Técnicas de desobstrução brônquica e expansão pulmonar na criança asmática

A fisioterapia respiratória se constituinum valioso método coadjuvante notratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e freqüência dos episódios agudos através da busca doreequilíbrio físico, contribuindo para asua recuperação e reabilitação(4).

A avaliação e o tratamento fisioterapêuticoda criança com asma é baseado na situação clinica do momento. Dentre osprincipais pontos a serem considerados na avaliação, devem-se determinar o padrão ventilatório e a expansibilidade torácica, investigar a presença ou acúmulode secreções brônquicas, observaros distúrbios posturais e investigara qualidade de vida. Com os dados clínicos, pode-se traçar um plano de tratamento adequado para cada paciente(5).

Há pouco fundamento para a fisioterapiana criança em estado asmáticoou com asma aguda intratável(5). Atualmente existem várias técnicas descritaspela literatura, porém poucos estudostêm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor sua aplicabilidade clínica e demonstrar seus resultados. Os objetivos gerais das principais técnicas utilizadas são a desobstrução brônquica, a melhora da expansibilidade torácica, a reeducação postural, o re-equilíbrio muscular e a reabilitação e o condicionamento físico.

Terapia de Higiene Brônquica

A terapia de higiene brônquica envolveo uso de técnicas não invasivas dedepuração das vias aéreas destinadas aauxiliar na mobilização e remoção desecreções e melhorar o intercâmbio gasoso(6).

Drenagem Postural

A drenagem postural utiliza a lei dagravidade de forma a favorecer a movimentação das secreções dos segmentospulmonares distais a vias aéreascentrais, de onde podem ser removidasatravés da tosse ou aspiração. O paciente é posicionado de modo a que o brônquio segmentar a ser drenado fique emposição vertical em relação à gravidade e mantido por 3 a 15 minutos, tempovariável segundo a condição e tolerânciado paciente(6).

Tosse Dirigida

A tosse assistida manualmente ou "compressão torácica" é a aplicação externade pressão sobre a caixa torácica ousobre a região epigástrica, coordenada com a expiração forçada. Nesta técnica, o paciente inspira o mais profundamente possível e, ao fim da inspiração,o terapeuta exerce uma pressão sobre amargem costal lateral ou sobre o epigástrio, aumentando a força de compressão durante a expiração. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar umaumento da velocidade do ar expiradoe pode ser útil na mobilização das secreçõesem direção a traquéia(6).

Técnica da Expiração Forçada (TEF)

É uma modificação da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expiraçõesforçadas de volume pulmonarmédio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação de secreções com menos alteração dapressão pleural e menor possibilidadede colapso bronquiolar(6).

Percussão e Vibração

A percussão e a vibração envolvem aaplicação de energia mecânica sobre aparede torácica utilizando as mãos ouvários dispositivos elétricos ou pneumáticos,com o objetivo de aumentar adepuração da secreção. A eficácia destas técnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa. Isto se deve em parte ao fato de que não existe um consenso sobre o que representa a força ou a freqüência corretas destas técnicas e que não há conclusões sobre o efeito desses métodos isoladamente, uma vez que são utilizados em associação a outras manobras fisioterapêuticas(6).Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4) relataram os efeitos da drenagem e percussão em 21 crianças com asma moderada a grave. A média do VEF1 parao grupo de tratamento aumentou em 10,5%, 30 min após a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuição dos valores de VEF1 durante o mesmo período do tratamento.

Asher (1990) apud Hondras e cols.(6)verificou a eficácia das técnicas desobstrutivas (percussão, vibração, TEF e drenagempostural). Trinta e oito crianças com idade entre 6 e 13 anos com asmagrave internadas na Nova Zelândia foram submetidas a tratamento fisioterapêutico, com sessões de 20-30 min, duas vezes por dia, durante dois dias. A Prova de Função Pulmonar (PFP) foiavaliada antes do primeiro e depois do último atendimento. Não houve diferenças ignificante dos resultados obtidos na PFP nos grupos de estudo e controle, embora o primeiro tivesse demonstrado melhora no fluxo expiratório(7).

Ao testar a eficácia das técnicas de fisioterapiarespiratória em casos de asmagrave, um grupo de pediatras da Nova Zelândia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e manobras desobstrutivas não promoveram diferenças significativas no volume pulmonar e fluxo expiratório, medidos por pletismografia. Relataram, também, que algumas intervenções fisioterapêuticas como a vibração e a percussão podem ser prejudiciais à função pulmonar da criança asmática(8).

Ciclo Ativo da Respiração

Consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica etécnica de expiração forçada. O controlerespiratório envolve a respiração diafragmáticasuave de volumes correntes normais com relaxamento da região torácica superior e dos ombros. Os exercícios de expansão torácica envolvem a inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada por percussão, vibração ou compressão. A técnica da expiração forçada (TEF)subseqüente move as secreções para asvias aéreas centrais(6).

Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Válvula de Flutter

Originalmente desenvolvida na Suíça, a válvula de Flutter combina as técnicasda EPAP – Expiratory Positive Airways Pressure – com as oscilações de alta freqüência na abertura das vias aéreas. Aválvula é composta por um dispositivo em forma de cachimbo com uma bolade aço pesada localizada numa "cabeça" angulada. A cabeça do cachimboé coberta por uma tampa perfurada.Quando o paciente expira ativamenteno interior do cachimbo, a bola criauma pressão expiratória positiva de 10a 25 cm H2O. Ao mesmo tempo, o ângulodo cachimbo faz com que a válvula tremule para frente e para trás a aproximadamente 15 Hz. Quando a válvula éutilizada adequadamente, as oscilações que ela cria são transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratório, promovendo mobilização da secreção para as vias aéreas centrais. A remoção da secreção pode ser feita através da tosseou da TEF(6).

Terapia de Expansão Pulmonar

As técnicas de expansão pulmonar aumentamo gradiente de pressão transpulmonar,seja pela diminuição dapressão pleural ou aumento da pressãoalveolar.

Espirometria de incentivo

O paciente é estimulado a realizar inspirações lentas e profundas, através de dispositivos que fornecem informações visuais de que foi atingido o fluxo ou volume desejado, pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta. O volume inspirado alvo e o número de repetições são definidos baseando-se nos valores preditos ou nasobservações do desempenho inicial(5). Não foram encontrados estudos publicadosmostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Terapia com Pressão Positiva: CPAP – ContinuousPositive Airways Pressure e BiPAP®

– Bi-level Positive Airways Pressure (VentilaçãoNão-invasiva - VNI)Estas técnicas são bastante eficazes notratamento da atelectasia(6) e têm sido grandemente utilizadas também no tratamentoda Insuficiência Respiratória Aguda(9). A ventilação não-invasiva éaplicada em pacientes em estado asmáticona tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal, o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxade morbi-mortalidade(10).

A CPAP mantém uma pressão pré estabelecida nas vias aéreas durante ainspiração e a expiração, que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressãoalveolar. A BiPAP® se diferencia daCPAP pela possibilidade de se aumentaro valor da pressão inspiratória, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar, a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora dastrocas gasosas(9).

O paciente sob CPAP/BiPAP® respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com aspressões sendo mantidas entre 5 e 20

cm H2O. O paciente inspira e expira através de uma peça conectora "T" não valvulada, conectada a uma máscaraorofacial(6).
Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferença entre os tempos de tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)decorrente de uma Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), quando utilizados a CPAP e a BiPAP®. Dos 101 pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP® e 51 com CPAP. Não houve diferença nos dois grupos quantoao tempo de tratamento da agudizaçãoda DPOC. Este estudo não foi suficiente também para demonstrar a aplicabilidade dessas técnicas nos pacientes asmáticos,já que estes representavam apenas 1% do número da amostra(9).

Ram e cols.(10), em uma revisão sistemática da literatura, referem que a aplicação de VNI com pressão positiva em pacientes em estado asmático permanece controversa, embora sua aplicaçãotenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando aplicada em pacientes portadores deDPOC.

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