A Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva tem o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou ...

O fisioterapeuta e seus objetivos na UTI



A Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva tem o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, através da prevenção e/ou tratamento de doenças pulmonares, circulatórias e musculoesqueléticas, reduzindo assim o número de complicações e o tempo de ocupação do leito.

QUALIFICAÇÕES DO FISIOTERAPEUTA NA UTI

  • Familiarização com os equipamentos da unidade.

  • Conhecimento científico dirigido ao paciente de alto risco.

  • Observação crítica para auxílio e cooperação no diagnóstico e terapêutico e preventivo.

  • Domínio técnico e objetividade de condutas.

  • Iniciativa e dinamismo para o trabalho em equipe.

  • Deve possuir conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia das diversas patologias e dos recursos tecnológicos, que fazem parte da rotina de uma UTI.

PRINCIPAIS OBJETIVOS

  • Minimizar os efeitos da imobilidade no leito.

  • Prevenir ou tratar as complicações respiratórias e motoras.

  • A assistência ventilatória do paciente crítico.

  • Monitorização ventilo-respiratória.


INTRODUÇÃO A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiecta...

Fisioterapia respiratória no empiema pleural. Revisão sistemática da literatura*



INTRODUÇÃO

A fisioterapia respiratória surgiu em 1901, quando se relatou o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia.(1) Nessa época, a tomada de decisão na clínica diária baseava-se em estudos científicos em sua maioria realizados com métodos rudimentares, no conhecimento fisiopatológico das doenças, em experiências pessoais e em informações obtidas através de livros e opiniões de professores ou peritos. Esse modus operandi certamente não responde às necessidades do profissional de saúde de hoje em dia. Seja para aqueles que seguem explicitamente os "paradigmas" da medicina baseada em evidências, seja para os que atuam de maneira diversa, a pesquisa evoluiu e a informação científica cresceu nos últimos anos de forma tal que o médico, fisioterapeuta ou outro profissional da área, necessita de uma postura crítica e atualizada no que diz respeito às intervenções que utiliza.

A fisioterapia respiratória tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório. Em afecções agudas, visa a encurtar o período de doença ou de repercussão funcional. Em processos crônicos, visa a retardar sua progressão ou mantê-los estacionados.(2)

O tratamento do empiema pleural, segundo os livros-texto de Pediatria e de Pneumologia Pediátrica, consiste em medidas de suporte, antibioticoterapia voltada para os germes prevalentes e drenagem pleural. Não há, no entanto, recomendações para o uso de fisioterapia respiratória.(3-5) Uma revisão recente sobre fisioterapia respiratória em pediatria não incluiu o empiema como indicação.(2) Todavia, verifica-se na prática diária que grande parte das crianças e adolescentes com a afecção utilizam este recurso. Com base nestas observações, os autores efetuaram uma revisão sistemática da literatura sobre a eficácia da fisioterapia respiratória no empiema pleural.

 

MÉTODOS

Visto serem os ensaios randomizados a melhor ferramenta de pesquisa para testar a eficácia de uma intervenção, e por ser a randomização o processo mais eficaz para se minimizar vieses, buscou-se na literatura estudos com esse delineamento, e revisões de literatura de ensaios randomizados sobre o assunto.(6) Propôs-se selecionar os ensaios conforme os critérios de Jadad et al., que classificam os estudos conforme a ocultação da alocação, mascaramento e perdas de seguimento.(7)

Como na fase inicial da busca não foram encontrados estudos com crianças e adolescentes, optou-se por não se restringir a pesquisa de artigos por idade, e foram incluídos estudos com adultos, o que tornou a revisão mais abrangente.

Foram incluídos estudos comparando fisioterapia respiratória com a não utilização desta terapia.

Efetuou-se uma revisão sistemática da literatura, em busca de ensaios clínicos sobre tratamento fisioterápico no empiema pleural nas seguintes bases de dados: PubMed - serviço de busca da National Library of Medicine que fornece citações de artigos biomédicos desde a década de 1950 - que inclui as bases de dados Oldmedline - primeira base de dados de Medicina, que abrange Medicina, Enfermagem, Odontologia, Medicina Veterinária, o Sistema de Saúde e ciências pré-clínicas - de 1951 a 1965, e Medline - a mesma base de dados - de 1966 até o presente; Cinahl - base de dados de Enfermagem e áreas de saúde correlatas (compilados desde 1982); Lilacs - base de dados de Ciências da Saúde da América Latina e Caribe (compilados desde 1982); registro de ensaios clínicos da Biblioteca Cochrane; e registro de ensaios do National Institute of Health. O período de busca foi até junho de 2004. As sintaxes de busca de ensaios clínicos do PubMed, Cinahl e Lilacs são mostradas no Quadro 1. Pesquisaram-se ainda revisões sistemáticas da literatura da Biblioteca Cochrane, com o termo "pleural effusion" e no Medline, com os termos "(pleural effusion) AND systematic[sb]". Procuraram-se artigos nas línguas espanhola, inglesa e portuguesa. Também foram contatados médicos pneumologistas gerais e pediátricos brasileiros, por correio eletrônico, na tentativa de se encontrar estudos não publicados, ou publicados em revistas não indexadas.

Idealizou-se avaliar os estudos por dois revisores independentes, e os estudos foram incluídos em um banco de dados em dupla entrada, com o software Review Manager, sendo em seguida checado por ambos. A concordância entre as avaliações seria determinada pelo teste de Kappa.

 

RESULTADOS

Na busca efetuada não se encontrou nenhum estudo com as características pré-estabelecidas, o que impossibilitou a execução da metaanálise.

 

DISCUSSÃO

"Na minha experiência" é uma frase que geralmente introduz uma afirmação de prejuízo de acurácia ou viés. A informação derivada não pode ser testada nem submetida a uma análise maior do que à do vago registro da memória de quem a proferiu (Michael Crichton, 1971).

Nesta revisão verifica-se que faltam evidências científicas de qualidade para apoiar a fisioterapia respiratória como recurso terapêutico no empiema pleural, seja em crianças, adolescentes, ou em adultos. As referências encontradas sobre o tema são de quatro livros-texto que não citam estudos sobre a eficácia da terapia. Resta, portanto, explorar os argumentos baseados na experiência de peritos ou de profissionais com experiência no assunto.

Mesmo se considerando os problemas decorrentes de conclusões baseadas em "experiência pessoal", na opinião dos autores - é importante que seja referida, haja vista a falta de evidências de melhor qualidade - não há razão para se admitir que empiemas não drenados sejam, por algum mecanismo de compressão ou similar, eliminados mais precocemente através de fisioterapia. Também parece ilógico pensar que a fisioterapia possa acelerar a eliminação do pus além da que é realizada pela drenagem pleural. Em primeiro lugar, porque o tempo total das sessões de fisioterapia é muito curto quando comparado com o tempo total da doença, e alguns minutos de tratamento não seriam significativamente eficazes. Adicionalmente, o tubo de drenagem introduzido provoca dor quando em atrito com a pleura, dificultando assim o processo de "expressão" do líquido alojado.

Se as evidências obtidas de estudos com pneumonia aguda não complicada forem extrapoladas para o empiema pleural, as conclusões também serão desfavoráveis à fisioterapia. Em um ensaio randomizado, não foi demonstrado benefício em 54 adultos.(8) Em um estudo similar, foi observado maior tempo de hospitalização e de febre nos pacientes submetidos à fisioterapia.(9) Recentemente, em um ensaio randomizado envolvendo crianças de um a doze anos de idade, cujos critérios de qualidade metodológica estabelecidos no Consort Statement foram preenchidos, demonstrou-se que o procedimento prolongou significativamente o tempo de hospitalização e aumentou a freqüência de febre.(10-11)

A fisioterapia respiratória também não é inócua. Mesmo desconsiderando-se métodos terapêuticos mais agressivos, como a ventilação não invasiva, incluída hoje no arsenal dos profissionais da área, pode determinar complicações significativas. Alguns autores relatam sua tendência refluxogênica, que pode provocar obstrução de vias aéreas, e pneumonia aspirativa, dentre outras.(12)

Há que se considerar também os custos do tratamento. Uma sessão de fisioterapia demora cerca de 30 minutos e exige a presença de um profissional capacitado, além de equipamento de custo significativo (bipap, aparelho de flutter, dentre outros) e de material de consumo (solução salina, broncodilatadores, material de limpeza, etc). Os recursos gastos nestes casos podem ser mais criteriosamente alocados em pacientes nos quais a fisioterapia tenha eficácia comprovada.

Embora os autores tenham contatado especialistas da área na tentativa de localizar estudos não publicados, é possível que a busca não tenha sido suficientemente abrangente, determinando que alguma pesquisa relevante para a presente revisão não tenha sido incluída. Todavia, um ensaio randomizado tem maior chance de ser publicado quando os resultados mostram-se favoráveis à terapia estudada.(13) Desse modo, é mais provável que estes possíveis estudos não incluídos atestem a ineficácia da fisioterapia, não afetando, portanto, os resultados encontrados.

Pesquisaram-se somente estudos publicados nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa, não sendo possível, portanto, afastar a possibilidade de viés de linguagem, ou seja, é possível que ensaios randomizados tenham sido publicados em outros idiomas afora os pesquisados e assim tenham sido excluídos. Todavia, a despeito destas limitações, esta revisão traça um perfil razoavelmente abrangente do assunto.

Pelo exposto acima, conclui-se que ensaios randomizados futuros são necessários para se avaliar com precisão a eficácia da fisioterapia respiratória no empiema pleural, em indivíduos de qualquer faixa etária.

 

REFERÊNCIAS

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AUTOR:

Murilo Carlos Amorim de BrittoI; Maria do Carmo Menezes Bezerra DuarteII; Silvia Maria Mendes da Conceição SilvestreIII

IDoutor em Saúde Pública. Pediatra pneumologista do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil
IIMestre em Saúde Materno Infantil. Pediatra intensivista do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife (PE) Brasil
IIIMestranda em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco; Pediatra do Hospital Pediátrico de Luanda - Angola


Introdução As queimaduras são alterações no tecido cutâneo causadas pelo calor, podendo ser de origem térmica, química ou elétrica. O...

Fisioterapia Respiratória em Pacientes Pós-Queimadura


Introdução

As queimaduras são alterações no tecido cutâneo causadas pelo calor, podendo ser de origem térmica, química ou elétrica. Os dados estáticos de pessoas que sofrem lesões por queimaduras são bastante escassos, mais estima-se aproximadamente que a cada ano cerca de 1000.00 de pessoas sejam atingidas, sendo sua maioria crianças e adolescentes.

Dos vários pacientes traumatizados, os mais graves deles são os queimados, sua avaliação e tratamento iniciais são totalmente diferentes a de outros pacientes traumatizados, o que os torna diferenciado é o fato de estar principalmente direcionados aos cuidados com as funções vitais, que são a respiração, vias aéreas e circulação.

Grande parte das pessoas vítimas de queimaduras podem sofrer de algum tipo de desconforto respiratório. A lesão por inalação de fumaça é uma das causas, podendo levar a complicações pulmonares, sendo essas responsáveis por até 77% da taxa de mortalidade dessas vítimas, onde a pneumonia e a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo são as mais graves, e que mais ocorrem.

Outra causa seria as queimaduras na região torácica, que levam a uma restrição na complacência pulmonar pela própria lesão, ocasionando dor, diminuição da força da musculatura respiratória, da expansão pulmonar e dos volumes respiratórios, podendo levar a um colapso pulmonar em algumas regiões, exercendo assim grande impacto no prognóstico do paciente.

É muito importante que as vitimas de queimaduras tenha acompanhamento de equipe multidisciplinar, podem fazer parte desta equipe: médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionista, entre outros, cujo objetivo seja resguardar a vida do paciente e proporcionar um melhor e completo tratamento a eles.

Os quadros clínicos dos pacientes que adquirem complicações respiratórias são variáveis e de características diversas, por isso cada paciente deve ser tratado individualmente, diferenciadamente e sempre respeitando os limites de cada um. O processo de reabilitação desses pacientes com comprometimento pulmonar compreende a integração funcional, familiar e social do paciente, e a fisioterapia tem um papel indispensável no tratamento das vitimas de queimaduras e tem como principal objetivo melhorar a mecânica respiratória, assim como trazer de volta ao paciente melhores condições de vida, tendo um importante papel a ser comprido na reabilitação, dispondo de vários recursos para a melhoria e cura dessas vítimas.

A fisioterapia respiratória deve ser iniciada o mais rapidamente possível, levando em consideração a grande importância de uma avaliação minuciosa, com objetivos e intervenções terapêuticas precisas, além de constantes reavaliações, com o intuito de diminuir a morbidade, mortalidade e tempo de internação. O plano de tratamento imposto pelo fisioterapeuta deve ser feito baseado em todas as fases da progressão da lesão, tendo em vista que ao decorrer do tratamento as técnicas vão se modificando, de modo que se direcionem ao que o paciente necessita em cada fase.

Posto isto, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica para descrever a atuação da fisioterapia respiratória em pacientes vitima de complicações pulmonares pós-queimadura.

Revisão da Literatura

Foi feita a divisão dos tópicos relacionados ao tema, visando proporcionar uma melhor compreensão ao leitor.

As Queimaduras e suas classificações

As queimaduras são alterações no tecido cutâneo causadas pelo calor, podendo ser de origem térmica, química ou elétrica, e representam um grande problema, porque além de sua gravidade, podem deixar lesões que marcarão a vitima para sempre.  

As queimaduras classificam-se de acordo com sua profundidade, extensão, e localização, como descritas a frente.

•    Classificação por profundidade: Queimaduras de primeiro grau: atingem a camada mais superficial da pele, ou seja, a epiderme, geralmente causada por exposição excessiva ao sol; queimaduras de segundo grau: quando atingem toda a epiderme chegando à derme, provocando a formação de bolhas e queimaduras de terceiro grau: quando todas as camadas dérmicas são envolvidas, podendo ser causadas por fogo ou corrente elétrica.

•    Classificação quanto à extensão da superfície corpórea queimada (SCQ): Pequenos queimados: são vitimas que possuem a SCQ menor que 10% em crianças e 15% em adultos; Médio queimado: são aqueles indivíduos que sofreu a queimadura entre 10% e 20% da área excluindo vias aéreas; Grande queimado: são as vitimas que possua a SCQ maior do que 10% em crianças e 15% em adultos e que se caracterizam-se por apresentarem repercussões sistêmicas importantes, e que atingem a face,mãos, pés e períneo, além das queimaduras elétricas e de vias aéreas.

•    Classificação quanto ao agente causador da lesão: Queimaduras químicas: geralmente são aquelas que os agentes causadores são ácidos e bases fortes; Queimaduras elétricas: são aquelas que resultam da passagem da corrente elétrica pelo corpo do paciente. Queimaduras térmicas: São aquelas causadas pela ação do calor, ou pela ação do frio, quando causadas pelo calor podem ser devidos a chamas, líquidos quentes, ou contato com sólidos aquecidos.

Complicações Pulmonares Pós-Queimadura

Problemas respiratórios como conseqüência das grandes queimaduras são numerosas, sendo responsáveis aproximadamente por 24% a 84% das mortes das vitimas, o que influencia bastante no prognóstico dos pacientes. Algumas dessas complicações podem ser geradas por restrição torácica causa pela queimadura de tórax.

As principais complicações, decorrentes na queimadura, no sistema respiratório são causadas por:

•    Lesão por inalação: é considera a principal responsável pela mortalidade das vitimas de queimadura, e é uma lesão resultante da inflamação das vias áreas devido a inalação de produtos incompletos da combustão.

•    Doenças restritivas: podem causar pneumonia, edema pulmonar ou atelectasia dependendo de seu grau. As queimaduras da parede torácica inibem a respiração devido ao tecido necrótico em torno da caixa torácica, podem evoluir conseqüentemente ao um doença pulmonar restritiva.

•    Complicações tardias: São inúmeras, as mais comuns são a embolia pulmonar e edema pulmonar. A embolia pulmonar é uma complicação freqüente e potencialmente séria, os pacientes que a adquirem necessitam de permanecer um tempo prolongado em posições fixas, e o edema pulmonar podem resultar em uma diminuição da complacência alveolar, atelectasia e hipoxemia.

Avaliação

Antes de qualquer intervenção todo e qualquer paciente deve ser avaliado minuciosamente, conhecendo-o profundamente, tanto o seu estado físico como o psicológico. Porém os pacientes queimados possuem uma avaliação e tratamento iniciais diferente dos demais, pois se encontram mais gravemente lesados. As principais prioridades em sua avaliação estão em suas funções vitais, tais como a avaliação das vias aéreas, respiração, circulação.

Segundo Gomes et al., (2001), quando se atende um grande queimado, deve-se primeiro avaliar a possibilidade da vitima possuir insuficiência respiratória, que pode ser resultante de queimaduras diretas das vias aéreas, como intoxicação por CO ou CO2, ou de profundas e grandes queimaduras de faces que  levam a um grande edema deformante das estruturas anatômicas, conseqüentemente causando a insuficiência respiratória incipiente.

A avaliação fisioterapêutica é realizada de acordo de protocolo de serviço de forma adicional, e se inicia com uma revisão da historia clínica do paciente, sinais vitais, queixa principal, condição atual e hemodinâmica, interações medicamentosas e exames complementares. Essa avaliação tem como objetivo analisar as condições da mecânica respiratória, a presença de alterações, deve-se observar também a se á excesso de secreção em vias aéreas e a troca gasosa, desta forma definindo o atendimento fisioterapêutico.

Após a avaliação os dados coletados devem ser analisados, para que se estabeleça um tratamento adequado e metas de curto, médio e longo prazo.

Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia se enquadra em um processo de reabilitação do paciente, onde a meta é a integração funcional, social e familiar do paciente. A fisioterapia age com eficácia no tratamento dos pacientes queimados, prevenindo ou evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais, fazendo a utilização de vários métodos e técnicas para melhora do bem estar físico e psíquico do indivíduo3.

Além de evitar deformidades nos pacientes queimados, a fisioterapia tem papel importante no tratamento das vitimas que apresentam complicações respiratórias pós-queimaduras, independentes de sua etiologia, sejam elas por lesão inalatória, queimadura de tórax, insuficiência respiratória por sepse e outros. Além disso, esses pacientes podem apresentar complicações decorrentes de um longo tempo de internação ou de pós-cirúrgico, como pneumonias e atelectasias, e a fisioterapia pode ser usada como prevenção do aparecimento das mesmas.

Como em todo e qualquer tratamento o sucesso da reabilitação fisioterapêutica dependerá da habilidade do terapeuta em avaliar e analisar o problema, e através disto traçar uma conduta e verificar sua eficácia. Para se que tenha um tratamento adequado o fisioterapeuta deve ter o conhecimento do distúrbio fisiológico presente, e qual a melhor conduta a ser escolhida dentro do contexto do problema, resultando assim em um tratamento eficiente e adequado para o paciente3'9.

Os objetivos da fisioterapia respiratória são mobilizar as secreções pulmonares, otimizar a mecânica respiratória, o que resultara em uma melhor relação ventilação/ perfusão (V/Q).Para ser realizada a mobilização e a remoção da secreções acumuladas nos pulmões é preciso a realização de três técnicas, são elas: 1º : drenagem  postural adequada; 2º  técnicas  manuais; e 3º: exercícios controlados de  respiração e  tosse. O fisioterapeuta deve utilizar técnicas como a desobstrução brônquica, drenagem postural, reexpansão pulmonar e reeducação da função muscular respiratória.

As utilizações de diversas técnicas facilitam a higiene mucociliar e promove a mobilização de um maior volume de secreção, o que gera uma diminuição da obstrução brônquica, ocasionando assim uma melhora da ventilação, da troca gasosa e facilitam a mecânica respiração. Cada paciente possui uma individualidade, e a técnica deve ser escolhida de acordo com as necessidades de cada um deles. É importante ressaltar que para aplicação de cada técnica deve ser conhecer bem sobre sua realização e seus efeitos fisiológicos, assim como suas indicações e contra indicações.

Devem ser observadas nos queimados lesões na caixa torácica em outras regiões do corpo que impeçam a aplicação das técnicas, por serem consideradas importante contra indicações à realizações de manobras que necessitem de manipulação direta do tórax e drenagem postural.

Quando o paciente apresenta lesão inalatória o atendimento pelo fisioterapeuta deve se iniciar o mais rápido possível, sempre enfatizando uma avaliação completa, e reavaliações constantes, traçando tratamentos adequados e específicos, fazendo com haja uma diminuição da morbidade e do tempo de internação.

Enquanto o paciente é atendido o fisioterapeuta precisa estar sempre atendo aos seus sinais clínicos, para observar a estabilidade do paciente, e para avaliar as respostas cardiovasculares e respiratórias ao tratamento.

O tratamento fisioterapêutico deve se iniciar o mais precoce possível, por que quando mais cedo forem realizadas, mais chances os pacientes tem de se reabilitar e não ficarem com seqüelas.

Discussão

Diversos autores citam as queimaduras como acidentes que causem dano não só a saúde física como a saúde mental, podendo ser estes dano pelo resto da vida, Machado et al. (2009) e Costa ET al. (2010) descreve as queimaduras como um importante problema de saúde pública, sendo responsáveis por significante morbidade e elevada mortalidade no mundo todo, apesar dos avanços no seu tratamento.   Rocha (2009) diz que a faixa etária mais acometida por queimaduras são os adultos jovens, já Machado et al. (2009) cita que as crianças são as mais atingidas por esse mal.

Gomes et al. (2001) e Ferreira et al. (2003) classificam as queimaduras de acordo com seu grau de profundidade, sendo eles: A lesão provocada pela queimadura pode ser descrita com base na sua profundidade, sendo classificada como de primeiro grau, quando é comprometida apenas a epiderme, apresentando eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a formação de flictenas; e de terceiro grau, quando envolve todas as estruturas da pele, apresentando-se esbranquiçada ou negra, pouco dolorosa e seca.

Problemas respiratórios devido as queimaduras são bastante freqüentes, de acordo com Silva et al. (2010) e Torquato et al. (2009) as complicações pulmonares são numerosas, acometendo aproximadamente 24% a 84% de todos os acidentes com queimaduras, podendo influenciar no prognóstico destes pacientes, aumentando o risco de morte.

São inúmeras as complicações respiratórias que um queimado pode adquirir, dentre elas estão às doenças restritivas, complicações tardias e lesão por inalação. Souza et al. (2009), e Carvalho et al. (2004) descrevem lesão inalatoria como a principal causa de morte nos pacientes queimados, e que a presença da mesma é um importante indicador de gravidade, sendo um marcador de problemas clínicos e morte .

Rocha et al. (2009) descreve a avaliação como um importante fator para se obter um tratamento adequado, e que antes de qualquer atendimento é essencial que se realize uma avaliação minuciosa, tanto do estado geral, como avaliar a possibilidade do paciente adquirir possíveis complicações.  Moino et al. (2003) enfatiza que o sucesso do tratamento ao queimado depende da capacidade de avaliação do problema do paciente.

Um estudo realizado por Vale et al. de caso de uma criança com 4 anos que sofreu queimadura de I e II graus no tórax , o tratamento clínico foi dirigido para a estabilização do paciente, e dentro desse tratamento foi ultilizada a fisioterapia que se centrou na prevenção de complicações respiratórias, através da prevenção da contratura cicatricial, manutenção da amplitude normal dos movimentos e retorno as funções e atividades diárias, a fisioterapia respiratória ultizou na fase inicial  a espirometria de incentivo tipo coach o que diminuiu o VRE melhorando a expansão pulmonar e reduzindo o risco de complicações secundárias a queimadura do tórax.  Foram associados exercícios proprioceptivos do diafragma e reeducação diafragmática proporcionando melhora na elasticidade às áreas comprometidas e maior mobilidade à caixa torácica. Mostrando assim o quanto a fisioterapia respiratória é importante no tratamento dos pacientes vitimas de queimaduras, independente da faixa etária.

Os estudos realizados em relação às complicações respiratórias pós queimaduras e sobre o tratamento de fisioterapia destes pacientes mostram a eficácia da fisioterapia no tratamento das mesma. Silva et al2. (2010) realizou um estudo retrospectivo, descritivo e transversal, no qual foram analisados os prontuários dos pacientes internados com diagnóstico de queimaduras no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), durante o ano de 2006. Foram analisados 155 registros, dos 155 registros estudados foram encontrados complicações respiratórias em 37 (23,9%) pacientes, sendo as mais encontradas: lesão inalatória, restrição por curativo compressivo e pneumonia, em 12 (32,5%), 11 (29,7%), 8 (21,6%) pacientes, respectivamente. Também foram encontradas, dentre as complicações, atelectasia em 1 (2,7%) paciente e outras complicações como insuficiência respiratória aguda em 5 (13,5%). Sendo que na maioria dos pacientes foi realizada a fisioterapia respiratória, principalmente de forma preventiva.

Conclusão

As queimaduras afetam grande parte da população e grande dessas vitimas adquirem algum tipo de complicações respiratórias, e a fisioterapia respiratória tem um papel extremamente importantes no tratamento desses pacientes,  tanto na prevenção do aparecimento de complicações pulmonares, ou no tratamento das mesmas, e diante da presença destas, minimizar as seqüelas pulmonares, diminuindo desta forma o tempo de internação na UTI e a taxa de mortalidade, além de promover uma melhor qualidade de vida. O conhecimento inerente às seqüelas de queimaduras é importante para a identificação do impacto das queimaduras em nosso meio.

A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais e estéticas. As metas para o tratamento reabilitativo e fisioterápico são contingentes com o prognóstico. Isso significa que quanto mais cedo houver intervenções, maiores serão as chances do paciente não ficar com seqüelas.

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Trabalho realizado por:

Kely de Oliveira Sousa.

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista – UNIP, campus Flamboyant, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Contato: kelyoliveirasousa@hotmail.com

INTRODUÇÃO A mobilização e remoção de secreções brônquicas consistem em um processo fisiológico normal necessário para preservação da pa...

A Hiperinsuflação como Recurso Facilitador na Remoção de Secreções Brônquicas



INTRODUÇÃO

A mobilização e remoção de secreções brônquicas consistem em um processo fisiológico normal necessário para preservação da patência das vias aéreas, assim como na prevenção das infecções respiratórias1.  O acumulo de secreções em vias aéreas, pode estar relacionada com desordens associadas às alterações no mecanismo de tosse, reologia do muco, tapete ciliar ou alterações estruturais de vias aéreas, podendo gerar conseqüências mecânicas relacionadas à obstrução, tais como hiperinsuflação, atelectasias, alterações da relação ventilação-perfusão e aumento do trabalho muscular respiratório2.  Todos esses fatores contribuem para insuficiência respiratória aguda (IRpA) e conseqüente necessidade de admissão nas unidades de terapia intensiva (UTI).

Nos casos de IRpA o manuseio imediato pode ocorrer através da intubação traqueal e do uso da ventilação mecânica (VM). Apesar da VM ser amplamente utilizada nas UTIs, sua aplicação predispõe a riscos e complicações, incluindo, lesão traqueal, barotrauma e/ou volutrauma, diminuição do débito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio3.  Além disso, pacientes sob VM tendem a acumular secreções no interior do trato respiratório devido a tosse ineficaz e prejuízo no transporte do muco.  A retenção de secreção contribui para episódios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia associada ao ventilador (PAV)4.

A utilização da pressão positiva faz parte da intervenção fisioterapêutica desde a sua inclusão na pratica clinica na década de 405.  Na UTI, sua utilização por fisioterapeutas envolve a hiperinsuflação manual (manual hyperinflation - MHI), técnica comumente empregada por aumentar a oxigenação, prevenir e reverter atelectasias, facilitar a mobilização de secreções brônquicas, potencializar a ventilação alveolar e melhorar a complacência pulmonar, alem de estar relacionada com a redução na incidência de PAV6, 7, 8, 9, 10, 11.

Apesar dos benefícios atribuídos a MHI, existe controvérsia em relação à sua aplicação em pacientes ventilados com altos níveis de pressão positiva ao final da expiração (positive end-expiratory pressure - PEEP), uma vez que a desconexão da VM pode causar perda na capacidade residual funcional (CRF), prejuízo a oxigenação e cisalhamento de unidades pulmonares distais12.  Um método alternativo de promover a hiperinsuflação pulmonar utiliza o ventilador mecânico, no intuito de prevenir esses efeitos adversos relacionados a desconexão da VM, através do aumento do volume corrente, técnica esta chamada de hiperinsuflação mecânica (ventilator hyperinflation - VHI)6, 13.

A VHI é alcançada alterando os parâmetros do ventilador para gradualmente aumentar o volume corrente, podendo reproduzir os mesmos benefícios da MHI enquanto mantém a PEEP e os limites pressóricos6.  Apesar dos seus benefícios, poucos estudos abordaram a técnica de VHI e somando-se a estes, apenas um estudo14 até o momento abordou o modo pressão de suporte como forma de alcançar a hiperinsuflação pulmonar e seus benefícios.
           
As técnicas que promovem a hiperinsuflação pulmonar estão principalmente relacionadas à expansão de áreas colapsadas e a facilitação da remoção de secreções periféricas15.  A hiperinsuflação parece promover a expansão das unidades alveolares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas, através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação de surfactante nos alvéolos.  Alem disso, a ventilação colateral nas unidades alveolares obstruídas, favorece o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias16, 17.

A remoção do muco das vias aéreas se dá por dois motivos principais, a ação mucociliar e a tosse18.  Quando esses mecanismos estão prejudicados, como ocorre no paciente entubado, o processo de remoção de secreções pode ser alcançado através do transporte bifásico resultante da interação gás-líquido19.

Estudos demonstram que fisioterapeutas usam as técnicas de hiperinsuflação para facilitar a remoção de secreções brônquicas, através da simulação da tosse20, 21

No entanto, a revisão da literatura a cerca dos fluxos gerados durante a hiperinsuflação, demonstram que essa técnica não produz fluxos expiratórios da mesma magnitude da tosse22.  A remoção das secreções irá ocorrer na hiperinsuflação, através da geração de um fluxo de ar bifásico, pois, para qualquer líquido existe um parâmetro de fluxo que precisa ser alcançado antes deste poder ser mobilizado.  O ponto chave para o movimento do muco pelo fluxo bifásico é a relação entre o fluxo inspirado e expirado.  Para se alcançar o movimento unidirecional de um líquido visco-elástico, como o muco, quando o movimento do gás é bidirecional, o fluxo inspirado deverá ser no mínimo 10% mais lento do que o expirado, obtendo-se uma relação inspiração/expiração ≤ 0.923.

Intubação a parte, o efeito de alguns medicamentos, ventilação com altas frações inspiradas de oxigênio e lesões de mucosa induzidas pela aspiração brônquica atuam de forma significativa no intuito de alterar a função mucociliar4 e desta forma, prejudicar a eficácia da técnica escolhida para remoção de secreções brônquicas.

O presente estudo tem por objetivo avaliar as evidências presentes na literatura, sobre a eficácia e as indicações de duas técnicas fisioterapêuticas para facilitação na remoção de secreções brônquicas, aplicadas nos pacientes adultos em UTIs, por meio da hiperinsuflação manual e da hiperinsuflação mecânica.

METODOLOGIA

Procedeu-se uma busca sistemática da literatura por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicos MedLine, ISIWeb, MDConsult, PEDro, Lilacs e SciELO. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: hiperinsuflação, bag squeeze, ventilação manual, unidade de terapia intensiva ou termos com tradução equivalente a nomenclatura utilizada nos idiomas pesquisados. Para assegurar que artigos importantes fossem incluídos, as referências dos artigos obtidos foram analisadas, sendo definidos como critérios de inclusão: artigos originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola, envolvendo seres humanos na fase adulta (≥ 18 anos), publicados no período de 1998 a 2010 em periódicos especializados, indexados nas bases de dados consultadas.

Foram utilizados 13 artigos. Demais estudos foram excluídos porque envolviam pesquisa com animais ou modelos experimentais, não discorriam sobre a técnica em si, eram relativos à pesquisa realizada com neonatos ou população de pacientes não-internados em UTI (Fig. 1).

 

Figura 1. Diagrama da pesquisa bibliográfica.

 

SÍNTESE DOS DADOS

Após leitura e análise criteriosa dos artigos inclusos neste trabalho, as técnicas envolvendo a hiperinsuflação pulmonar, foram divididas em dois grupos e as técnicas alocadas no quadro I, o qual evidencia em cada técnica, suas principais conclusões.

  1. Técnicas de MHI utilizando bolsa auto-inflável de ressuscitação manual.
  2. Técnicas de VHI.

QUADRO 1. Estudos sobre hiperinsuflação em pacientes críticos publicados entre 1998 e 2010.

Técnica

Primeiro autor

Principais Conclusões

 

MHI

Barker24
Hodgson21
Choi8
Hodgson9
Rosa25
Berney7
MAA26
Redfern27

A MHI promove o aumento do pico de fluxo expiratório, melhora da resistência do sistema respiratório, melhora da complacência pulmonar e da remoção de secreções.

VHI

 

Berney6
Berney28
Savian13
Lemes14
Lemes29

 

VHI e MHI são equivalentes quanto à remoção de secreções, melhora de complacência ou oxigenação.  A VHI mantém a melhora da complacência pulmonar por mais tempo, além de acarretar menor demanda metabólica e minimizar os efeitos adversos da desconexão da ventilação mecânica.

MHI = manual hyperinflation (Hiperinsuflação manual); VHI = ventilator hyperinflation (Hiperinsuflação mecânica).

Hiperinsuflação Manual - MHI

Técnica primeiramente descrita como recurso fisioterapêutico 30 anos atrás, consistindo de uma manobra de desobstrução realizada com auxílio da bolsa de ressuscitação manual, comumente envolvendo uma inspiração lenta e profunda, seguida de pausa e rápida expiração26, contudo, seu uso varia entre países e até mesmo regiões.  Trabalhos publicados demonstram que a MHI pode prevenir o surgimento da hipoventilação ou reexpandir áreas com atelectasia30, 31, potencializar a remoção de secreções e reduzir a incidência de PAV16, 17.

A MHI também pode ser associada ao posicionamento, promovendo melhora significativa na complacência estática e dinâmica, volume de secreção removida e aumento do pico de fluxo expiratório, sem comprometimento do sistema cardiovascular ou das trocas gasosas7, 9, 21, 24.

Comparando a efetividade da MHI associada à aspiração em relação à aspiração isolada em pacientes sob AVM, os resultados indicam uma melhora significativa na complacência estática e na resistência no grupo submetido à MHI, resultado não observado no grupo de pacientes submetidos apenas à aspiração9, 25.

Não existe até o presente momento consenso a cerca dos limites pressóricos considerados seguros e eficazes durante a realização da MHI, entretanto, a utilização de insuflações pulmonares com valores pressóricos acima de 45 cmH2O podem levar a barotrauma32.

A MHI está contra-indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, pneumotórax não drenado e em condições em que o paciente não possa ser desconectado do suporte ventilatório mecânico32.

Hiperinsuflação Mecânica - VHI

A MHI e a VHI são dois métodos utilizados em pacientes ventilados mecanicamente para reverter atelectasias, melhorar a complacência pulmonar e facilitar a mobilização de secreções.  A MHI já tem seus benefícios bem documentados7-9, 21, 24- 27, enquanto a VHI vem demonstrando resultados semelhantes6, 13, 14, 28, 29, além de minimizar os efeitos adversos da desconexão da VM, estabelecendo sua efetividade como recurso terapêutico.

Modificações periódicas dos parâmetros ventilatórios com objetivos terapêuticos, têm sua maior aplicação na síndrome da angustia respiratória do adulto.  Desta forma, estudos33-36 observaram que aumentos consecutivos no volume-corrente (40% do inicial ou pressão de platô de 45 cmH2O), levaram à aumento da complacência e da oxigenação arterial, com diminuição da pressão arterial de gás carbônico, do shunt e da elastância do sistema respiratório.

Os efeitos do uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico foram estudadas inicialmente por Berney e Denehy6, em ensaio clínico-cruzado, envolvendo 20 pacientes sob VM com o objetivo de comparar e avaliar a efetividade da MHI em relação à VHI, em termos de facilitação na remoção de secreções e de geração de pico de fluxo expiratório.

Os resultados demonstraram que ambos são equivalentes quanto à remoção de secreções, melhora de complacência ou oxigenação.  Estudo semelhante13 observou que comparado com a MHI, a VHI conseguiu promover aumentos significativos na complacência pulmonar 30 minutos após o tratamento, alem de acarretar menor demanda metabólica.  Resultado este que contraria os achados de Berney6 em relação a mecânica respiratória, diferença esta, atribuída por Savian13, a não desconexão do ventilador mecânico para a MHI, evitando o desrecrutamento das unidades alveolares.

Outro ensaio clínico-cruzado28, envolvendo 20 pacientes, apontou que a VHI não provoca alterações hemodinâmicas significativas, de forma que, atividades associadas como ajustes no posicionamento e aspiração de vias aéreas, podem ser os prováveis causadores destas alterações.

Outra forma alternativa de promover a hiperinsuflação pulmonar utiliza a VHI no modo pressão de suporte (PS).  Lemes et al14 observaram o aumento da complacência pulmonar em estudo envolvendo 20 pacientes sob VM com infecção respiratória submetidos à VHI, resultado semelhante ao obtido pela mesma autora em 200629.  Além disso, foi observado aumento da pressão média nas vias aéreas, com redução das pressões arteriais sistólicas e diastólicas.  A expansão pulmonar por meio da PS pode melhorar a distribuição da ventilação devido ao seu fluxo desacelerado37, promovendo maior sincronia paciente-ventilador, permitindo o controle do fluxo inspiratório e do volume corrente, contribuindo para o maior conforto durante a aplicação da manobra.

CONCLUSÃO

A análise dos estudos envolvidos nessa revisão bibliográfica demonstra que tanto a MHI quanto a VHI apresentam efetividade comprovada na remoção de secreções brônquicas.  Apesar da pouca evidência científica até o momento, a VHI desponta como técnica mais benéfica em relação à melhora da mecânica pulmonar, com menos influência sobre o metabolismo, podendo ser esta a alternativa mais segura para hiperinsuflação terapêutica, já que permite o maior controle sobre os parâmetros utilizados sem os efeitos adversos relacionados à desconexão.  Todavia, mais estudos se fazem necessários de forma a estabelecer a eficácia e a segurança da técnica, permitindo ao fisioterapeuta, ofertar o melhor padrão de atendimento ao paciente gravemente enfermo.

 

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Autor(es):
Marcus Vinicius de Santana Carneiro(1); Flávio Maciel Dias(2)

O título é objetivo, expondo a variável preditora, nesse estudo a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), e o desfecho, nesse c...

Efeitos em Curto Prazo do EPAP em Pacientes no início do Desmame da Ventilação Mecânica



O título é objetivo, expondo a variável preditora, nesse estudo a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), e o desfecho, nesse caso efeito no inicio do desmame, porém incompleto, haja vista que o objetivo fora comparar essa modalidade com o uso do Tubo T, e isso não é claro no título.

Trata-se de um ensaio clínico randomizado e prospectivo, de caráter transversal, objetivando avaliar os efeitos cardiorrespiratórios e a viabilidade do EPAP, em comparação ao tubo T, para o desmame de pacientes em ventilação mecânica. Os autores apresentam os supostos benefícios que o EPAP possui como aumento da pressão transdiafragmática, melhora da oxigenação dentre outras, e diante disso realizam uma comparação desse recurso com o uso do Tubo T, durante o desmame da ventilação mecânica, pois esperam que as diferenças encontradas sejam devidas as diferentes intervenções.

Para alcançar os objetivos, randomizou-se a amostra para conformação de dois grupos, sendo um experimental e outro o qual sofreria a intervenção. Foi avaliado quarenta pacientes que atendiam critérios para desmame e tinham sido mecanicamente-ventilados por mais de 48 horas, média de idade de 59 anos, incluindo 23 homens. Todos os pacientes foram submetidos ao tubo T e dispositivos de EPAP, a 7 cm H2O, durante um período de 30-minutos. Variáveis cardiorespiratórias inclusive o trabalho respiratório, freqüência respiratória (rr), saturação periférica de oxigênio (SpO2), freqüência cardíaca (hr), pressão arterial (SEIVA, DAP, MAPA) estavam sendo medidas nos primeiros e trigésimo minuto. Todos os pacientes estavam sendo ventilados em um Servo 900C ou Servo 300C (Siemens-Elema, Solna, Sweden) com pressão de suporte <12cmH2O antes do início do protocolo. A condição clínica de cada paciente foi relatada no Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, quando em tubo T os pacientes recebiam oxigênio a 5l/min. A pressão do EPAP foi determinada em 7cmH2O, seguindo protocolos de outros estudos. O protocolo foi iniciado e o paciente foi transferido de parâmetros de ventilação prévios em Pressão Suporte para o primeiro método, como determinado por randomização. Parâmetros foram registrados a "Tempo 1": um minuto depois da instalação do desmame e a "Tempo 30": 30 minutos depois da primeira medida. Trinta minutos depois do começo do método primeiro, o paciente foi reposto em ventilação mecânica durante pelo menos 30 minutos, sob os mesmos parâmetros de ventilação usados antes do começo do protocolo. Depois disso, o segundo método de desmame foi testado.

Pode-se dizer que a amostra é adequada parcialmente, pois existe uma heterogeneidade na amostra, além das diversas causas que levaram os indivíduos ao suporte ventilatório mecânico. Total de 40 pacientes é um tamanho razoável para o delineamento do estudo, porém somente com cálculo amostral seria possível dizer se o tamanho fora adequado ou não, e isso não foi realizado.

Na estatística são representados resultados em termos de desvio padrão para variáveis contínuas. Foram feitas comparações usando teste t de Student para amostras emparelhadas. O nível de significância foi estabelecido em p <0.05, padrão para estudos do gênero. O teste t de Student é adequado quando amostras são pareadas para avaliação de antes depois e quando sua distribuição se comporta de forma normal sobre a curva gaussiana. As análises foram realizadas no software Stata 8.0.

A conclusão demonstrou que desmamando os pacientes da ventilação mecânica, com EPAP eleva o trabalho ventilatório exercido por estes pacientes sem outras mudanças cardiorrespiratórias significantes. Assim os autores sugerem cautela ao usar EPAP como uma ferramenta de desmame da ventilação mecânica. A confiabilidade pode ser considerada alta, devido critérios bem definidos de inclusão e exclusão, amostra randomizada e presença de grupo controle e técnica estatística adequada.

As referências bibliográficas não são atuais para época do estudo, mas oportunas uma vez que utilizaram literatura crítica, periódicos internacionais de bom fator de impacto e temas correlatos ao estudo. Estão apresentadas em forma correta seguindo o padrão utilizado pelo periódico (Vancouver) em acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

Análise crítica de artigo

Reider MM, da Costa AD, Vieira SRR. Short-term effects of positive expiratory airway pressure in patients being weaned from mechanical ventilation. CLINICS 2009;64(5):403-8

Por:

Giovani Bernardo Costa
Guilherme Corrêa Quatorze Voltas

Artigo original na íntegra:

http://ukpmc.ac.uk/articles/PMC2694243

 

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