Ventilação Mecânica Invasiva
Segundo Eichenwald (2000) a ventilação mecânica (VM) é um processo invasivo de apoio à vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clínico do bebê com o mínimo de pressão, FiO2 e ventilação.
Este processo invasivo consiste em uma intubação endotraqueal, que tem como indicações: manter as vias aéreas pérvias, protege-las e tornar mais fácil a higienização pulmonar. A intubação pode ser realizada através de tubo nasal ou oral, que devem estar sem os balonetes, em crianças com menos de 8 anos de idade, reduzindo assim, o risco de dano à mucosa da traqueia (PARKER; PRASAD, 2002).
As estratégias ventilatórias devem ser desenvolvidas levando-se em consideração as condições patológicas específicas, idade e peso do paciente, visando melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho respiratório através de uma abordagem simples e correspondente com as necessidades do RN, oferecendo maior benefício e menor risco de complicações (MALINOWSKI; WILSON, 2002).
1.1 Tipos ventilatórios
A escolha dos parâmetros ventilatórios e do tipo de ventilação segundo Troster (1998) deve ser orientada pelos objetivos terapêuticos traçados. Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, ou seja, a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória. A maioria dos ventiladores possui até três dos quatro desses mecanismos de ciclagem:
a) Ventilação ciclada a volume: o ciclo ventilatório termina a inspiração quando um determinado volume preestabelecido é liberado no circuito do ventilador.
b) Ventilação ciclada a fluxo: a inspiração termina e a expiração começa quando o fluxo cai a uma percentagem pré-determinada do pico de fluxo.
c) Ventilação ciclada a pressão: a inspiração termina e a expiração começa quando um limite pressórico máximo é atingido, podendo haver variação do volume corrente, fluxo e tempo inspiratório de ciclo a ciclo.
d) Ventilação ciclada a tempo: a inspiração termina e a expiração começa após um determinado intervalo de tempo.
1.2 Modos ventilatórios
a) Ventilação controlada
Neste modo a ventilação é fornecida pelo aparelho que é insensível aos esforços do paciente e raramente é utilizado fora do centro cirúrgico onde os pacientes estão anestesiados e paralisados (TROSTER, 1998).
Conforme a AMIB (2004), este modo de ventilação é indicado para crianças com apnéia, choque, em algumas situações que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenças que se beneficiam da hiperventilação.
b) Ventilação assistida/controlada
O aparelho cicla com liberação de um volume predeterminado quando detecta uma pressão abaixo da linha de base no circuito, sendo esta pressão ajustada através da sensibilidade. À medida que os esforços inspiratórios espontâneos se tornam infrequentes ou geram uma pressão menor que aquela estabelecida pela sensibilidade, o aparelho entra de forma controlada a uma freqüência preestabelecida. Não há diferença significativa na troca gasosa ou na parte hemodinâmica quando se compara ventilação assistida/controlada com a controlada, havendo ainda a vantagem em relação ao modo controlado, uma vez que aquela promove o alívio da falta de ar, diminuindo a necessidade de sedação e paralisia (TROSTER, 1998).
c) Ventilação assistida
O aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo. Se a ventilação é totalmente assistida, o tempo expiratório e a freqüência respiratória são determinados pelo drive respiratório do paciente, enquanto que o volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida (VENTILAÇÃO MECÂNICA..., 2004).
d) Ventilação com pressão de suporte
A pressão de suporte é uma forma de ventilação assistida, que pode ser utilizada durante o desmame e é liberada quando uma variação de pressão abaixo da linha de base é detectada, ou seja, se o paciente inspirou e não conseguiu atingir o volume corrente preestabelecido, a pressão de suporte será liberada para adequar o volume corrente estabelecido (TROSTER, 1998).
e) Ventilação mandatória intermitente (IMV)
A VMI é indicada para menores de três anos de idade e consiste numa ventilação de modo controlado associado à respiração espontânea, que oferece um fluxo contínuo de gases que satisfaça a necessidade inspiratória, sendo a respiração liberada independente do padrão ventilatório do paciente (TROSTER, 1998).
f) Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
A SIMV que também é uma forma de ventilação controlada associada à respiração espontânea, possui um sistema de fluxo de demanda, e não é recomendado para crianças menores de três anos, porque a pressão negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gás, além de aumentar o trabalho respiratório quando comparado com o sistema de fluxo contínuo, afeta adversamente a tolerância ao sistema, principalmente em recém-nascidos e lactentes pequenos (AMIB, 2004).
g) SIMV + PS
Segundo Troster (1998) este é um modo de ventilação assistida onde se garantem ciclos respiratórios controlados sob a forma de SIMV, permitindo respirações espontâneas auxiliadas pela pressão de suporte.
h) CPAP
Consiste numa modalidade de assistência respiratória com pressão positiva, que é alimentado de modo contínuo por uma mistura de ar comprimido medicinal e oxigênio, ambos umidificados e aquecidos sendo transmitido para as vias aéreas do bebê prevenindo atelectasias, reduzindo o trabalho respiratório e melhorando as trocas gasosas, através do aumento da capacidade residual funcional e do volume residual (MIRANDA; ALMEIDA, 1998).
i) Ventilação com liberação de pressão das vias aéreas (VLPVA)
É uma modalidade de ventilação com fluxo contínuo, ciclada a tempo e limitada a pressão em que a pressão da via aérea é alterada de um nível prederterminado de CPAP para outro mais baixo ou para a pressão ambiente, permitindo ao paciente respirar espontaneamente nos dois níveis de pressão (CARVALHO, 1998).
A VLPA além de permitir respirações espontâneas, dá um suporte ventilatório mínimo durante o CPAP, permitindo o aumento da ventilação alveolar através da abertura de uma válvula a uma freqüência predeterminada (TROSTER, 1998).
j) Ventilação de alta freqüência
É uma modalidade antiga amplamente aceita na terapia intensiva neonatal e pediátrica que se caracteriza pela freqüência ventilatória superior a 150 pulsos/min, volume corrente de 1 a 3 ml/Kg e circuito do ventilador não complacente (MALINOWSKI; WILSON, 2002).
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Este processo invasivo consiste em uma intubação endotraqueal, que tem como indicações: manter as vias aéreas pérvias, protege-las e tornar mais fácil a higienização pulmonar. A intubação pode ser realizada através de tubo nasal ou oral, que devem estar sem os balonetes, em crianças com menos de 8 anos de idade, reduzindo assim, o risco de dano à mucosa da traqueia (PARKER; PRASAD, 2002).
As estratégias ventilatórias devem ser desenvolvidas levando-se em consideração as condições patológicas específicas, idade e peso do paciente, visando melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho respiratório através de uma abordagem simples e correspondente com as necessidades do RN, oferecendo maior benefício e menor risco de complicações (MALINOWSKI; WILSON, 2002).
1.1 Tipos ventilatórios
A escolha dos parâmetros ventilatórios e do tipo de ventilação segundo Troster (1998) deve ser orientada pelos objetivos terapêuticos traçados. Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, ou seja, a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória. A maioria dos ventiladores possui até três dos quatro desses mecanismos de ciclagem:
a) Ventilação ciclada a volume: o ciclo ventilatório termina a inspiração quando um determinado volume preestabelecido é liberado no circuito do ventilador.
b) Ventilação ciclada a fluxo: a inspiração termina e a expiração começa quando o fluxo cai a uma percentagem pré-determinada do pico de fluxo.
c) Ventilação ciclada a pressão: a inspiração termina e a expiração começa quando um limite pressórico máximo é atingido, podendo haver variação do volume corrente, fluxo e tempo inspiratório de ciclo a ciclo.
d) Ventilação ciclada a tempo: a inspiração termina e a expiração começa após um determinado intervalo de tempo.
1.2 Modos ventilatórios
a) Ventilação controlada
Neste modo a ventilação é fornecida pelo aparelho que é insensível aos esforços do paciente e raramente é utilizado fora do centro cirúrgico onde os pacientes estão anestesiados e paralisados (TROSTER, 1998).
Conforme a AMIB (2004), este modo de ventilação é indicado para crianças com apnéia, choque, em algumas situações que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenças que se beneficiam da hiperventilação.
b) Ventilação assistida/controlada
O aparelho cicla com liberação de um volume predeterminado quando detecta uma pressão abaixo da linha de base no circuito, sendo esta pressão ajustada através da sensibilidade. À medida que os esforços inspiratórios espontâneos se tornam infrequentes ou geram uma pressão menor que aquela estabelecida pela sensibilidade, o aparelho entra de forma controlada a uma freqüência preestabelecida. Não há diferença significativa na troca gasosa ou na parte hemodinâmica quando se compara ventilação assistida/controlada com a controlada, havendo ainda a vantagem em relação ao modo controlado, uma vez que aquela promove o alívio da falta de ar, diminuindo a necessidade de sedação e paralisia (TROSTER, 1998).
c) Ventilação assistida
O aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo. Se a ventilação é totalmente assistida, o tempo expiratório e a freqüência respiratória são determinados pelo drive respiratório do paciente, enquanto que o volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida (VENTILAÇÃO MECÂNICA..., 2004).
d) Ventilação com pressão de suporte
A pressão de suporte é uma forma de ventilação assistida, que pode ser utilizada durante o desmame e é liberada quando uma variação de pressão abaixo da linha de base é detectada, ou seja, se o paciente inspirou e não conseguiu atingir o volume corrente preestabelecido, a pressão de suporte será liberada para adequar o volume corrente estabelecido (TROSTER, 1998).
e) Ventilação mandatória intermitente (IMV)
A VMI é indicada para menores de três anos de idade e consiste numa ventilação de modo controlado associado à respiração espontânea, que oferece um fluxo contínuo de gases que satisfaça a necessidade inspiratória, sendo a respiração liberada independente do padrão ventilatório do paciente (TROSTER, 1998).
f) Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
A SIMV que também é uma forma de ventilação controlada associada à respiração espontânea, possui um sistema de fluxo de demanda, e não é recomendado para crianças menores de três anos, porque a pressão negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gás, além de aumentar o trabalho respiratório quando comparado com o sistema de fluxo contínuo, afeta adversamente a tolerância ao sistema, principalmente em recém-nascidos e lactentes pequenos (AMIB, 2004).
g) SIMV + PS
Segundo Troster (1998) este é um modo de ventilação assistida onde se garantem ciclos respiratórios controlados sob a forma de SIMV, permitindo respirações espontâneas auxiliadas pela pressão de suporte.
h) CPAP
Consiste numa modalidade de assistência respiratória com pressão positiva, que é alimentado de modo contínuo por uma mistura de ar comprimido medicinal e oxigênio, ambos umidificados e aquecidos sendo transmitido para as vias aéreas do bebê prevenindo atelectasias, reduzindo o trabalho respiratório e melhorando as trocas gasosas, através do aumento da capacidade residual funcional e do volume residual (MIRANDA; ALMEIDA, 1998).
i) Ventilação com liberação de pressão das vias aéreas (VLPVA)
É uma modalidade de ventilação com fluxo contínuo, ciclada a tempo e limitada a pressão em que a pressão da via aérea é alterada de um nível prederterminado de CPAP para outro mais baixo ou para a pressão ambiente, permitindo ao paciente respirar espontaneamente nos dois níveis de pressão (CARVALHO, 1998).
A VLPA além de permitir respirações espontâneas, dá um suporte ventilatório mínimo durante o CPAP, permitindo o aumento da ventilação alveolar através da abertura de uma válvula a uma freqüência predeterminada (TROSTER, 1998).
j) Ventilação de alta freqüência
É uma modalidade antiga amplamente aceita na terapia intensiva neonatal e pediátrica que se caracteriza pela freqüência ventilatória superior a 150 pulsos/min, volume corrente de 1 a 3 ml/Kg e circuito do ventilador não complacente (MALINOWSKI; WILSON, 2002).
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