quinta-feira, 25 de março de 2010

Aspiração Traqueobrônquica







A aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente utilizado em pacientes de unidade de terapia intensiva, sob ventilação mecânica ou não, ou em pacientes de leito hospitalar que não consegue expelir voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar.

A aspiração traqueobrônquica é indicada aos pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente o acúmulo de secreção pulmonar, como pacientes em coma ou mentalmente confusos, no pós- operatório, politraumatizados, em pacientes com doenças pulmonares, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal.

Nas vias aéreas de pacientes com exaustão e fraqueza muscular respiratória que não estão respirando espontaneamente, a aspiração traqueobrônquica é necessária para suplementar seus esforços e promover a limpeza das secreções presentes. Outros pacientes, respirando espontaneamente, podem estar fracos ou incapazes de tossir, por confusão mental, dor ou fraqueza; nessas circunstâncias, a aspiração também é indicada, até mesmo para estimular o reflexo da tosse e favorecer a limpeza das secreções pulmonares. Além disso, a aspiração traqueobrônquica pode também evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional (CRF) e facilitar as trocas gasosas.
 

Tipos de Aspiração 

A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traqueostomia (endotraqual).

Tanto a orotraqueal quanto a nasotraqueal causam desconforto para o paciente e só devem ser realizadas quanto absolutamente necessário, ou seja, quando o paciente esta impossibilitado de tossir de forma produtiva, incapaz de eliminar as secreções que obstruem suas vias aéreas, podendo sofrer um colapso pulmonar, com redução da complacências e riscos de infecção.

Estes dois tipos de aspiração (nasotraqueal e orotraqueal) são potencialmente mais perigosos do que a aspiração endotraqueal (através de um tubo traqueal), pois, se ocorrer um espasmo, os pulmões não podem ser rapidamente reexpandidos na tentativa de introduzir o cateter pela laringe. Em casos como este, pode ocorrer hipoxemia e até a morte. No entanto a aspiração traqueal pode ser particularmente importante quando a doença respiratória está associada a uma grande quantidade de secreção purulenta.

A técnica de aspiração orotraqueal ou nasotraqueal requer algumas condições e cuidados, como colocar o paciente em flexão de pescoço e hiperextensão de cabeça com a boca aberta e a língua para fora quando se trata da orotraqueal; sempre que necessário, o paciente devera estar com os braços fixados no leito. O fisioterapeuta devera usar luvas estéreis e tomar todo o cuidado para não contaminar a sonda ou cateter que será introduzido nas vias aéreas do paciente o mais rápido possível.

É comum haver um fechamento glótico impedindo que a sonda continue a ganhar trajeto na laringe e na traquéia; quando isso ocorre, aconselha-se aguardar o momento de uma inpiraçao (quando o paciente ira relaxar ou abrir a glote) para introduzi-la por completo. Deve-se aspirar o máximo possível de secreção e evitar ferimentos nas vias aéreas.

No tipo endotraqueal, para executar de forma correta a aspiração, deve-se abrir a ponta do papel deve-se abrir a ponta do papel da sonda estéril, adapta- la à conexão do vácuo e em seguida vestir a luva estéril, segurando- a com uma das mãos e com a outra desconectando o respirador, se for o caso. Em seguida, introduz-se o cateter na traquéia do paciente através do tubo endotraqueal ou traqueostomia. O cateter estará ligado a um sistema aspirador e, então, a aspiração é realizada quando a ponta do cateter estivar no interior da traquéia. O tempo de introdução da sonda deve ser o mais rápido possível. E a retirada deve ser cuidadosa permitindo a limpeza das secreções com o mínimo de dano à parede traqueal.

Este procedimento deve ser feito com uma duração não superior a 15 segundos, pois o fator tempo é um determinante muito importante na aspiração, podendo acarretar sérios problemas ao paciente, já que, juntamente com as secreções aspira-se ar. Neste momento, o conteúdo aéreo nos pulmões fica reduzido.

Pequenas quantidades de soro fisiológico (10-20 ml) podem ser instiladas intrabronquicamente para fluidificar e mobilizar as secreções estimulando a tosse e facilitando a remoção das secreções espessas. Quando há risco de formação de atelectasias, devido à rolha de secreção, associa-se a utilização do ambu, sempre seguindo os cuidados de assepsia indicados.

Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados. De preferência, devem ser sondas traqueais maleáveis, descartáveis, com três orifícios na extremidade distal, dispostos lateralmente e na ponta, para que não haja colabamento da traquéia, nem aspiração da mucosa traqueal, que poderia provocar ulcerações e sangramento. A introdução e retirada da sonda consiste em uma forma errônea da utilização dessa técnica, pois isso so favorece a erosão endotraqueal e acaba por não remover quantidades superiores de secreção. O suporte de oxigênio deve ser indicado de acordo com o quadro clínico do paciente.

 

Técnica

- Pocisione o paciente adequadamente

- Explique ao paciente o que você vai fazer

- Fixe o regulador da aspiração em 100 a 120 mmhg

- Usando técnica estéril, abra o pacote contendo o cateter de aspiração e coloque a luva.

- Com a mão enluvada, fixe o cateter ao tubo de aspiração

- Hiperoxigene o paciente (FiO2 = 100%)

- Passe o cateter de aspiração pela via aérea, sem vácuo, até que o reflexo da tosse seja provocado ou encontrar uma resistência.

- O cateter não deve permanecer na via aérea por mais de 15 segundos; o cateter é retirado gradualmente.

- Hiperoxigene (por uma bolsa auto-inflável ou mesmo pelo ventilador) o paciente antes de reintroduzir o cateter de aspiração na via aérea.

- A instalação na via aérea de 3 a 5 ml de água estéril pode ser útil para soltar secreções espessas.

- Fixe o oxigênio no valor pré-aspiração

- Enrole o cateter de aspiração ao redor dos dedos com a luva e então, remova a luva sobre ele.

- A aspiração pode ser fechada.

- Lave as mãos.

- Realizar higiene nasal e oral freqüente após a aspiração.

 

Resultados da aspiração 

- A ausculta pulmonar após a aspiração deve apresentar diminuição dos ruídos adventícios.

- A radiografia de tórax deve mostrar evolução positiva progressiva do quadro.

- O resultado da gasometria arterial deve indicar melhora na relação ventilação/perfusão do paciente.

- O aspecto da secreção (espessa, fluída, espumosa) aspirada indica o nível de hidratação e umidificação.

- A cor (clara, amarela, purulenta) e o resultado da amostra encaminhada para cultura indicam ausência ou melhora da infecção.

- A quantidade da secreção aspirada serve de parâmetro para prescrever a freqüência das próximas aspirações.

- A aspiração pode ser seguida de uma drenagem postural e técnicas manuais e o treinamento respiratório.

 

Complicações

A aspiração em pacientes sob ventilação mecânica expõe-nos a sérios riscos, devendo ser feita cuidadosa e criteriosamente para evitar complicações serias ao paciente. A aspiração é um procedimento importante e aparentemente simples para remoção de secreções. No entanto, ela é muitas vezes utilizada sem critérios e cuidados necessários, acabando por acarretar efeitos nocivos ao paciente, como hipoxemia, atelectasia, arritmias e infecções.

 

- Hipoxemia: a aspiração não somente interrompe a seqüência da ventilação artificial, mas, alem disso pode obstruir temporariamente a passagem se ar nas vias aéreas e aspirar gás intrapulmonar. Alem disso, tem sido demonstrado que a aspiração pode oxigenar um decréscimo significativo na oxigenação arterial (hipoxemia), constatado pela medida de pressão parcial de oxigênio (PaO2) após o procedimento de aspiração. Isso ocorre provavelmente porque o cateter capta tanto secreções como oxigênio das vias aéreas pulmonares. A hipoxemia produzida pela aspiração esta diretamente relacionada com a duração do procedimento; portanto, deve-se limitar este tempo a um total de 12 a 15 segundos, em média.

- Arritmia: a queda da PaO2 é um importante fator clinico, pois, nos pacientes que tem altoshunt pulmonar ou serio comprometimento cardiovascular, a hipoxemia pode causar arritmias cardíacas significativas. Com essas considerações, fica evidente que a hipoxemia e a estimulação traqueal podem ocorrer durante a aspiração e que ambas podem causar mudanças na função cardíaca, pois a estimulação traqueal em pessoas normais pode provocar aumento da atividade simpática, resultando em taquicardia e hipertensão arterial. Ao utilizar esse procedimento o fisioterapeuta ou qualquer profissional devera levar em conta varias características, como diagnostico, ajustes nos ventiladores e gases do sangue arterial antes da aspiração, evitando alterações fisiológicas importantes e nocivas aos pacientes. Outra característica é a idade dos pacientes; crianças e idosos com baixo volume do fechamento apresentam maior probabilidade de sofrer oclusão de pequenas vias aéreas. Alem da diminuição na PaO2 a aspiração traqueal acarreta diminuição na saturação de oxigênio. Assim, utilizando um oximetro de pulso, pode-se constatar redução na saturação de oxigênio sanguíneo durante a aspiração. Os métodos mais comuns para prevenir a dessaturacão e a hipoxemia pós-aspiracão, a fim de reverter os efeitos prejudiciais da aspiração, são hiperinsuflacão pulmonar através da conexão do ventilador durante a execução da técnica e aumento de FiO2 para 100% (hiperoxigenacão) antes, durante e depois da aspiração, como um meio de restituir o oxigênio. Outra variável que pode sofrer alterações como manobra de aspiração é a pressão arterial, que pode apresentar significativo aumento com repetição da manobra. Esse fato tem importância fundamental em pacientes neurológicos com hipertensão intracraniana, quando pode ocorrer piora do quadro clinico.

- Atelectasia: a aspiração também pode resultar em traumatismos mecânicos à arvore brônquica, podendo levar à atelectasia dependendo do cateter utilizado e do tempo de duração da aspiração. O grau de colapso pulmonar dependendo da pressão negativa utilizada para o procedimento, no qual, se forem utilizados altos valores de pressão negativa ou se o tubo for ocluido completamente pelo cateter, podem ocorrer maciças atelectasias, causando redução de volume total de oxigênio dos pulmões. Sendo assim justifica-se a utilização de um controle mais rigoroso da pressão e do tempo de duração do procedimento, pois a atelectasia pode ser causada tanto por aspiração forçada como prolongada. Os traumatismos mecânicos ocasionados pela aspiração traqueobrônquica podem acarretar alterações da mecânica pulmonar, apresentando eventuais mudanças na complacência pulmonar do paciente.

A aspiração é uma técnica simples, mas, além de ser desagradável para o paciente, provoca muitos efeitos adversos, incluindo-se os riscos de infecção, o que pode ser minimizado por uma correta escolha da técnica, do tamanho do cateter, da pressão negativa e da regulação do tempo de aspiração. A assepsia é fundamental na aspiração. 

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