma correta, com vigor e ritmo, acalma a criança, e esta acaba permitindo o manuseio sem restrições.

Assim, fica claro que há uma grande necessidade de se realizar estudos que comprovem a eficácia e a segurança da realização da fisioterapia respiratória no tratamento de crianças que seguem com bronquiolite viral aguda, não se esquecendo de avaliar a validade dos trabalhos já realizados, considerando-se a metodologia empregada e a casuística adotada. Desta forma, pode-se realizar a fisioterapia respiratória com pleno embasamento científico, lembrando-se de que a avaliação clínica da criança a ser manipulada já dá indícios de quais manobras podem ou não ser empregadas em cada caso.

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