Fisioterapia na na atelectasia
A atelectasia é descrita como estado de determinada região do parênquima pulmonar colapsado e não airado associado à perda dos volumes e capacidades pulmonares, sendo diagnosticada a partir de exames clínicos e complementares (Schindler, 2005) e correspondendo a até 80% das complicações pulmonares no pós-operatório das cirurgias cardiovasculares (Andrejaitiene; Sirvinskas; Bolys, 2004).
As causas de atelectasia podem ser decorrentes da pressão externa no parênquima pulmonar, nos brônquios ou bronquíolos; obstrução intrabronquiolar ou intralveolar; e outros fatores como os que levam a paralisia respiratória, a asma, o trauma e casos de fibrose cística também podem ocasionar atelectasia pulmonar (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON 2000).
Os sinais e sintomas desta alteração pulmonar variam de acordo com a doença de base, mas os sintomas mais comuns são dispnéia, taquicardia, cianose, tosse, febre, produção de secreção, crepitações e sibilos. Os sinais físicos incluem deslocamento do mediastino para o lado ipsilateral, sons respiratórios diminuídos ou ausentes e redução do movimento torácico no hemotórax afetado. A radiografia geralmente apresenta uma área definida de radiopacidade na região do pulmão sem expansão. Quando a causa da obstrução da via aérea é removida, há expansão pulmonar e os sintomas desaparecem rapidamente (AZEREDO, 2000).
O diagnóstico da atelectasia pulmonar pode ser feito por exame radiológico ou broncoscopia. Na radiografia pode ocorrer retração de cissuras, do mediastino para o lado da atelectasia ou até broncograma aéreo (SILVEIRA, 2000). As técnicas de fisioterapia respiratória geralmente auxiliam na remoção das secreções pulmonares e restabelecem a distribuição ventilatória nos lobos pulmonares afetados pela atelectasia e, conseqüentemente, restabelecem a função pulmonar (PRYOR e WEBBER, 2002).
Existem dois tipos de atelectasias: atelectasia primária ou fetal onde suas causas são: a) obstrução das vias aéreas; b) aspiração de corpo estranho; c) mal formações; d) estímulo respiratório inadequado; e) imaturidade do tecido pulmonar e atelectasia secundária a qual ocorre em casos de pneumotórax, onde o desvio de ar na cavidade pleural, ou ainda água, como num hidrotórax, ocorrerá um aumento de pressão daquela região, a qual promoverá uma compressão de bronquíolos ou mesmo do brônquio fonte (KNOBEL, 2002).
Quando o lobo superior direito é afetado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta elevação da fissura transversa e hilo direito, e se completo, há o aumento da densidade ao longo do mediastino superior adjacente à traquéia. Na vista lateral a área retroesternal se torna mais opaca e a margem anterior da aorta ascendente se torna apagada. Quando o lobo médio direito se encontra atelectasiado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta a parte lateral da fissura menor rebaixada borrando a forma da borda direita do coração, enquanto que em incidência lateral, há uma opacidade triangular contornando a sombra cardíaca. Quando o lobo inferior direito é afetado, a radiografia em incidência póstero-anterior mostra um aumento da densidade no contorno da porção média do hemidiafragma direito e o hilo direito é deslocado para baixo, e na incidência lateral a fissura oblíqua vai para trás, ocorre aumento da densidade próxima às vértebras dorsais baixas e há perda da definição do diafragma. Se o lobo superior esquerdo é afetado, ocorre aumento da densidade sem ponta marginal se estendendo para fora e para cima do hilo esquerdo que se encontra elevado, onde na incidência lateral a fissura olblíqua se move para cima e para frente e tem densidade aumentada. E por fim, quando o lobo inferior esquerdo está atelectasiado – comum após cirurgia cardíaca ou toracotomia por retenção de secreções neste lobo – há uma densidade triangular atrás do coração com perda da porção medial do hemidiafragma esquerdo (PRYOR; WEBBER, 2002).
Uma atelectasia lobar aguda é um problema pós-operatório bastante freqüente e pode resultar em uma hipoxemia severa (Brooks-Brunn, 1995). Pacientes acamados que permanecem na posição supina por um período prolongado tendem a desenvolver atelectasia do lobo inferior esquerdo. Isso é devido principalmente à compressão por parte do coração e à drenagem pobre do local quando em decúbito dorsal, o que resulta em shunt com hipoxemia, onde secreções estagnadas culminam no aparecimento da proliferação bacteriana e consequentemente o aparecimento de uma pneumonia (RAOOF et. al., 1999).
As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são subclínicas e se resolvem dentro de 24 a 48 horas apenas com respirações profundas constantes. Aquela que é clinicamente evidente mesmo após este período requerem tratamento específico. Sinais e sintomas comuns associados a este tipo de atelectasia incluem o declínio de sons respiratórios, tosse, produção de secreção, e achados radiográficos. Diversos estudos demonstram que áreas de microatelectasias se desenvolvem minutos após indução com anestesia geral principalmente em porções dependentes de ambos os pulmões durante respirações esponâneas (Brook-Brunn, 1995).
A conduta fisioterapêutica no tratamento da atelectasia visa como objetivo primordial recrutar os alvéolos sadios do pulmão que tivera um de seus segmentos acometidos ou ainda recrutar alvéolos adicionais do pulmão oposto, em casos de colapso pulmonar total, para que esta forma seja normalizado o gradiente Ventilação- Perfusão (V/P). Destacam-se ainda como outros objetivos a minimização de retenção de secreções, reexpansão de áreas atelectasiadas e aumento da complacência pulmonar (CASABURI, et al., 1998).
Tratamento fisioterapêutico na atelectasia
A fisioterapia respiratória é essencial no tratamento no quadro de atelectasia, utilizando-se técnicas e manobras eficazes de expansão pulmonar como: compressão-descompressão, vibrocompressão, e expiração lenta prolongada, entre outras que podemos reverter o quadro de atelecatsia. O tratamento fisioterápico dependerá da avaliação do paciente, e principalmente da ausculta pulmonar (NASCIMENTO; RUAS; FERREIRA, 2006).
O tratamento da atelectasia geralmente envolve frequente mudança no posicionamento e aspiração de secreções respiratórias, terapia de percussão, espirometria de incentivo, ou pressão positiva intermitente na respiração espontânea do paciente (RAOOF et. al., 1999).
A expansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões, isto ocorre em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas vias aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar e realizada manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam dilatando fisiologicamente (SLUTZKY, 1997).
As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000). Costa (2004), explica que, a estimulação costal consiste em acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória, bloqueando-o no fim da expiração.
A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).
A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um volume expirado maior que o de uma expiração tranqüila normal que ela apenas prolonga e completa (POSTIAUX, 2004).
Os padrões ventilatórios (PV) têm relação direta com variáveis fisiológicas, como o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho ventilatório. Nesse sentido, o principal objetivo a ser atingido com o uso de PV é ajudar o paciente a ventilar com um menor gasto de energia compatível com um bom nível de ventilação alveolar e com qualquer grau de atividade física (AZEREDO, 2000).
Segundo Presto (2003) a manobra de compressão/descompressão torácica súbita é uma técnica muito utilizada e muito eficaz. Ela proporciona um aumento do fluxo expiratório e, durante a inspiração, a descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo de forma súbita.
O diafragma controla a respiração em nível involuntário, mas um paciente pode ser ensinado a controlar a respiração pelo uso correto do diafragma e relaxamento dos músculos acessórios. Exercícios de respiração diafragmática podem ser usados para melhorar a eficiência da ventilação, diminuir o trabalho de respiração, aumentar a excursão (descida ou subida) do diafragma, e melhorar a troca de gases e oxigenação. Exercícios de respiração diafragmática são também usados para mobilizar as secreções pulmonares na drenagem postural (KISNER e COLBY, 1998).
A técnica dos soluços inspiratórios consiste em subdividir a inspiração nasal de forma curta e sucessiva até completar a máxima capacidade inspiratória, sendo a última inspiração efetuada por via oral. Podem ser associadas a exercício de membros superiores, com o objetivo de melhorar a expansão da caixa torácica e estimular a mobilidade do paciente. A elevação dos membros superiores deverá respeitar o limiar da dor incisional de cada paciente (REGENGA, 2000).
Cuello demonstrou que utilizando o padrão ventilatório com soluços inspiratórios é possível reexpandir as zonas basais, incrementar a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promover a dilatação brônquica e diminuir o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar (AZEREDO, 1993).
Azeredo (2000) cita que, os inspirômetros de incentivo têm um papel bem definido na prevenção e tratamento da hipoventilação pulmonar, no âmbito ambulatorial, incluindo enfermarias, salas de recuperação pós-operatória e UTI.
No entendimento de Regenga (2000), inspirômetros de incentivo, pode ser considerada como uma modalidade terapêutica e não deve ser utilizada com proposta de substituição a qualquer outra técnica fisioterápica. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente, pós-cirurgia cardíaca, a realizar inspirações profundas sustentadas, prevenindo o aparecimento de atelectasias.
A sustentação máxima da inspiração, através do uso dos incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada nos pós-operatórios de lobectomias (AZEREDO, 1993).
No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, e quanto mais elevado for o fluxo durante a inspiração, maior a turbulência e, conseqüentemente, maior o trabalho respiratório. O incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível prefixado pelo terapeuta (REGENGA, 2000). Para Azeredo (1993), quanto o incentivo empregado a volume, seu uso pode ser efetivado a partir de 12 horas decorridas de pós-operatório imediato, não produzindo dor, já que a técnica é realizada com volumes inspiratórios preestabelecidos.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) juntamente com outras técnicas e recursos fisioterapêuticos, vem sendo utilizada nas Unidades de Terapia Intensivas, onde se tem obtido resultados positivos, sobretudo, junto às pacientes com quadro de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, edema agudo de pulmão de origem cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo as trocas gasosas, a reexpansão pulmonar e reduzindo trabalho respiratório. A VNI é indicada para pacientes em insuficiência respiratória que apresentem: taquipnéia, dispnéia, dessaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e diminuição do volume corrente (CARVALHO, 2000).
O uso pressão expiratória positiva por meio de uma máscara foi introduzido para prevenir o colapso da via aérea e aprimorar a ventilação colateral, bem como auxiliar no transporte do muco. Essa escolha tem sido demonstrada em alguns estudos como sendo superior à terapia convencional para preservar a função pulmonar por um período maior de tempo (GOSSELINK, 2006).
A hiperinsuflação manual combinada com a compressão torácica durante a expiração ("bag squeezing") é frequentemente aplicada na prática clínica, já que aperfeiçoa a oxigenação e a complacência pulmonar, e facilita a remoção de secreções, visto que sempre devem ser considerados os possíveis e potenciais efeitos cardiovasculares durante a aplicação desta técnica (GOSSELINK, 2006).
A técnica manual de Farley proporciona um aumento do fluxo expiratório e durante a inspiração a descompressão gera uma variação do fluxo de forma súbita. A manobra tem como objetivo favorecer a aceleração, variação de fluxo expiratório, desobstrução brônquica, favorecer a expectoração, melhora da relação ventilação/ perfusão e a melhora da expansibilidade pulmonar. Esta é uma manobra indicada para pacientes que necessitam de reexpansão pulmonar localizada em um hemitórax, como, por exemplo, pacientes com derrame pleural, pneumotórax ou hemotórax, que estejam usando drenos de tórax e também para os pacientes com atelectasias (PRESTO e PRESTO, 2003).
Com a melhora das unidades alveolares, conseqüentemente há melhora da oxigenação do paciente e assim é possível a redução do percentual de oxigênio ofertado (FiO2)( CARVALHO, 2004).
O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório para deslocar secreções brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório (POSTIAUX, 2004).
A aspiração nasotraqueal que é um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora da permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar. A aspiração traqueobrônquica é indicada aos pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente além de estimular o reflexo da tosse favorece a limpeza e o acumulo das secreções pulmonares. Além disso, ela também pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentando a capacidade funcional residual (CRF) e facilitar as trocas gasosas (COSTA, 2004).
O alongamento dos membros superiores, inferiores, e cintura escapular são usados como manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos, devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos, pois possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo (KISNER e COLBY, 1998).
Conclusão
A abordagem Fisioterapêutica não se resume somente ao tratamento da atelectasia quando a mesma já se encontra instalada, mas principalmente na prevenção da instalação do quadro, em pacientes os quais se encontram acamados por um período de médio a longo prazo. Esta prevenção pode ser feita através de medidas fáceis de ser tomada, como a mudança de decúbitos em pacientes, os quase se encontram restritos ao leito (SOLARI, FRAGA, PITTINI, 2001).
Referências
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AZEREDO, A. C. Fisioterapia respiratória do hospital geral. Rio de Janeiro: Manole; 2000.
Andrejaitiene, J.; Sirvinskas, E.; Bolys, R.; The influence of cardiopulmonary bypass on respiratory dysfunction in early postoperative period. Medicina (Kaunas). 2004; 40(Suppl 1):7-12.
BEHRMAN, R.E; Kliegman R.M; JENSON, H.B. Textbook of pediatrics. 16th ed. Saunders, 2000.
BROOK-BRUNN, J. A. Postoperative atelectasis and pneumonia. HEART & LUNG, 1995; 24 (2): 94-115.
CARVALHO, C. R. R. Ventilação mecânica básica: volume I. São Paulo: Atheneu, 2000
CARVALHO, W. B. et al. Ventilação pulmonar mecânica em pediatria e neonatologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004.
CASABURI, R. et al. A new perspective in pulmonary rehabilitation anaerobic threshold as a discriminant in traning. Eur Resp J, 1998; 2: 618- 623.
COSTA, DIRCEU. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 2004.
GOSSELINK, R. Phisical Therapy in adults with respiratory disorders: Where are we? Rev. bras. fisioter., out.-dez. 2006; São Carlos, 10 (4): 361-372.
KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3.ed. São Paulo: Manole, 1998.
KNOBEL, ELIAS. Terapia em Pneumologia. Athneu, 2002.
NASCIMENTO, G. D; RUAS, F. B; FERREIRA, M. H. Manobras fisioterápicas no tratamento pediátrico da bronquiolite viral aguda. Respirafisio - 2006. Disponível em: www.respirafisio.com.br/artigo_pdf/artigo0021.pdf. Acesso em 21/10/2009.
POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. Rio de Janeiro, 2003.
PRYOR J.A; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
RAOOF, S.; CHOWDHREY, N.; RAOOF, S.; FEUERMAN, M.; KING, A.; SRIRAMAN, R.; KHAN, F. Effect of Combined Kinetic Therapy and Percussion Therapy on the Resolution of Atelectasis in Critically Ill Patients. CHEST 1999; 115 (6):1658–1666.
REGENGA, M. M. Fisioterapia em Cardiologia: da Unidade de Terapia Intensiva à Reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.
Schindler, M. B. Treatment of atelectasis: where is the evidence? Crit Care. 2005; 9(4):341-2.
SILVEIRA, I. C. O pulmão na prática médica. 4 ed. Rio de Janeiro: EPUB; 2000.
SLUTZKY, L. C. Fisioterapia Respiratória nas Enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.
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As causas de atelectasia podem ser decorrentes da pressão externa no parênquima pulmonar, nos brônquios ou bronquíolos; obstrução intrabronquiolar ou intralveolar; e outros fatores como os que levam a paralisia respiratória, a asma, o trauma e casos de fibrose cística também podem ocasionar atelectasia pulmonar (BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON 2000).
Os sinais e sintomas desta alteração pulmonar variam de acordo com a doença de base, mas os sintomas mais comuns são dispnéia, taquicardia, cianose, tosse, febre, produção de secreção, crepitações e sibilos. Os sinais físicos incluem deslocamento do mediastino para o lado ipsilateral, sons respiratórios diminuídos ou ausentes e redução do movimento torácico no hemotórax afetado. A radiografia geralmente apresenta uma área definida de radiopacidade na região do pulmão sem expansão. Quando a causa da obstrução da via aérea é removida, há expansão pulmonar e os sintomas desaparecem rapidamente (AZEREDO, 2000).
O diagnóstico da atelectasia pulmonar pode ser feito por exame radiológico ou broncoscopia. Na radiografia pode ocorrer retração de cissuras, do mediastino para o lado da atelectasia ou até broncograma aéreo (SILVEIRA, 2000). As técnicas de fisioterapia respiratória geralmente auxiliam na remoção das secreções pulmonares e restabelecem a distribuição ventilatória nos lobos pulmonares afetados pela atelectasia e, conseqüentemente, restabelecem a função pulmonar (PRYOR e WEBBER, 2002).
Existem dois tipos de atelectasias: atelectasia primária ou fetal onde suas causas são: a) obstrução das vias aéreas; b) aspiração de corpo estranho; c) mal formações; d) estímulo respiratório inadequado; e) imaturidade do tecido pulmonar e atelectasia secundária a qual ocorre em casos de pneumotórax, onde o desvio de ar na cavidade pleural, ou ainda água, como num hidrotórax, ocorrerá um aumento de pressão daquela região, a qual promoverá uma compressão de bronquíolos ou mesmo do brônquio fonte (KNOBEL, 2002).
Quando o lobo superior direito é afetado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta elevação da fissura transversa e hilo direito, e se completo, há o aumento da densidade ao longo do mediastino superior adjacente à traquéia. Na vista lateral a área retroesternal se torna mais opaca e a margem anterior da aorta ascendente se torna apagada. Quando o lobo médio direito se encontra atelectasiado, a radiografia em incidência póstero-anterior apresenta a parte lateral da fissura menor rebaixada borrando a forma da borda direita do coração, enquanto que em incidência lateral, há uma opacidade triangular contornando a sombra cardíaca. Quando o lobo inferior direito é afetado, a radiografia em incidência póstero-anterior mostra um aumento da densidade no contorno da porção média do hemidiafragma direito e o hilo direito é deslocado para baixo, e na incidência lateral a fissura oblíqua vai para trás, ocorre aumento da densidade próxima às vértebras dorsais baixas e há perda da definição do diafragma. Se o lobo superior esquerdo é afetado, ocorre aumento da densidade sem ponta marginal se estendendo para fora e para cima do hilo esquerdo que se encontra elevado, onde na incidência lateral a fissura olblíqua se move para cima e para frente e tem densidade aumentada. E por fim, quando o lobo inferior esquerdo está atelectasiado – comum após cirurgia cardíaca ou toracotomia por retenção de secreções neste lobo – há uma densidade triangular atrás do coração com perda da porção medial do hemidiafragma esquerdo (PRYOR; WEBBER, 2002).
Uma atelectasia lobar aguda é um problema pós-operatório bastante freqüente e pode resultar em uma hipoxemia severa (Brooks-Brunn, 1995). Pacientes acamados que permanecem na posição supina por um período prolongado tendem a desenvolver atelectasia do lobo inferior esquerdo. Isso é devido principalmente à compressão por parte do coração e à drenagem pobre do local quando em decúbito dorsal, o que resulta em shunt com hipoxemia, onde secreções estagnadas culminam no aparecimento da proliferação bacteriana e consequentemente o aparecimento de uma pneumonia (RAOOF et. al., 1999).
As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são subclínicas e se resolvem dentro de 24 a 48 horas apenas com respirações profundas constantes. Aquela que é clinicamente evidente mesmo após este período requerem tratamento específico. Sinais e sintomas comuns associados a este tipo de atelectasia incluem o declínio de sons respiratórios, tosse, produção de secreção, e achados radiográficos. Diversos estudos demonstram que áreas de microatelectasias se desenvolvem minutos após indução com anestesia geral principalmente em porções dependentes de ambos os pulmões durante respirações esponâneas (Brook-Brunn, 1995).
A conduta fisioterapêutica no tratamento da atelectasia visa como objetivo primordial recrutar os alvéolos sadios do pulmão que tivera um de seus segmentos acometidos ou ainda recrutar alvéolos adicionais do pulmão oposto, em casos de colapso pulmonar total, para que esta forma seja normalizado o gradiente Ventilação- Perfusão (V/P). Destacam-se ainda como outros objetivos a minimização de retenção de secreções, reexpansão de áreas atelectasiadas e aumento da complacência pulmonar (CASABURI, et al., 1998).
Tratamento fisioterapêutico na atelectasia
A fisioterapia respiratória é essencial no tratamento no quadro de atelectasia, utilizando-se técnicas e manobras eficazes de expansão pulmonar como: compressão-descompressão, vibrocompressão, e expiração lenta prolongada, entre outras que podemos reverter o quadro de atelecatsia. O tratamento fisioterápico dependerá da avaliação do paciente, e principalmente da ausculta pulmonar (NASCIMENTO; RUAS; FERREIRA, 2006).
O tratamento da atelectasia geralmente envolve frequente mudança no posicionamento e aspiração de secreções respiratórias, terapia de percussão, espirometria de incentivo, ou pressão positiva intermitente na respiração espontânea do paciente (RAOOF et. al., 1999).
A expansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões, isto ocorre em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas vias aéreas, e insufla os pulmões. A reexpansão pulmonar e realizada manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam dilatando fisiologicamente (SLUTZKY, 1997).
As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000). Costa (2004), explica que, a estimulação costal consiste em acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória, bloqueando-o no fim da expiração.
A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode ser usada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003).
A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um volume expirado maior que o de uma expiração tranqüila normal que ela apenas prolonga e completa (POSTIAUX, 2004).
Os padrões ventilatórios (PV) têm relação direta com variáveis fisiológicas, como o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho ventilatório. Nesse sentido, o principal objetivo a ser atingido com o uso de PV é ajudar o paciente a ventilar com um menor gasto de energia compatível com um bom nível de ventilação alveolar e com qualquer grau de atividade física (AZEREDO, 2000).
Segundo Presto (2003) a manobra de compressão/descompressão torácica súbita é uma técnica muito utilizada e muito eficaz. Ela proporciona um aumento do fluxo expiratório e, durante a inspiração, a descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo de forma súbita.
O diafragma controla a respiração em nível involuntário, mas um paciente pode ser ensinado a controlar a respiração pelo uso correto do diafragma e relaxamento dos músculos acessórios. Exercícios de respiração diafragmática podem ser usados para melhorar a eficiência da ventilação, diminuir o trabalho de respiração, aumentar a excursão (descida ou subida) do diafragma, e melhorar a troca de gases e oxigenação. Exercícios de respiração diafragmática são também usados para mobilizar as secreções pulmonares na drenagem postural (KISNER e COLBY, 1998).
A técnica dos soluços inspiratórios consiste em subdividir a inspiração nasal de forma curta e sucessiva até completar a máxima capacidade inspiratória, sendo a última inspiração efetuada por via oral. Podem ser associadas a exercício de membros superiores, com o objetivo de melhorar a expansão da caixa torácica e estimular a mobilidade do paciente. A elevação dos membros superiores deverá respeitar o limiar da dor incisional de cada paciente (REGENGA, 2000).
Cuello demonstrou que utilizando o padrão ventilatório com soluços inspiratórios é possível reexpandir as zonas basais, incrementar a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promover a dilatação brônquica e diminuir o infiltrado intersticial e a congestão vascular pulmonar (AZEREDO, 1993).
Azeredo (2000) cita que, os inspirômetros de incentivo têm um papel bem definido na prevenção e tratamento da hipoventilação pulmonar, no âmbito ambulatorial, incluindo enfermarias, salas de recuperação pós-operatória e UTI.
No entendimento de Regenga (2000), inspirômetros de incentivo, pode ser considerada como uma modalidade terapêutica e não deve ser utilizada com proposta de substituição a qualquer outra técnica fisioterápica. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente, pós-cirurgia cardíaca, a realizar inspirações profundas sustentadas, prevenindo o aparecimento de atelectasias.
A sustentação máxima da inspiração, através do uso dos incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada nos pós-operatórios de lobectomias (AZEREDO, 1993).
No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, e quanto mais elevado for o fluxo durante a inspiração, maior a turbulência e, conseqüentemente, maior o trabalho respiratório. O incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível prefixado pelo terapeuta (REGENGA, 2000). Para Azeredo (1993), quanto o incentivo empregado a volume, seu uso pode ser efetivado a partir de 12 horas decorridas de pós-operatório imediato, não produzindo dor, já que a técnica é realizada com volumes inspiratórios preestabelecidos.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) juntamente com outras técnicas e recursos fisioterapêuticos, vem sendo utilizada nas Unidades de Terapia Intensivas, onde se tem obtido resultados positivos, sobretudo, junto às pacientes com quadro de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, edema agudo de pulmão de origem cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo as trocas gasosas, a reexpansão pulmonar e reduzindo trabalho respiratório. A VNI é indicada para pacientes em insuficiência respiratória que apresentem: taquipnéia, dispnéia, dessaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono, aumento de trabalho muscular respiratório e diminuição do volume corrente (CARVALHO, 2000).
O uso pressão expiratória positiva por meio de uma máscara foi introduzido para prevenir o colapso da via aérea e aprimorar a ventilação colateral, bem como auxiliar no transporte do muco. Essa escolha tem sido demonstrada em alguns estudos como sendo superior à terapia convencional para preservar a função pulmonar por um período maior de tempo (GOSSELINK, 2006).
A hiperinsuflação manual combinada com a compressão torácica durante a expiração ("bag squeezing") é frequentemente aplicada na prática clínica, já que aperfeiçoa a oxigenação e a complacência pulmonar, e facilita a remoção de secreções, visto que sempre devem ser considerados os possíveis e potenciais efeitos cardiovasculares durante a aplicação desta técnica (GOSSELINK, 2006).
A técnica manual de Farley proporciona um aumento do fluxo expiratório e durante a inspiração a descompressão gera uma variação do fluxo de forma súbita. A manobra tem como objetivo favorecer a aceleração, variação de fluxo expiratório, desobstrução brônquica, favorecer a expectoração, melhora da relação ventilação/ perfusão e a melhora da expansibilidade pulmonar. Esta é uma manobra indicada para pacientes que necessitam de reexpansão pulmonar localizada em um hemitórax, como, por exemplo, pacientes com derrame pleural, pneumotórax ou hemotórax, que estejam usando drenos de tórax e também para os pacientes com atelectasias (PRESTO e PRESTO, 2003).
Com a melhora das unidades alveolares, conseqüentemente há melhora da oxigenação do paciente e assim é possível a redução do percentual de oxigênio ofertado (FiO2)( CARVALHO, 2004).
O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório para deslocar secreções brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório (POSTIAUX, 2004).
A aspiração nasotraqueal que é um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora da permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar. A aspiração traqueobrônquica é indicada aos pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente além de estimular o reflexo da tosse favorece a limpeza e o acumulo das secreções pulmonares. Além disso, ela também pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentando a capacidade funcional residual (CRF) e facilitar as trocas gasosas (COSTA, 2004).
O alongamento dos membros superiores, inferiores, e cintura escapular são usados como manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos, devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos, pois possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo (KISNER e COLBY, 1998).
Conclusão
A abordagem Fisioterapêutica não se resume somente ao tratamento da atelectasia quando a mesma já se encontra instalada, mas principalmente na prevenção da instalação do quadro, em pacientes os quais se encontram acamados por um período de médio a longo prazo. Esta prevenção pode ser feita através de medidas fáceis de ser tomada, como a mudança de decúbitos em pacientes, os quase se encontram restritos ao leito (SOLARI, FRAGA, PITTINI, 2001).
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