Terapia de expansão pulmonar

São várias as formas do fisioterapeuta atuar para melorar a expansibilidade do pulmão. O objetivo básico dessas terapias é aumentar o volume pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar que é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural.

Esse incremento no gradiente pressórico pode ser obtido pela diminuição da pressão pleural cincunvizinha, como o que ocorre durante uma inspiração espontânea e profunda, ou pelo aumento da pressão alveolar.

Enquanto a espirometria de incentivo aumenta a expansão pulmonar pela diminuição espontânea da pressão pleural, as técnicas com pressão positiva das vias aéreas aumentam a pressão alveolar, obtendo assim a expansão dos pulmões.

Espirometria de Incentivo

O paciente é estimulado a realizar inspirações profundas e lentas e utiliza-se de dispositivos visuais que fornecem informações de que foi ou não atingido o fluxo ou volume desejado.

Deve-se efetuar uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta, até gerar um fluxo ou alcançar um volume pré-estabelecido, seguida por uma sustentação da inspiração por 5 a 10 segundos.

Geralmente são indicados para o tratamento da atelectasia instalada, mas podem servir como medida preventiva deste quadro mediante condições predisponentes como pós-cirúrgico abdominal, torácico ou de pacientes com DPOC.

Por ser um método simples e seguro, poucas são suas contra-indicações, somente nos casos de não colaboração ou de pacientes incapazes de gerar inspiração adequada.

Os dispositivos podem ser agrupados em orientados pelo volume e orientados pelo fluxo. Os primeiros mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração máxima sustentada. Já os orientados pelo fluxo mensuram e indicam visualmente o grau do fluxo inspiratório. Neste caso, o volume é obtido através da multiplicação entre fluxo e tempo de duração da inspiração. Um exemplo bastante comum de espirômetro orientado pelo fluxo consiste em três câmaras plásticas conectadas que contêm uma bola de ping-pong ou uma esfera móvel e colorida. Quando o paciente realiza uma inspiração com fluxo suficientemente alto, as esferas elevam-se e ele é orientado a mantê-las em seu deslocamento máximo, o maior tempo possível.

Alguns riscos e complicações do uso do espirômetro incentivador são a alcalose respiratória aguda, marcada por tonturas e formigamento em torno da boca, e desconforto ou dor perante o esforço inspiratório profundo. O primeiro caso pode simplesmente ser evitado pela monitoração ativa do paciente, evitando que ele realize as atividades muito rapidamente. Já o segundo problema pode ser eliminado mediante o uso de analgésicos.

Técnicas com Pressão Positiva

Existem três abordagens diferentes: aplicações de pressões positivas durante a inspiração como na pressão positiva intermitente (IPPB), durante a expiração como na pressão expiratória positiva (PEP e EPAP) ou durante a inspiração e expiração (CPAP).

A IPPB inverte os gradientes pressóricos observados em uma respiração normal. A pressão positiva gerada na abertura das vias aéreas pelo tratamento com IPPB cria o gradiente de pressão necessário para promover um fluxo gasoso no interior dos pulmões. Neste caso, a pressão alveolar aumenta durante a expiração quando há fluxo de ar das vias aéreas em direção aos alvéolos. Essa pressão positiva também é transmitida dos alvéolos para o espaço pleural durante a inspiração, fazendo com que a pressão pleural aumente, podendo até exceder a pressão atmosférica durante parte da fase inspiratória de um tratamento com IPPB.

A força retrátil pulmonar e da parede torácica, armazenada durante a inspiração com pressão positiva, causa uma expiração passiva. Quando o ar flui dos alvéolos para as vias superiores, a pressão alveolar cai ao nível da pressão atmosférica, enquanto que a pressão pleural é restabelecida a valores subatmosféricos normais.

Existem situações clínicas que contra-indicam o uso da terapia com IPPB como em presença de pneumotórax, pressão intracraniana elevada, instabilidade hemodinâmica, hemoptise, tuberculose ativa e não controlada, cirurgia esofágica recente, náuseas e cirurgia facial, oral ou craniana recente.

A terapia com IPPB pode fornecer resultados extremamente potenciais como o aumento da capacidade inspiratória ou vital, aumento do VEF1 ou fluxo máximo, melhora da tosse e da eliminação de secreções, melhora da oxigenação e alterações positivas tanto na ausculta, com a melhora dos ruídos pulmonares, quanto em dados radiológicos.

Para que o procedimento obtenha sucesso é necessário orientar adequadamente o paciente, podendo até fazer uma simulação através de um pulmão de teste ou da auto-aplicação com um circuito ventilatório separado.

O paciente pode adotar a posição semi-fowler ou a posição supina quando a posição ortostática está contra-indicada. A peça bucal deve ser inserida estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de gás. A máscara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e aptos a realizar a técnica sem vazamento do sistema. O aparelho deve ser ajustado a um nível de sensibilidade ou disparo de 1 a 2 cmH20, de modo que a inspiração possa ser iniciada com um esforço mínimo. A pressão deve ser, inicialmente, de 10 a 15cmH2O, sendo os volumes resultantes mensurados e a pressão reajustada sempre que necessário. Se o controle for por fluxo, este deve ser iniciado com valores de baixo a moderado, sendo ajustado conforme o padrão respiratório do paciente. De modo geral, estabelece-se um padrão respiratório de 6 respirações por minuto com um tempo expiratório 3 a 4 vezes maior que o inspiratório.

Portanto, uma vez o tratamento iniciado e o padrão ventilatório estabelecido, a pressão e o fluxo devem ser constantemente ajustados de acordo com cada paciente e com os objetivos da técnica.

Um volume corrente alvo deve ser estipulado, estando este em torno de 10 a 15 ml/kg corpóreo ou 30% da capacidade inspiratória predita. Se os volumes iniciais são inferiores ao volume alvo, a pressão deve ser aumentada aos poucos até que seja atingido o volume pré-estabelecido.

A CPAP eleva e mantém as pressões das vias aéreas e alveolar durante todo o ciclo respiratório, aumentando o gradiente de pressão transpulmonar durante a inspiração e expiração.

A terapia com CPAP está indicada para o tratamento de atelectasias pulmonares não resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes incapazes de eliminar secreções pela severa limitação da capacidade de ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa à intubação e ao suporte ventilatório contínuo de pacientes hipercápnicos e no tratamento de edema pulmonar cardiogênico.

O uso da CPAP não se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente instável, com suspeita de hipoventilação ou na presença de traumas faciais, náuseas, hipertensão intracraniana e pneumotórax não tratado.

O paciente sob CPAP respira por um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com pressões entre 5 e 20 cmH2O. Uma mistura gasosa de um misturador de oxigênio flui continuamente através de um umidificador até o ramal inspiratório do circuito ventilatório. Uma bolsa reservatório fornece o volume de reserva se o fluxo inspiratório do paciente exceder ao do sistema. O paciente inspira e expira pela peça conectora em T não valvulada. Um sistema de alarme de pressão contendo um manômetro monitoriza a pressão da CPAP nas vias aéreas. O ramal expiratório do circuito está conectado a um resistor de entrada, o qual pode ser uma coluna de água.

A aplicação da CPAP contínua ou intermitente consiste em uma abordagem complexa e arriscada. Por isso, os pacientes devem ser rigorosamente monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou aumento da pressão.

Os problemas mais comuns na administração de terapia com pressão positiva é o escape de ar do sistema. Para evitar esse transtorno, os pontos de conexão devem ser checados e as máscaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a pressão do circuito acima da pressão atmosférica. Os escapes através do nariz são facilmente corrigidos com o uso de clipes nasais.

Um problema mais grave do uso da CPAP e da IPPB com uso de máscara é a impossibilidade de insuflação gástrica e a aspiração do conteúdo gástrico. Contudo, esse risco pode ser eliminado com a utilização de uma sonda nasogátrica.
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