INTRODUÇÃO No ambiente hospitalar, a assistência promovida pelos profissionais da saúde tem como objetivo recuperar a condição cl...

Fisioterapia motora em pacientes internados na UTI: uma revisão sistemática



INTRODUÇÃO

No ambiente hospitalar, a assistência promovida pelos profissionais da saúde tem como objetivo recuperar a condição clínica dos pacientes, a fim de que eles possam retornar à realidade em que se inserem com qualidade de vida. No entanto, pacientes críticos, caracterizados por se encontrarem instáveis, com prognóstico grave, e sob alto risco de morte, representam outra realidade, na qual a meta da assistência está centrada na manutenção da vida do sujeito, muitas vezes sem estimativa de alta hospitalar.(1) Assim, a imobilidade, o descondicionamento físico e a fraqueza muscular acabam sendo problemas frequentes e que estão associados à maior incapacidade e à reabilitação prolongada.(2)

A fraqueza muscular do paciente crítico apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial. Os grupos musculares proximais geralmente encontram-se mais afetados que os músculos distais, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensório-motora.(3) A polineuropatia do paciente crítico é bastante incidente em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos à VM por mais de 7 dias, acometendo 25,3% dos pacientes.(4) Tal constatação é preocupante devido ao fato da neuropatia ser responsável por prolongar o tempo de VM e a permanência do sujeito na UTI.(5)

Vários são os fatores que podem contribuir para a ocorrência de neuropatias no paciente crítico, sendo os principais: idade avançada gênero feminino, diabetes mellitus, anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiperuremia, hiperglicemia, uso prolongado de medicações (como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), disfunção em dois ou mais órgãos, VM, elevado tempo de permanência na UTI e imobilismo.(6,7) O diagnóstico das disfunções neuropáticas é complexo e dificultado pelo nível de consciência dos pacientes, que, em muitos casos, encontra-se diminuído, por eles estarem sedados e inábeis para cooperar em testes e avaliações. Assim, torna-se necessário o uso de exames complementares para conclusão do diagnóstico clínico.(6)

Ainda não se dispõe de nenhuma terapia efetiva para tratamento da neuropatia no paciente crítico. Contudo, sob o enfoque multidisciplinar, já há indícios de efetividade no que se refere à abordagem fisioterapêutica, auxiliando na recuperação dos pacientes. Nessa realidade, além de "apenas tratar", os profissionais de saúdem devem utilizar medidas profiláticas para prevenir complicações osteomioarticulares no paciente, sendo que a aplicação de uma abordagem terapêutica múltipla, incluindo controle glicêmico rígido, nutrição adequada, mobilização precoce, sedação superficial, uso cauteloso de esteroides e bloqueadores neuromusculares, pode ajudar a garantir um melhor estado funcional dos sujeitos acometidos pela neuropatia do paciente crítico.(6-9)

Estudos atuais demonstram que mais atenção tem sido dada à mobilização precoce do paciente crítico, sendo considerada uma intervenção segura e viável após a estabilização cardiorrespiratória e neurológica do paciente, e que raramente provoca reações adversas. Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados e inconscientes (sob VM), quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha independente.(9,10) Contudo, apesar de evidências mostrarem que a mobilização precoce do paciente promova uma diminuição dos efeitos deletérios do imobilismo, proporcionando uma melhor evolução clínica dos indivíduos, alguns profissionais da saúde ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes sob VM e acabam por restringir esses sujeitos à inatividade.(11-14) Alguns centros de saúde optam por iniciar tal terapia apenas após a alta do paciente da UTI, devido a desconhecimento de muitos profissionais que generalizam os pacientes críticos como sendo "muito doentes" para tolerar exercício físico na fase inicial do tratamento.(13-15)

Confrontando o raciocínio anterior, estudos indicam melhora de pacientes críticos submetidos à fisioterapia motora precoce. A melhora no estado funcional, com saída do leito e deambulação precoce, e a diminuição do tempo de permanência hospitalar, são indicadores positivos promovido pela abordagem motora.(9,10)

Alguns pesquisadores argumentam ainda que nem todos os riscos associados à mobilização precoce são bem definidos e que, apesar dos benefícios da fisioterapia em pacientes críticos terem sido constatados em alguns trabalhos científicos, ainda são escassos os estudos controlados e aleatorizados envolvendo um tamanho amostral representativo.(14,15) Reforçando esse argumento, ainda há divergências na literatura científica sobre o melhor tipo de atividade a ser aplicada no paciente crítico durante sua hospitalização, bem como a duração do tratamento e a frequência das atividades.

Na Biblioteca Cochrane não foram encontradas meta-análises e revisões sistemáticas da literatura que comprovem o benefício propiciado pela fisioterapia motora no paciente crítico adulto internado em ambiente de terapia intensiva. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura de forma a esclarecer os desfechos proporcionados pela realização de fisioterapia motora em pacientes críticos adultos assistidos em UTIs.

 

MÉTODOS

Identificação e critérios de seleção

A busca dos artigos envolvendo o desfecho clínico pretendido foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed), Biomedical Answers (EMBASE) e Biblioteca Cochrane. Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave: "intensive care unit", "physiotherapy", "physical therapy", "mobility", "mobilization" e "randomized controlled trials", sob os descritores boleanos "and", "not" e "and not". Estudos adicionais foram identificados por pesquisa manual das referências obtidas nos artigos.

A busca de referências se limitou a artigos escritos em português, inglês ou espanhol, e publicados nos últimos 10 anos (2002 a 2011). Foram incluídos ao final da análise apenas os ensaios clínicos que abordaram a realização de fisioterapia motora em pacientes críticos adultos. Cartas, resumos, dissertações, teses e relatos de caso foram excluídos, bem como estudos que utilizaram modelos animais.

Avaliação da validade do estudo

Os artigos identificados na estratégia de busca tiveram seu título e resumo avaliados por dois pesquisadores de forma independente e "cega". Os estudos que contemplaram os critérios de inclusão foram avaliados pela escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro).(16) Esse instrumento foi desenvolvido pela Associação Australiana de Fisioterapia e é reconhecido mundialmente na área. Ele visa quantificar a qualidade dos ensaios clínicos aleatorizados publicados, de forma a guiar os usuários sobre os aspectos meritórios de cada publicação e facilitar a identificação rápida de estudos que contenham informações suficientes para a prática profissional.

A escala PEDro avalia os ensaios por meio de 11 itens pré-estabelecidos. O primeiro item é um critério adicional e representa a validade externa (ou "potencial de generalização" ou "aplicabilidade" do estudo clínico), não sendo incluído no escore total da escala. Os demais itens analisam dois aspectos da qualidade do artigo: a validação interna (itens 2 a 9) e se o artigo contém informações estatísticas suficientes para que os resultados possam ser interpretados (itens 10 e 11). Esses itens são qualificados em "aplicável" ou "não aplicável", gerando um escore total que varia entre 0 e 10 pontos.(17)

De forma a buscar um rigor na qualidade metodológica dos artigos selecionados, os mesmos foram analisados e classificados como de "alta qualidade" quando alcançaram escore ≥4 pontos na escala PEDro, ou como de "baixa qualidade" quando obtiveram escore <4 na referida escala.(18)

Cabe salientar que a pontuação da PEDro não foi utilizada como critério de inclusão ou de exclusão dos artigos, mas sim como um indicador de evidência científica dos estudos.

 

RESULTADOS

Após a análise realizada por 2 pesquisadores, 59 artigos foram excluídos, por apresentarem duplicidade em bases de dados e não possuírem o delineamento metodológico a ser incluído. Conforme pormenorizados no fluxograma da Figura 1, na seleção final, foram incluídos apenas oito ensaios clínicos que contemplaram os critérios metodológicos estipulados para o desfecho pretendido.

 

 

A Tabela 1 contém informações a respeito dos escores obtidos pelos ensaios clínicos aleatorizados na escala PEDro. Conforme se pode observar, todos os estudos apresentaram critérios de elegibilidade, realizaram comparações intergrupos, assim como utilizaram medidas de precisão e variabilidade. Nenhum estudo realizou "cegamento" dos sujeitos e dos terapeutas, e quatro estudos (50%) realizaram "cegamento" dos avaliadores. Outro dado relevante é que em sete estudos (87,5%) havia semelhança inicial entre os grupos. Quanto à classificação na escala, 100% dos estudos obtiveram uma pontuação na PEDro ≥4 pontos, sendo classificados como de "alta qualidade", segundo os critérios de Van Peppen et al.(18)

 

 

Dos oito estudos inseridos, quatro abordam a utilização de eletroestimulação,(19-22) dois o uso de exercícios em cicloergômetro,(23,24) e dois cinesioterapia motora,(25,26) com exercícios de membros superiores e inferiores, funcionalidade, treino de atividades instrumentais e básicas de vida diária, mudanças de decúbito, equilíbrio, ortostatismo e deambulação (Quadro 1). O tamanho amostral variou entre 8 e 101 sujeitos, de ambos os gêneros, com média de idade variando entre 52 e 79 anos, submetidos à VMI. A homogeneidade dos grupos foi contemplada na maior parte dos estudos – exceção ocorreu no estudo realizado por Burtin et al.(24)

Ensaios clínicos envolvendo eletroestimulação apresentaram divergências quanto à modulação do aparelho e tempo de aplicação da técnica, sendo que um foi realizado tardiamente,(19) dois precocemente(20,22) e um associando a eletroestimulação precoce e tardia(21) (Tabela 2). Quanto aos dois estudos que utilizaram cicloergômetro, um empregou a técnica nos membros superiores dos pacientes de forma tardia(23) e outro nos membros inferiores de maneira precoce,(24) ocorrendo o mesmo com os ensaios que utilizaram cinesioterapia motora.(25,26)

 

 

Dos oito estudos, seis mostram benefícios significativos da aplicação de fisioterapia motora em pacientes críticos,(9,21,23-26) como melhora na força muscular periférica, respiratória, capacidade de exercício e funcionalidade, bem como aumento do tempo fora da VM. Apenas 2 estudos(24,26) avaliaram tempo de permanência do paciente em ambiente hospitalar, duração da VM/desmame e mortalidade após 1 ano. Burtin et al.(24) não constataram diferenças no tempo de desmame, tempo de permanência na UTI, e no desfecho clínico após 1 ano. Já o estudo de Schweickert et al.(26) constatou redução significativa na duração da VM do grupo que realizou fisioterapia motora (p<0,05), sem diferenças nas demais variáveis analisadas pelos pesquisadores.

 

DISCUSSÃO

As neuropatias e a imobilidade prolongada representam causas comuns de fraqueza muscular em pacientes críticos. A fisioterapia vem exercendo um papel importante na recuperação clínica desses indivíduos, trazendo benefícios funcionais. Em nosso estudo, que teve como objetivo analisar os desfechos propiciados pela fisioterapia motora em pacientes críticos assistidos em UTIs, observamos uma resposta benéfica proveniente do tratamento fisioterapêutico na população em questão, evidenciada por indícios metodológicos e estatísticos comprobatórios proveniente de ensaios clínicos publicados.(16)

Todos os artigos incluídos neste estudo foram considerados de "alta qualidade", por terem alcançado uma pontuação ≥4 na escala PEDro.(18) No entanto, é importante relatar que a pontuação obtida na referida escala não deve ser utilizada para comparar a qualidade dos estudos clínicos realizados, pois, em algumas áreas da prática fisioterapêutica, não é possível satisfazer todos os itens da escala, como, por exemplo, o "cegamento" dos sujeitos e examinadores. Conforme verificado em alguns estudos abordados nesta revisão, a impossibilidade de contemplar tais fatores está na característica da técnica abordada, e não em vieses metodológicos gerados pelos pesquisadores.

Os estudos inseridos nesta revisão demonstraram que a realização de fisioterapia motora (eletroestimulação, exercícios em cicloergômetro e cinesioterapia motora clássica) no paciente crítico representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada pelos pacientes.(19,22,24,26) As reações adversas severas são incomuns; a necessidade de interromper a terapia é mínima (apenas na ordem de 4%) e, quando ocorre, é comumente associada a assincronia entre o paciente e o ventilador mecânico.(24-26) Nesta realidade, deve-se considerar que mobilizações agressivas não são recomendadas em indivíduos com instabilidade hemodinâmica e respiratória, cabendo à equipe a decisão sobre a viabilidade de se movimentar um paciente crítico de maneira precoce. Tal fato deve levar em consideração, de um lado, os riscos provenientes de tal mobilização e, de outro, os vastos efeitos deletérios ocasionados pela imobilidade prolongada do paciente no leito, como a perda de massa muscular, que tende a aumentar com o tempo de forma exponencial com a internação hospitalar (tendo o ápice de perda muscular ocorrido nas primeiras 2 semanas de imobilização, justificando ainda mais a importância de se iniciar precocemente a abordagem fisioterapêutica).(7,8)

Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora em UTI citam-se mudanças de decúbito e posicionamento no leito, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativo livres, uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino de atividades de vida diária e funcionalidade, sedestação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama para cadeira e deambulação.(7) Todas essas atividades foram realizadas nos ensaios clínicos incluídos na presente revisão.

Cabe lembrar que os pacientes estudados encontravam-se submetidos à VM invasiva, sendo as anormalidades neuromusculares adquiridas na UTI comuns nesta população, visto que a VM prolongada é considerada fator de risco independente para o desenvolvimento de fraqueza muscular grave, além de promover prejuízo no desempenho funcional do sujeito.(25) Um estudo coorte prospectivo, realizado em 4 hospitais, detectou fraqueza muscular severa em 25% dos pacientes críticos submetidos à VM por mais de 1 semana.(4) Chiang et al.(25) demonstraram forte correlação entre o tempo livre da VM e o desempenho funcional do paciente.

Muitas vezes, nas UTIs, o uso de sedação e a VM são considerados obstáculos para os programas de reabilitação, pois muitos profissionais ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes sob VM, e acabam por restringir esses sujeitos à inatividade.(11,23) Apesar disso, deve-se considerar que podem ser utilizadas técnicas que não requeiram cooperação do paciente, como a eletroestimulação neuromuscular, que, mesmo quando aplicada nos músculos periféricos, tendem a promover ativação periférica e ativação cortical.(27) Sobre a eletroestimulação, o cicloergômetro e a cinesioterapia motora como propostas de intervenção, cabe uma discussão mais detalhada.

Eletroestimulação

Pôde-se constatar que, dentre os estudos que utilizaram a eletroestimulação, obtiveram resultados satisfatórios aqueles realizados tardiamente, com pacientes mais crônicos e debilitados, visando ao aumento da massa muscular.(19,21) Zanotti et al.(19) compararam um protocolo de exercícios ativos apendiculares à eletroestimulação, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave, acamados e sob VM prolongada, e constataram que o grupo que recebeu a eletroestimulação conseguiu um aumento significativamente maior da força muscular quando comparado a participantes do grupo controle.

O ensaio clínico duplo-cego realizado por Gruther et al.(21) avaliou o efeito da eletroestimulação em dois grupos de pacientes: 1) precoce, visando à prevenção de perda de massa muscular; 2) tardia, objetivando a reversão da hipotrofia muscular de pacientes de longa permanência em UTI. Ambos os grupos foram divididos em subgrupos de intervenção e controle. Foi evidenciada diminuição significativa da espessura da camada muscular do grupo que recebeu a intervenção precocemente (em ambos os subgrupos), demonstrando que a eletroestimulação não preveniu a perda de massa muscular. Já no grupo que recebeu eletroestimulação tardia, o subgrupo intervenção apresentou um aumento significativo da massa muscular quando comparado aos sujeitos controles.

Os estudos que avaliaram o efeito da eletroestimulação precoce, visando à prevenção da hipotrofia muscular, demonstraram que sessões de eletroestimulação durante os primeiros dias de internação de pacientes críticos não conseguiu evitar a perda de massa muscular.(20,22) No entanto, no trabalho desenvolvido por Gerovasili et al.,(20) o decréscimo foi significativamente menor no grupo submetido à intervenção, porém, o valor basal da espessura muscular foi maior no grupo controle quando comparado ao grupo intervenção, o que reduz a comparabilidade direta entre os grupos e pode explicar porque o grau de perda de massa muscular em valores absolutos foi significativamente maior no grupo controle. A imobilização, mesmo quando em curto período de tempo, promove um estado catabólico para o músculo, resultando em significativa perda de massa muscular e diminuição da força,(28) que ocorrem mais acentuadamente durantes as 3 primeiras semanas de internação/imobilização.(8) Talvez isso possa explicar o fato de a eletroestimulação não ter afetado a perda de massa muscular quando aplicada precocemente em pacientes críticos.

Nos ensaios analisados, a perda de massa muscular do músculo quadríceps nas primeiras semanas de permanência na UTI variou de 16 a 40%, não sendo afetada pela aplicação diária de eletroestimulação.(21,22) A correlação entre a intensidade da eletroestimulação e a gravidade da doença mostra que a excitabilidade do tecido muscular pode ter sido afetada pela gravidade da doença, pois doenças mais graves podem induzir disfunções da membrana muscular comprometendo sua excitabilidade e aumentar o catabolismo, acentuando a perda de massa muscular e afetando potencialmente o estímulo anabólico da eletroestimulação.(22)

Deve-se considerar que a diversidade entre os protocolos de eletroestimulação encontrados e os métodos de avaliação limita a comparação direta entre os estudos. Não há consenso quanto à modulação ótima, de forma a promover contrações fortes com um mínimo de fadiga muscular.(22)

Exercícios em cicloergômetro

Na presente revisão, entre os estudos que utilizaram atividades com cicloergômetro, um abordou a técnica em membros superiores tardiamente e um para membros inferiores precocemente, sendo que ambos demonstraram desfechos positivos nos indivíduos que realizaram o treino em cicloergômetro, como o aumento na capacidade de exercício e da força muscular de membros inferiores.(23,24)

Porta et al.(23) demonstraram que a adição de exercícios de cicloergômetro de membros superiores à fisioterapia convencional, em pacientes sob VM prolongada, aumenta a capacidade de exercício, e reduz a sensação de fadiga muscular e percepção de dispneia. Na população estudada a força muscular respiratória basal foi associada a uma maior probabilidade de melhora na capacidade de exercício, demonstrando os benefícios da intervenção precoce em pacientes críticos internados em UTIs.

O estudo de Burtin et al.(24) investigou se a realização diária de exercícios em cicloergômetro para membros inferiores iniciada precocemente seria eficaz na prevenção ou atenuação da perda da performance funcional, do status funcional e da força de quadríceps. Os pesquisadores observaram um aumento significativo da capacidade de exercício, da autopercepção do estado funcional e da força de quadríceps dos indivíduos que realizaram o tratamento fisioterapêutico, quando comparados a sujeitos controles. Os dados obtidos demonstraram ainda que a força muscular apresenta correlação positiva com a autopercepção do estado funcional do paciente e com a distância deambulada na alta hospitalar, sendo a deambulação independente maior no grupo que realizou cicloergômetro.(24) Tal fato é de grande relevância, pois a marcha independente é considerada pelos pacientes uma meta importante para o retorno para casa.(9)

A comparação dos estudos demonstra que os exercícios em cicloergômetro, aplicados em membros superiores ou inferiores, realizados precocemente ou tardiamente, promoveram melhoras na capacidade de exercício e força muscular da população estudada. No entanto, deve-se salientar que os mesmos foram realizados concomitantemente à fisioterapia motora convencional, demonstrando que essa modalidade de exercício pode ser usada de forma complementar, visando melhorar a performance funcional do exercício em indivíduos internados em UTI.

Cinesioterapia motora

Chiang et al.(25) avaliaram a aplicação durante 6 semanas de um programa de treinamento físico que incluía fortalecimento de membros, atividades funcionais e deambulação, em pacientes sob VM prolongada, comparando-os a pacientes controles; os autores constataram que houve aumento significativo da força muscular de membros e da função respiratória nos indivíduos submetidos ao tratamento fisioterapêutico. Em contrapartida, a força muscular periférica e respiratória foi piorando nos sujeitos do grupo controle, no decorrer de 6 semanas, sugerindo que a imobilização é uma importante causa de fraqueza muscular em pacientes que requerem VM prolongada. Os achados demonstraram ainda que a funcionalidade motora dos pacientes sofreu diminuição nos grupos intervenção e controle, comprovando que a imobilidade do paciente crítico traz consequências funcionais graves aos pacientes. Porém, após a aplicação da abordagem motora, os escores funcionais aumentaram significativamente no grupo submetido à fisioterapia, merecendo especial destaque a deambulação, visto que, inicialmente, todos os sujeitos eram incapazes de deambular e que 53% dos indivíduos foram capazes de deambular de forma independente ao final da intervenção.(25)

É sabido que a internação em UTI promove queda acentuada da qualidade de vida dos indivíduos. Estudos indicam que a recuperação da qualidade de vida, da capacidade física, da saúde geral e da saúde social dos pacientes é incompleta, mesmo após 6 meses de alta hospitalar.(27-29) O trabalho desenvolvido por van der Schaaf et al.,(30) que avaliou o estado de pacientes dentro da primeira semana de alta da UTI, mostrou um pobre estado funcional, sendo a maioria dos sujeitos (67%) totalmente dependente nas atividades de vida diária, e que 30% apresentavam problemas cognitivos. Na presente revisão, os estudos de Chiang et al.(25) e Schweickert et al.(26) mostraram melhoras da função cognitiva nos pacientes que realizaram fisioterapia motora. No estudo de Chiang et al.,(25) todos os sujeitos submetidos à fisioterapia obtiveram melhora nos escores cognitivos, enquanto que, no estudo de Schweickert et al.,(26) o tempo na UTI com delirium foi menor. Tais características demonstram que a fisioterapia motora em pacientes críticos não promove apenas benefícios funcionais, mas também estimula a ativação cognitiva.

Schweickert et al.(26) investigaram a eficácia da interrupção diária da sedação com a fisioterapia precoce sobre a funcionalidade de pacientes críticos submetidos à VM comparados a um grupo controle. O retorno ao estado de independência funcional na alta hospitalar foi significativamente maior no grupo da intervenção, sendo idade, ausência de sepse e fisioterapia precoce variáveis associadas com o sucesso na aquisição de funcionalidade.

Garnacho-Montero et al.(5) estabeleceram em seu estudo que a polineuropatia do paciente crítico aumenta significativamente o tempo de VM e é considerada fator de risco independente para o insucesso do "desmame" (p<0,001). A VM prolongada é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de fraqueza muscular grave e consequente prejuízo no desempenho funcional.(4,25) A VM gera fraqueza muscular e diminuição da funcionalidade, que ocasionam dificuldade de desmame dos pacientes. Tais sujeitos permanecerão ventilados mecanicamente e imobilizados por mais tempo, gerando, assim, um ciclo vicioso, que pode ser minimizado com a realização de fisioterapia motora. A atividade motora em pacientes críticos promove melhoras na força muscular respiratória, bem como aumento do tempo fora da VM, diminuindo a duração da VM.(25,26)

No estudo de Martin et al.,(3) foi observada correlação significativa entre a força muscular dos membros superiores e o tempo de desmame da VM, sugerindo que pacientes submetidos a períodos prolongados de VM sofrem significativa fraqueza muscular global que limita sua capacidade de desmame e de realização das atividades da vida diária. Portanto, há indícios de que a força muscular de membros superiores é um simples mas significativo preditor do tempo de desmame.

Os resultados encontrados possibilitam inferir que a realização de atividades motoras precoces no paciente crítico é um caminho mais adequado, visto que o atraso para iniciar a fisioterapia pode ocasionar fraqueza muscular e descondicionamento grave, com limitação das atividades funcionais, prolongando o tempo de VM e limitando o nível de desempenho final que um paciente pode alcançar.

 

CONCLUSÕES

A análise metodológica realizada neste estudo comprovou que vários trabalhos abordam a ação da fisioterapia motora em pacientes críticos, mas poucos ensaios clínicos formados por dois grupos independentes e distribuídos randomicamente.

A fisioterapia motora demonstrou ser uma terapia segura e viável, e que pode minimizar os efeitos deletérios da imobilização prolongada no leito. Os desfechos mais utilizados no paciente crítico envolveram as técnicas de eletroestimulação, cicloergômetro e cinesioterapia motora, tendo todas apresentado respostas positivas no paciente sob terapia intensiva. O nível de evidencia atualmente disponível a cerca do impacto da ação da fisioterapia motora sobre tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e mortalidade ainda é baixo sendo necessários novos estudos.

 

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29. Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF, Schrijvers GJ, Rommes JH, Bakker J. The impact of critical illness on perceived health-related quality of life during ICU treatment, hospital stay, and after hospital discharge: a long-term follow-up study. Chest. 2008;133(2):377-85.         [ Links ]

30. van der Schaaf M, Dettling DS, Beelen A, Lucas C, Dongelmans DA, Nollet F. Poor functional status immediately after discharge from an intensive care unit. Disabil Rehabil. 2008;30(23):1812-8.         [ Links ]

Autores:

Alessandra Rigo PinheiroI; E-mail: ale_rigo@hotmail.com

Gustavo ChristofolettiII

IPrograma de Residência Multiprofissional em Saúde, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS - Campo Grande (MS), Brasil
II
Programa de Residência Multiprofissional em Saúde, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS - Campo Grande (MS), Brasil; Programa de Pós-Graduação Stricto Senso em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste - Campo Grande (MS), Brasil

Não é porque o verão chegou que a tosse não é um assunto importante. Seja ela crônica ou aguda, o sintoma é incomodo que atinge todas as...

Tosse constante é um alerta de que os pulmões estão mal



Não é porque o verão chegou que a tosse não é um assunto importante. Seja ela crônica ou aguda, o sintoma é incomodo que atinge todas as idades e precisa ser levada a sério. "A tosse não é uma doença, e sim um sinal de que algo está irritando as nossas vias aéreas ou nossos pulmões", diz a pneumologista Iara Fikcs, do Hospital São Luiz.

Muitas vezes, só a força que fazemos para tossir é o suficiente para trazer complicações. Em idades extremas, ou seja, para as crianças e para os idosos, a tosse pode desencadear uma série de contusões. "Durante um ataque de tosse, as pessoas com mais idades ou as crianças podem forçar excessivamente os músculos que atuam na respiração, ou até mesmo quebrar uma costela ou tirar algum órgão do lugar por terem o organismo mais frágil", explica a médica. 

Tosse

Fatores externos
Uma casa empoeirada pode ser um dos motivos de ataques de tosse frequentes. "Quando estamos em um ambiente com muito pó ou outras partículas que irritam nosso sistema respiratório, os ataques de tosse se tornam muito mais comuns", diz Iara Fiks.

Esse tipo de problema acontece muito quando passamos por frentes frias. Com a baixa temperatura, as pessoas têm o instinto de fechar todas as janelas da casas, impedindo a circulação do ar e causando o acúmulo de poeiras.

Mas esse tipo de problema não acontece apenas no inverno. "O cada vez mais usado ar condicionado aumenta as chances de ataques de tosse por irritar os pulmões e deixar o ambiente mais seco", explica a pneumologista. 

Tosse

De acordo com a especialista, produtos de limpeza, perfumes e incensos com odores muito fortes também entram na lista negra dos fatores que contribuem para a irritação das vias aéreas.

Normalmente esse tipo de tosse dura menos do que três semanas, e é chamado de tosse aguda. Para amenizar os ataques desse tipo de tosse, além dos medicamentos prescritos pelo seu médico, como xaropes, vale a pena investir no mel e no própolis, além de frutas e sucos ricos em vitamina C.

Uma receita caseira que pode ajudar a combater uma tosse aguda é a mistura de mel de eucalipto com gotas de própolis. O mel ajuda na expectoração e diminui a irritação da garganta. O própolis é anti-inflamatório e ajuda a tratar agressões nas vias pulmonares.

Mas vale um alerta: as pessoas diabéticas devem evita o mel, pois é rico em açúcares, assim como crianças menores de um ano de idade. 

Em 95% dos casos, as lesões dos tecidos pulmonares são irreversíveis, mesmo que o paciente tenha parado de fumar.

Fuja do cigarro
Para os fumantes fica o aviso da especialista: a fumaça do cigarro prejudica a qualidade de vida de todos os moradores da casa. "Não é apenas o fumante, mas todas as pessoas que convivem com ele, estão mais propensas a ter o pulmão irritado ou desenvolver doenças que causam tosses", diz Iara Finks.

A presença do cigarro na rotina traz problemas principalmente para os mais novos. Um estudo feito pela Sociedade Brasileira de Cefaleia comprova que filhos de mulheres que fumaram durante a gestação têm 2,5 vezes mais chance de ter dor de cabeça crônica diária na infância.

Outra pesquisa ainda diz que entre 20% a 30% dos fumantes desenvolvem a DPOC - doença que une bronquite e enfisema - após os 40 anos, sendo que alguns estudos sugerem que as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos nocivos do cigarro do que os homens.

As crises respiratórias são causadas geralmente por infecções bacterianas ou virais, como explica a pneumologista. No período das crises, os pacientes sentem piora da falta de ar, fadiga, aumento da tosse crônica e da produção de catarro. Em 95% dos casos, as lesões dos tecidos pulmonares são irreversíveis, mesmo que o paciente tenha parado de fumar por muito tempo. 

Fumar

Quando a tosse não passa
Se a tosse dura mais do que três semanas, ela passa do quadro agudo para o quadro crônico. "Quando uma pessoa está a tanto tempo tossindo, é preciso procurar um médico para diagnosticar o problema e resolvê-lo enquanto isso", explica Iara Fiks.

A tosse pode ser o sintoma de uma série de doenças, desde as mais comuns como gripe, resfriado e alergia, como algumas mais sérias como tuberculose e até mesmo câncer de pulmão.

"Algumas doenças podem ser diagnosticadas a partir da presença, cor e textura do catarro ou de algum chiado no pulmão. Uma tosse carregada de catarro pode ser um sinal de uma doença mais séria, e é preciso procurar um médico o quanto antes", alerta a pneumologista.

"Um aviso importante é não ficar mais de três semanas tomando remédios para tosse, sejam eles caseiros ou comprados na farmácia, sem procurar um médico. Essa atitude pode estar mascarando uma série de problemas respiratórios que, se fossem tratados precocemente, poderiam ser curados sem grandes problemas", diz Iara Fiks.  

Confusão com engasgo
Muita gente pensa que durante uma crise de tosse por engasgamento, bater nas costas de uma pessoa para tentar ajudá-la vai resolver o problema.

Um ataque de tosse é muito facilmente confundido com um engasgo. "O famoso tapinha nas costas não funciona quando estamos tossindo, e pode ser até perigoso para quem está com algo realmente preso na garganta", diz a pneumologista Iara Fiks, do Hospital São Luiz.

O mesmo discurso serve para líquidos. Oferecer um copo de água para uma pessoa com ataque de tosse não irá trazer alívio, e pode até fazer a pessoa engasgar de verdade, ficando ainda mais sem ar. 


A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. Nessa época,...

Como surgiu a Fisioterapia Pneumofuncional



A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. Nessa época, a tomada de decisão na clínica diária baseava-se em estudos científicos em sua maioria realizados com métodos rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das doenças, em experiências pessoais e em informações obtidas através de livros e opiniões de professores ou peritos.

Esse modus operandi certamente não responde às necessidades do profissional de saúde de hoje em dia. Seja para aqueles que seguem explicitamente os "paradigmas" da medicina baseada em evidências, seja para os que atuam de maneira diversa, a pesquisa evoluiu e a informação científica cresceu nos últimos anos de forma tal que o médico, fisioterapeuta ou outro profissional da área, necessita de uma postura crítica e atualizada no que diz respeito às intervenções que utiliza.

A fisioterapia respiratória tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório. Em afecções agudas, visa a encurtar o período de doença ou de repercussão funcional. Em processos crônicos, visa a retardar sua progressão ou mantê-los estacionados.

O tratamento do empiema pleural, segundo os livros-texto de Pediatria e de Pneumologia Pediátrica, consiste em medidas de suporte, antibioticoterapia voltada para os germes prevalentes e drenagem pleural. Não há, no entanto, recomendações para o uso de fisioterapia respiratória. Uma revisão recente sobre fisioterapia respiratória em pediatria não incluiu o empiema como indicação. Todavia, verifica-se na prática diária que grande parte das crianças e adolescentes com a afecção utilizam este recurso. Com base nestas observações, os autores efetuaram uma revisão sistemática da literatura sobre a eficácia da fisioterapia respiratória no empiema pleural.

Pneumonias Caracterizada por uma inflamação aguda do parênquima pulmonar de qualquer natureza, envolvendo os alvéolos e vias cir...

Quatro principais Doenças Respiratórias



  • Pneumonias

Caracterizada por uma inflamação aguda do parênquima pulmonar de qualquer natureza, envolvendo os alvéolos e vias circundantes. As vias de contaminação podem ser inalatórias, aspiratória (conteúdo via oral ou gástrico) e hematogênica (viral ou bacteriana).
Os principais sintomas das pneumonias podem ser: febre, calafrios, vômitos, dores generalizadas, tosse de início seca com progressão para tosse produtiva, cefaléia e fraqueza.
O tratamento da pneumonia é baseado em antibioticoterapia, antiinflamatório, broncodilatadores, hidratação, dieta hipercalórica e repouso.
A fisioterapia respiratória é baseada em inaloterapia; oxigenioterapia, se necessário; drenagem postural; manobras de higiene brônquica; estímulo de tosse ou aspiração; cinesioterapia respiratória.

  • Enfisema Pulmonar

O enfisema pulmonar se enquadra no grupo de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC), que são caracterizadas por uma obstrução ou limitação crônica ao fluxo aéreo. No enfisema ocorre aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, resultando numa limitação as trocas de oxigênio por dióxido de carbono. Ocorre ainda o aumento dos espaços aéreos não acompanhados de destruição da parede, o que é chamado de hiperinsuflação.
A principal causa do enfisema é o tabagismo, mas existe ainda a causada pela deficiência da enzima alfa1-antitripsina, que é uma enzima produzida nos pulmões.
No início, o paciente apresenta falta de ar apenas aos grandes e médios esforços, e numa fase mais avançada, a falta de ar aparece nas tarefas mais simples e nos pequenos esforços. As manifestações clínicas só aparecem quando pelo menos um terço do parênquima pulmonar encontra-se incapacitado; são elas: dispnéia, tosse, sibilos (mais freqüentes em fumantes), perda de peso, tórax em tonel, movimentos respiratórios limitados, expiração prolongada, ruidosa e com tiragens.
O tratamento do enfisema é baseado em aliviar os sintomas do doente e prevenir a progressão da doença. Podem ser usados corticóides ou broncodilatadores, via oral ou inalatória. A Fisioterapia vai trabalhar de acordo com a fase em que o paciente se encontra, na fase hospitalar ou na fase de reabilitação pulmonar. Na fase hospitalar pode ser trabalhado com Ventilação Mecânica Não-Invasiva ou até mesmo Invasiva, oxigenioterapia, manobras de higiene brônquica, preservação ou ganho da função osteomusculoarticular. Já na fase de reabilitação pulmonar, deverá ser trabalhado com o indivíduo a reeducação respiratória e atividades aeróbias, para que o mesmo aprenda a usar sua energia de forma eficiente, de maneira que ocorra um menor gasto de oxigênio.
A prevenção do Enfisema é parar de fumar, e evitar a exposição à poluição ambiental.

  • Bronquite Crônica

A Bronquite Crônica encontra-se presente em qualquer indivíduo que apresente tosse persistente e produção de escarro durante pelo menos, três meses em, pelo menos, dois anos consecutivos. Quando persistente durante vários anos, a Bronquite pode estar associada à uma doença obstrutiva crônica, resultar em Cor Pulmonale e Insuficiência Cardíaca.
A principal manifestação é a tosse produtiva que dura 3 meses por ano, durante 2 anos consecutivos. Ocorre espessamento da parede brônquica, aumento e maior viscosidade do muco, alteração nas pequenas vias aéreas e diminuição da atividade ciliar.
O tratamento é baseado em aliviar os sintomas do doente e prevenir a progressão da doença; uso de medicamentos e oxigenioterapia. O tratamento é bem parecido com o do Enfisema, uma vez que ambos são DPOC, porém na Bronquite Crônica deve-se dar mais ênfase em manobras de higiene brônquica para mobilizar secreções, exercícios respiratórios para auxiliar na expiração e ajudar a melhorar a mecânica respiratória.

  • Asma

É considerada uma doença inflamatória crônica, que resulta em hiperresponsividade das vias aéreas. É uma doença incurável, que evolui com crises quando um indivíduo sensível é submetido a um estímulo nas vias aéreas. Há uma imediata ativação de células inflamatórias e liberação de mediadores. Como conseqüência, há contração da musculatura lisa dos brônquios, hipersecreção da mucosa e edema das vias aéreas.
Os sintomas principais da Asma são: dispnéia, desconforto torácico, tosse, ruídos no peito conhecidos como sibilos ou chiados. A asma pode ser classificada em: intermitente, leve persistente, moderada persistente e grave persistente.
Em relação às causas da doença, podemos dizer que uma provável tendência genética faz com que alguns indivíduos reajam exageradamente a fatores que existem normalmente no meio ambiente. A esta resposta exagerada chamamos de hiperreatividade brônquica e os fatores que desencadeiam as crises asmáticas são chamados de desencadeantes. Os desencadeantes mais comuns são: fatores alérgicos, infecções respiratórias, exercício físico, substâncias irritantes, medicamentos, emoções ou estresse, alimentos, mudança de clima e gravidez.
O objetivo medicamentoso é a reversão do broncoespasmo (medicamento de alívio), e a prevenção de novos surtos agudos por meio da redução de hiperreatividade brônquica e da inflamação das vias aéreas (medicamentos de controle – corticóides).
A fisioterapia na asma se divide em dois momentos, na crise e no período intercrise. Durante a crise o tratamento se resume em repouso, posicionamento, exercício de freno labial e para broncoespasmo. No período intercrises, o tratamento consiste em: educação do paciente sobre a doença e orientações de higiene domiciliar; exercícios de freno labial e para broncoespamo; trabalhar a postura do paciente (alongamentos, RPG, pompages, etc.); relaxamento (massagens, eletroterapia, rolo quente); reeducação respiratória, ensinando o paciente a respirar com o diafragma; condicionamento físico.

  • Tuberculose

É uma doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do corpo, em especial os pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de Koch.
O indivíduo que entra em contato pela primeira vez com o bacilo de Koch não tem, ainda, resistência natural, mas adquire. Se o organismo não estiver debilitado, consegue matar o microorganismo antes que este se instale como doença. Após um período de 15 dias, os bacilos passam a se multiplicar facilmente nos pulmões, pois ainda não há proteção natural do organismo contra a doença. Se os sistemas de defesa não conseguir encurralar o bacilo, instala-se a tuberculose primária, caracterizada por pequenas lesões (nódulos) nos pulmões.
O avanço da doença começa a provocar sintomas mais graves. De pequenas lesões, os bacilos cavam as chamadas cavernas (necrose do tecido), que costumam inflamar com freqüência e sangrar. Nesse caso, a tosse não é seca, mas sim com pus e sangue (hemoptise).
Os sintomas são: tosse crônica, febre, suor noturno, dor torácica, perda de peso lenta e progressiva.
A prevenção usual da tuberculose é a vacina BCG, aplicada nos primeiros 30 dias de vida. Se houver a contaminação, o tratamento consiste na combinação de três medicamentos (antibióticos): rifampicina, isoniazida e pirazinamida (esquema TRÍPLICE). O tratamento dura em torno de 6 meses.
O tratamento fisioterapêutico consiste em: manobras de higiene brônquica, flutter, inalação, com soro fisiológico, posicionamento no leito, exercícios respiratórios, caminhadas e mudanças de decúbito são importantes para mobilizar secreções.


Os exercícios respiratórios já conquistaram seu espaço na medicina. São amplamente utilizados nos tratamentos de diversas patologias. ...

Benefícios do Exercício Respiratório e do TMI (Treinamento da Musculatura Inspiratória)



Os exercícios respiratórios já conquistaram seu espaço na medicina. São amplamente utilizados nos tratamentos de diversas patologias.

Fáceis de serem realizados e quando bem aplicados não possuem efeitos colaterais. Muitos são os benefícios:

  • Incentivam respiração profunda e diafragmática (que é o tipo de respiração mais fisiológica);
  • Melhoram a expansibilidade pulmonar e a mobilidade torácica;
  • Permitem reversão de colapso pulmonar (reversão de atelectasias);
  • Otimizam as trocas gasosas (com consequente aumento da oxigenação);
  • Reduzem as complicações pulmonares nos períodos de pós-operatórios;
  • Promovem bom condicionamento respiratório no pré-operatório de diversas cirurgias permitindo as pessoas realizarem as cirurgias com maior segurança;
  • Previnem quadros de infecções respiratórias;
  • Manutenção dos volumes e capacidades pulmonares de pessoas que ficam acamadas;
  • Fortalecem a musculatura respiratória (reabilitação pulmonar, levando a melhora da qualidade de vida- ex: portadores de DPOC);
  • Aliviam a dispnéia (falta de ar);
  • Auxiliam na eliminação das secreções pulmonares (evitam o acúmulo de secreções traqueobrônquicas);
  • Diminuem o trabalho respiratório;
  • Minimizam os efeitos deletérios do envelhecimento sobre o sistema respiratório.

Exercícios respiratórios no Pré e Pós - Operatório de cirurgias cardíacas, torácicas e abdominais
As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém procedimentos cirúrgicos cardíacos, torácicos e abdominais quando comparados a outras cirurgias apresentam uma probabilidade maior do surgimento dessas complicações. Por isso devemos melhorar a performance respiratória antes dos procedimentos cirúrgicos.

No Pré-operatório o objetivo é a melhora do quadro respiratório (principalmente dos portadores de doenças pulmonares e/ou cardíacas e tabagistas) para um pós-operatório mais tranqüilo. Realizamos exercícios respiratórios, para melhorar a expansibilidade pulmonar, aumentar a mobilidade torácica, fortalecer a musculatura respiratória e otimizar as trocas gasosas. Todos os exercícios visam preparar o sistema respiratório para que a cirurgia ocorra com tranqüilidade e sem danos ou complicações para os pacientes.

No pós operatório os exercícios são fundamentais, para fazer a prevenção das complicações respiratórias. São indicados para promover respiração profunda e incentivar a respiração diafragmática, melhoram a expansibilidade pulmonar, evitar os quadros de colapso pulmonar (atelectasia), revertem os quadros de atelectasias, otimizam as trocas gasosas evitando e/ou reduzindo o uso de oxigênio e auxiliar na eliminação das secreções pulmonares.

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I. O que é uma Unidade de Terapia Intensiva? A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como um local para o adequado tratam...

Atuação do Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)






I. O que é uma Unidade de Terapia Intensiva?
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como um local para o adequado tratamento dos indivíduos que possuem um distúrbio clínico importante. Neste local existe um sistema de monitorização contínua que permite o rápido tratamento para os pacientes graves ou que apresentam uma descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. A equipe que atua e presta atendimento neste local é multiprofissional, e é constituída por: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas cardiorrespiratórios, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais.
II. Qual o papel do fisioterapeuta na UTI?
A fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente. A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também atua na otimização (melhora) do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os pacientes respirem melhor. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem provocar contraturas e úlceras de pressão.

III. Quais recursos o fisioterapeuta utiliza nas UTIs?

O fisioterapeuta utiliza técnicas, recursos e exercícios terapeuticos em diferentes fases do tratamento, sendo necessário para alcançar uma melhor efetividade a aplicação do conhecimento e das condições clínicas do paciente. Assim, um plano de tratamento condizente é organizado e aplicado de acordo com as necessidades atuais dos pacientes, como o posicionamento no leito, técnicas de facilitação da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar,técnicas de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva, exercícios respiratórios e músculo-esqueléticos.

IV. Qual vantagem de ter o fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar?
A presença do especialista em fisioterapia cardiorrespiratória é uma das recomendações básicas de todas as UTIs. O trabalho intensivo dos fisioterapeutas diminui o risco de complicações do quadro respiratório, reduz o sofrimento dos pacientes e permite a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e das vias respiratórias, proporcionando uma economia nos recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo. Diante disso, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTIs implica em benefícios principalmente para os pacientes, mas também para o custo com a saúde num geral.
















Contribuição das Unidades Regionais ASSOBRAFIR MG e RJ


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Nesta quarta-feira (14) é lembrado o Dia Mundial da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A doença crônica, sem cura, que reduz as...

Doença pulmonar, DPOC pode se tornar terceira causa de morte até 2020



Nesta quarta-feira (14) é lembrado o Dia Mundial da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A doença crônica, sem cura, que reduz as capacidades respiratórias, limitando gradualmente a capacidade de exercício e a qualidade de vida, poderá se tornar a terceira principal causa de morte até 2020.

Estimativas do Ministério da Saúde apontam cerca de 5 milhões de portadores da doença no país. No ano passado, estas pessoas foram responsáveis por 116.680 mil internações por DPOC somente na rede pública. Até julho deste ano, o número de internações já chegava a 57.881.

Mesmo com estes números alarmantes, a doença ainda é pouco conhecida pela população. De acordo com a presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT), Mônica Corso, as internações e as complicações resultantes da doença devem-se principalmente ao diagnóstico tardio, bastante comum no país.

?O atraso no diagnóstico se deve a vários fatores, entre eles o não reconhecimento por parte do paciente dos sintomas da doença (tosse, pigarro, cansaço aos esforços). Ao contrário do que muitas pessoas pensam, estas manifestações não são ?normais? e decorrentes apenas do uso do cigarro, mas sim sintomas de comprometimento respiratório por causa do tabagismo. A falta de suspeita diagnóstica por parte dos médicos, é outro fator para o atraso do diagnóstico. Por fim, a baixa disponibilidade do exame de espirometria, necessário para comprovação do diagnóstico, completa a nossa difícil realidade.?

Para reverter esta situação, são importantes campanhas contínuas de conscientização da população e também a ampla divulgação de datas como o Dia Mundial da DPOC.

?É preciso chamar a atenção das pessoas e da mídia sobre a importância da doença, sobre como evitá-la, reconhecê-la, diagnosticá-la e tratá-la. O protocolo que vem sendo utilizado no estado de São Paulo tem sido um grande aprendizado para quem trabalha com a doença. A disponibilização de medicações na rede pública e o aumento do acesso aos remédios certamente proporcionarão um grande impacto na qualidade de vida das pessoas e no número de internações decorrentes de crises de DPOC?, avalia a médica pneumologista.

Tratamento

Há pouco mais de um mês foi incluída na lista de medicamentos oferecidos pelo SUS, por meio da portaria 29 do Ministério da Saúde, alguns dos principais remédios utilizados no tratamento da doença.

A portaria ainda prevê ainda a oferta de oxigenoterapia domiciliar - destinada aos casos mais graves -, vacina anti-Influenza e também a possibilidade de realizar o exame que avalia a predisposição genética para a doença pulmonar obstrutiva crônica.


A respiração envolve um complexo processo bioquímico, por meio do qual as células desdobram substancias orgânicas para obter energia, o ...

A respiração, trocas gasosas e capacidade pulmonar


A respiração envolve um complexo processo bioquímico, por meio do qual as células desdobram substancias orgânicas para obter energia, o que é feito no hialoplasma e nas mitocôndrias. Na fisiologia, veremos a respiração quanto aos mecanismos de obtenção, difusão transporte e eliminação de gases respiratórios, realizados através dos órgãos respiratórios e de suas ligações com o sistema cardiovascular

As etapas são as seguintes:
· Trocas gasosas nos órgãos respiratórios;
· Transportes de gases pelo sangue;
· Trocas gasosas nos tecidos.

A solubilidade dos gases

Os gases nitrogênio, oxigênio e carbono difundem-se a partir da superfície de um liquido exposto ao ar atmosférico e nele se mantêm, num certo grau de dissolução.
Quanto maior a temperatura do liquido menor será a solubilidade do gás nele. Nitrogênio, oxigênio e gás carbônico apresentam solubilidade crescente na água. O gás carbônico é cerca de trinta vezes mais solúvel em água do que o oxigênio. O nitrogênio embora bem menos solúvel, encontra-se em alta taxa no plasma sangüíneo.

O sistema respiratório

O sistema respiratório é basicamente um conjunto de canais cujas ultimas e finas ramificações, os bronquíolos terminam em câmaras microscópicas, os alvéolos.
Os pulmões são dois sacos róseos, infláveis, protegidos por duas membranas, as pleuras, entre elas há uma fina camada de liquido viscoso, que lhe permite escorregar uma sobre a outra durante os movimentos respiratórios.
Os dois pulmões ocupam a cavidade torácica, limitada pelos ossos da caixa torácica e, inferiormente, por um músculo membranoso, o diafragma que separa o tórax do abdome.

Os movimentos respiratórios


Os movimentos de expiração e inspiração depende da ação dos músculos intercostais e do diafragma. Simultaneamente o diafragma se contrai e abaixa, determinando a expansão da caixa no plano vertical. Com isso, aumenta o volume interno do tórax e diminui a pressão sobre os pulmões, que se dilatam, recebendo ar do exterior. É a inspiração. Na expiração, os músculos relaxam, o volume interno da caixa torácica diminui, aumenta a pressão sobre as paredes pulmonares e há expulsão do ar.

As trocas respiratórias
Na hematose o oxigênio passa dos alvéolos para o sangue, e o gás carbônico, do sangue para os alvéolos. Os gases se difundem no sentido da maior para a menor concentração.
A difusão se da através de duas camadas celulares que separam o ar alveolar do plasma sangüíneo. Uma é o epitélio pavimentoso dos próprios alvéolos e a outra é o endotélio dos capilares que se envolvem esses alvéolos.

O transporte de gases

Oxigênio e gás carbônico são solúveis em água. Ocorre que, no sangue, eles existem em muito maior concentração do que na água. Em 100 mL de água, ou de plasma, podem estar dissolvidos 0,5 mL de oxigênio, enquanto 100 mL de sangue dissolvem 20 mL de oxigênio. Esta demonstrado que 15 g de hemoglobina em 100 mL de água também podem conter 20 mL de oxigênio, o que nos permite concluir que esse pigmento transporta praticamente todo o oxigênio.

A hematose pulmonar

A hematose pulmonar é um processo químico-molecular que visa a estabilização das trocas gasosas - oxigênio x gás carbônico - a fim de manter o equilíbrio ácido básico, ou seja, é a troca gasosa (oxigênio por dióxido de carbono) que se realiza ao nível dos alvéolos pulmonares.
Hemoglobina + 0² > Oxiemoglobina > Células > Hemoglobina + CO² > Carbohemoglobina > Alvéololos pulmonares > Hemoglobina + O²






A regulação do ritmo respiratório

Nas artérias carótidas e na aorta existem regiões com receptores nervosos sensíveis a variações das taxas de gases no sangue. Se houver uma grande queda de O² no sangue, esses receptores mandam impulsos ao centro respiratório, localizado no bulbo, que envia estímulos aos músculos intercostais e ao diafragma, para acelerar o ritmo dos movimentos respiratórios, melhorando o suprimento de O² nos tecidos.
Outro mecanismo, prioritário, funciona por estimulo direto do centro respiratório, que é muito sensível a variação da tensão de CO² do sangue que circula pelo bulbo. Se essa tensão é alta, o centro respiratório envia impulsos nervosos para acelerar os movimentos respiratórios.

A capacidade pulmonar

O volume total de ar que cabe no sistema respiratório é a capacidade pulmonar total e corresponde, num adulto, a mais ou menos 6 litros. A cada movimento respiratório de uma pessoa em repouso, os pulmões trocam com o meio exterior apenas 0,5 litro de ar, que é o chamado volume ou ar corrente. Só certo de 70% desse volume chega aos alvéolos, ficando o restante nas vias aéreas, o chamado especo morto, pois ai não há trocas gasosas.
Ao realizar uma inspiração e expiração forçada, o volume de ar que expelimos pode chegar a cerca de 4,5 ou 5 litros. Esse volume é a capacidade vital , que pode ser medida num aparelho especial, o espirômetro. No entanto por mais intensa que seja a expiração ela não permite um esvaziamento completo dos pulmões, sobrando sempre neles um volume de ar residual, cerca de 1,2 a 1,5 litros.

A definição atual da asma brônquica, publicada recentemente no documento IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma1 é a seguinte: &q...

Etiologia e patogênia da Asma Brônquica


A definição atual da asma brônquica, publicada recentemente no documento IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma1 é a seguinte: "Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. Resulta de uma interação entre carga genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas".

Desta forma a asma brônquica é uma doença crônica, caracterizada por inflamação da via aérea, hiper-responsividade brônquica e crises de broncoespasmo com obstrução reversível ao fluxo aéreo. Um quarto aspecto que pode ser incluído nesta definição diz respeito às alterações anatomo-funcionais da via aérea inferior, chamadas em conjunto de remodelamento brônquico, e que estão diretamente relacionadas à inflamação crônica da via aérea e ao prognóstico da doença.

O desenvolvimento e manutenção da asma dependem da ação de fatores externos variados em indivíduos geneticamente predispostos e é considerada, em todo mundo, um problema de saúde pública, devido a alta prevalência e custos socioeconômicos.

Vários fatores, ambientais, ocupacionais e individuais (genéticos) estão associados ao desenvolvimento de asma brônquica.

Os principais fatores externos associados ao desenvolvimento de asma são os alérgenos inaláveis (substâncias do corpo e fezes de ácaros domésticos, antígenos fúngicos, de insetos como baratas e de animais domésticos, além de polens) e os vírus respiratórios, particularmente as infecções pelo vírus sincicial respiratório (VSR) nos primeiros anos de vida. Poluentes ambientais como a fumaça de cigarro, gazes e poluentes particulados em suspensão no ar, como as partículas provenientes da combustão do óleo diesel, também parecem atuar como fatores promotores ou facilitadores da sensibilização aos alérgenos e da hiper-responsividade brônquica em indivíduos predispostos.

Em relação aos agentes ocupacionais, cerca de 300 substâncias já foram identificadas como potenciais agentes causais de asma ocupacional, e acredita-se que 10% das asmas iniciadas na idade adulta estejam associadas a estes agentes15.

Diversos genes candidatos, em diferentes níveis de associação e penetração, têm sido associados a diferentes fenótipos de asma. Tipicamente, o impacto destes diversos genes individualmente nas manifestações fenotípicas da doença é pequeno, entretanto, grandes efeitos podem advir da atuação sinérgica de múltiplos
destes genes, em um contexto ambiental favorável. A grande heterogeneidade fenotípica da asma, que pode iniciar em qualquer idade, pode ser intermitente e leve, e até mesmo transitória, ou, ao contrário, persistente e extremamente grave, além de estar associada a diferentes fenótipos intermediários, como atopia, hiper-responsividade brônquica, níveis séricos de IgE, dermatite atópica, dentre outros, colabora para a dificuldade na caracterização do papel específico de genes isolados no desenvolvimento da doença.

Mais de 30 genes já foram identificados como candidatos a susceptibilidade no desenvolvimento de asma, e estão divididos em quatro grandes grupos: (a) associados a imunidade inata e imunoregulação (p.ex. CD14, TLR2, 4, 6, 10, IL-10, TGF-beta e HLA DR, DQ e DP); (b) associados a atopia, diferenciação Th2 e suas funções (p.ex. GATA-3, IL-4, IL-4R, FcεRI, IL-5, IL-5R e STAT-6); (c) associados a biologia epitelial e imunidade das mucosas (p.ex. genes de quimiocinas CCL5/RANTES, CCL11, CCL24, CCL26, filagrina e outros) e (d) associados a função pulmonar e remodelamento brônquico (ADAM-33, DPP-10 e HLA-G dentre outros)14. Além disso, outras características individuais também estão associadas ao desenvolvimento de asma. Crianças do sexo masculino têm risco 2 vezes superior de desenvolver asma em comparação com meninas da mesma idade, assim como a obesidade tem sido associada ao maior risco de asma15.

A inflamação brônquica constitui o mais importante mecanismo fisiopatológico da asma, e resulta de interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Está presente não apenas em asmáticos graves ou com doença de longa duração, mas também em pacientes com asma de início recente, em pacientes com formas leves da doença e mesmo nos assintomáticos. A mucosa brônquica inflamada torna-se hiper-reativa a diversos estímulos, sejam eles alérgicos ou não.

Na asma alérgica, que representa a maioria dos casos, a resposta mediada por IgE causa alterações imediatas, minutos após a exposição ao(s) alérgeno(s), e alterações tardias, que representarão a resposta inflamatória crônica característica da doença (Fig.1).


Figura 1. Fases da Resposta IgE-mediada (Abbas & Lichtman, Celular and molecular immunology 2005).



Os indivíduos atópicos, que têm a predisposição geneticamente determinada para produzirem grandes quantidades de anticorpos IgE específicos para alérgenos ambientais/inaláveis (substâncias de ácaros da poeira, fungos, insetos, animais domésticos e polens), após estarem sensibilizados, ou seja, já produzirem IgE específica para um ou mais destes alérgenos, apresentam uma resposta de hipersensibilidade imediata (mediada por IgE) na mucosa da via aérea quando inalam essas substâncias. A ligação do alérgeno a IgE na membrana dos mastócitos na mucosa e submucosa brônquica leva à ativação e desgranulação destas células, que liberam mediadores inflamatórios pré-formados (já estocados em seus grânulos), como a histamina e o fator ativador de plaquetas (PAF), e mediadores neoformados, produzidos a partir do ácido aracdônico liberado da membrana celular, como prostaglandinas e leucotrienos. Os efeitos imediatos destas substâncias são vasodilatação e extravazamento vascular, com consequente edema da parede brônquica, hipersecreção de muco e broncoconstrição, responsáveis pelas manifestações clínicas da crise de asma (dispneia, tosse com secreção viscosa, sibilos e sensação de aperto no peito).

Os mastócitos ativados também produzem interleucinas (IL)-3, IL-5, e fator estimulador de crescimento de granulócitos e monócitos (GM-CSF) que, junto com os leucotrienos, atraem e ativam outras células inflamatórias à parede brônquica, que perpetuarão o processo inflamatório local. Isso confere características especiais à inflamação brônquica da asma, além da ativação e desgranulação de mastócitos, como infiltração eosinofílica, lesão intersticial e epitelial das vias aéreas e ativação de linfócitos Th2 que produzem citocinas, como IL-4, IL-5, IL-13, entre outras, responsáveis pela amplificação e agravamento do processo inflamatório.

A IL-4 tem papel importante no aumento tanto da produção de IgE específica como da expressão de receptores de alta e baixa afinidade para IgE por muitas células inflamatórias, como mastócitos, basófilos e eosinófilos. A IL-5 é importante na atração, ativação e aumento da sobrevida de eosinófilos, principal célula efetora da lesão tecidual através da liberação de proteínas catiônicas que agridem a matriz extracelular e as células epiteliais. A IL-13 age de forma análoga a IL-4, aumentando a produção de IgE específica por linfócitos B diferenciados em plasmócitos, tanto em nível local como a distância.

Vários mediadores inflamatórios e citocinas também são liberados por outras células ativadas, como macrófagos (fator de necrose tumoral - TNFα, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 e GM-CSF), pelos eosinófilos (proteína básica principal - MBP, proteína catiônica eosinofílica - ECP, peroxidase eosinofílica - EPO, PGs, LTs e citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, LTs, PGs, óxido nítrico). Além disso, o endotélio vascular ativado tem um papel importante no recrutamento de células inflamatórias através do aumento da expressão de moléculas de adesão como ICAM-1 e VCAM-1.

Através de seus mediadores, as células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea, levando à hiper-responsividade brônquica.

Neste processo inflamatório crônico, as células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, se ativam e proliferam iniciando a deposição intersticial de colágeno e proteoglicanos na lâmina reticular da membrana basal, o que explica o seu aparente espessamento e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em pacientes com asma mais grave ou de longa evolução. Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas e vasos sanguíneos submucosos e alteração no depósito/degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, podendo levar à irreversibilidade da obstrução brônquica nos casos graves e de longa evolução. Todas estas alterações estruturais ocorrem devido à ativação e desregulação da atividade normal da chamada unidade trófica epitélio-mesenquimal, representada pelo epitélio brônquico, os miofibroblastos da camada subepitelial e o músculo liso brônquico. Estudos recentes, inclusive, demonstraram a capacidade da célula muscular lisa ativada transformar-se também numa célula com atividade pró-inflamatória, produzindo citocinas e adquirindo a capacidade de expressar diversas moléculas de superfície importantes na inflamação crônica.

Infecções virais do trato respiratório alto ou baixo são o principal fator desencadeante de crises tanto em adultos quanto em crianças. Os vírus respiratórios têm a capacidade de aumentar consideravelmente a hiper-responsividade brônquica, ao estimularem o processo inflamatório e aumentarem a disfunção autonômica local, com aumento significativo da produção de neuropeptídeos (substância P, neurocininas A e B, etc.) pelas fibras nervosas não-adrenérgicas/não colinérgicas (NANC) da submucosa. Além disso, o atópico apresenta maior facilidade em contrair infecções virais respiratórias, particularmente pelo rinovírus, que utiliza moléculas de adesão como ICAM-1, que têm sua expressão aumentada no epitélio brônquico inflamado, como receptores para a infecção destas células. Desta forma, os vírus podem ser importantes fatores de aumento e manutenção da inflamação brônquica e de agravamento da doença, particularmente em crianças.

Alterações anátomo-patológicas, anteriormente identificadas apenas em casos graves de morte por asma, atualmente são, graças aos métodos disponíveis de estudo e obtenção de biópsias brônquicas, encontradas mesmo em indivíduos com formas leves da doença e até mesmo em crianças.

A fibrose subepitelial está presente, em graus variáveis, em todos os indivíduos com asma, mesmo antes do surgimento de sintomas. Há hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa brônquica, que se correlaciona com a gravidade e o tempo de doença. Estas alterações, associadas à proliferação vascular e ao aumento de tamanho das glândulas submucosas, colaboram para o progressivo espessamento da parede brônquica, denominado de remodelamento brônquico, e redução da reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo.

Com a progressão do processo inflamatório e a consequente lesão ao epitélio brônquico, ocorre destacamento de áreas de células epiteliais contíguas e maior exposição de terminações nervosas sensitivas a agentes irritantes, bem como de células inflamatórias a alérgenos. Em casos de morte por asma, observa-se grande quantidade de muco rico em eosinófilos na luz brônquica, cristais de Charcot-Layden (agregados de proteínas catiônicas eosinofílicas), espirais de Curchmann (aglomerados de eosinófilos moldados), extensa lesão epitelial, e intenso infiltrado de linfócitos e eosinófilos na submucosa, além de exagerado aumento da musculatura lisa brônquica, de glândulas da submucosa brônquica e extensa fibrose com espessamento subepitelial, ou seja, extenso remodelamento da via aérea inferior (Fig.2).

  Reabilitação Pulmonar em idosos com DPOC As doenças respiratórias constituem importante causa d...

Reabilitação Pulmonar em idosos com DPOC


 

Reabilitação Pulmonar em idosos com DPOC Reabilitação Pulmonar em idosos com DPOC

Reabilitação Pulmonar em idosos com DPOC

As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em idosos e crianças no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estas doenças representam cerca de 8% do total de mortes em países desenvolvidos e 5% em países em desenvolvimento. A OMS estima ainda que, os idosos com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica: enfisema ou bronquite crônica) vêm aumentando a cada dia, devido aos inúmeros fatores de risco: como o tabagismo, a poluição do ar, e os números alarmantes de infecções.

A DPOC ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma doença crônica dos pulmões que diminui a capacidade para a respiração. Na DPOC há uma obstrução ao fluxo de ar, que ocorre, na maioria dos casos, devido ao tabagismo de longa data. Esta limitação n o fluxo de ar não é completamente reversível e, geralmente, vai progredindo com o passar dos anos.

Os sintomas típicos de DPOC são: tosse, produção de catarro e encurtamento da respiração. Algumas pessoas desenvolvem uma limitação gradual aos exercícios, mas a tosse somente aparece eventualmente. Outros costumam ter tosse com expectoração (catarro) durante o dia, principalmente pela manhã, e tem maior facilidade de contrair infecções respiratórias. Neste caso, a tosse piora, o escarro (catarro) torna-se esverdeado ou amarelado, e a falta de ar poderá piorar, surgindo, às vezes, chiado no peito (sibilância). À medida que os anos passam e a pessoa segue fumando, a falta de ar vai evoluindo. Pode começar a aparecer com atividades mínimas, como se vestir ou se pentear, por exemplo. Algumas pessoas com DPOC grave poderão apresentar uma fraqueza no funcionamento do coração, com o aparecimento de inchaço nos pés e nas pernas.

Esses tipos de idosos se beneficiam do programa de Reabilitação Pulmonar, caracterizado pela combinação de exercício físico e educação. Esse programa é organizado por uma equipe multiprofissional composta por médicos, fisioterapeutas, psicólogo, terapeuta ocupacional e enfermeiro.

Os benefícios desse programa são inúmeros, como: melhoria na qualidade de vida, redução da ansiedade e depressão, melhoria na tolerância ao exercício, redução da falta de ar e outros sintomas associados, habilidade melhorada para realização de atividades de vida diária, entre outros. O programa de exercício é composto por treinamento muscular periférico, como os braços e pernas, que melhoram indiretamente os músculos respiratórios, diminuindo a falta de ar.

A fisioterapia exerce a função de escolher os melhores exercícios para cada idoso, nesse caso, os melhores exercícios são as caminhadas em esteiras ou exercícios em bicicleta ergométrica, exercícios de alongamentos e relaxamento muscular, exercícios com pesos em braços e pernas, conforme a capacidade e tolerância de cada indivíduo.

Além dos exercícios, a fisioterapia tem a função de esclarecer as dúvidas dos idosos quanto à doença, assim como, quanto a possibilidade de realizar exercícios em casa, e ensinar técnicas de como realizar as atividades do dia-a-dia sem gastar muita energia, evitando a falta de ar.

Um programa de reabilitação bem feito e com aderência do idoso e familiar, promove um condicionamento físico, diminui a falta de ar e oferece maior independência para esse indivíduo.

A bronquiolite e bronquite viral são doenças infecciosas próprias dos lactantes e das crianças pequenas que afecta todo o tracto re...

Bronquiolite e bronquite viral em crianças


Bronquiolite e bronquite viral em crianças

A bronquiolite e bronquite viral são doenças infecciosas próprias dos lactantes e das crianças pequenas que afecta todo o tracto respiratório, mas fundamentalmente as vias aéreas mais pequenas do pulmão (os brônquios ou os bronquíolos). São causadas por diferentes tipos de vírus, que também provocam, em crianças mais crescidas, catarro ou doenças semelhantes à gripe, mas o Vírus Respiratório Sincitial (VRS) é o seu agente causal mais comum, seguido do vírus Parainfluenza.

As crianças pequenas contraem estas infecções quando entram em contacto com outras pessoas que a têm. Geralmente, são contagiadas por outras crianças (mais provável entre as que frequentam o infantário), pelos irmãos mais velhos ou por outros membros da família em que a doença se manifeste como um simples catarro. O vírus contagia-se quando a pessoa infectada espirra ou tosse, expulsando as secreções que o vírus contém, e estas entram em contacto com a criança directa ou indirectamente (por exemplo, depositam-se na superfície de uma mesa, ou em brinquedos ou outros objectos que a criança toca, e depois leva as mãos à boca ou ao nariz).

SINAIS E SINTOMAS
Os sintomas começam entre o 3º e o 7º dia depois de contrair o vírus. Começa normalmente como um catarro, com febre e obstrução do nariz. Entre o 2º e o 4º dia, o vírus estende-se aos brônquios e bronquíolos, causando irritação e estreitamento destas vias respiratórias, o que faz com que a criança tussa e emita uma espécie de pieira quando respira. Além disso, a criança afectada respira mais depressa (como se tivesse um ataque de asma) e com mais dificuldade. Geralmente, nesta fase a febre já diminuiu, embora em alguns casos possa persistir. A maioria das crianças nestas condições têm pouco apetite e as mais pequenas podem ter problemas inclusive para mamar ou tomar o biberão, pois cansam-se ao não conseguirem respirar bem. Além disso, habitualmente dormem mal ou têm um sono muito leve e despertam várias vezes. Normalmente, a pieira melhora num período que vai dos 3 aos 7 dias, mas a obstrução do nariz pode durar mais e a tosse pode persistir até 1 ou 2 semanas.

QUANDO IR AO MÉDICO
Requer atenção pediátrica imediata se:
• Respirar cada vez pior.
• Se observar um afundamento dos espaços situados entre as costelas quando respira.
• Tiver os lábios roxos ou azulados.
• Não conseguir mantê-la desperta.

Requer atenção pediátrica em horas de consulta se:
• Não quiser beber/comer como antes.
• Tiver febre alta (mais de 39°).
• Se queixar de dores de ouvidos ou se puxar plas orelhas e estiver irritável.
• Tiver muita tosse e mucosidade.

TRATAMENTO
A maioria dos lactantes pequenos com bronquiolite não necessitam de um medicamento específico, mas sim de paciência e de cuidados que lhes permitam respirar e beber de uma forma mais cómoda e fácil. Em climas muito secos, é recomendável pôr um vaporizador ou um humidificador no quarto onde a criança dorme para a ajudar a manter as fossas nasais desobstruídas. Este aparelho contribuirá para que as secreções sejam mais fluidas e fáceis de eliminar. A água do vaporizador não deve estar quente, já que tal não é necessário e poderia causar-lhe queimaduras se, acidentalmente, se derramasse em cima dela.

Para ajudá-la a respirar, pode aspirar-lhe o nariz de vez em quando (cada 2 ou 3 horas) depois de lhe administrar gotas de SORO FISIOLÓGICO nas fossas nasais. Também é útil levantar-lhe um pouco a parte superior do colchão do berço e colocar algo por baixo. Assim, a mucosidade diminuirá um pouco e não se acumulará tanto no nariz enquanto dorme. Se tiver dificuldade em mamar, tomar o biberão ou comer, dê-lhe tomas mais pequenas e mais frequentes. Pense que, nestas condições, a ingestão de líquidos (água, leite ou sumos) é mais importante que a de sólidos.

Para aliviá-la, pode utilizar-se o Paracetamol (antitérmicos-analgésico) em gotas orais se a febre exceder os 38,5°, mas não deve dar-se aspirina a crianças com infecções virais (consulte o seu médico antes de dar qualquer medicamento). Em casos graves, o bebé com bronquiolite pode necessitar de internamento numa clínica para que lhe sejam administrados medicamentos que dilatem os brônquios e a ajudem a respirar.
As crianças com mais de 6 meses de idade, se existir muita obstrução bronquial que dificulte uma correcta ventilação, melhoram após a administração de broncodilatadores em inalação, com uma câmara adequada para cada idade. O referido tratamento é necessário e deve ser administrado nos casos mais graves (embora as crianças mais pequenas possam não responder a esses fármacos). Por vezes, deve-se associar algum anti-inflamatório ao tratamento, bem como uma correcta ingestão de líquidos e lavagens nasais.

A bronquiolite é causada por vírus e, por conseguinte, os antibióticos não são eficazes. No entanto, o seu filho/a pode precisar deles se também tiver uma infecção bacteriana associada (por exemplo, uma infecção de ouvidos). Como a tosse ajuda a desobstruir as vias aéreas, não se encontra indicado o uso de medicamentos que suprimam a tosse (antitússicos); pelo contrário, podem ser prejudiciais. Em todo o caso, os medicamentos broncodilatadores, especialmente se existir dificuldade respiratória ou muita pieira, abrandarão e aliviarão a tosse. Também deve evitar-se o uso excessivo de descongestionantes nasais, visto estes medicamentos poderem tornar as secreções mais espessas e ter efeitos colaterais prejudiciais nas crianças pequenas.

OUTROS CONSELHOS/CONTÁGIO
As crianças com bronquiolite são a principal fonte de transmissão da doença, especialmente durante os primeiros dias, quando têm febre, tosse e espirram. As mucosidades nasais e a saliva podem ser contagiosas durante 1 semana ou mais. Na verdade, não há muito a fazer para evitar que as crianças transmitam ou contraiam este tipo de infecções respiratórias. Eliminar os lenços de papel sujos após o seu uso, assim como uma boa lavagem das mãos, pode ajudar a diminuir a transmissão no seio familiar.

Se a bronquiolite for leve, normalmente não é necessário limitar as actividades do seu filho/a porque as crianças adaptam muito bem, por si só, a sua actividade ao seu estado geral. Os bebés e as crianças pequenas poderão regressar ao infantário quando já não tiverem febre, se alimentarem normalmente e se sintam bem (uma tosse ou uma secreção nasal persistentes não são motivo suficiente para ficarem em casa).

DIFERENÇAS ENTRE UMA BRONQUIOLITE OU BRONQUITE VIRAL E UMA ALERGIA
A bronquite, especialmente se for frequente, pode ser difícil de distinguir de uma alergia, pois os sintomas são idênticos. As alergias tendem a provocar uma secreção de mucosidade relacionada com as mudanças de estação ou com o contacto com o pó, a humidade, etc. A alergia é acompanhada de tosse seca com pieira, espirros muito frequentes e/ou seguidos, irritação dos olhos e lacrimejar abundante. As crianças com alergia não têm febre, rouquidão nem dores musculares. E, contrariamente à constipação, as alergias normalmente duram mais de duas semanas e podem desencadear-se mais bruscamente após a exposição ao elemento que as provoca (pó, pólen, etc.) Uma vez que o tratamento das infecções respiratórias virais e da alergia é diferente, consulte o médico em caso de dúvida.

NOTA IMPORTANTE: As crianças podem inalar pequenos objectos, que, caso cheguem aos pulmões, originarão a pieira semelhante à da bronquiolite. Se o seu filho/a apresentar dificuldade em respirar de forma repentina depois ou enquanto estiver a brincar com objectos pequenos, dirija-se às urgências.

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