Como é feito o desmame na Ventilação Mecânica
A Ventilação Mecânica (VM) é a modalidade mais utilizada para suporte de vida na insuficiência respiratória aguda. Retirar o paciente da Ventilação Mecânica pode ser mais difícil do que mantê-lo.
A identificação do momento adequado para a interrupção da assistência ventilatória mecânica pode ser bastante simples, como nos pacientes que despertam de um procedimento anestésico, ou bastante difícil, como nos pacientes submetidos à ventilação mecânica há várias semanas. Nesse último caso precisaremos lançar mão de vários critérios para nos certificarmos de que o momento é oportuno para essa iniciativa. Quando falhamos na tentativa podemos contribuir para um aumento na mortalidade. A reintubação é considerada precoce quando ocorre nas primeiras 48 horas, caracterizando falha de extubação.
Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência de ventilação por pelo menos seis horas por dia, por três ou mais semanas.
A estratégia de interrupção diária da sedação ajuda a reduzir os tempos de ventilação mecânica e de permanência na unidade intensiva.11 Consiste em suspender as drogas sedativas até que o paciente esteja sonolento, mas podendo ser facilmente despertado. Nesse momento a medicação sedativa é reiniciada na metade da dose anterior.
Antes de iniciarmos o processo de desmame da ventilação mecânica devemos estar certos de que a condição clínica que levou o paciente ao ventilador encontra-se revertida ou em franca recuperação. No caso de uma pneumonia, por exemplo, controle da febre, melhora do leucograma, melhora da troca gasosa, definida por um aumento da relação PaO2/FiO2, e estabilidade hemodinâmica são alguns dos objetivos iniciais a serem atingidos. Pode ser submetido a um teste de ventilação espontânea com duração de 30 minutos a duas horas o paciente que consegue manter PaO2 maior ou igual a 60 mmHg, com FiO2 menor ou igual a 0,4, com PEEP menor ou igual a 8 cmH2O e que é capaz de iniciar os esforços inspiratórios. São considerados sinais de falha no teste de ventilação espontânea os seguintes achados: frequência respiratória maior que 35 irpm, frequência cardíaca maior que 140 bpm, SaO2 menor que 90 mmHg, pressão arterial sistólica maior que 180 ou menor que 90 mmHg, agitação, sudorese ou alteração do nível de consciência. Na presença desses sinais o paciente deve voltar ao ventilador mecânico, providenciando-se repouso da musculatura ventilatória nas 24 horas seguintes, se necessário com sedação e analgesia contínuas. No caso do paciente que passou no teste de ventilação espontânea devemos verificar se preenche critérios para a extubação, quais sejam: nível de consciência adequado (acordado ou facilmente despertável, sem agitação) e força adequada para expectoração. Esta pode ser avaliada pela medida da pressão expiratória máxima (Pemáx), obtida pelo acoplamento de um vacuomanômetro ao tubo do paciente seguido de solicitação para que faça esforço expiratório com o máximo de força ou que tussa com a maior intensidade possível. Valores de Pemáx maior ou igual a 40 cmH2O sugerem boa força para expectoração.
Os pacientes em ventilação mecânica prolongada requerem processo gradativo de interrupção. Além dos parâmetros já mencionados, devemos considerar outros índices que predizem sucesso no desmame, tais como: pressão inspiratória máxima menor que - 25 cmH2O, relação frequência respiratória-volume corrente menor que 104, volume corrente maior que 5 ml/kg e frequência respiratória menor que 35 irpm.
Nos últimos anos novos métodos têm sido descritos para o desmame da ventilação mecânica, tais como compensação automática do tubo (ATC), ventilação minuto mandatória (MMV), ventilação de suporte adaptativa ou sistemas de desmame automáticos baseados no suporte pressórico. No entanto, ainda necessitamos de maior demonstração do verdadeiro papel desses métodos no desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada.
No caso de pacientes que se encontram em condição de manterem-se livres do ventilador mecânico mas ainda dependentes de acesso às vias aéreas, seja por inadequada proteção contra broncoaspiração, seja por incapacidade de eliminar a secreção traqueal, indica-se a traqueostomia, com oferta de fluxo de ar umidificado na cânula.
A estratégia de interrupção diária da sedação ajuda a reduzir os tempos de ventilação mecânica e de permanência na unidade intensiva.11 Consiste em suspender as drogas sedativas até que o paciente esteja sonolento, mas podendo ser facilmente despertado. Nesse momento a medicação sedativa é reiniciada na metade da dose anterior.
Antes de iniciarmos o processo de desmame da ventilação mecânica devemos estar certos de que a condição clínica que levou o paciente ao ventilador encontra-se revertida ou em franca recuperação. No caso de uma pneumonia, por exemplo, controle da febre, melhora do leucograma, melhora da troca gasosa, definida por um aumento da relação PaO2/FiO2, e estabilidade hemodinâmica são alguns dos objetivos iniciais a serem atingidos. Pode ser submetido a um teste de ventilação espontânea com duração de 30 minutos a duas horas o paciente que consegue manter PaO2 maior ou igual a 60 mmHg, com FiO2 menor ou igual a 0,4, com PEEP menor ou igual a 8 cmH2O e que é capaz de iniciar os esforços inspiratórios. São considerados sinais de falha no teste de ventilação espontânea os seguintes achados: frequência respiratória maior que 35 irpm, frequência cardíaca maior que 140 bpm, SaO2 menor que 90 mmHg, pressão arterial sistólica maior que 180 ou menor que 90 mmHg, agitação, sudorese ou alteração do nível de consciência. Na presença desses sinais o paciente deve voltar ao ventilador mecânico, providenciando-se repouso da musculatura ventilatória nas 24 horas seguintes, se necessário com sedação e analgesia contínuas. No caso do paciente que passou no teste de ventilação espontânea devemos verificar se preenche critérios para a extubação, quais sejam: nível de consciência adequado (acordado ou facilmente despertável, sem agitação) e força adequada para expectoração. Esta pode ser avaliada pela medida da pressão expiratória máxima (Pemáx), obtida pelo acoplamento de um vacuomanômetro ao tubo do paciente seguido de solicitação para que faça esforço expiratório com o máximo de força ou que tussa com a maior intensidade possível. Valores de Pemáx maior ou igual a 40 cmH2O sugerem boa força para expectoração.
Os pacientes em ventilação mecânica prolongada requerem processo gradativo de interrupção. Além dos parâmetros já mencionados, devemos considerar outros índices que predizem sucesso no desmame, tais como: pressão inspiratória máxima menor que - 25 cmH2O, relação frequência respiratória-volume corrente menor que 104, volume corrente maior que 5 ml/kg e frequência respiratória menor que 35 irpm.
Nos últimos anos novos métodos têm sido descritos para o desmame da ventilação mecânica, tais como compensação automática do tubo (ATC), ventilação minuto mandatória (MMV), ventilação de suporte adaptativa ou sistemas de desmame automáticos baseados no suporte pressórico. No entanto, ainda necessitamos de maior demonstração do verdadeiro papel desses métodos no desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada.
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