Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento [1]. Cirurgias cardíacas são procedimentos ainda amplamente utilizados em todo mundo para tratamento de tal grupo de pacientes [2] e as taxas de complicações pós-operatórias (PO) a elas relacionadas permanecem expressivas, despontando entre elas, as complicações pulmonares [1,3-6]. Em uma revisão envolvendo 115.021 cirurgias cardíacas (CC), Ribeiro et al. [7] encontraram uma taxa de mortalidade global de 8%, ocorridas em sua grande maioria no período PO, sendo as complicações pulmonares umas das causas prevalentes.
Para a grande maioria dos pacientes, a CC resulta em algum grau de disfunção pulmonar, podendo ou não evoluir para complicações pulmonares. O quadro de disfunção pulmonar pós-CC é secundário à utilização de circulação extracorpórea (CEC), indução anestésica e trauma cirúrgico [4,5,8], além de fatores relacionados ao estado préoperatório do paciente, como por exemplo, idade [9,10] e tabagismo [10]. A CEC é responsável pela síndrome de isquemia-reperfusão, resultando na liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres, ocasionando lesão tecidual [11]. A indução anestésica é apontada como um fator causal de distúrbios de ventilação-perfusão provavelmente secundários à atelectasia e ao fechamento das vias aéreas [12]. Além disso, a esternotomia mediana contribui para a deterioração do quadro ao diminuir a estabilidade e a complacência da parede torácica [13-15]. Neste contexto, a dor PO e a presença de drenos estão implicadas diretamente na manutenção dos baixos volumes pulmonares [16-20].
Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada com o intuito reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de complicações pulmonares [21-23], com a utilização de grande variedade de técnicas.
O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC, assim como sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar PO.
MÉTODOS
Estratégia de busca
Foi realizada uma revisão de literatura, utilizando-se estratégia de busca primária e secundária, sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar, tendo como referências publicações em inglês e português, cujos descritores foram cirurgia torácica, exercícios respiratórios, modalidades de fisioterapia, complicações pós-operatórias e revascularização miocárdica, contidas nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS e PUBMED, de 1997 até 2007, evitando-se o excesso de publicações semelhantes. Uma pesquisa secundária por meio da lista de referências dos artigos identificados foi também realizada.
Critérios para seleção dos estudos
Foram selecionados para análise ensaios clínicos randomizados com amostra maior que 20 pacientes, com população adulta submetida a CC, comparando diferentes técnicas de fisioterapia respiratória, ou comparando-as à não realização de fisioterapia respiratória no período PO. Além disso, foram selecionados artigos sobre CC e suas repercussões a nível pulmonar, com o intuito de introduzir o assunto e fornecer maior embasamento teórico.
Variáveis analisadas
As variáveis analisadas incluíram oxigenação pulmonar (saturação de oxigênio - SatO2, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO2, índice de oxigenação - PaO2/ FiO2) [20,22-28]; função pulmonar avaliada pela espirometria (volume expiratório forçado de primeiro segundo - VEF1, capacidade vital - CV, capacidade vital forçada - CVF, pico de fluxo expiratório - PFE, fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF - FEF 25-75%) [20-22,24,26,29,30]; radiografia de tórax, incluindo sinais de atelectasia [20,21,23,24,26]; permanência hospitalar [20,23]; infecção pulmonar [20,23]; força da musculatura respiratória (Pressão inspiratória máxima - PImáx, e Pressão expiratória máxima - Pemáx) [27,29,30]. Dois dos trabalhos incluídos analisaram resultados de tomografia computadorizada do tórax (TCT) [22,28].
RESULTADOS/DISCUSSÃO
Pacientes submetidos a CC desenvolvem, em sua maioria, disfunção pulmonar PO [32] com redução importante dos volumes pulmonares [15,21,22,24,32,33], prejuízos na mecânica respiratória [13,14], diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório [31,34]. A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia [15,17,28,33,35] e diminuição na capacidade de difusão [21]. O quadro restritivo perdura por período superior a 116 dias [32,36].
As alterações radiológicas mais comumente observadas no PO são as atelectasias [22,26,28,36,37]. Tais achados foram comprovados, radiologicamente [21] e por meio de TCT [28], principalmente em relação ao lobo inferior esquerdo. As atelectasias estão relacionadas à deterioração nas trocas gasosas e à diminuição nos volumes pulmonares, reduzindo a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência pulmonar. São consideradas clinicamente relevantes quando progridem em extensão ou são persistentes, associadas a hipoxemia, aumento do trabalho respiratório ou outro sinal de esforço [37]. No entanto, O'Donohue et al. [37] relataram que apenas uma pequena fração destes pacientes apresentará complicações clínicas importantes. A constatação de derrame pleural também é freqüente e foi observada em 32% e de 43,9% no 2º e 3º DPO, respectivamente [20]. Westerdahl et al. [21] constataram derrame pleural em 63% dos pacientes no 4º DPO, dados semelhantes ao estudo de Vargas et al. [38], porém tendo como instrumento propedêutico a TCT.
Tosse fraca, redução da mobilidade e fadiga muscular, associados à mudança do padrão respiratório fisiológico, diafragmático, para uma respiração mais superficial e predominantemente torácica, são responsáveis pela diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores [39]. Prejuízos na reinsuflação pulmonar podem culminar na perpetuação ou agravamento do quadro, favorecendo o desenvolvimento de processos pneumônicos [19].
As infecções pulmonares, cuja prevalência gira entre 3,5% [23] e 10% [20], também contribuem para a morbidade relacionada à CC. Westerdahl et al. [22] não observaram sinais de infecção pulmonar em nenhum dos pacientesincluídos. É relevante notar que não existe consenso acerca dos critérios diagnósticos, sendo citados, associados ou não, alterações radiológicas [23], presença de leucocitose [23], elevações da temperatura corporal [20,23], isolamento de patógenos na cultura ou microscopia de escarro [20,23].
Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigação a respeito dos recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada [40], já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica [22,41]. No entanto, revisão sistemática da literatura evidencia que existem controvérsias a respeito do tema, tornando difícil a decisão sobre qual recurso seria mais útil e menos dispendioso no manejo destes pacientes [42]. As técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória variam de acordo com os países e com a prática de cada serviço.
Com o intuito de avaliar as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar foram selecionados 11 ensaios clínicos randomizados (Tabela 1), realizados em cinco países, com população adulta submetida a CC e amostra maior que 20 pacientes. Dos estudos incluídos, espirometria de incentivo (EI) foi realizada em três [20,24,27]; exercícios de respiração profunda (ERP) em seis [20,21,23,28-30]; ERP associados a pressão expiratória positiva (PEP) em quatro [21,22,28,29] e PEP acrescida de resistência inspiratória (PEP-RI) em dois [21,28]. Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) foi utilizada em três trabalhos [25,27,30]; pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva em dois níveis (BILEVEL) em três [24-26] e dois [24,26], respectivamente. Dois ensaios clínicos utilizaram grupo controle que não realizou fisioterapia respiratória [22,23].
As casuísticas incluídas variaram de 21 [30] a 198 [23] pacientes, totalizando 997, sendo que houve uma variável de não uniformidade entre os artigos analisados, ou seja, o perfil dos pacientes. Westerdahl et al. [21] restringiram a população estudada a indivíduos do sexo masculino. Três trabalhos [22,29,30] reportaram a inclusão de pacientes submetidos a CC, não informando os tipos de cirurgias realizadas. Brasher et al. [23] incluíram pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) e troca valvar. Apenas cinco estudos descreveram as técnicas de randomização utilizadas [20,21,23,26,27].
A utilização da EI nos EUA chega a 95% nos casos de atelectasia [43], sendo realizada por meio de inspiração lenta e profunda da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida ou não por sustentação da inspiração [44], fornecendo um feedback visual aos pacientes. Vários estudos relataram a utilização da EI no PO de CC [20,24,27]. A técnica provoca o aumento da pressão negativa natural do espaço pleural, aumentando, assim, o gradiente de pressão transrespiratória e causando, em última instância, melhor fluidez de gases entre as vias aéreas para os alvéolos e uma maior expansão pulmonar [44].
Os trabalhos compararam a realização da EI a volume com diferentes técnicas, dentre as quais CPAP [24], ERP [20], RPPI [27], BILEVEL [24]. Em um dos estudos [24], a EI associou-se a resultado menos favorável na melhora da CV, VEF1 e PaO2, quando comparada às outras técnicas (CPAP e BILEVEL). Em outro ensaio clínico randomizado [20], a adição da EI à fisioterapia respiratória (ERP, mobilização precoce e técnicas de higiene brônquica) não se mostrou mais efetiva que somente a fisioterapia respiratória na redução da incidência de complicações pulmonares, permanência hospitalar, melhora radiológica, na função pulmonar ou SatO2. Nos primeiros dias de PO de CC, a utilização do recurso foi associada a maior dificuldade na expansão pulmonar devido a fatores restritivos, como por exemplo a dor [27], com potencial questionável para prevenção de piora subseqüente na função pulmonar [24]. Romanini et at. [27] demonstraram que a EI foi mais efetiva que a RPPI no fortalecimento da musculatura respiratória, por proporcionar maior recrutamento de unidades motoras. No entanto, foi menos efetiva quando se objetivou a reversão da hipoxemia [27].
Os protocolos dos estudos foram variados. Não houve uniformidade em relação ao número de inspirações por treinamento, tempo de sustentação da inspiração, e número de séries executadas ao longo do dia, dificultando a comparação dos resultados. Alguns autores preconizaram o tempo de exercício [27], outros, o número de repetições [24]. Um dos trabalhos não forneceu esse dado, no entanto os pacientes foram instruídos realizar os exercícios de hora em hora [20]. O número de repetições preconizado por Matte et al. [24] foi 20 a cada 2 duas horas. Quando se utilizou o parâmetro tempo, foram utilizadas duas séries de 10 minutos, com intervalo de cinco minutos entre elas [27].
Os ERP, técnica de fácil realização na qual não se utilizam recursos mecânicos, é também utilizada com freqüência, consistindo em uma inspiração nasal lenta e uniforme, seguida de expiração oral, relaxada e uniforme, visando aoaumento da expansão pulmonar [22,41]. É comum a adição de pressão expiratória positiva (PEP) aos ERP [22]. A resistência expiratória fornecida permite um esvaziamento mais lento dos pulmões e aumento do volume pulmonar, prevenindo ou reduzindo o colapso alveolar e favorecendo a expectoração [21,28]. A associação de resistência inspiratória à PEP (IR-PEP) enfoca a inspiração ativa, aumentando a demanda diafragmática e melhorando a recuperação da sua função [21].
Borghi-Silva et al. [29] constataram melhor recuperação da função pulmonar no grupo que utilizou PEP associada à ERP e mobilização precoce (n=8), quando comparado a ERP e mobilização precoce somente (n=16). Os autores observaram ainda que a utilização de PEP foi mais efetiva no restabelecimento da força muscular inspiratória. Utilizando TCT, Westerdahl et al. [22] observaram menores áreas com atelectasia em pacientes que realizaram programa de ERP associados a PEP em comparação com grupo controle, que não realizou exercícios respiratórios, ou seja, submeteram-se apenas a mobilização precoce. As variáveis espirométricas também se mostraram mais próximas dos valores pré-operatórios, no entanto não foram observadas diferenças com relação à permanência hospitalar e registro de febre [22]. Alguns autores reportaram diminuição significativa das áreas atelectasiadas [28] e melhora na PaO2 [28] com a realização de ERP, RI-PEP e PEP, sem diferença significativa entre os grupos.
Outros estudos realizados com o intuito de comparar a efetividade dos ERP com outras técnicas de fisioterapia respiratória [20,30] ou com grupos que não receberam fisioterapia respiratória no pós-operatório de CC [23] falharam em comprovar sua superioridade. Isto pode ter ocorrido devido à questionável adesão dos pacientes ao tratamento proposto. Deve ser ressaltada ainda a importância da perfeita execução dos exercícios para a eficácia do tratamento. Por exemplo, quanto mais profunda a inspiração, maiores serão as chances de resolução das atelectasias [21].
Com relação a essa técnica também não houve uniformidade no tempo de realização e/ou número de séries. Os ERP foram realizados em quatro séries de cinco inspirações com sustentação da inspiração por 3 segundos [23], cinco séries de 20 com inclusão de padrão respiratório diafragmático e exercícios com inspiração fracionada [29,30]. Nos trabalhos de Westendalh et al. [21,22,28], foram realizadas três séries de 10 com todas as técnicas propostas - ERP, PEP e RI-PEP. Grande parte dos autores orientou a realização dos exercícios ao longo do dia [20-23].
Os métodos CPAP, BILEVEL e RPPI são formas de suporte ventilatório não-invasivo (VNI), nas quais se utiliza uma máscara, nasal ou facial, que funciona como interface entre o paciente e o ventilador [45,46]. Possuem como principais objetivos a diminuição do trabalho respiratório e a melhora das trocas gasosas [45,46]. Foram observados efeitos positivos com a utilização de VNI, na forma de RPPI [25,27], RPPI associada PEP [30], CPAP [24-26] ou BILEVEL [24,26] nos primeiros dias após CC, período em que a respiração é caracterizada por baixo volume corrente, compensado por maior freqüência respiratória [24]. A adoção deste padrão de respiração tende a favorecer o desenvolvimento ou perpetuação de atelectasias e alterações nas trocas gasosas [25,26]. Comparada ao CPAP [25] e à EI [27], a RPPI foi considerada mais efetiva no incremento do volume corrente, proporcionando, portanto, reexpansão pulmonar com menor trabalho ventilatório [25,27]. Quando comparada com mobilização global e ERP, não foram observados efeitos adicionais relacionados à associação da técnica [30].
É importante salientar que apesar de necessitar de supervisão mais intensiva, a VNI independe da cooperação do paciente e ocasiona menos dor [24,27]. Matte et al. [24] observaram superioridade do BILEVEL em relação ao CPAP devido à diminuição no shunt pulmonar. Pasquina et al. [26] mostraram que o BILEVEL se mostra superior ao CPAP ao promover redução das áreas atelectásicas à radiografia torácica. No entanto, os autores concluíram que os recursos são igualmente efetivos na diminuição dos efeitos negativos da CC na função pulmonar [24,26]. Não foram encontrados trabalhos comparando BILEVEL e RPPI.
Comumente, o CPAP foi realizado com pressão de 5 cmH2O [24-26], com duração de 1 hora a cada período de 3 horas [24], 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação [25] e 30 minutos na 24ª e 48ª horas [25], ou por 30 minutos quatro vezes ao dia [26]. BILEVEL foi utilizado por 1 hora a cada intervalo de 3 horas, com pressão inspiratória de 12 cmH2O e expiratória de 5 cmH2O, [24] e quatro vezes ao dia por 30 minutos (pressão expiratória de 5 cmH2O e pressão inspiratória suficiente para manutenção de volume corrente adequado) [26]. A técnica de RPPI foi realizada com pressão de 20 a 30 cmH2O [26,31] por 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação e por 30 minutos na 24ª e 48ª [25], ou três séries de 20, associado a pressão expiratória positiva de 10 cmH2O[30]. Romanini et al. [27] aplicaram RPPI em duas séries de 10 minutos, com intervalo de 5 minutos entre elas, no entanto não informaram o valor de pressão utilizada. Em nenhum dos trabalhos foram observadas repercussões hemodinâmicas associadas à aplicação de pressão positiva.
As co-intervenções estiveram presentes na maioria dos trabalhos [21-24,26,28-30] e não foram mencionadas em apenas dois deles [25,27]. Os avaliadores foram "cegos" em cinco estudos [21,22,25,26,28] e os pacientes em apenas um [26]. Nos trabalhos de Brasher et al. [23] e Crowe e Bradley [20] apenas o radiologista não estava ciente da alocação dos pacientes.
O registro da adesão dos pacientes ao tratamento foi realizado em alguns dos trabalhos [20,23], quando relataram que apenas 15 dos 90 pacientes que realizaram EI (16,6%) documentaram a sua utilização. Em outro estudo, 79,4% dos pacientes completaram a folha para documentação da adesão [23].
A utilização de táticas efetivas de documentação da adesão pode contribuir para aumentar a fidedignidade dosresultados. É importante assegurar que o aparelho, caso necessário, esteja ao alcance do paciente, permitindo sua utilização ao longo do dia, conforme recomendado nos protocolos de intervenção. Tal cuidado pode assegurar uma maior taxa de adesão. A variabilidade nos resultados dos estudos pode decorrer, portanto, de diferentes freqüências de realização dos exercícios, bem como da variação na cooperação e empenho dos pacientes e dos profissionais envolvidos.
Não houve uniformidade entre os dias em que os pacientes foram submetidos à avaliação PO, variando de 3 horas após a extubação [25] até o 5º DPO [25,29,30]. Em um dos estudos, a avaliação foi realizada no momento da alta hospitalar [20]. Tal constatação pode ser outro fator contribuinte para a variação nos resultados. As variáveis apresentam, quando não ocorrem complicações, tendência a gradativo retorno aos níveis pré-operatórios, favorecendo as diferenças observadas.
As variáveis analisadas foram diversas e os critérios utilizados para a avaliação de uma mesma variável também não foram homogêneos. A utilização de exames diagnósticos mais sensíveis poderia ter favorecido a análise dos efeitos da fisioterapia respiratória em alguns dos estudos incluídos [22,28]. Westherdahl et al. [28], utilizando TCT, observaram melhora significativa nos níveis de oxigenação e diminuição das áreas atelectasiadas com a realização de apenas uma série de exercícios respiratórios.
Observa-se que, apesar da indicação freqüente de fisioterapia respiratória no PO de CC e da ampla gama de técnicas utilizadas com o intuito de reverter a freqüente disfunção pulmonar neste período, não existe consenso acerca da melhor modalidade a ser utilizada. Estudos [2427] demonstram efeitos positivos com a utilização da VNI, principalmente RPPI [25,27] e BILEVEL [24,26], nos primeiros dias de PO.
A PEP mostrou resultados positivos quando comparada à não realização de exercícios respiratórios [22] ou ERP [29]. No entanto, estudos realizados com utilização de TCT e análises gasométricas [21,28] e com amostras mais representativas não comprovaram sua superioridade sobre os ERP. Os resultados de tais ensaios sugerem igualdade estatística entre ERP, PEP e IR-PEP. Deve-se ressaltar a importância da experiência dos profissionais e da exata técnica proposta, bem como da dedicação do paciente e da equipe envolvida nos seus cuidados.
CONCLUSÃO
Pelo exposto, fica claro que comumente a CC leva a alterações na função pulmonar, bem como a utilização da intervenção fisioterapeutica respiratória na reversão delas. Nos primeiros dias de PO, quando é freqüente o quadro álgico, a presença de drenos e pouca cooperação do paciente, a VNI, principalmente a RPPI e o BILEVEL, têm se mostrado recursos efetivos na reversão da disfunção pulmonar e na prevenção de complicações. Porém, não há consenso na literatura sobre a técnica fisioterapeutica mais apropriada nesse período.
Há necessidade de estudos bem desenhados e com métodos e técnicas comparáveis, incluindo-se aplicações combinadas, conduzidas com o intuito de estabelecer programas efetivos para diferentes perfis de pacientes e de serviços.
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Julia Alencar Renault
Ricardo Costa-Val
Márcia Braz Rossetti
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