Intervenção da fisioterapia respiratória na função pulmonar de indivíduos obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Uma revisão


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Introdução

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é caracterizada pelo excesso de tecido adiposo, causadas pelo desequilíbrio entre a ingestão e o gasto calórico, contribuindo para diversas doenças crónicas e aumento da mortalidade. Actualmente, é considerada uma epidemia mundial, onde só no Brasil se estima que mais de 70 milhões de habitantes estão acima do peso adequado1.

Nestes doentes, o frequente insucesso do tratamento clínico, geralmente dietético e medicamentoso, proporciona impacto na esfera psicossocial e favorece o aparecimento de novas doenças, estimulando assim o tratamento cirúrgico2. O procedimento cirúrgico utilizado para o tratamento da obesidade mórbida emprega duas principais técnicas na cirurgia bariátrica, as quais são conhecidas como procedimentos malabsortivos e restritivos1,3.

O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre os diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva4,5. Associada ao procedimento cirúrgico nesses doentes obesos, é recomenda a fisioterapia respiratória, essencial na recuperação da função pulmonar e na prevenção de complicações respiratórias, como infecções, atelectasias, entre outras6,7.

A utilização de protocolos que empregam o uso da pressão positiva expiratória nas vias aéreas (expiratory positive airway pressure – EPAP), a espirometria de incentivo, pressão positiva contínua nas vias aéreas (continous positive airway pressure – CPAP) e ainda a cinesioterapia activa e a deambulação são essenciais na melhoria da ventilação alveolar, na restauração da capacidade residual funcional (CRF) e na qualidade de vida8,9,10.

Diante do exposto, este estudo tem como objectivo realizar uma revisão da literatura sobre as diversas intervenções utilizadas pela fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia bariátrica, uma vez que a obesidade está associada a anormalidades respiratórias e também ao alto risco de desenvolver complicações e alterações na função pulmonar após o procedimento cirúrgico.

 

Procedimentos para a busca de artigos

Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Medline, Pubmed e Scielo, com limites de data dos últimos 30 anos, sendo organizada no período de Outubro/2008 a Junho/2009. Para tanto foram utilizados os termos: função pulmonar, cirurgia bariátrica, obesidade e fisioterapia com as suas variações na língua inglesa: lung function, bariatric surgery, obesity and physiotherapy. O objectivo deste estudo foi verificar o efeito das intervenções fisioterapêuticas sobre a função pulmonar de doentes obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Para se ter um bom entendimento dessas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento desses doentes, principalmente no que diz respeito à melhoria da função respiratória, também foi inserido um breve relato sobre os protocolos utilizados pela fisioterapia respiratória no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

 

Aspectos gerais sobre obesidade

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade é classificada através do índice de massa corporal (IMC) e do risco de mortalidade associado a esse índice. Este índice é obtido através da divisão do peso expresso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura expressa em metros quadrados (m2)11. Um IMC inferior a 18,5 kg/m2 recebe a classificação de magreza, com obesidade grau zero e risco aumentado de doenças, IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é classificado como normalidade com obesidade grau zero e risco de doença normal, quando setem um IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 classifica-se como sobrepeso, com obesidade grau um e risco elevado de doença, o IMC entre 30 e 39,9 kg/m2 recebe classificação de obesidade com obesidade grau dois. Um IMC maior ou igual a 40 kg/m2 classifica-se como obesidade grave, severa ou mórbida, com obesidade grau três e risco de doença extremamente elevada12.

A obesidade é considerada como uma das enfermidades colectivas próprias da superalimentação e vem crescendo em níveis alarmantes tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, em crianças como em adultos13,14.

O prognóstico destes doentes está associado a uma série de distúrbios fisiopatológicos causados pela obesidade15,16. Pode citar-se os distúrbios cardiovasculares (hipertensão arterial sistémica, hipertrofia ventricular esquerda com ou sem insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, trombose venosa profunda, entre outros) distúrbios endócrinos (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipotiroidismo, infertilidade e outros) distúrbios respiratórios (apneia obstrutiva do sono, síndroma da hipoventilação, doença pulmonar restritiva) e ainda disfunções gastrintestinais, como hérnia de hiato e colecistite, distúrbios dermatológicos, como estrias e papilomas, distúrbios geniturinários, distúrbios musculoesqueléticos, como osteoartrose, e defeitos posturais, neoplasias, como cancros de mama ou da próstata, distúrbios psicossociais, e ainda outras implicações, como aumento do risco cirúrgico e anestésico17,18.

No Brasil, as mudanças demográficas, socioeconómicas e epidemiológicas no decorrer do tempo, permitiram a ocorrência da transição nos padrões nutricionais, com a diminuição progressiva da desnutrição e o aumento da obesidade19. A frequência da obesidade varia de acordo com o sexo, faixa etária, raça e condições socioeconómicas20,21.

No Brasil, houve um crescimento da população de obesos em cerca de noventa por cento (90%) nos últimos trinta anos; estimando-se que 26,5% das mulheres e 22% dos homens tenham excesso de peso, 11,2% das mulheres e 4,7% dos homens possuam obesidade leve e moderada e que 0,5% das mulheres e 0,1% dos homens apresentem obesidade severa grau três22.

Os doentes são indicados para o tratamento cirúrgico quando possuem IMC superior a 40 kg/m2 ou superior a 35 kg/m2 com comorbidades associadas como: apneia do sono, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistémica, dislipidemias ou problemas osteomusculares dificultando a sua locomoção, entre outras que podem ser curadas com o tratamento da obesidade23.

Apenas são seleccionados doentes que possuem obesidade em evolução no mínimo durante cinco anos e fracasso nos outros métodos convencionais de tratamento24.

No pré-operatório são avaliados por uma equipa multidisciplinar composta por endocrinologistas, cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, pneumologistas, psiquiatras, fisioterapeutas, anestesistas e cirurgiões25. As técnicas podem ser restritivas quando diminuem a capacidade do reservatório estomacal, ou disabsortivas quando reduzem a absorção dos alimentos, ou mistas, formadas por uma combinação das duas técnicas2. Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade, três técnicas cirúrgicas são reconhecidas: gastroplastia vertical com bandagem (GVB), lap band e gastroplastia em Y de Roux26.

 

Função pulmonar na obesidade

Muitos factores interferem na mecânica respiratória do obeso, o que resulta em diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente o volume de reserva expiratória (VRE) e a capacidade residual funcional (CRF)27,28,29. Ocorre uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, causado pelo excesso de tecido adiposo, o que leva a uma insuficiência pulmonar restritiva30,31,32,33. Também se observa uma diminuição da complacência do sistema respiratório e um aumento da resistência pulmonar na obesidade34,35,36,37.

Pela ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance podem ser reduzidas, o que leva ao aumento do trabalho respiratório, do consumo de O2 e da energia gasta na respiração38,39,40.

Segundo Paisani, Chiavegato e Faresin10, nos indivíduos obesos a CRF declina exponencialmente com o aumento do IMC, devido ao efeito de massa e pressão sobre o diafragma. A redução na CRF pode ser tão grave a ponto de levar a uma oclusão das pequenas vias aéreas, distúrbios de ventilação-perfusão, shunting direito-esquerdo e hipoxemia arterial 41,42. Na maioria dos obesos, a CRF está reduzida devido a uma redução no VRE, porém estando o volume residual dentro dos padrões normais43.

Sabe-se que a distribuição da gordura corporal influencia as alterações da função ventilatória e, quanto mais central o depósito de gordura, maior o prejuízo da mesma44. Na obesidade observamos que a função dos músculos respiratórios e a movimentação diafragmática estão prejudicadas, resultado da restrição da expansão da caixa torácica e do pulmão43,44.

Segundo Mancini45, com o aumento do IMC, a complacência respiratória total declina exponencialmente. A redução da complacência total deve-se principalmente a diminuição da complacência pulmonar, que causa aumento no volume de sangue pulmonar e reduz as trocas gasosas28. Porém, esta complacência também é afectada em menor escala pelo acúmulo de gordura na região interna e na parede torácica29. Podem observar-se vários factores, como a compressão mecânica, o aumento na demanda metabólica da musculatura respiratória e a redução na complacência total, que promovem a ineficiência da musculatura e o aumento do trabalho ventilatório, levando à ventilação superficial30.

 

Intervenção fisioterapêutica no pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica

O objectivo da fisioterapia no pré–operatório é melhorar a capacidade respiratória e função pulmonar, capacitando o doente para o procedimento cirúrgico e prevenindo complicações pós-operatórias, como infecções, atelectasias e outras9. Em relação ao tratamento destes doentes, não existe um protocolo fixo, sendo que o fisioterapeuta pode aplicar técnicas distintas9.

A fisioterapia respiratória em pós–operatórios foi utilizada no começo do século xx; o exercício de inspiração profunda foi um dos primeiros métodos. Em seguida, uma variedade de tratamentos manuais, incluindo percussão, tapotagem e vibração, foram desenvolvidas para aperfeiçoar a higiene brônquica46. Mais recentemente, dispositivos como expiratory positive airway pressure –EPAP, a espirometria de incentivo, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (continous positive airway pressure – CPAP), foram introduzidas na prática clínica9,47.

Ricksten et al 48, em estudo controlado e randomizado, investigaram os efeitos da pressão positiva na função pulmonar de doentes submetidos a cirurgia abdominal. Estudaram 43 doentes distribuídos em três grupos: a) espirómetro de incentivo associado à fisioterapia convencional; b) EPAP associado fisioterapia convencional; e c) CPAP associado a fisioterapia convencional. Observaram que o CPAP e o EPAP são superiores ao espirómetro de incentivo, quanto à melhora das trocas gasosas, na preservação dos volumes e capacidades pulmonares e na prevenção de atelectasia.

Christensen et al49 avaliaram os efeitos de três recursos da fisioterapia respiratória nas complicações pulmonares e função pulmonar em doentes submetidos a gastroplastia. Cinquenta e um doentes foram randomizados em: 1) fisioterapia respiratória convencional; 2) fisioterapia respiratória e pressão expiratória positiva (PEP); e 3) fisioterapia respiratória com pressão expiratória positiva e resistência inspiratória (RMT). Nenhum dos recursos utilizados pode ser considerado satisfatório em relação à prevenção de complicações pulmonares, mas o RMT pareceu ser o mais eficiente.

Joris et al 50 investigaram o efeito do BiPAP na função pulmonar em doentes submetidos a gastroplastia. Trinta e um doentes foram estudados, convidados a utilizar uma das seguintes técnicas nas primeiras vinte e quatro horas do pós-operatório: O2 via máscara facial, BiPAP com pressão inspiratória e expiratória em 8 e 4 cm H2O e BiPAP com 12 e 4 cm H2O. Concluíram que o uso profiláctico o BiPAP 12/4 durante as primeiras vinte do quatro horas reduziu significativamente disfunções pulmonares em doentes obesos e acelerou a recuperação da função pulmonar para valores pré-operatórios.

Fagevik Olse'n et al 51, em estudo randomizado e controlado, avaliaram o efeito da fisioterapia respiratória de forma profiláctica em 368 doentes submetidos a cirurgia abdominal. Os mesmos foram divididos em três grupos: grupo de baixo risco, realizando apenas huffing e tosse, padrão ventilatório e orientações sobre a importância da mobilização precoce; grupo de alto risco, que fizeram uso do EPAP com carga inspiratória de -5 cmH2O e carga expiratória de 10 cmH2O; e grupo-controlo, composto por 194 doentes que não realizaram nenhuma intervenção ou receberam qualquer informação. Foi observado que a fisioterapia respiratória reduziu a incidência das complicações respiratórias no pós-operatório e aperfeiçou a mobilização e a saturação de oxigénio após a cirurgia abdominal.

Ebeo et al43 estudaram o efeito do BiPAP na função pulmonar em doentes submetidos a cirurgia de bypass gástrico. Vinte e sete doentes foram divididos em dois grupos, onde catorze receberam o BiPAP e treze tratamento convencional pós-operatório. O uso do BiPAP de forma profiláctica durante as 12-24 horas do pós-operatório resultou em valores significativamente maiores da função pulmonar em obesos mórbidos submetidos a essa cirurgia.

Paisani et al 10, num estudo com 21 doentes obesos, observaram o comportamento dos volumes e as capacidades pulmonares advindas com a gastroplastia e concluíram que a fisioterapia respiratória, independente da técnica utilizada, é importante, uma vez que esse procedimento cirúrgico leva à significativa redução da função pulmonar no pós-operatório.

 

Conclusões

O acompanhamento dos doentes submetidos a esta modalidade cirúrgica pela fisioterapia no período do pré e pós-operatório é de fundamental importância para prevenir complicações pulmonares inerentes ao processo cirúrgico e possibilitar a recuperação da função pulmonar. Sugerimos, ainda, a realização de novos estudos sobre a actuação da fisioterapia no pós-operatório da cirurgia bariátrica, principalmente em fase de ambulatório com acompanhamento sistemático.

 

Bibliografia

1. Racette SB, Deusinger SS, Deusinger RH. Obesity:  overview of prevalence, etiology, and treatment. Phys Ther 2003; 83: 276-288.

2. Bult MJF, van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur J Endocrinol 2008; 158:135-145.

3. Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty-Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg 2002; 183(2): 1-10.

4. Malnick SDH, Knobler H. The medical complications of obesity. Quar J Med 2006; 99:565-579.

5. Jones RL, Nzekwu MU. The effect of body mass on lung volumes. Chest 2006; 130:827-833.

6. King GG, Brown NJ, Diba C, Thorpe CW, Muñoz P, Marks GB, et al. The effects of body weight on airway caliber. Eur Resp J 2005; 25:896-901.

7. Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:10-48.

8. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Int Med 2006; 144:596-608.

9. Pasquina P, Tramèr MR, Granier J, Walder B. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review. Chest 2006; 130:1887-1899.

10. Paisani DM, Chiavegato LD, Faresin SM. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. J Pneumol 2005; 31(2):125-132.        [ Links ]

11. Douketis JD. Body weight classification. CMAJ 2005; 172:1274-1275.

12. Lazarus R, Sparrow D, Weiss ST. Effects of obesity and fat distribution on ventilatory function: the normative aging study. Chest 1997; 111:891-898.

13. Després JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322:716-720.

14. Chinn DJ, Cotes JE, Reed JW. Longitudinal effects of change in body mass on measurements of ventilatory capacity. Thorax 1996; 51:699-704.

15. Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenifar Z. Pulmonary physiologic changes of morbid obesity. Am J Med Sci 1999; 318:293-297.

16. Canoy D, Luben R, Welch A, Bingham S, Warenham N, Day N, et al. Abdominal obesity and respiratory function in men and women in the EPIC–Norfolk Study, United Kingdom. Am J Epidemiol 2004; 159:1140-9.

17. Sin DD, Jones RL, Man SF. Obesity is a risk factor for dyspnea but not for airflow obstruction. Arch Intern Med 2002; 162:1477-81.

18. Sarikaya S, Simen OB, Gokay Y, Erden R. Pulmonary function tests, respiratory muscle strength, and endurance of persons with obesity. The Endocrinologist 2003; 13:136-141.

19. El-gamal H, Khayat A, Shikora S, Unterborn JN. Relationship of dyspnea to respiratory drive and pulmonary function test in obese patients before and after weight loss. Chest 2005; 128:3870-3874.

20. Poulain M, Doucet M, Major GC, Drapeau V, Sériès F, Boulet LP, et al. The effect of obesity on chro nic respiratory diseases: pathophysiology and therapeutic strategies. CMAJ 2006; 174(9):1293-1299.

21. Weiner P, Waizman J, Weiner M, Rabner M, Magadle R, Zamir D. Influence of excessive weight after gastroplasty for morbid obesity on respiratory muscle performance. Thorax 1998; 53:39-42.

22. Chlif M, Keochkerian D, Mourlhon C, Choquet D, Ahmaidi S. Noninvasive assessment of the tension– time index of inspiratory muscles at rest in obese male subjects. Int J Obes (Lond) 2005; 29:1478-1483.

23. Norman AC, Drinkard B, Mcduffie Jr, Ghorbani S, Yanoff LB, Yanovski JA. Influence of excess adiposity on exercise fitness and performance in overweight children and adolescents. Pediatrics 2005;115:e690-e696.

24. Weiss ST, Shore S. Obesity and asthma: directions for research. Am J Respir Care Med 2004; 169:963-968.

25. Finer N. Obesity. Clin Med 2003; 3(1):23-27.

26. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ, Livingston EH, et al. Metaanalysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-559.

27. Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci 2001; 321(4):249-279.

28. Auler JOC, Myoshi E, Fernandes CR, Benseñor FR, Elias L, Bonassa J. The effects on abdominal opening on respiratory mechanics during general anesthesia in normal and morbidly obese patients: a comparative study. Anesth Analg 2002; 94:741-748.

29. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. Cleav Clin J Med 2006; 73(1).

30. Watson RA, Pride NB. Postural changes in lung volumes and respiratory resistance in subjects with obesity. J Appl Physiol 2005; 98:512-517.

31. Charlebois D, Wilmoth D. Critical care of patients with obesity. Crit Care Nurse 2004; 24(4):19-27.

32. Repetto G, Rizzolli J, Bonatto C. Prevalência, riscos e soluções na obesidade e sobrepeso: Here, there, and everywhere. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47(6):633-635.

33. Ladosky W, Botelho MAM, Albuquerque Jr JP. Chest mechanics in morbidly obese non–hypoventilated patients. Resp Med 2001; 95:281-286.

34. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: A pathogenic perioperative entity. Anaesth 2005; 102:838-854.

35. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Vervloesem N, Allé JL, Massaut J. Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anaesth Scan 1997; 41:408-413.

36. Raida H, Wise RA, Fleg JL. The effect of gender on the relationship between body fat distribution and lung function. J Clin Epidemiol 2001; 54:399-306.

37. Poirier P, et al. Obesity and cardiovascular disease : pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26:968-976.

38. Zerah F, Harf A, Perlemuter L, Lorino H, Lorino AM, Atlan G. Effects of obesity on respiratory resistance. Chest 1993; 103:1470-1476.

39. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, Cerisara M, Vicardi P, Lissoni A, et al. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J Appl Physiol 1997; 82:811-818.

40. Li AM Chan D, Wong E, Yin J, Nelson EA, Fok TF. The effects of obesity on pulmonary function. Arch Dis Child 2003; 88:361-363.

41. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000; 85:91-108.

42. Magnani KL, Cataneo AJM. Respiratory muscle strength in obese individuals and influence of upperbody fat distribution. Sao Paulo Med J 2007; 125(4):215-219.

43. Ebeo CT, Benotti PN, Byrd RA. The effect of bi level positive airway pressure on postoperative pulmonary  function following gastric surgery for obesity. Respir Med 2002; 96:672-676.

44. Mancini M, Halpern A. Tratamento farmacológico da obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab 2002; 46(5).

45. Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Med Clinics North Am 2003;87:153-73.

46. Thomas JA, Mcintosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery?: a systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994;74:3-10.

47. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest 2001; 120:971-978.

48. Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effect of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest 1986; 89:774-781.

49. Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, Egebo K, Engberg M, Grøn I, et al. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35:97-104.

50. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997; 111:665-670.

51. Fagevik Olse´n M, Hanh I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Brit J Surg 1997; 84:1535-1538.


POR:

Luís Henrique Sarmento Tenório
Anna Myrna Jaguaribe de Lima
Maria do Socorro Brasileiro-Santos

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