Treinamento muscular com Threshold IMT em Pacientes traqueostomizados

O desmame de pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada foi descrito como a "área cinza da medicina intensiva" ^[1]. Sendo reconhecido por vários autores como uma mistura de arte e ciência^[2].

Atualmente a maioria dos pacientes que estão em ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva mostra alterações da musculatura respiratória já nas primeiras 12 horas mostram que a ventilação prolongada pode levar a atrofia das fibras musculares principalmente as de contrações lentas ^[3].

O tempo de desmame corresponde à cerca de 40% do tempo de ventilação mecânica sendo que 5 a 20% desses pacientes desenvolvem dependência do ventilador levando a um desmame difícil ^[1].

 As causas de insucesso na retirado do ventilador mecânico podem ser associadas à falência do centro respiratório, músculos respiratórios ou troca gasosa inadequada concomitantemente a grandes doses de sedativos e relaxantes musculares.

Os pacientes que evoluem com fraqueza dos músculos respiratórios são submetidos a uma avaliação da força desses músculos através da manovacuometria, que pode ser exercida contra um fluxo de ar, que são tomadas a partir do volume residual ou capacidade residual funcional, onde os pacientes inspiram contras altas cargas. Considerando-se o maior valor obtido em três medidas consecutivas^[4].

A pimax >20cmH20 seria indicativo de insucesso de desmame, entretanto a medida da força muscular sozinha pode não ser um preditor de sucesso ou insucesso no desmame ^[5]. Como a maioria dos pacientes em ventilação mecânica não é colaborativa é indicado o uso de uma válvula unidirecional acoplada ao manuvacuometro ^[3].

O aparelho threshold IMT (carga linear pressórica para treino muscular inspiratório) requer uma pressão pré-determinada para iniciar o treinamento dos músculos inspiratórios [6]. Para promover um tempo e um efeito máximo no treinamento, o tempo inspiratório e a freqüência respiratória devem ser monitorados. O treinamento deve ser realizado 2 a 3 x/dia a uma intensidade de 30 a 40% da Pimax ^[7].  

O treinamento muscular com o threshold associado a períodos de respiração espontânea mostrou aumento tanto na força como na resistência ^[3].

A Pimax é a maior pressão que pode ser gerada durante a inspiração forçada contra uma via aérea ocluída ^[8].

Estudos recentes têm mostrado que o uso de cargas excessivas (>40% da Pimax) e aumento do consumo de oxigênio podem gerar fadiga da musculatura inspiratória. O treinamento inspiratório pode desencadear hipertensão pulmonar em pacientes hipoxêmicos, provavelmente pelo mecanismo de aumento no consumo de oxigênio por parte dos músculos respiratórios submetidos ao treinamento ^[9].

Valores de Pressão inspiratória máxima acima de – 60cmH2O excluem clinicamente a fraqueza dos músculos inspiratórios^[10].

Trabalhos realizando estudos comparativos com protocolos de treinamento muscular mostraram que o fato de treinar foi superior ao grupo que não foi treinado no que diz respeito a medidas de força, endurance e tempo de desmame da população estudada ^[11].

OBJETIVOS

Verificar o aumento da pressão inspiratória máxima em pacientes traqueostomizados em processo de desmame com o aparelho threshold IMT e  alterações dos sinais vitais durante o treinamento.

CASO CLINICO:

Paciente 51 anos, estilista e tabagista deu entrada na UTI (unidade de terapia intensiva) com quadro de insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica, raios-X de tórax evidenciando apagamento de cúpulas diafragmáticas, velamento dos seios costofrêicos, densificação pulmonar bilateral e cardiomegalia grau I. A gasometria mostrou alcalose respiratória com hipoxemia, sendo traqueostomizado no 12º dia de internação após 2 tentativas de desmame, mantendo em modo SIMV-v, VC:500ml, PS: 20cmh2O; FR: 12, FRt: 18; Fio2: 40%, Fl: 40l/min,
No 1º dia pós traqueostomia, foi iniciado treinamento muscular com threshold IMT e períodos de respiração espontânea em tubo T, 2x/dia, com carga de 30% da Pimax, sendo a Pimax inicial -20cmH20 com um tempo constante de 6 minutos, apresentando aumento da Pimax para -24cmH2O, onde os sinais vitais mostraram: FC incial: 112bpm; FC final: 115bpm; PASi: 170/100mmhg e PASf: 190/110mmhg; FRi: 24 e FRf: 28; Sato2i: 98% e Sato2f: 95% no período matutino. No período vespertino, foi realizado novo treinamento mantendo pimax de -24cmH2O; sinais vitais: FC incial: 100bpm; FC final: 112bpm; PASi: 160/100mmhg e PASf: 180/100mmhg; FRi: 23 e FRf: 26; Sato2i: 97% e Sato2f: 94%.
   
No 4º dia de treinamento muscular Pimax inicial - 28cmH2O apresentando aumento da pimax para – 32 cmH2O; sinais vitais: FC incial: 68bpm; FC final: 73bpm; PASi: 160/90mmhg e PASf: 160/90mmhg; FRi: 22 e FRf: 24; Sato2i: 98% e Sato2f: 99% no período matutino, no período vespertino manteve mesmos valores de pimax; sinais vitais: FC incial: 84bpm; FC final: 83bpm; PASi: 130/50mmhg e PASf: 130/60mmhg; FRi: 28 e FRf: 26; Sato2i: 94% e Sato2f: 94%

No 5º dia (ultimo dia) pimax inicial -32cmH2O apresentando aumento de pimax para -36cmH2O; sinais vitais: FC incial: 80bpm; FC final: 80bpm; PASi: 170/90mmhg e PASf: 170/90mmhg; FRi: 25 e FRf: 25; Sato2i: 98% e Sato2f: 98% no período matutino, no período vespertino pimax inicial -36cmh2O, com aumento da pimax para -44cmH2O; sinais vitais: FC incial: 82bpm; FC final: 84bpm; PASi: 160/80mmhg e PASf: 160/80mmhg; FRi: 24 e FRf: 23; Sato2i: 93% e Sato2f: 94%
           
Paciente evolui com sucesso no desmame após treinamento muscular com threshold, recebendo alta para enfermaria, com traqueostomia respirando ar ambiente.

Análise dos resultados

Foi descrito  um método para medir a Pimax que não dependia da colaboração do paciente. A válvula é ocluida durante 20 - 25 segundos através de uma válvula unidirecional, sendo comprovado que essa técnica a mensuração da pimax era mais fidedigna que em outros métodos ^[12].

O ponto principal deste trabalho reside na necessidade de certificar a eficácia do treinamento muscular com carga linear, e demonstrar a efetividade do profissional fisioterapeuta na UTI, atuante na reabilitação do paciente criticamente enfermo.

Dia	Período	Pimax inicial	Carga	Pimax final
1º	Manhã	20 cmH2O	6	24 cmH2O
	Tarde	24 cmH2O	7	24 cmH2O
2º	Manhã	24 cmH2O	7	24 cmH2O
	Tarde	24 cmH2O	7	24 cmH2O
3º	Manhã	24 cmH2O	7	28 cmH2O
	Tarde	24 cmH2O	7	28 cmH2O
4º	Manhã	28 cmH2O	8	32 cmH2O
	Tarde	28 cmH2O	8	32 cmH2O
5º	Manhã	32 cmH2O	10	36 cmH2O
	Tarde	36 cmH2O	11	44 cmH2O

               Tabela 1: Variação da medida de pressão inspiratória máxima.

O paciente que recebeu o tratamento durante a internação na UTI apresentou alterações na freqüência respiratória e pressão arterial, não apresentando alterações significativas na frequencia cardiaca e saturação de oxigênio, os quais são monitorados através dos monitores de dados vitais que são constantemente atuantes nos paciente criticamente enfermo. O treinamento muscular com o threshold acarretou um acréscimo significativo no valor da pressão inspiratória máxima após o quinto dia de treinamento


CONCLUSÃO

O treinamento muscular respiratório significa impor ao paciente uma sobrecarga de trabalho para que possa ser realizado um aumento da força e endurance ^[12].

Na literatura encontramos vários trabalhos com técnicas para treinamento de força e endurance:

• Alteração da sensibilidade do respirador.
• Períodos de respiração espontânea em tubo t com intervalos de suporte ventilatório.
• Dispositivos com carga linear e alinear sendo o mais conhecido com carga linear o Threshold.

O Treinamento dos músculos respiratórios e direcionado para o aumento da força e endurance devida a função que eles necessitam executar ^[14].

De acordo com os resultados obtidos concluí-se  que o treinamento muscular com o aparelho threshold atinge positivamente  a função de fortalecimento muscular no auxilio do desmame da ventilação mecânica.

Desde o inicio, o objetivo deste trabalho foi comprovar a eficácia do treinamento muscular com o threshold, porem como o estudo foi realizado em apenas um caso clinico , surgiu a necessidade de um estudo mais amplo com um maior numero de pacientes para analisar a eficácia na utilização do aparelho threshold em pacientes que se encontrem em um mesmo estado patológico.

Baseado nos resultados obtidos, conclui-se que é necessária a observação, de que estes resultados não podem ser generalizados devido ao fato da amostra ser muito pequena e das inúmeras variáveis presentes neste estudo.

Contudo a variação encontrada nesta amostra é de grande importância para os futuros estudos na área e serve de referencia para a criação de novos projetos científicos.

REFERÊNCIAS

1. BENITO, NET – Ventilação mecânica, - Ed. Revinter 3 º edição 2002.

2. Sahn SA, Lakshminarayan S. Petty Tl, weaning from mechanical ventilation, JAMA 1976; 235:2.2008-2.212.

3. SARMENTO, G, MINUZZO, LOPES - Fisioterapia em uti - Volume I – Avaliação e procedimentos. Ed. Atheneu -  series Clinicas brasileiras de medicina intensiva 2006.

4. AZEREDO, C.A.C– Técnicas para o desmame no ventilador mecânico. Ed. Manole 1º edição, 2000

5. GOLDSTONE, J. The pulmonary physician in critical care • 10: Difficult weaning 2002; 57; 986-991 Thorax

6. PRYOR, WEBBER – Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Ed. Guanabara & Koogan, 2º edição 2002

7. LEITH and BRADLEY M: Ventilatory muscle strength and endurance training, J Appl Physiol 41:508, 1976

8. CHITTA A, HARRIS Me, LYRALL RA, RAFFERTY GF, POLKEY MI, OLIVIERI D, et al. Whistle mouth pressure as a test of expiratory muscle strength. Europe Respiratory journal, 2001; 17:688-95.

9.RODRIGUES, Sergio leite – reabilitação pulmonar -  conceitos básicos – Ed. Manole – 2003 SP.

10. GAMBARETO, Gilberto: Fisioterapia respiratória em Terapia Intensiva, Ed. Atheneu Sao Paulo, 2006.

11. Pires et al, Inspiratory muscle training with a pressure threshold breathing device in patients with chronic obstructive pulmonary disease, American Rev. Respiratory. 138.689,1998.

12. SARMENTO,G – Fisioterapia respiratória no paciente critico – Ed. Manole – 2005

13. BRAUN, N.M. et al. When should respiratory muscles be exercised? Chest. 84: 76-84, 1983.

14. BRAUN, N.M. et al. When should respiratory muscles be exercised? Chest. 84: 76-84, 1983.


Autor(a): Cristina Aparecida da Silva

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