A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.

Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação.

Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.

Fonte publicado em 05/9/11 e revisado em 18/9/18

Um dos efeitos positivos da ventilação mecânica é o auxílio na recuperação do equilíbrio ácido-básico. No exame de gasometria arterial, a faixa de valores de normalidade do pH sanguíneo varia entre 7,35 e 7,45.

Estes valores são influenciados pelos níveis de bicarbonato (HCO₃), cujos valores de normalidade variam entre 22 e 28mEq/L e pelos níveis de pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO₂), cujos valores de normalidade variam entre 35 e 45mmHg. Estas substâncias possuem relação diretamente e inversamente proporcional com o pH, respectivamente.

A concentração de PaCO₂, quando se eleva, desencadeia uma redução do pH, cursando com a alteração gasométrica denominada ACIDOSE RESPIRATÓRIA. Em contrapartida, quando a concentração de PaCO₂ diminui, há um aumento do valor do pH, caracterizando a ALCALOSE RESPIRATÓRIA. Em relação às concentrações de HCO₃ – diretamente proporcionais ao pH-, sua elevação levará ao aumento do pH, e vice-versa.

Quando o pH se torna ácido em função da redução do HCO₃, a alteração gasométrica encontrada é a ACIDOSE METABÓLICA. Já quando se torna alcalino por conta do aumento do HCO₃, a alteração recebe o nome de ALCALOSE METABÓLICA. Estas informações serão reforçadas de maneira esquemática, para facilitar o entendimento.

Se o pH é diretamente proporcional ao HCO₃ e inversamente proporcional à PaCO₂, então:

Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO₃ ou pela elevação da PaCO₂, então:

Como a ALCALOSE corresponde à elevação do pH e pode ser causada pela elevação do HCO₃ ou pela redução da PaCO₂, então:

O organismo sempre trabalha com mecanismos de feedback negativo. Diante deste fator, cada uma destas alterações gasométricas poderá ser compensada, levando ao reequilíbrio ácido-básico. Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO₃ ou pela elevação da PaCO₂, então:

Supondo uma situação na qual o paciente apresenta distúrbio ventilatório obstrutivo, como na doença pulmonar obstrutiva crônica, poderá ser constatada inicialmente grande concentração de CO₂, com consequente redução do pH. Porém, como é uma condição crônica, o sistema renal reterá uma maior quantidade de HCO₃, levando o pH à normalidade. Este mecanismo compensatório é denominado ACIDOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

Em um segundo exemplo, um paciente com quadro neurológico que levou a uma hiperativação do centro respiratório, gerando queda nas concentrações de CO₂. Como feedback negativo, houve uma maior eliminação de HCO₃, propiciando o restabelecimento do equilíbrio ácido-básico. Este mecanismo compensatório é denominado ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

Doenças renais podem cursar com queda ou elevação das concentrações de HCO₃. Quando esta substância está em queda, o sistema respiratório tenta eliminar proporcionalmente o CO₂, desencadeando a ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA. Quando está em ascensão, o sistema respiratório tenta reter proporcionalmente o CO₂, desencadeando a ALCALOSE METABÓLICA COMPENSADA.

 Como a Ventilação Mecânica Restabelece o Equilíbrio Ácido-Básico?

Das principais variáveis exploradas acima, a que é diretamente influenciada pelos parâmetros ventilatórios é o CO₂, cuja concentração é reconhecida na gasometria pela pressão arterial de gás carbônico (PaCO₂).

Por exemplo, se o paciente está em ACIDOSE ou ALCALOSE RESPIRATÓRIA, os ajustes no ventilador são capazes de ELIMINAR ou RETER uma determinada quantidade de CO₂ para correção da alteração gasométrica.

Caso o objetivo seja ELIMINAR (LAVAR) CO₂, deve-se ajustar os parâmetros de modo a elevar o volume minuto (VE), que é obtido pelo produto da FR pelo volume corrente (VC). Quanto maior a mobilização de ar por minuto, mais intensa será a eliminação de CO₂.

De modo contrário, se o intuito é RETER CO₂, deve-se ajustar os parâmetros de modo a reduzir o VE. Observar a equação que determina esta variável é essencial para a compreensão dos ajustes ventilatórios.

 

EQUAÇÃO VOLUME MINUTO

ELIMINAÇÃO DE CO₂ PELO VOLUME MINUTO

RETENÇÃO DE CO₂ PELO VOLUME MINUTO

Seguindo esta lógica, nos pacientes que não possuem drive ventilatório e que evoluem com alcalose ou acidose respiratória, é possível se estimar um valor de FR capaz de promover a correção da PaCO₂. É importante salientar que este procedimento só funcionará se houver uma variação pequena do volume corrente em cada incursão respiratória. Ou seja, se o paciente estiver entregue ao ventilador mecânico e produzindo um volume corrente semelhante.

IMPORTANTE: ajustar a FR irá propiciar uma mudança na relação entre inspiração e expiração (Relação I:E). Ao aumentar ou diminuir a FR, é importante ajustar também o TEMPO INSPIRATÓRIO no modo ventilatório controlado a pressão ou o FLUXO no modo ventilatório controlado a volume, para manter uma I:E adequada às necessidades do paciente. Segue um exemplo das consequências da alteração da FR na I:E e a consequente repercussão do ajuste do TEMPO INSPIRATÓRIO.

 

Após um ajuste da FR para 22irpm na tentativa de correção de uma acidose respiratória, mantendo o TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL, observa-se:

Vale ressaltar que, conforme as recomendações da Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica, geralmente a relação I:E deve estar entre 1:2 e 1:3. E o ajuste de FR demonstrado acima fez com que a I:E ficasse em um valor inadequado (1:1,73). Como  no modo controlado a pressão há possibilidade de ajustar também o tempo inspiratório, é importante alterar seu valor para que a I:E fique entre os valores de referência.

Basta imaginar que estes 0,25 segundos que foram reduzidos do tempo inspiratório foram acrescidos ao tempo de expiração (1 – 0,25 TEMPO INSPIRATÓRIO / 1,73 + 0,25 TEMPO EXPIRATÓRIO). Isso acontece devido à frequência continua em 22irpm, ou seja, o tempo de UMA ÚNICA INCURSÃO permanece sendo 2,73 segundos.

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A Ventilação Mecânica (VM) é a modalidade mais utilizada para suporte de vida na insuficiência respiratória aguda. Retirar o paciente da Ventilação Mecânica pode ser mais difícil do que mantê-lo.

A identificação do momento adequado para a interrupção da assistência ventilatória mecânica pode ser bastante simples, como nos pacientes que despertam de um procedimento anestésico, ou bastante difícil, como nos pacientes submetidos à ventilação mecânica há várias semanas. Nesse último caso precisaremos lançar mão de vários critérios para nos certificarmos de que o momento é oportuno para essa iniciativa. Quando falhamos na tentativa podemos contribuir para um aumento na mortalidade. A reintubação é considerada precoce quando ocorre nas primeiras 48 horas, caracterizando falha de extubação.

Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência de ventilação por pelo menos seis horas por dia, por três ou mais semanas.

A estratégia de interrupção diária da sedação ajuda a reduzir os tempos de ventilação mecânica e de permanência na unidade intensiva.¹¹ Consiste em suspender as drogas sedativas até que o paciente esteja sonolento, mas podendo ser facilmente despertado. Nesse momento a medicação sedativa é reiniciada na metade da dose anterior.

Antes de iniciarmos o processo de desmame da ventilação mecânica devemos estar certos de que a condição clínica que levou o paciente ao ventilador encontra-se revertida ou em franca recuperação. No caso de uma pneumonia, por exemplo, controle da febre, melhora do leucograma, melhora da troca gasosa, definida por um aumento da relação PaO₂/FiO₂, e estabilidade hemodinâmica são alguns dos objetivos iniciais a serem atingidos. Pode ser submetido a um teste de ventilação espontânea com duração de 30 minutos a duas horas o paciente que consegue manter PaO₂ maior ou igual a 60 mmHg, com FiO₂ menor ou igual a 0,4, com PEEP menor ou igual a 8 cmH₂O e que é capaz de iniciar os esforços inspiratórios. São considerados sinais de falha no teste de ventilação espontânea os seguintes achados: frequência respiratória maior que 35 irpm, frequência cardíaca maior que 140 bpm, SaO₂ menor que 90 mmHg, pressão arterial sistólica maior que 180 ou menor que 90 mmHg, agitação, sudorese ou alteração do nível de consciência^. Na presença desses sinais o paciente deve voltar ao ventilador mecânico, providenciando-se repouso da musculatura ventilatória nas 24 horas seguintes, se necessário com sedação e analgesia contínuas. No caso do paciente que passou no teste de ventilação espontânea devemos verificar se preenche critérios para a extubação, quais sejam: nível de consciência adequado (acordado ou facilmente despertável, sem agitação) e força adequada para expectoração. Esta pode ser avaliada pela medida da pressão expiratória máxima (Pe_máx), obtida pelo acoplamento de um vacuomanômetro ao tubo do paciente seguido de solicitação para que faça esforço expiratório com o máximo de força ou que tussa com a maior intensidade possível. Valores de Pe_máx maior ou igual a 40 cmH₂O sugerem boa força para expectoração.

Os pacientes em ventilação mecânica prolongada requerem processo gradativo de interrupção. Além dos parâmetros já mencionados, devemos considerar outros índices que predizem sucesso no desmame, tais como: pressão inspiratória máxima menor que - 25 cmH₂O, relação frequência respiratória-volume corrente menor que 104, volume corrente maior que 5 ml/kg e frequência respiratória menor que 35 irpm.

Nos últimos anos novos métodos têm sido descritos para o desmame da ventilação mecânica, tais como compensação automática do tubo (ATC), ventilação minuto mandatória (MMV), ventilação de suporte adaptativa ou sistemas de desmame automáticos baseados no suporte pressórico. No entanto, ainda necessitamos de maior demonstração do verdadeiro papel desses métodos no desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada.

No caso de pacientes que se encontram em condição de manterem-se livres do ventilador mecânico mas ainda dependentes de acesso às vias aéreas, seja por inadequada proteção contra broncoaspiração, seja por incapacidade de eliminar a secreção traqueal, indica-se a traqueostomia, com oferta de fluxo de ar umidificado na cânula.

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