Técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas na fibrose cistica
Segue abaixo uma breve revisão das técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas que são rotineiramente utilizada no tratamento do paciente com fibrose cística.
- Drenagem postural
A drenagem postural tem sua principal fundamentação no princípio físico da ação da gravidade. e a posição e o grau de inclinação irão variar de acordo com a área do pulmão a se drenada. O posicionamento específico segmentar das vias respiratória deve ser capaz de possibilitar que a gravidade atue na drenagem do excesso de secreção, fazendo com que esta se desloque das ramificações brônquicas segmentares para as lobares e a partir destas para os brônquios principais e traquéia para finalmente ser eliminada pela tosse (Costa, 1999). Técnicas como vibração, percussão, técnica de expiração forçada entre outras podem está associadas a drenagem postural com intuito de acelerar o deslocamento da secreção até as vias aéreas proximais.
Lorin e cols. (1971) demonstraram que os pacientes com fibrose cística expectoraram duas vezes mais secreções após realização de drenagem postural com percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse.
A função pulmonar foi avaliada por Tecklin e cols. (1975) imediatamente após a realização dessas técnicas e foi observado um aumento significativo no valor do Peak Flow, na capacidade vital forçada, no volume de reserva expiratório e da capacidade inspiratória. O aumento da capacidade vital forçada, de acordo com os autores, indica efetivamente que a drenagem postural melhora a ventilação pulmonar.
No estudo de Webber e cols (1986) verificou-se a associação da drenagem postural associada com a técnica de expiração forçada permitiu um aumento significativo dos valores espirométricos, produzindo assim evidências objetivas da melhora da função pulmonar.
Percussão Manual e Mecânica
A percussão torácica proporciona a propagação de ondas de energia mecânica aplicadas na parede torácica para os pulmões (Gaskell & Webber, 1988). Acredita-se que com essa oscilação mecânica e o conseqüente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes brônquicas, e deslocadas das regiões mais periféricas para as centrais, facilitando sua eliminação (Pryor, 1997).
Gallon (1991) observou que a percussão contínua (com as duas mãos, com freqüência de 240 ciclos/minuto) é mais eficaz no descolamento do muco das paredes brônquicas do que a percussão intermitente (6 - 12 ciclos/minuto).
Um aumento do broncoespasmo durante o uso de técnicas torácicas manuais foi observado Wollmer e cols. (1985). Entretanto Pryor e cols (1990) e Gallon (1991) verificaram que o uso exercícios de respiração profunda, da TEF e do ciclo ativo da respiração simultaneamente com o período de percussão podem prevenir a hipoxemia e o broncoespasmo.
O percussor mecânico foi introduzido no tratamento das doenças pulmonares crônicas, durante os anos 70, no intuito de promover maior independência do paciente (Willians, 1994). Flower e cols. (1979), relatam que o percussor mecânico pode ser um grande aliado para a melhora da qualidade do tratamento domiciliar, proporcionando uma maior independência a esses pacientes. Contudo, Maxwell e cols (1979) e Pryor e cols (1981) não observaram vantagens adicionais na utilização do percussor mecânico em paciente com fibrose cística.
Vibração
A vibração consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para se conseguir o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-a das vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão mais facilmente expectorada através da tosse (Gaskell & Webber, 1988). Como a percussão, a vibração também pode ser realizada manualmente ou através de um vibrador mecânico. Segundo Costa (1999) o vibrador mecânico possui a vantagem de dar a mesma freqüência de vibração em toda área do tórax, o que não é possível com a vibração manual. Sutton e cols (1985) relatam que para a vibração manual ser efetiva, sua freqüência deve estar em torno de 12-16 Hz. Holody & Golberg (1981), demonstraram que a vibração mecânica pode promover um relaxamento dos músculos da parede torácica, que consequentemente leva a uma alteração na sua mecânica, permitindo uma maior efetividade na distribuição da ventilação e um aumento da relação ventilação/perfusão.
Tosse
A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo e sua função é remover substâncias estranhas e secreção acumulada na árvore brônquica. Em indivíduos sem doença broncopulmonar, a tosse raramente ocorre e o sistema mucociliar é o responsável pela depuração. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em doenças que cursam com hipersecretividade, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar (Pryor, 1997). No paciente com fibrose cística o mecanismo da tosse esta alterado devido à falta de hidratação das secreções, tornando as espessas, isso contribui para sua impactação nas paredes brônquicas. Além disso, muito desses pacientes possuem hiperreatividade brônquica, e o aumento da pressão intratorácica ou da turbulência do fluxo de ar leva ao colabamento das vias aéreas, conseqüentemente o fluxo expiratório é interrompido e também o transporte das secreções.
A tosse segundo Scanlan e cols (2000), é a parte mais importante da terapia de higiene brônquica, já que a maioria das técnicas só ajudam a mover as secreções para as vias aéreas centrais. A tosse dirigida deve ser ensinada ao paciente visando diminuir as características da tosse espontânea, auxiliando na produção de uma tosse efetiva voluntária. O paciente deve ser instruído a um posicionamento adequado que auxilie no momento da tosse e a exercícios de controle da respiração (respiração diafragmática), que ajudam a assegurar que as fases de inspiração profunda seja utilizadas, evitando assim o colapso das vias aéreas.
No estudo realizado por Rossman e cols. (1982) e De Boeck e cols. (1984) verificaram que a tosse sozinha foi no mínimo tão efetiva quanto a fisioterapia respiratória convencional (Drenagem postural, percussão, vibração) em relação a expectoração das secreção, entretanto vale lembrar que a tosse mais é efetiva nas vias aéreas centrais.
Drenagem Autogênica
A drenagem autogênica é uma forma de auto drenagem onde é utilizado uma seqüência de técnicas respiratória, alterando a velocidade e a profundidade da ventilação, promovendo oscilações dos calibres dos brônquios. O objetivo é obter um fluxo expiratório máximo nas diferentes gerações dos brônquios e com isso deslocar a secreção das regiões mais distais do pulmão para as mais centrais onde poderá ser expectorada. (Lannefors, 1993). Porém essa técnica, segundo Zach e cols. (1987) possui a desvantagem de ser limitada pela idade e pela capacidade de compreensão do paciente, pois é de difícil aprendizado e requer tempo e treinamento por um profissional experiente.
A drenagem autogênica é dividida em 3 fases: "desprender" o muco nas porções periféricas dos pulmões através de respirações com volume pulmonar muito baixo; "coletar" o muco nas vias aéreas médias por meio de respiração com volume pulmonar baixo; "evacuar" o muco para as vias aéreas centrais por meio respirações com alto volume pulmonar. No final de cada inspiração há uma pausa respiratória de 2 a 3 segundo, que é importante para mantém as vias aéreas abertas por um período maior de tempo, possibilitando que o ar chegue por de trás das secreções nas vias aéreas de pequeno calibre.
No estudo realizado por Giles e cols. (1995) a drenagem autogênica foi comparada a drenagem postural com percussão torácica, onde foi concluído que a drenagem autogênica promoveu menor possibilidade de desaturação, produzindo benefícios semelhantes ao da drenagem postural.
Técnica de Expiração Forçada
A técnica de expiração forçada (TEF) consiste de um ou dois huff ou expiração forçada, seguido de um período de relaxamento e respiração diafragmática controlada. As secreção mobilizadas alcançam a vias aéreas mais superiores e um ou dois huffs ou tosse são solicitadas para expectoração. Essa técnica tem como objetivo ajudar na mobilização das secreções através da manipulação das pressões torácicas e da dinâmica das vias aéreas.
Vários estudo tem demostrado os benefícios dessa técnica na limpeza das vias aéreas e na melhora da função pulmonar. Um desses estudos foi realizado por Webber e cols. (1986) onde foi observado que a TEF associado a drenagem postural promoveu um aumento na expectoração em um menor período de tempo que a fisioterapia convencional e um aumento significativo do VEF1, CVF, Peak flow, pico de fluxo inspiratório, FEF50% após o tratamento. Foi observado também que em pacientes com hiperrreatividade brônquica, a TEF associada a períodos de respiração controlada (ou diafragmática) não aumentou a obstrução do fluxo aéreo e nem provocou broncoespasmo, podendo ser benéfico para esses pacientes.
Os efeitos da TEF foram reafirmados por Hengstum e cols. (1988), que compararam essa técnica com a fisioterapia respiratória convencional em oito pacientes, sendo 6 com fibrose cística. Os resultados demonstraram que o tratamento realizado com a TEF foi mais eficaz. Os autores concluíram que em geral a técnica de expiração forçada aumenta a eficiência da drenagem postural. Além disso, essa técnica pode ser usada sem auxílio, promovendo assim maior independência ao paciente.
Técnica do Ciclo Ativo da Respiração
A técnica do ciclo ativo da respiração consiste na combinação de técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácica associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração forçada.
Os exercícios de expansão torácica são necessários para aumentar o volume pulmonar e possibilitar que o ar chegue por de trás das secreções brônquiais, através do aumento da ventilação colateral. A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas (Pryor 1997).
Estudo realizado por Pryor e cols. (1994) comparou o uso da técnica do ciclo ativo da respiração com e sem o Flutter em um grupo de 16 pacientes com fibrose cística. Ambos os tratamentos resultaram em uma melhora no VEF1 e na saturação de oxigênio, porém no tratamento onde a ciclo ativo foi usado sozinho, houve um aumento significativo na expectoração.
Flutter
O Flutter é uma aparelho semelhante a uma cachimbo, composto de uma esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar, promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cmH2O), uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de oscilação, depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o instrumento é utilizado (Scanlan e cols, 2000).
A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na limpeza das vias aéreas foi estudada por Konstan e cols (1999) e por Gordon e cols (1999), e foi demonstrado que o Flutter pode ser tão efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento dos pacientes com fibrose cística. Segundo Konstan e cols além da efetividade na remoção das secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos pacientes com a fisioterapia respiratórias.
Máscara Pressão Expiratória Positiva - EPAP
Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a pressão positiva expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso, pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da pressão, desloca o muco em direção as vias aéreas centrais, onde pode ser eliminados.
Falk e cols. (1984) demonstraram em estudos que o EPAP é mais eficaz na limpeza das secreção, na melhora da capacidade residual funcional e na saturação de O2 quando comparadas com a fisioterapia convencional. Tonnesen & Stovring (1984) reafirmaram esses efeitos em seu estudo com 12 pacientes com fibrose cística, além de justificar o uso do EPAP por ser mais fácil de administrar e não ser caro. No entanto no estudo de Hofmeyr e cols. (1986), não foi observado benefícios adicionais na depuração das secreções brônquica quando o EPAP foi comparado com a fisioterapia respiratória convencional.
Van der Schans e cols. (1991) demonstraram que o aumento do volume pulmonar foi maior durante o uso da pressão positiva de 15 cmH2O do que com 5 cmH2O, entretanto a clearance mucociliar espontânea ou pela tosse não foi influenciada pela variação desses níveis.
Fonte
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- Drenagem postural
A drenagem postural tem sua principal fundamentação no princípio físico da ação da gravidade. e a posição e o grau de inclinação irão variar de acordo com a área do pulmão a se drenada. O posicionamento específico segmentar das vias respiratória deve ser capaz de possibilitar que a gravidade atue na drenagem do excesso de secreção, fazendo com que esta se desloque das ramificações brônquicas segmentares para as lobares e a partir destas para os brônquios principais e traquéia para finalmente ser eliminada pela tosse (Costa, 1999). Técnicas como vibração, percussão, técnica de expiração forçada entre outras podem está associadas a drenagem postural com intuito de acelerar o deslocamento da secreção até as vias aéreas proximais.
Lorin e cols. (1971) demonstraram que os pacientes com fibrose cística expectoraram duas vezes mais secreções após realização de drenagem postural com percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse.
A função pulmonar foi avaliada por Tecklin e cols. (1975) imediatamente após a realização dessas técnicas e foi observado um aumento significativo no valor do Peak Flow, na capacidade vital forçada, no volume de reserva expiratório e da capacidade inspiratória. O aumento da capacidade vital forçada, de acordo com os autores, indica efetivamente que a drenagem postural melhora a ventilação pulmonar.
No estudo de Webber e cols (1986) verificou-se a associação da drenagem postural associada com a técnica de expiração forçada permitiu um aumento significativo dos valores espirométricos, produzindo assim evidências objetivas da melhora da função pulmonar.
Percussão Manual e Mecânica
A percussão torácica proporciona a propagação de ondas de energia mecânica aplicadas na parede torácica para os pulmões (Gaskell & Webber, 1988). Acredita-se que com essa oscilação mecânica e o conseqüente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes brônquicas, e deslocadas das regiões mais periféricas para as centrais, facilitando sua eliminação (Pryor, 1997).
Gallon (1991) observou que a percussão contínua (com as duas mãos, com freqüência de 240 ciclos/minuto) é mais eficaz no descolamento do muco das paredes brônquicas do que a percussão intermitente (6 - 12 ciclos/minuto).
Um aumento do broncoespasmo durante o uso de técnicas torácicas manuais foi observado Wollmer e cols. (1985). Entretanto Pryor e cols (1990) e Gallon (1991) verificaram que o uso exercícios de respiração profunda, da TEF e do ciclo ativo da respiração simultaneamente com o período de percussão podem prevenir a hipoxemia e o broncoespasmo.
O percussor mecânico foi introduzido no tratamento das doenças pulmonares crônicas, durante os anos 70, no intuito de promover maior independência do paciente (Willians, 1994). Flower e cols. (1979), relatam que o percussor mecânico pode ser um grande aliado para a melhora da qualidade do tratamento domiciliar, proporcionando uma maior independência a esses pacientes. Contudo, Maxwell e cols (1979) e Pryor e cols (1981) não observaram vantagens adicionais na utilização do percussor mecânico em paciente com fibrose cística.
Vibração
A vibração consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para se conseguir o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-a das vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão mais facilmente expectorada através da tosse (Gaskell & Webber, 1988). Como a percussão, a vibração também pode ser realizada manualmente ou através de um vibrador mecânico. Segundo Costa (1999) o vibrador mecânico possui a vantagem de dar a mesma freqüência de vibração em toda área do tórax, o que não é possível com a vibração manual. Sutton e cols (1985) relatam que para a vibração manual ser efetiva, sua freqüência deve estar em torno de 12-16 Hz. Holody & Golberg (1981), demonstraram que a vibração mecânica pode promover um relaxamento dos músculos da parede torácica, que consequentemente leva a uma alteração na sua mecânica, permitindo uma maior efetividade na distribuição da ventilação e um aumento da relação ventilação/perfusão.
Tosse
A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo e sua função é remover substâncias estranhas e secreção acumulada na árvore brônquica. Em indivíduos sem doença broncopulmonar, a tosse raramente ocorre e o sistema mucociliar é o responsável pela depuração. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em doenças que cursam com hipersecretividade, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar (Pryor, 1997). No paciente com fibrose cística o mecanismo da tosse esta alterado devido à falta de hidratação das secreções, tornando as espessas, isso contribui para sua impactação nas paredes brônquicas. Além disso, muito desses pacientes possuem hiperreatividade brônquica, e o aumento da pressão intratorácica ou da turbulência do fluxo de ar leva ao colabamento das vias aéreas, conseqüentemente o fluxo expiratório é interrompido e também o transporte das secreções.
A tosse segundo Scanlan e cols (2000), é a parte mais importante da terapia de higiene brônquica, já que a maioria das técnicas só ajudam a mover as secreções para as vias aéreas centrais. A tosse dirigida deve ser ensinada ao paciente visando diminuir as características da tosse espontânea, auxiliando na produção de uma tosse efetiva voluntária. O paciente deve ser instruído a um posicionamento adequado que auxilie no momento da tosse e a exercícios de controle da respiração (respiração diafragmática), que ajudam a assegurar que as fases de inspiração profunda seja utilizadas, evitando assim o colapso das vias aéreas.
No estudo realizado por Rossman e cols. (1982) e De Boeck e cols. (1984) verificaram que a tosse sozinha foi no mínimo tão efetiva quanto a fisioterapia respiratória convencional (Drenagem postural, percussão, vibração) em relação a expectoração das secreção, entretanto vale lembrar que a tosse mais é efetiva nas vias aéreas centrais.
Drenagem Autogênica
A drenagem autogênica é uma forma de auto drenagem onde é utilizado uma seqüência de técnicas respiratória, alterando a velocidade e a profundidade da ventilação, promovendo oscilações dos calibres dos brônquios. O objetivo é obter um fluxo expiratório máximo nas diferentes gerações dos brônquios e com isso deslocar a secreção das regiões mais distais do pulmão para as mais centrais onde poderá ser expectorada. (Lannefors, 1993). Porém essa técnica, segundo Zach e cols. (1987) possui a desvantagem de ser limitada pela idade e pela capacidade de compreensão do paciente, pois é de difícil aprendizado e requer tempo e treinamento por um profissional experiente.
A drenagem autogênica é dividida em 3 fases: "desprender" o muco nas porções periféricas dos pulmões através de respirações com volume pulmonar muito baixo; "coletar" o muco nas vias aéreas médias por meio de respiração com volume pulmonar baixo; "evacuar" o muco para as vias aéreas centrais por meio respirações com alto volume pulmonar. No final de cada inspiração há uma pausa respiratória de 2 a 3 segundo, que é importante para mantém as vias aéreas abertas por um período maior de tempo, possibilitando que o ar chegue por de trás das secreções nas vias aéreas de pequeno calibre.
No estudo realizado por Giles e cols. (1995) a drenagem autogênica foi comparada a drenagem postural com percussão torácica, onde foi concluído que a drenagem autogênica promoveu menor possibilidade de desaturação, produzindo benefícios semelhantes ao da drenagem postural.
Técnica de Expiração Forçada
A técnica de expiração forçada (TEF) consiste de um ou dois huff ou expiração forçada, seguido de um período de relaxamento e respiração diafragmática controlada. As secreção mobilizadas alcançam a vias aéreas mais superiores e um ou dois huffs ou tosse são solicitadas para expectoração. Essa técnica tem como objetivo ajudar na mobilização das secreções através da manipulação das pressões torácicas e da dinâmica das vias aéreas.
Vários estudo tem demostrado os benefícios dessa técnica na limpeza das vias aéreas e na melhora da função pulmonar. Um desses estudos foi realizado por Webber e cols. (1986) onde foi observado que a TEF associado a drenagem postural promoveu um aumento na expectoração em um menor período de tempo que a fisioterapia convencional e um aumento significativo do VEF1, CVF, Peak flow, pico de fluxo inspiratório, FEF50% após o tratamento. Foi observado também que em pacientes com hiperrreatividade brônquica, a TEF associada a períodos de respiração controlada (ou diafragmática) não aumentou a obstrução do fluxo aéreo e nem provocou broncoespasmo, podendo ser benéfico para esses pacientes.
Os efeitos da TEF foram reafirmados por Hengstum e cols. (1988), que compararam essa técnica com a fisioterapia respiratória convencional em oito pacientes, sendo 6 com fibrose cística. Os resultados demonstraram que o tratamento realizado com a TEF foi mais eficaz. Os autores concluíram que em geral a técnica de expiração forçada aumenta a eficiência da drenagem postural. Além disso, essa técnica pode ser usada sem auxílio, promovendo assim maior independência ao paciente.
Técnica do Ciclo Ativo da Respiração
A técnica do ciclo ativo da respiração consiste na combinação de técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácica associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração forçada.
Os exercícios de expansão torácica são necessários para aumentar o volume pulmonar e possibilitar que o ar chegue por de trás das secreções brônquiais, através do aumento da ventilação colateral. A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas (Pryor 1997).
Estudo realizado por Pryor e cols. (1994) comparou o uso da técnica do ciclo ativo da respiração com e sem o Flutter em um grupo de 16 pacientes com fibrose cística. Ambos os tratamentos resultaram em uma melhora no VEF1 e na saturação de oxigênio, porém no tratamento onde a ciclo ativo foi usado sozinho, houve um aumento significativo na expectoração.
Flutter
O Flutter é uma aparelho semelhante a uma cachimbo, composto de uma esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar, promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cmH2O), uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de oscilação, depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o instrumento é utilizado (Scanlan e cols, 2000).
A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na limpeza das vias aéreas foi estudada por Konstan e cols (1999) e por Gordon e cols (1999), e foi demonstrado que o Flutter pode ser tão efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento dos pacientes com fibrose cística. Segundo Konstan e cols além da efetividade na remoção das secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos pacientes com a fisioterapia respiratórias.
Máscara Pressão Expiratória Positiva - EPAP
Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a pressão positiva expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso, pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da pressão, desloca o muco em direção as vias aéreas centrais, onde pode ser eliminados.
Falk e cols. (1984) demonstraram em estudos que o EPAP é mais eficaz na limpeza das secreção, na melhora da capacidade residual funcional e na saturação de O2 quando comparadas com a fisioterapia convencional. Tonnesen & Stovring (1984) reafirmaram esses efeitos em seu estudo com 12 pacientes com fibrose cística, além de justificar o uso do EPAP por ser mais fácil de administrar e não ser caro. No entanto no estudo de Hofmeyr e cols. (1986), não foi observado benefícios adicionais na depuração das secreções brônquica quando o EPAP foi comparado com a fisioterapia respiratória convencional.
Van der Schans e cols. (1991) demonstraram que o aumento do volume pulmonar foi maior durante o uso da pressão positiva de 15 cmH2O do que com 5 cmH2O, entretanto a clearance mucociliar espontânea ou pela tosse não foi influenciada pela variação desses níveis.
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