Fisioterapia Respiratória em Pacientes Pós-Queimadura


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Introdução

As queimaduras são alterações no tecido cutâneo causadas pelo calor, podendo ser de origem térmica, química ou elétrica. Os dados estáticos de pessoas que sofrem lesões por queimaduras são bastante escassos, mais estima-se aproximadamente que a cada ano cerca de 1000.00 de pessoas sejam atingidas, sendo sua maioria crianças e adolescentes.

Dos vários pacientes traumatizados, os mais graves deles são os queimados, sua avaliação e tratamento iniciais são totalmente diferentes a de outros pacientes traumatizados, o que os torna diferenciado é o fato de estar principalmente direcionados aos cuidados com as funções vitais, que são a respiração, vias aéreas e circulação.

Grande parte das pessoas vítimas de queimaduras podem sofrer de algum tipo de desconforto respiratório. A lesão por inalação de fumaça é uma das causas, podendo levar a complicações pulmonares, sendo essas responsáveis por até 77% da taxa de mortalidade dessas vítimas, onde a pneumonia e a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo são as mais graves, e que mais ocorrem.

Outra causa seria as queimaduras na região torácica, que levam a uma restrição na complacência pulmonar pela própria lesão, ocasionando dor, diminuição da força da musculatura respiratória, da expansão pulmonar e dos volumes respiratórios, podendo levar a um colapso pulmonar em algumas regiões, exercendo assim grande impacto no prognóstico do paciente.

É muito importante que as vitimas de queimaduras tenha acompanhamento de equipe multidisciplinar, podem fazer parte desta equipe: médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionista, entre outros, cujo objetivo seja resguardar a vida do paciente e proporcionar um melhor e completo tratamento a eles.

Os quadros clínicos dos pacientes que adquirem complicações respiratórias são variáveis e de características diversas, por isso cada paciente deve ser tratado individualmente, diferenciadamente e sempre respeitando os limites de cada um. O processo de reabilitação desses pacientes com comprometimento pulmonar compreende a integração funcional, familiar e social do paciente, e a fisioterapia tem um papel indispensável no tratamento das vitimas de queimaduras e tem como principal objetivo melhorar a mecânica respiratória, assim como trazer de volta ao paciente melhores condições de vida, tendo um importante papel a ser comprido na reabilitação, dispondo de vários recursos para a melhoria e cura dessas vítimas.

A fisioterapia respiratória deve ser iniciada o mais rapidamente possível, levando em consideração a grande importância de uma avaliação minuciosa, com objetivos e intervenções terapêuticas precisas, além de constantes reavaliações, com o intuito de diminuir a morbidade, mortalidade e tempo de internação. O plano de tratamento imposto pelo fisioterapeuta deve ser feito baseado em todas as fases da progressão da lesão, tendo em vista que ao decorrer do tratamento as técnicas vão se modificando, de modo que se direcionem ao que o paciente necessita em cada fase.

Posto isto, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica para descrever a atuação da fisioterapia respiratória em pacientes vitima de complicações pulmonares pós-queimadura.

Revisão da Literatura

Foi feita a divisão dos tópicos relacionados ao tema, visando proporcionar uma melhor compreensão ao leitor.

As Queimaduras e suas classificações

As queimaduras são alterações no tecido cutâneo causadas pelo calor, podendo ser de origem térmica, química ou elétrica, e representam um grande problema, porque além de sua gravidade, podem deixar lesões que marcarão a vitima para sempre.  

As queimaduras classificam-se de acordo com sua profundidade, extensão, e localização, como descritas a frente.

•    Classificação por profundidade: Queimaduras de primeiro grau: atingem a camada mais superficial da pele, ou seja, a epiderme, geralmente causada por exposição excessiva ao sol; queimaduras de segundo grau: quando atingem toda a epiderme chegando à derme, provocando a formação de bolhas e queimaduras de terceiro grau: quando todas as camadas dérmicas são envolvidas, podendo ser causadas por fogo ou corrente elétrica.

•    Classificação quanto à extensão da superfície corpórea queimada (SCQ): Pequenos queimados: são vitimas que possuem a SCQ menor que 10% em crianças e 15% em adultos; Médio queimado: são aqueles indivíduos que sofreu a queimadura entre 10% e 20% da área excluindo vias aéreas; Grande queimado: são as vitimas que possua a SCQ maior do que 10% em crianças e 15% em adultos e que se caracterizam-se por apresentarem repercussões sistêmicas importantes, e que atingem a face,mãos, pés e períneo, além das queimaduras elétricas e de vias aéreas.

•    Classificação quanto ao agente causador da lesão: Queimaduras químicas: geralmente são aquelas que os agentes causadores são ácidos e bases fortes; Queimaduras elétricas: são aquelas que resultam da passagem da corrente elétrica pelo corpo do paciente. Queimaduras térmicas: São aquelas causadas pela ação do calor, ou pela ação do frio, quando causadas pelo calor podem ser devidos a chamas, líquidos quentes, ou contato com sólidos aquecidos.

Complicações Pulmonares Pós-Queimadura

Problemas respiratórios como conseqüência das grandes queimaduras são numerosas, sendo responsáveis aproximadamente por 24% a 84% das mortes das vitimas, o que influencia bastante no prognóstico dos pacientes. Algumas dessas complicações podem ser geradas por restrição torácica causa pela queimadura de tórax.

As principais complicações, decorrentes na queimadura, no sistema respiratório são causadas por:

•    Lesão por inalação: é considera a principal responsável pela mortalidade das vitimas de queimadura, e é uma lesão resultante da inflamação das vias áreas devido a inalação de produtos incompletos da combustão.

•    Doenças restritivas: podem causar pneumonia, edema pulmonar ou atelectasia dependendo de seu grau. As queimaduras da parede torácica inibem a respiração devido ao tecido necrótico em torno da caixa torácica, podem evoluir conseqüentemente ao um doença pulmonar restritiva.

•    Complicações tardias: São inúmeras, as mais comuns são a embolia pulmonar e edema pulmonar. A embolia pulmonar é uma complicação freqüente e potencialmente séria, os pacientes que a adquirem necessitam de permanecer um tempo prolongado em posições fixas, e o edema pulmonar podem resultar em uma diminuição da complacência alveolar, atelectasia e hipoxemia.

Avaliação

Antes de qualquer intervenção todo e qualquer paciente deve ser avaliado minuciosamente, conhecendo-o profundamente, tanto o seu estado físico como o psicológico. Porém os pacientes queimados possuem uma avaliação e tratamento iniciais diferente dos demais, pois se encontram mais gravemente lesados. As principais prioridades em sua avaliação estão em suas funções vitais, tais como a avaliação das vias aéreas, respiração, circulação.

Segundo Gomes et al., (2001), quando se atende um grande queimado, deve-se primeiro avaliar a possibilidade da vitima possuir insuficiência respiratória, que pode ser resultante de queimaduras diretas das vias aéreas, como intoxicação por CO ou CO2, ou de profundas e grandes queimaduras de faces que  levam a um grande edema deformante das estruturas anatômicas, conseqüentemente causando a insuficiência respiratória incipiente.

A avaliação fisioterapêutica é realizada de acordo de protocolo de serviço de forma adicional, e se inicia com uma revisão da historia clínica do paciente, sinais vitais, queixa principal, condição atual e hemodinâmica, interações medicamentosas e exames complementares. Essa avaliação tem como objetivo analisar as condições da mecânica respiratória, a presença de alterações, deve-se observar também a se á excesso de secreção em vias aéreas e a troca gasosa, desta forma definindo o atendimento fisioterapêutico.

Após a avaliação os dados coletados devem ser analisados, para que se estabeleça um tratamento adequado e metas de curto, médio e longo prazo.

Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia se enquadra em um processo de reabilitação do paciente, onde a meta é a integração funcional, social e familiar do paciente. A fisioterapia age com eficácia no tratamento dos pacientes queimados, prevenindo ou evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais, fazendo a utilização de vários métodos e técnicas para melhora do bem estar físico e psíquico do indivíduo3.

Além de evitar deformidades nos pacientes queimados, a fisioterapia tem papel importante no tratamento das vitimas que apresentam complicações respiratórias pós-queimaduras, independentes de sua etiologia, sejam elas por lesão inalatória, queimadura de tórax, insuficiência respiratória por sepse e outros. Além disso, esses pacientes podem apresentar complicações decorrentes de um longo tempo de internação ou de pós-cirúrgico, como pneumonias e atelectasias, e a fisioterapia pode ser usada como prevenção do aparecimento das mesmas.

Como em todo e qualquer tratamento o sucesso da reabilitação fisioterapêutica dependerá da habilidade do terapeuta em avaliar e analisar o problema, e através disto traçar uma conduta e verificar sua eficácia. Para se que tenha um tratamento adequado o fisioterapeuta deve ter o conhecimento do distúrbio fisiológico presente, e qual a melhor conduta a ser escolhida dentro do contexto do problema, resultando assim em um tratamento eficiente e adequado para o paciente3'9.

Os objetivos da fisioterapia respiratória são mobilizar as secreções pulmonares, otimizar a mecânica respiratória, o que resultara em uma melhor relação ventilação/ perfusão (V/Q).Para ser realizada a mobilização e a remoção da secreções acumuladas nos pulmões é preciso a realização de três técnicas, são elas: 1º : drenagem  postural adequada; 2º  técnicas  manuais; e 3º: exercícios controlados de  respiração e  tosse. O fisioterapeuta deve utilizar técnicas como a desobstrução brônquica, drenagem postural, reexpansão pulmonar e reeducação da função muscular respiratória.

As utilizações de diversas técnicas facilitam a higiene mucociliar e promove a mobilização de um maior volume de secreção, o que gera uma diminuição da obstrução brônquica, ocasionando assim uma melhora da ventilação, da troca gasosa e facilitam a mecânica respiração. Cada paciente possui uma individualidade, e a técnica deve ser escolhida de acordo com as necessidades de cada um deles. É importante ressaltar que para aplicação de cada técnica deve ser conhecer bem sobre sua realização e seus efeitos fisiológicos, assim como suas indicações e contra indicações.

Devem ser observadas nos queimados lesões na caixa torácica em outras regiões do corpo que impeçam a aplicação das técnicas, por serem consideradas importante contra indicações à realizações de manobras que necessitem de manipulação direta do tórax e drenagem postural.

Quando o paciente apresenta lesão inalatória o atendimento pelo fisioterapeuta deve se iniciar o mais rápido possível, sempre enfatizando uma avaliação completa, e reavaliações constantes, traçando tratamentos adequados e específicos, fazendo com haja uma diminuição da morbidade e do tempo de internação.

Enquanto o paciente é atendido o fisioterapeuta precisa estar sempre atendo aos seus sinais clínicos, para observar a estabilidade do paciente, e para avaliar as respostas cardiovasculares e respiratórias ao tratamento.

O tratamento fisioterapêutico deve se iniciar o mais precoce possível, por que quando mais cedo forem realizadas, mais chances os pacientes tem de se reabilitar e não ficarem com seqüelas.

Discussão

Diversos autores citam as queimaduras como acidentes que causem dano não só a saúde física como a saúde mental, podendo ser estes dano pelo resto da vida, Machado et al. (2009) e Costa ET al. (2010) descreve as queimaduras como um importante problema de saúde pública, sendo responsáveis por significante morbidade e elevada mortalidade no mundo todo, apesar dos avanços no seu tratamento.   Rocha (2009) diz que a faixa etária mais acometida por queimaduras são os adultos jovens, já Machado et al. (2009) cita que as crianças são as mais atingidas por esse mal.

Gomes et al. (2001) e Ferreira et al. (2003) classificam as queimaduras de acordo com seu grau de profundidade, sendo eles: A lesão provocada pela queimadura pode ser descrita com base na sua profundidade, sendo classificada como de primeiro grau, quando é comprometida apenas a epiderme, apresentando eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a formação de flictenas; e de terceiro grau, quando envolve todas as estruturas da pele, apresentando-se esbranquiçada ou negra, pouco dolorosa e seca.

Problemas respiratórios devido as queimaduras são bastante freqüentes, de acordo com Silva et al. (2010) e Torquato et al. (2009) as complicações pulmonares são numerosas, acometendo aproximadamente 24% a 84% de todos os acidentes com queimaduras, podendo influenciar no prognóstico destes pacientes, aumentando o risco de morte.

São inúmeras as complicações respiratórias que um queimado pode adquirir, dentre elas estão às doenças restritivas, complicações tardias e lesão por inalação. Souza et al. (2009), e Carvalho et al. (2004) descrevem lesão inalatoria como a principal causa de morte nos pacientes queimados, e que a presença da mesma é um importante indicador de gravidade, sendo um marcador de problemas clínicos e morte .

Rocha et al. (2009) descreve a avaliação como um importante fator para se obter um tratamento adequado, e que antes de qualquer atendimento é essencial que se realize uma avaliação minuciosa, tanto do estado geral, como avaliar a possibilidade do paciente adquirir possíveis complicações.  Moino et al. (2003) enfatiza que o sucesso do tratamento ao queimado depende da capacidade de avaliação do problema do paciente.

Um estudo realizado por Vale et al. de caso de uma criança com 4 anos que sofreu queimadura de I e II graus no tórax , o tratamento clínico foi dirigido para a estabilização do paciente, e dentro desse tratamento foi ultilizada a fisioterapia que se centrou na prevenção de complicações respiratórias, através da prevenção da contratura cicatricial, manutenção da amplitude normal dos movimentos e retorno as funções e atividades diárias, a fisioterapia respiratória ultizou na fase inicial  a espirometria de incentivo tipo coach o que diminuiu o VRE melhorando a expansão pulmonar e reduzindo o risco de complicações secundárias a queimadura do tórax.  Foram associados exercícios proprioceptivos do diafragma e reeducação diafragmática proporcionando melhora na elasticidade às áreas comprometidas e maior mobilidade à caixa torácica. Mostrando assim o quanto a fisioterapia respiratória é importante no tratamento dos pacientes vitimas de queimaduras, independente da faixa etária.

Os estudos realizados em relação às complicações respiratórias pós queimaduras e sobre o tratamento de fisioterapia destes pacientes mostram a eficácia da fisioterapia no tratamento das mesma. Silva et al2. (2010) realizou um estudo retrospectivo, descritivo e transversal, no qual foram analisados os prontuários dos pacientes internados com diagnóstico de queimaduras no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), durante o ano de 2006. Foram analisados 155 registros, dos 155 registros estudados foram encontrados complicações respiratórias em 37 (23,9%) pacientes, sendo as mais encontradas: lesão inalatória, restrição por curativo compressivo e pneumonia, em 12 (32,5%), 11 (29,7%), 8 (21,6%) pacientes, respectivamente. Também foram encontradas, dentre as complicações, atelectasia em 1 (2,7%) paciente e outras complicações como insuficiência respiratória aguda em 5 (13,5%). Sendo que na maioria dos pacientes foi realizada a fisioterapia respiratória, principalmente de forma preventiva.

Conclusão

As queimaduras afetam grande parte da população e grande dessas vitimas adquirem algum tipo de complicações respiratórias, e a fisioterapia respiratória tem um papel extremamente importantes no tratamento desses pacientes,  tanto na prevenção do aparecimento de complicações pulmonares, ou no tratamento das mesmas, e diante da presença destas, minimizar as seqüelas pulmonares, diminuindo desta forma o tempo de internação na UTI e a taxa de mortalidade, além de promover uma melhor qualidade de vida. O conhecimento inerente às seqüelas de queimaduras é importante para a identificação do impacto das queimaduras em nosso meio.

A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais e estéticas. As metas para o tratamento reabilitativo e fisioterápico são contingentes com o prognóstico. Isso significa que quanto mais cedo houver intervenções, maiores serão as chances do paciente não ficar com seqüelas.

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Trabalho realizado por:

Kely de Oliveira Sousa.

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista – UNIP, campus Flamboyant, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Contato: kelyoliveirasousa@hotmail.com

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