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EM 2010, ESTAREMOS AQUI, INFORMANDO E APRENDENDO CADA VEZ MAIS.

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Muita paz e amor!!!

Para o pessoal que trabalha com fisioterapia intensiva em UTI, esse guia é bem legal.

• O conteúdo programático do Guia de Bolso de UTI é apresentado em forma de capítulos para rápida consulta e fácil compreensão. Os editores, Drs. Hélio Penna Guimarães, Fernando Sabia Tallo, Renato Delascio Lopes e José Maria da Costa Orlando, com larga experiência na medicina intensiva e na medicina de urgência e emergência, adquirida à beira do leito, oferecem excelente instrumento de rápida consulta aos intensivistas e aos alunos, devendo fazer parte do arquivo bibliográfico de todos os que exercem a medicina. 
  
  

  

  
  Autores: Helio Penna Guimarães, Fernando Sabia Tallo, Renato Delascio Lopes, e José Maria Costa Orlando 
  
  

• Editora: Atheneu
• Autor: SERGIO DARIO SEIBEL
• ISBN: 9788538800880
• Origem: Nacional
• Ano: 2009
• Edição: 1
• Número de páginas: 592
• Acabamento: Brochura
• Formato: Médio
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Existem três abordagens diferentes: aplicações de pressões positivas durante a inspiração como na pressão positiva intermitente (IPPB), durante a expiração como na pressão expiratória positiva (PEP e EPAP) ou durante a inspiração e expiração (CPAP).

A IPPB inverte os gradientes pressóricos observados em uma respiração normal. A pressão positiva gerada na abertura das vias aéreas pelo tratamento com IPPB cria o gradiente de pressão necessário para promover um fluxo gasoso no interior dos pulmões. Neste caso, a pressão alveolar aumenta durante a expiração quando há fluxo de ar das vias aéreas em direção aos alvéolos. Essa pressão positiva também é transmitida dos alvéolos para o espaço pleural durante a inspiração, fazendo com que a pressão pleural aumente, podendo até exceder a pressão atmosférica durante parte da fase inspiratória de um tratamento com IPPB.

A força retrátil pulmonar e da parede torácica, armazenada durante a inspiração com pressão positiva, causa uma expiração passiva. Quando o ar flui dos alvéolos para as vias superiores, a pressão alveolar cai ao nível da pressão atmosférica, enquanto que a pressão pleural é restabelecida a valores subatmosféricos normais.

Existem situações clínicas que contra-indicam o uso da terapia com IPPB como em presença de pneumotórax, pressão intracraniana elevada, instabilidade hemodinâmica, hemoptise, tuberculose ativa e não controlada, cirurgia esofágica recente, náuseas e cirurgia facial, oral ou craniana recente.

A terapia com IPPB pode fornecer resultados extremamente potenciais como o aumento da capacidade inspiratória ou vital, aumento do VEF1 ou fluxo máximo, melhora da tosse e da eliminação de secreções, melhora da oxigenação e alterações positivas tanto na ausculta, com a melhora dos ruídos pulmonares, quanto em dados radiológicos.

Para que o procedimento obtenha sucesso é necessário orientar adequadamente o paciente, podendo até fazer uma simulação através de um pulmão de teste ou da auto-aplicação com um circuito ventilatório separado.

O paciente pode adotar a posição semi-fowler ou a posição supina quando a posição ortostática está contra-indicada. A peça bucal deve ser inserida estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de gás. A máscara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e aptos a realizar a técnica sem vazamento do sistema. O aparelho deve ser ajustado a um nível de sensibilidade ou disparo de 1 a 2 cmH20, de modo que a inspiração possa ser iniciada com um esforço mínimo. A pressão deve ser, inicialmente, de 10 a 15cmH2O, sendo os volumes resultantes mensurados e a pressão reajustada sempre que necessário. Se o controle for por fluxo, este deve ser iniciado com valores de baixo a moderado, sendo ajustado conforme o padrão respiratório do paciente. De modo geral, estabelece-se um padrão respiratório de 6 respirações por minuto com um tempo expiratório 3 a 4 vezes maior que o inspiratório.

Portanto, uma vez o tratamento iniciado e o padrão ventilatório estabelecido, a pressão e o fluxo devem ser constantemente ajustados de acordo com cada paciente e com os objetivos da técnica. 

Um volume corrente alvo deve ser estipulado, estando este em torno de 10 a 15 ml/kg corpóreo ou 30% da capacidade inspiratória predita. Se os volumes iniciais são inferiores ao volume alvo, a pressão deve ser aumentada aos poucos até que seja atingido o volume pré-estabelecido. 

A CPAP eleva e mantém as pressões das vias aéreas e alveolar durante todo o ciclo respiratório, aumentando o gradiente de pressão transpulmonar durante a inspiração e expiração.

A terapia com CPAP está indicada para o tratamento de atelectasias pulmonares não resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes incapazes de eliminar secreções pela severa limitação da capacidade de ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa à intubação e ao suporte ventilatório contínuo de pacientes hipercápnicos e no tratamento de edema pulmonar cardiogênico.

O uso da CPAP não se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente instável, com suspeita de hipoventilação ou na presença de traumas faciais, náuseas, hipertensão intracraniana e pneumotórax não tratado.

O paciente sob CPAP respira por um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com pressões entre 5 e 20 cmH2O. Uma mistura gasosa de um misturador de oxigênio flui continuamente através de um umidificador até o ramal inspiratório do circuito ventilatório. Uma bolsa reservatório fornece o volume de reserva se o fluxo inspiratório do paciente exceder ao do sistema. O paciente inspira e expira pela peça conectora em T não valvulada. Um sistema de alarme de pressão contendo um manômetro monitoriza a pressão da CPAP nas vias aéreas. O ramal expiratório do circuito está conectado a um resistor de entrada, o qual pode ser uma coluna de água. 

A aplicação da CPAP contínua ou intermitente consiste em uma abordagem complexa e arriscada. Por isso, os pacientes devem ser rigorosamente monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou aumento da pressão.

Os problemas mais comuns na administração de terapia com pressão positiva é o escape de ar do sistema. Para evitar esse transtorno, os pontos de conexão devem ser checados e as máscaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a pressão do circuito acima da pressão atmosférica. Os escapes através do nariz são facilmente corrigidos com o uso de clipes nasais.

Um problema mais grave do uso da CPAP e da IPPB com uso de máscara é a impossibilidade de insuflação gástrica e a aspiração do conteúdo gástrico. Contudo, esse risco pode ser eliminado com a utilização de uma sonda nasogátrica.

Disfunções respiratórias ocorrem na maioria dos pacientes com Doença de Parkinson Idiopática (DPI) em estágios avançados e são responsáveis por substancial mortalidade e morbidade1,2. Obstrução de vias aéreas superiores, diminuição da complacência da caixa torácica e discinesias musculares produzidas pela terapia com levodopa3 podem produzir  dispnéia, hipoventilação, atelectasias e retenção de secreções pulmonares, anormalidades associadas, principalmente, a uma maior predisposição às infecções respiratórias1,2.

Em geral, o tratamento fisioterapêutico da DPI visa a manutenção das habilidades motoras prejudicadas pela doença e responsáveis por uma maior independência nas atividades de vida diária sem preocupação específica com as disfunções respiratórias.

Köseoglu et al.6 aplicaramexercícios diafragmáticos, de inspiração profunda e hiperpnéia voluntária, tendo mostrado efetividade em casos não-avançados e sem sintomatologia respiratória. Morris4 propõe manter a permeabilidade das vias aéreas e a capacidade vital como alguns dos objetivos do tratamento do paciente em estágio avançado.

A fisioterapia respiratória é conhecida por sua efetividade na melhora dos sintomas e prevenção de complicações respiratórias.Este trabalho teve como objetivo relatar o caso de um paciente portador de Doença de Parkinson Idiopática em estágio avançado em que a intervenção fisioterapêutica foi especificamente direcionada às disfunções respiratórias.

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A atualização é importantíssima para qualquer profissional, principalmente na área da saúde. Ecursos extras podem ajudar muito essa atualização, principalmente depois de formado.

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Desenvolvida por Pryor e Webber define-se como a combinação de uma ou duas expirações forçadas ('huffs') de volume pulmonar médio a baixo e períodos de controle diafragmático e relaxamento. O objetivo desse método é promover a remoção de secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar.

A glote deve manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de "huff" durante a expiração. O "huff" é uma manobra forçada e a sua duração ou a força de contração dos músculos expiratórios podem ser moduladas para ampliar o fluxo expiratório e diminuir o risco de colapso das vias aéreas. 

Um "huff" de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões pela ação dos músculos da parede torácica e os abdominais. Enquanto um "huff" de baixo volume pulmonar move secreções periféricas, um "huff" de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias aéreas superiores. Portanto, quando necessário, o "huff" deve ser longo o bastante para descolar secreções mais distais, porém não deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística desnecessária, ou mais breve uma vez que as secreções já atingiram as vias aéreas superiores.

A pausa entre um ou dois "huffs" é muito importante, pois previni um possível aumento na obstrução do fluxo aéreo e sua duração varia de acordo com as características físicas de cada paciente.

A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de pacientes com tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos bronquiectásicos, enfisematosos e portadores de fibrose cística.

Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a pressão positiva expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso, pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da pressão, desloca o muco em direção as vias aéreas centrais, onde pode ser eliminados.

Falk e cols. (1984) demonstraram em estudos que o EPAP é mais eficaz na limpeza das secreção, na melhora da capacidade residual funcional e na saturação de O2 quando comparadas com a fisioterapia convencional. Tonnesen & Stovring (1984) reafirmaram esses efeitos em seu estudo com 12 pacientes com fibrose cística, além de justificar o uso do EPAP por ser mais fácil de administrar e não ser caro. No entanto no estudo de Hofmeyr e cols. (1986), não foi observado benefícios adicionais na depuração das secreções brônquica quando o EPAP foi comparado com a fisioterapia respiratória convencional.

Van der Schans e cols. (1991) demonstraram que o aumento do volume pulmonar foi maior durante o uso da pressão positiva de 15 cmH2O do que com 5 cmH2O, entretanto a clearance mucociliar espontânea ou pela tosse não foi influenciada pela variação desses níveis.

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Este tipo de pneumonia ocorre quando acontece a entrada de líquidos, secreções do próprio corpo ou outras substâncias, da via aérea superior ou do estômago para dentro dos pulmões. A partir daí, é desenvolvida a pneumonia que, geralmente, é causada por um anaeróbio – bactéria que pode viver na ausência de oxigênio. Muitas vezes o conteúdo que é aspirado para um ou ambos pulmões é o suco gástrico do estômago, o qual, por ser ácido, inicialmente causa uma pneumonite (inflamação) nos pulmões; após isso, ocorre o desenvolvimento da pneumonia propriamente. Consideramos via aérea superior o trajeto que se situa entre o nariz e as cordas vocais.

Esta doença é mais freqüente em pacientes muito jovens ou nos idosos.

Como se adquire?

Geralmente, existem duas condições predisponentes para que ocorra a aspiração do inóculo para os pulmões. Uma delas é uma falha nos mecanismos de defesa que protegem os pulmões, e a outra acontece porque o inóculo que alcançou o pulmão (ou pulmões) tem de ser suficientemente deletério para iniciar o processo inflamatório da pneumonia.

Dentre os principais mecanismos de defesa está o reflexo da glote, o qual funciona como uma fenda que se fecha ao nível das cordas vocais para que nenhum líquido ou outra substância chegue, inadvertidamente, até os pulmões. Existe também o reflexo da tosse, o movimento ciliar e a fagocitose dos macrófagos dos alvéolos, quando o fechamento da glote não funciona de maneira eficaz.

Então, se o reflexo da tosse não expulsar o líquido ou substância que está indo na direção dos pulmões, um movimento de cílios iniciará a “limpeza” destes. Os cílios revestem a parte interna dos brônquios – “tubulações” que espalham o ar dentro dos pulmões – e funcionam como cerdas de uma escova que trabalha de uma maneira unidirecional, levando a “sujeira” dos pulmões em direção à boca. Se, porventura, todos estes mecanismos forem vencidos e o inóculo alcançar os alvéolos, ainda terá a fagocitose dos macrófagos para combater aquela bactéria deletéria contida no inóculo aspirado. Os alvéolos são diminutos sacos onde ocorrem as trocas gasosas dos pulmões (entra o oxigênio e sai o gás carbônico). Já os macrófagos são as células que englobam (combatem) as bactérias que chegam até os alvéolos. Portanto, para que ocorra a pneumonia aspirativa, a bactéria agressiva que está no inóculo aspirado da via aérea superior para os pulmões terá que vencer todos os mecanismos de defesa supracitados.

Normalmente, as bactérias que comumente causam este tipo de pneumonia são as anaeróbicas que fazem parte da flora (“ambiente”) normal da cavidade oral (boca) e, nos pacientes que adquiriram a doença durante internação hospitalar, os germes mais comuns são os bacilos gram-negativos e o Staphylococcus aureus – bactérias muito agressivas.

Usualmente, o motivo da falha nos mecanismos de defesa do organismo é a perda de consciência ou a presença de algum distúrbio de deglutição (da comida ou da saliva) – como em alguns indivíduos que sofreram derrame cerebral, por exemplo.

Dentre os indivíduos que costumam ter perda de consciência estão os alcoólatras, abusadores de drogas, seqüelados por doença neurológica, doentes mentais, idosos, pacientes de UTI (Unidade de Tratamento Intensivo), epilépticos ou pacientes que tenham feito anestesia geral recentemente ou que tenham sofrido algum traumatismo craniano.

Devemos lembrar também que existem vários estudos demonstrando aspirações em indivíduos sadios que se resolvem espontaneamente, não causando complicações pulmonares como a pneumonia.

O que se sente?

Este tipo de pneumonia poderá ter um curso agudo, crônico ou intermediário. Calafrios, febre, tosse e dor torácica são algumas das alterações que podem ocorrer nesta doença. Geralmente, a tosse é seca nos primeiros dias, mas costuma apresentar expectoração (catarro) nos dias subseqüentes. Este catarro poderá ter a cor amarela, verde ou até raias de sangue. O odor da secreção expectorada nos casos de pneumonia aspirativa por bactérias anaeróbias é típico: tem cheiro de podre (fetidez característica).

A dificuldade respiratória poderá ocorrer devido à dor causada por cada movimento respiratório – a dita “pontada”. Se a pneumonia for muito extensa, poderá ou não estar associada à cianose – coloração azulada da pele em torno da boca, nos lábios, nas orelhas ou extremidades dos dedos. A cianose traduz, neste caso, um sinal de gravidade.

Já os idosos, na maioria das vezes, não apresentam o quadro pneumônico típico descrito acima. Poderão apresentar uma piora no seu estado geral (mental inclusive), com adinamia, diminuição do apetite e, em muitos casos, sem febre.

Nas crianças pequenas, as alterações que costumam aparecer, afetam o estado geral destas. Comumente não surgem sinais ou sintomas específicos de pneumonia. São crianças que, geralmente, estão febrís, com diminuição na ingestão de alimentos (não querem mamar ou comer), choram bastante e a mãe ou responsável pode até notar a dificuldade respiratória da criança.

Algumas vezes, os indivíduos afetados apresentam sintomas por um longo período, com perda de peso e, até, anemia.

Como o médico faz o diagnóstico?

Normalmente, não é difícil para o médico definir tal diagnóstico. Usualmente, são indivíduos sabidamente alcoólatras ou com distúrbios neurológicos prévios que apresentaram, recentemente, algum episódio de perda de consciência – desmaiaram, dormiram bêbados, tiveram uma crise convulsiva ou dormiram e vomitaram deitados. Boa parte destes indivíduos, durante o curso da doença, apresenta odor pútrido na expectoração ou os demais sinais e sintomas de pneumonia.

A radiografia do tórax solicitada pelo médico costuma mostrar algumas particularidades da pneumonia por aspiração, confirmando tal diagnóstico. Exames laboratoriais poderão auxiliar o médico neste sentido.

Como se trata?

Os antibióticos representam a parte mais importante do tratamento. Normalmente, o antibiótico é definido de acordo com a suspeita do médico em relação a qual seria a bactéria causadora.

Certamente, a fisioterapia respiratória e a aspiração com sonda através do nariz e da boca, auxiliam na retirada de secreções que estão indo dos pulmões em direção à boca. Serão medidas importantes para a melhora dos pacientes – principalmente, naqueles com déficits neurológicos que não conseguem cooperar para sua melhora.

Como se previne?

A medida mais importante é o uso da posição semi-reclinada ou mais verticalizada naqueles indivíduos mais propensos à infecção pulmonar por aspiração. Conforme avaliação médica, pacientes com dificuldade de deglutição ou reflexos de defesa diminuídos poderão ser alimentados através de sondas que entram pelo nariz e chegam até o estômago ou intestino, para diminuir as chances de aspiração. Existem procedimentos cirúrgicos que, em alguns casos, podem ser úteis na prevenção deste problema.

O Flutter é uma aparelho semelhante a uma cachimbo, composto de uma esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar, promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cmH2O), uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de oscilação, depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o instrumento é utilizado (Scanlan e cols, 2000).

A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na limpeza das vias aéreas foi estudada por Konstan e cols (1999) e por Gordon e cols (1999), e foi demonstrado que o Flutter pode ser tão efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento dos pacientes com fibrose cística. Segundo Konstan e cols além da efetividade na remoção das secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos pacientes com a fisioterapia respiratória. O Flutter é uma aparelho semelhante a uma cachimbo, composto de uma esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar, promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cmH2O), uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de oscilação, depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o instrumento é utilizado (Scanlan e cols, 2000).

A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na limpeza das vias aéreas foi estudada por Konstan e cols (1999) e por Gordon e cols (1999), e foi demonstrado que o Flutter pode ser tão efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento dos pacientes com fibrose cística. Segundo Konstan e cols além da efetividade na remoção das secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos pacientes com a fisioterapia respiratória. 

O ano de 2010 será muito especial em todo o mundo. Fruto da união de pneumologistas e demais médicos e profissionais ligados à saúde respiratória, o Ano do Pulmão terá entidades médicas do mundo inteiro, entre elas a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), trabalhando pelo objetivo comum de intensificar a difusão de conhecimentos sobre prevenção e cuidados com a saúde respiratória, assim como enfatizando a importância de se diagnosticar e tratar precocemente diversas enfermidades da área.

Por conta disso, a SBPT, fazendo parte ativa das ações do Ano do Pulmão, esteve reunida com entidades como a American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) e a American College of Chest Physicians (ACCP) para definir estratégias a serem seguidas no Brasil na conscientização da comunidade sobre doenças como asma, pneumonia, enfisema pulmonar, fibrose cística, tuberculose, entre muitas outras, além de seu manejo.

"Durante os 365 dias de 2010, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, aliada a instituições médicas do mundo inteiro, promoverá e incentivará diversas atividades, campanhas de educação e serviços para a população. Também destacaremos os efeitos maléficos do tabagismo e os caminhos possíveis para o abandono do vício", afirma dra. Jussara Fiterman, presidente da SBPT, que participou das reuniões com outras Sociedades nos Estados Unidos e Europa.

Estes alertas não devem terminar em um ano, ao contrário. A presidente da SBPT adianta que o mais importante será que as informações transmitidas durante o ano sejam duradouras. "O Ano do Pulmão será apenas o início de uma nova era em que a população estará muito mais informada e atenta à sua saúde respiratória". 

Os médicos também querem disseminar a importância de se procurar um pneumologista em caso de dúvidas ou suspeitas de qualquer distúrbio respiratório. "As pessoas precisam saber a quem recorrer em caso de dúvidas, de problemas, e também devem ser orientadas sobre os benefícios de seguir corretamente as recomendações médicas, realizando os exames solicitados e retornando para novas avaliações sempre que solicitado", afirma dr. Fernando Lundgren, diretor de divulgação da SBPT.

Cuide de seu pulmão e respire aliviado!

As doenças respiratórias no Brasil são um grave problema de saúde pública. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), existem no mundo cerca de 300 milhões de asmáticos, 210 milhões de pessoas acometidas pela DPOC e 100 milhões sofrem de distúrbio respiratório do sono. Além disso, a cada ano, 8 mil novos casos de tuberculose são registrados no Brasil, um dos países recordistas em casos da doença. 

A incidência de doenças alérgicas respiratórias, como rinite e asma, também vem aumentando gradativamente. Nos últimos 20 anos, segundo o Ministério da Saúde, este aumento atingiu 40% em alguns países. No Brasil, por exemplo, são em média oito mortes por dia por complicações relacionadas à asma, ou 2.500 óbitos ao ano.

A asma, representa um dos maiores gastos do Sistema Único de Saúde (SUS), superior, inclusive, à Aids. Dados do SUS revelam que são mais de 367 mil autorizações de internações hospitalar (AIH) ao ano decorrentes de asma. Somadas, asma, pneumonia e DPOC representam 12% de todas as AIHs no país, ou gastos superiores a R$ 600 milhões de reais por ano aos cofres públicos.

Em situações de permanência prolongada em leito hospitalar, o acúmulo de secreções é um transtorno ocasionado pela imobilidade. Contudo, a conduta atual de mobilização precoce, através da constante troca de posicionamento e da realização de exercícios respiratórios, promove não só a limpeza das vias aéreas, como também previni atelectasias e pneumonias pós-operatórias. Adicionalmente, há uma melhora da ventilação e da função pulmonar, gerando ganho de qualidade de vida desse paciente.

Em âmbito ambulatorial, os exercícios respiratórios visam promover a aprendizagem de um padrão respiratório normal, a conscientização dos movimentos tóraco-abdominais, o ganho de força da musculatura respiratória, a realização de atividades físicas e metabólicas de forma satisfatória e com um gasto energético mínimo, a reexpansão pulmonar, o aumento da ventilação e da oxigenação e a melhora da mobilidade da caixa torácia. 

Todos esses aspectos contribuem para a prevenção de complicações adicionais ou reincidivas com exacerbação de sinais e sintomas.

É importante que o paciente receba orientações sobre o tempo inspiratório e expiratório, sobre a profundidade da respiração e quanto ao padrão respiratório mais adequado, bem como a maneira de utilizar corretamente a musculatura inspiratória e o ensinamento de que a inspiração deve ser feita pelo nariz, ao passo que a expiração deve ser efetuada pela boca.

Os exercícios de fortalecimento da musculatura respiratória assoaciados à respiração são bastante importantes, pois em um momento mais avançado, quando o paciente se submeter a esforços físicos maiores, representará uma vantagem mecânica indispensável para se obter um bom desempenho respiratório.Podem ser realizados através da respiração contra-resistida, da respiração mantida, da respiração fracionada, da expiração prolongada, de exercícios cinesioterápicos para a musculatura abdominal, além do uso de instrumentos como o Threshold, Triflo, Inflex, a coluna d´água e o manuovacuômetro para o ganho de força e resistência muscular respiratória.

A estimulação diafragmática visa ensinar o paciente a respirar de forma adequada, utilizando o diafragma e, ao mesmo tempo, objetiva promover o relaxamento da musculatura acessória, pois quando solicitada por um período prolongado, além de representar uma desvantagem biomecânica, é responsável por alterações e deformidades posturais. Para isso, é importante a exploração de recursos sensoriais, visuais e proprioceptivos utilizando-se de objetos como pesinhos, espelhos ou até mesmo as próprias mãos.

Exercícios de alongamento do músculo diafragma, através da dissociação das cinturas pélvica e escapular, são importantes, pois geram, condições para que esse músculo, antes retraído, ganhe comprimento e volte a contrair-se com mais potência.

As sessões podem ser realizadas em grupo ou individualmente, com duração de 1 hora, nas quais a aprendizagem do padrão respiratório do tipo diafragmático será enfatizada. Além disso, exercícios de membro e tronco também serão trabalhados. Os exercícios devem ser executados na posição mais conveniente e confortável e podem contar com o auxílio de material adicional como cordas, bolas, bastões, bexigas ou aparelhos mais específicos como incentivadores respiratórios e fortalecedores musculares.

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A tosse pode ser estimulada manualmente através da excitação dos receptores da tosse localizados na região da traquéia. Pode ser obtida pela indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória.

Outras técnicas também podem desencadear o estimulo da tosse como a compressão manual brusca do tórax, a tosse induzida por meio da vibração mecânica, posicionando o vibrador na porção externa da cânula traqueal, se houver via aérea artificial ou acima da fúrcula esternal efetuando movimentos circulares, caso não haja via artificial, a tosse induzida por pressão manual digital ao nível das duas primeiras costelas (zona gatilho), a tosse induzida pela troca de decúbitos, a instilação de uma solução contendo 2 ml de água, soro ou água com vodka, entre outros.

Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminuído.

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A indicação mais freqüente para a terapia por inalação parte do princípio de que a hiperviscosidade e a hiperaderência das secreções brônquicas podem ser corrigidas quando o muco estagnado nas vias aéreas é hidratado. Nestes casos, são utilizadas substâncias diluentes como água ou soluções salinas capazes de diluir a concentração do muco por adição de solventes.

Pode ser administrada em conjunto com a terapia medicamentosa, sobretudo os mucolíticos, antibióticos e broncodilatadores, fluidificando as secreções, diminuindo os processos inflamatórios e reduzindo o broncoespasmo.

É um método terapêutico bastante simples que transforma uma solução de determinados líquidos em névoa quando submetida a uma determinada pressão.

A aerossolterapia mecânica varia de acordo com o tipo, a finalidade e o fabricante do equipamento, mas constitui-se basicamente por um depósito para o líquido que será nebulizado, dotado de um anteparo esférico que recebe e divide as partículas, por uma máscara, um circuito que liga o depósito à fonte e uma fonte pneumática a qual pode ser um compressor de ar ou oxigênio.

O ideal é que o nebulizador consiga a maior uniformidade possível de partículas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das partículas determina a sua distribuição dentro do sistema respiratório. Assim, partículas produzidas por um aerossol entre 0,5 a 5 microns são capazes de alcançar as vias aéreas terminais, mas não a superfície alveolar, enquanto que as de diâmetro superior a 15 microns atingem vias aéreas mais superiores somente.

Existem vários tipos de nebulizadores no mercado, porém os mecanismos mais utilizados são os de ação pneumática (ar comprimido) em que um jato de gás de alta pressão é liberado através de um depósito contendo água, formando gotas de água e vapor lançadas contra um anteparo que filtra as partículas maiores (5 a 20 microns), ou por ação ultrassônica onde uma corrente elétrica ativa um transdutor produzindo oscilações de alta freqüência ,transmitidas para um depósito contendo uma solução e gerando partículas com tamanhos entre 5 a 8 microns. Pode também ser realizado por aerossóis propelidos a freon, o qual gera alta pressão e produz uma névoa com a solução utilizada.

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