Asma e os benefícios da atividade física

    Embora a asma seja doença conhecida há muitos anos, ainda não há uma definição universalmente aceita. Uma tentativa é a do Consenso Internacional de asma de 1995:

    A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual muitas células e elementos celulares desempenham um papel, em particular mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, macrófagos, neutrófilos e células epiteliais. Em pessoa susceptíveis, esta inflamação causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, particularmente à noite ou de manhã cedo. Estes episódios são associados, normalmente, a obstrução difusa, porém variável ao fluxo aéreo, que freqüentemente é reversível quer espontaneamente ou com tratamento. A inflamação também causa aumento associado da resposta brônquica a uma variedade de estímulos (SAFRAN 2002).

    Para SAFRAN (2002), a asma é uma doença crônica e de caráter recorrente que acomete as vias aéreas tornando-as hiperirritáveis e hipersensíveis. Mais do que uma simples doença, a asma é uma reação das vias aéreas à lesão causada por diversos agentes. A mucosa respiratória, uma vez agredida por um agente (poluição, cigarro, alérgenos, etc.) envia um sinal para medula óssea para que esta produza células especiais de defesa. A medula óssea interpreta este sinal como se o aparelho respiratório estivesse sendo invadido por parasitas e manda células especiais que provocarão um processo inflamatório nas vias aéreas (brônquios). Este processo inflamatório é o responsável pelos sintomas da asma. Ele ocasiona edema (inchaço) da parede interna dos brônquios e diminuição de luz dificultando a passagem do ar. Os músculos que circundam os brônquios ficam hipersensíveis contraindo-se a qualquer estímulo. A contração destes músculos (broncoespasmo) pode acentuar ainda mais a obstrução dos brônquios.

    Damos o nome de aparelho respiratório ao conjunto de estruturas que permitem a captação de oxigênio e eliminação de dióxido de carbono produzido na respiração interna. No homem, o processo respiratório tem com órgão central os pulmões, vísceras situadas no tórax, de ambos os lados do coração. Para chegar a eles, o sangue venoso e o ar atmosférico seguem trajetos diferentes: aquele provém das artérias pulmonares e este de um longo canal que inclui as cavidades nasais, a faringe, a laringe, a traquéia e os brônquios. A principal função dos pulmões é prover uma superfície ampla para que o oxigênio do ar possa difundir-se para o sangue e ser levado às outras partes do corpo. Ao mesmo tempo, o gás carbônico produzido pelas células do corpo é trazido pelo sangue venoso e expelido para fora durante a expiração. O ar entra pelo nariz onde é umidificado, aquecido e filtrado para não danificar as vias aéreas inferiores (brônquios e bronquíolos). É posteriormente conduzido até a traquéia e brônquios. Estes vão se ramificando em tubos cada vez mais estreitos, curtos e numerosos até chegarem aos alvéolos, onde ocorrem as trocas gasosas. O pulmão é semelhante a uma esponja e é constituído por milhões de sacos aéreos chamados alvéolos. Estes são formados por uma membrana de células delicada e fina que separa o ar do saco aéreo de uma rede de vasos sangüíneos. Além desta superfície de trocas gasosas, existe um sistema de tubos (traquéia, brônquios e bronquíolos) que leva o ar do meio ambiente para os alvéolos e vice-versa. A maior parte das vias aéreas é circundada por uma faixa de músculo, que tem uma função protetora, de maneira que, se um gás potencialmente tóxico é inalado, esta musculatura se contrai para impedir sua entrada nos pulmões. Todos nós experimentamos certa dificuldade em respirar e às vezes, tossimos frente a um ar muito poluído, fumaça ou ar muito frio. As crianças asmáticas diferem das normais por terem esta tendência exacerbada apresentando chiado ou tosse frente a condições inócuas para o indivíduo normal (RATTO,1981).

    Sabemos que a asma e outras doenças alérgicas como eczema e rinite são mais freqüentes em crianças com pais ou parentes próximos alérgicos (portanto, herdada por fatores genéticos). Uma criança com história familiar positiva para asma tem maior probabilidade de desenvolver a doença. Por outro lado, muitas crianças asmáticas não têm antecedentes familiares.

    Como nas outras doenças alérgicas, na asma, há fatores hereditários predisponentes para a doença, sendo comum achar vários familiares com problemas respiratórios semelhantes ou ainda, rinite alérgica, dermatite atópica e reações alérgicas a medicamentos.

    A doença, que afeta principalmente as crianças, caracteriza-se por: falta de ar, chiados, tosse e sensação de "aperto no peito". Às vezes, a pessoa que sofre da doença pode apresentar somente tosse. Os sintomas, em alguns casos, aparecem exclusivamente quando o indivíduo faz algum exercício físico ou até mesmo quando ri muito (RATTO, 1981).

    Para TEIXEIRA (1990) os sintomas da asma podem aparecem a qualquer horário do dia, mas parecem preferir a noite, a madrugada ou o início da manhã. Conforme a situação, os asmáticos podem levar uma vida absolutamente normal a maior parte do tempo, só apresentando sintomas em crises agudas nos meses mais frios do ano ou quando têm alguma infecção respiratória (resfriados ou gripes).

    É por esse motivo que é recomendado o uso de vacinas contra gripe para os pacientes com asma. Uma vez evitada a infecção respiratória, podemos fazer o paciente escapar de algumas das crises de asma.

    Em algumas pessoas os sintomas podem ser contínuos, com grande limitação de suas atividades até mesmo para esforços mínimos. Em outros casos, as crises ocorrem somente após a exposição a uma determinada substância ou fator desencadeante. A gravidade da doença, portanto, não é a mesma em todos os pacientes e as crises também têm graduações diferentes.

    É importante lembrar que a ausência de sintomas não significa que o asmático esteja sem a presença de obstrução ou inflamação em seus brônquios. A presença de infecção respiratória (resfriado, gripe, sinusite ou pneumonia), mesmo em um asmático bem tratado, pode aumentar a inflamação dos brônquios e provocar o reaparecimento dos sintomas (SAFRAN 2002).

    O asmático deve ser lembrado que seus brônquios não estão, mas são inflamados, por melhor que ele esteja se sentindo.

    Na crise de asma as vias aéreas ficam parcialmente obstruídas dificultando a livre passagem do ar. Para conseguir movimentar o ar pelos brônquios estreitados, a criança precisa fazer um grande esforço respiratório, que leva a um quadro de canseira e falta de ar. Esta obstrução é causada por três fatores (SAFRAN 2002).

• O músculo que circunda a parede do brônquio se contrai;

• A parede do brônquio inflama e incha;

• Uma quantidade excessiva de muco espesso é produzida.

    Em crianças de até três anos de idade, as infecções virais de vias aéreas superiores (resfriados, gripes e infecções de garganta) são fatores desencadeantes mais freqüentes. E não há como impedir que a criança contraia gripes. Antibióticos não oferecem proteção e não há vacina eficaz frente ao grande número de vírus que a criança pode entrar em contato. Nestes casos, a inflamação que acompanha a infecção é responsável pelo quadro de chiado (TEIXEIRA 1990).

    A alergia tem um papel importante na criança maior. Entre alérgenos mais comuns podemos citar: o pó doméstico (ácaros), fungos (bolor), penas, pelos e descamações de animais de estimação, piretro (substância contida em inseticidas e ceras), lã, paina, capim e pólen de plantas.

    As substâncias irritantes de vias aéreas também são nocivas: poluição, fumaça desinfetantes, perfumes, produtos de limpeza e em especial a fumaça de cigarro.

    Fatores emocionais podem agir como desencadeadores ou agravantes dos sintomas. É comum os pais referirem que seus filhos pioram em épocas de provas, situações de estresse problemas familiares.

    Certos alimentos principalmente os industrializados que contêm corantes e conservantes, medicamentos também podem ocasionar sintomas.

    A mudança brusca de temperatura são freqüentemente relacionados no início de uma crise.

    Em resumo, podemos dizer que são muitos os agentes desencadeadores de crise asmática e que a criança pode ser sensível à vários agentes ao mesmo tempo, tanto agora como no futuro . Portanto, ela não deve ser exposta a substâncias potencialmente alergênicas desnecessariamente. É interessante lembrar que fatores não alérgicos também desencadeiam crise em crianças portadoras de "asma alérgica". Muitos pais, ansiosos em prevenir uma crise em seu filho, procuram um fator desencadeante único ou uma alergia específica, de modo que, afastado tal agente resolveriam o problema de seu filho. No entanto, isto raramente é verdadeiro (RATTO,1981).

    Algumas alterações torácicas e posturais são causadas pela asma, pois mecânica de funcionamento do tórax (mecânica respiratória) é importante e as alterações respiratórias, segundo sua origem, podem modificar essa mecânica e/ou funcionamento fisiológico do pulmão. Por sua vez, as alterações torácicas podem ser causadas pelas alterações nessa mecânica, dependendo da gravidade, podem significar uma diminuição nas possibilidades respiratórias.

    Assim, problema de ordem respiratória predispõe o organismo a doenças e deformidades. As alterações respiratórias podem refletir diretamente na forma do tórax. Podem provocar deformidades em decorrência, por exemplo, da ausência de ar em determinadas áreas pulmonares causadas por obstrução das vias aéreas, o que leva a retração das costelas. Devido a sua forma e elasticidade, necessárias para sua função, o tórax é facilmente deformável. Isto explica porque as deformidades torácicas são mais freqüentes. As doenças pulmonares obstrutivas provocam hiperinsuflação pulmonar, aguda nas crises, mas que pode se tornar crônica. A repetividade das crises com o aumento de volume residual vai dando ao tórax a característica do padrão respiratório assumido (RATTO, 1981).

    As alterações do tronco também são as causas de alterações na mecânica respiratória. Essas alterações, segundo sua origem, podem modificar a mecânica respiratória e/ou funcionamento fisiológico do pulmão.

    A ventilação pulmonar depende da elasticidade pulmonar e amplitude dos movimentos torácicos. O aumento do volume da caixa torácica se deve, em grande parte, ao movimento do diafragma que promove expansão do tórax em todos os sentidos. Essa expansibilidade é proporcional à amplitude do movimento de elevação das costelas e esta amplitude, por sua vez, depende da posição da coluna vertebral. A melhor expansão se obtém quando a costela atinge o mesmo plano da vértebra na qual está articulada, o que não acontece nas alterações posturais como escoliose e cifose. Assim, a mecânica de funcionamento do tórax é importante por depender em grande parte desse ato mecânico. Neste sentido, as atividades físicas devem ser orientadas para prevenir ou evitar o agravamento dos desvios posturais já instalados (TEIXEIRA, 1991).

    Um fator limitante para as atividades físicas do asmático é a rigidez torácica. Neste sentido, são recomendados exercícios de desbloqueio torácico com o objetivo de aumentar a mobilidade costovertebral. O desbloqueio torácico é anterior ao trabalho de ginástica respiratória, devido à importância dos movimentos articulares durante a respiração (TEIXEIRA, 1991).

    Por sua vez, os exercícios respiratórios têm por objetivo melhorar as funções ventilatória e respiratória e evitar o aumento do volume residual.

    São também apontados para promover suporte psicológico e diminuição da ansiedade. Para alcançar esta meta é necessária a conscientização dos movimentos musculares durante a inspiração e a expiração, ou seja, reeducação respiratória, com ênfase no trabalho abdomino-diafragmático (TEIXEIRA, 1991).

    Considerando que as alterações posturais interferem e modificam a mecânica respiratória e que por outro lado às alterações respiratórias interferem e modificam a postura temos na asma um ciclo vicioso com sobreposição de efeitos danosos. Assim, torna-se evidente e necessário um trabalho com exercícios posturais. Este trabalho é baseado na tomada de consciência sobre o controle, manutenção e mudança das posturas corporais. Paralelamente, é preciso dar condições à musculatura para assumir atitudes provavelmente novas. Atingir estes objetivos depende de exercícios de percepção corporal (proprioceptivos), alongamentos, fortalecimento de grupos musculares responsáveis pela manutenção da postura (paravertebrais, abdominais e glúteos) e relaxamentos.

    A asma brônquica é uma doença extremamente variável e seu tratamento deve ser adaptado às necessidades individuais de cada paciente. A finalidade principal do tratamento do paciente asmático é permitir que possa ter uma rotina de vida mais próximo do normal, com total ou quase total integração às atividades desenvolvidas para sua faixa etária.

    Para que se obtenha sucesso no tratamento da criança asmática, é importante a troca de informações sobre a doença com o paciente ou seus responsáveis, propondo-se abordagem global da criança. Uma proposta terapêutica adequada da asma requer compreensão da doença, como ela se apresenta e como afeta física e psicologicamente o crescimento e o desenvolvimento do paciente (CARNEIRO-SAMPAIO, 1992).

    Em resumo, os objetivos do tratamento são: a) manter a função pulmonar tão próxima do normal quanto possível sem produzir efeitos colaterais importantes das drogas; b) facilitar o ajuste social da criança com a família, escola e comunidade, incluindo sua participação normal em atividades recreacionais e esportivas. Deve-se começar por etapas, incluindo o diagnóstico precoce e o tratamento adequado das crises asmáticas. São desnecessárias as proibições e as restrições na vida da família e da criança. Finalmente, o sucesso terapêutico depende do empenho de todos, principalmente do médico, cuja experiência será requisitada sobretudo nos casos mais graves (TEIXEIRA, 1991).

    No tratamento medidas farmacológicas e não farmacológicas são recomendadas.

    Os medicamentos disponíveis para o tratamento da asma podem ser divididos em duas categorias :

• aqueles utilizados para aliviar os sintomas , quando ocorrem, e

• aqueles utilizados para preveni-los e necessitam ser usados regularmente.

    A aminofilina e os corticoesteróides podem ser utilizados nas duas situações.

    As estratégias não farmacológicas, que poderíamos chamar de preventivas, incluem atividades físicas de aquecimento de 10 a 15 minutos (a 50% do VO2 máx previsto para a idade), não realizar atividades em ambientes agressivos (poluição, presença de alérgenos, umidade, temperatura), evitar atividades mais asmagênicas (corrida por exemplo) e restrição alimentar (tipo do alimento e tempo de ingestão antes do exercício) (TEIXEIRA, 1991).

    As atividades físicas (motoras) são importantes para a saúde física e mental, tanto da criança e adolescente como do adulto. São essenciais para as crianças, pois proporcionam as experiências básicas de movimento, importantes no seu desenvolvimento. Proporcionam oportunidades de relacionamentos pois é através das atividades físicas que as crianças relacionam-se entre si, seja no brincar ou no engajamento em atividades esportivas, fato que vai prevenir o isolamento psicológico/social e melhorar a autoimagem e autoconfiança (TEIXEIRA, 1990).

    Na adolescência, onde geralmente as atividades esportivas são mais intensas e competitivas, o asmático muitas vezes sente-se preferido e menos capaz.

    Esse comportamento acaba por leva-lo a evitar atividades físicas/esportivas e assim torna-se realmente menos apto, por falta de prática e não por incapacidade física.

    Na idade adulta as atividades viram manter as capacidades físicas (força, elasticidade, mobilidade), a função cárdio-pulmonar, a mobilidade torácica e consequentemente uma adequada mecânica respiratória. A melhoria da capacidade aeróbia, diminuição dos depósitos de gorduras e proteção contra o estresse também são importantes ganhos.

    Algumas pesquisas relatam que os exercícios físicos são provocadores de bronco espasmos em 80% a 90% dos asmáticos. Porém, nem todas as atividades físicas geram este tipo de reação. Diferentes exercícios, em diferentes intensidades provocam diferentes magnitudes de crises (TEIXEIRA, 1990).

    Os exercícios podem ser classificados em mais asmagênicos (mais provocadores de crises), como a corrida, e menos asmagênicos como a natação, por exemplo.

    O bronco espasmo induzido pelo exercício é caracterizado por uma queda de 10% a 15% no fluxo expiratório máximo. Ocorre com a duração do exercício entre seis a oito minutos e intensidade de trabalho de aproximadamente dois terços do consumo máximo de oxigênio (freqüência cardíaca de 170 a 180/min para crianças). A resposta ao exercício aparece alguns minutos após cessado o esforço e se reverte após aproximadamente, 60 minutos. Na maioria dos indivíduos, este bronco espasmo consiste em uma única crise de rápido início e recuperação. Alguns podem desenvolver uma reação tardia (quatro a dez horas após o exercício).

    Para (TEIXEIRA, 1991), a melhora da condição física do asmático permite-lhe suportar com mais tranqüilidade os agravos da saúde, pois aumenta sua resistência fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas. A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho, com menor desconforto e redução de bronco espasmo. A orientação adequada trás ainda uma série de benefícios, entre eles melhora da mecânica respiratória, prevenção e correção alterações posturais, melhora da condição física geral e prevenção de outras complicações pulmonares. Para isso são necessárias orientações quanto ao tipo e intensidade das atividades físicas para se evitar o bronco espasmo induzido pelo exercício (BIE). O BIE é um fenômeno que atinge a maioria dos asmáticos e é um fator limitante nas atividades físicas e sociais. Se durante a aula um aluno asmático entrar em BIE, algumas atitudes podem ajudar a tranqüilizar o quadro:

1. diminuir o ritmo da atividade do aluno.

2. estimular a respiração diafragmática com freno labial (inspiração nasal com expiração oral, e lábios semicerrados).

3. manter a criança sentada e reclinada para frente ou recostada para trás.

4. utilizar a medicação broncodilatadora.

5. se necessário, utilizar a respiração auxiliada (técnica de auxílio na expiração com o objetivo de mantê-la ventilada). Não substitui a administração do broncodilatador ou socorro médico.

    A escala de desconforto respiratório, também auxilia o professor durante a aula, facilitando na percepção de "falta de ar" do aluno durante e após uma atividade. Através da escala, é possível identificar o nível de desconforto respiratório.

    As atividades físicas adaptadas por si só, não constituem no tratamento da asma. Não dispensa a medicação, os cuidados com o ambiente e a orientação psicoterápica, pelo contrário, uma criança cuja a doença está mal controlada não é capaz de acompanhar e se beneficiar de um programa de exercícios físicos.

    A melhora na condição física do asmático é conseqüência do aumento da sua resistência cárdio-respiratória, o que lhe permite suportar melhor os agravos da saúde, ou seja, fornece-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.

    A participação regular em programas de atividades físicas, pode aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade de trabalho com menor desconforto e broncoespasmo. Aumento de apetite, melhora do sono, diminuição do uso de drogas e sensação de bem estar também são fatores associados à melhora da condição física.

Objetivos

    Realizar um trabalho com exercícios aquáticos aplicados à asma, a serem realizados por indivíduos acometidos por esta patologia, tendo como finalidade amenizar suas complicações.

    Metas de tratamento:

1. Diminuir o bronco espasmo;

2. Minimizar os ataques de falta de ar e obter controle respiratório;

3. Mobilizar e remover secreções após uma crise de falta de ar;

4. Corrigir a postura para diminuir o encurvamento dos ombros e protração da cabeça;

5. Aumentar gradualmente a tolerância aos exercícios e resistência a fadiga nas atividades funcionais;

6. Aumentar a mobilidade torácica;

7. Melhorar a mecânica respiratória;

8. Reduzir o gasto energético da respiração;

9. Prevenir as alterações posturais e torácicas;

10. Melhorar a condição física geral;

11. Favorecer o desenvolvimento normal.

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