Parâmetros para a Ventilação Mecânica no Covid-19

 

Apesar de algumas referências científicas já publicadas, o uso da ventilação não invasiva (VNI) e de cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) são contraindicadas pela WHO  (Organização Mundial da Saúde) pelo potencial de aerossolização e eliminação de gotículas dos profissionais envolvidos.

A IOT (intubação orotraqueal) precoce é preconizada, uma vez que existem particularidades de segurança necessárias ao procedimento, não devendo ser totalmente emergencial para prevenir contaminação dos profissionais de saúde e aumentar a segurança do paciente.

Muito comum após IOT SpO2 cair além de 70%. Não insista em ventilação não invasiva em quadros graves. Um adendo importante: em locais onde o acesso a ventilação mecânica seja difícil ou em pacientes que ainda não desenvolveram hipoxemia importante, uso precoce de oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não-invasiva pode ser cogitada, porém a proteção da equipe assistencial deve ser redobrada. No caso da VNI, a interface Helmet ou Total Face e circuito duplo devem ser utilizados, além de quarto de isolamento, máscara sem reinalação, quarto com pressão negativa e filtro de barreira no ramo exalatório. Deverá ser feito um teste se SpO2<93% e/ou FR>24 irpm já com oxigenoterapia

É importante ressaltar que nessas técnicas o alto fluxo do gás é menos contido do que na ventilação mecânica invasiva, o que pode contribuir para a dispersão do vírus aerossolizado. Para pacientes idosos, com mais de 75 anos, com comorbidades, proposta de cuidados paliativos e não indicada IOT, deve-se manter apenas em VNI e sedação contínua com Fentanil e Midazolam.

Caso o paciente evolua com FR >30irpm e sinais de esforço, providenciar intubação sob rigorosa proteção da equipe: máscara N95, óculos de proteção, duas luvas e capote. Portanto, recomenda-se evitar a VNI!

RECOMENDAÇÃO PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM PACIENTES COM COVID 19

Os critérios para intubação orotraqueal (IOT):

• SpO2 e oxigênio com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva.

• Evitar ventilação assistida com o dispositivo de Bolsa-Válvula- Máscara (AMBU) ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo potencial de aerossolização

As estratégias ventilatórias recomendadas para pacientes Covid19 são:

O paciente pode ser ventilado no modo VCV (ventilação controlada a volume) ou PCV (ventilação controlada a pressão).

O volume corrente ajustado deve ser de 6mL/kg (peso predito) ou até inferior se possível.

A pressão de platô deve ser monitorizada com frequência e deve permanecer em níveis abaixo de 30 cmH2O.

Considerar FR entre 12 e 20 irpm, tentando manter relação inspiratória: expiratória de 1:2

A pressão positiva expiratória final (PEEP, positive end-expiratory pressure) deve ser cuidadosamente avaliada. Deve ser calculada por meio de titulação individualizada, caso evolua com SDRA grave.

Alguns artigos mostraram que a PEEP 13 -15 cmH2O foi o suficiente para gerar um índice de oxigenação (PaO2/FiO2) acima de 200- 250mmHg. A titulação da PEEP mostra driving pressure (DP= pressão de platô - PEEP) baixa e constante, principalmente na presença de PEEP mais elevada. Valores de PEEP com menor DP podem ser adequados.

Elevação dos níveis de pressão positiva expiratória final (PEEP), pode ser considerada de forma a reduzir os níveis de driving pressure e que garantam oxigenação compatível com a vida (PaO2 ≥60 mmHg, com FiO2 ≤60%).

Porém, existem os pulmões de COVID-19 com pouca melhora com a utilização de PEEP elevada pela possibilidade de vasoconstrição hipóxica e aumento de espaço morto. O ideal é realizar uma mini titulação da PEEP, que deverá ser feita: VCV (5-6ml/Kg), com FR de 10 irpm, FIO2:100%, e Tins:1 segundo. Não realizar homogeinização prévia e usar PEEP de forma decrescente, de 18 a 8 cmH2O).

A PEEP ideal será aquela que gerar menor driving pressure. Manter pressão de distensão alveolar (driving pressure) ≤ 15cmH2O e pressão platô < 30cm H2O. Deve-se tolerar a hipercapnia permissiva até CO2 de 80mmHg e pH>7,20

POSIÇÃO PRONA: a ventilação prona é uma estratégia eficaz em pacientes ventilados mecanicamente. Em pacientes adultos com COVID-19 e SDRA grave, recomenda-se ventilação em prona por 16 a 20 horas por dia. Ela requer recursos humanos e experiência suficientes para ser realizada com segurança para prevenir complicações conhecidas, incluindo lesões por pressão e complicações das vias aéreas.

Considere a posição prona precocemente, nos pacientes mais graves.

Ciclos de pronação de pelo menos 16 horas diárias nos primeiros dois a três dias. Iniciar a posição PRONA: PaO2/FiO2 < 150 mmHg.

Avaliar se o paciente é respondedor a técnica: aumento de 10 mmHg na PaO2 ou aumento de 20 mmHg na PaO2/FiO2 após 1 hora na posição.

Considerar repetir a estratégia prona se PaO2/FiO2<150 mmHg após 6 horas em posição supina.

MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR COM AUMENTO DE PEEP: podem ser utilizadas em situações de hipoxemia refratária, não responsiva a outras intervenções (PaO2<60 mmHg e/ou FiO2 >60%). Porém, não estão recomendadas em todos os casos. Caso não haja avaliação do potencial de recrutamento, melhor não executar.

Quando o paciente evoluir com alta resistência de vias aéreas:

• Quantificar auto-PEEP

• Considerar ventilação controlada a pressão

• Avaliar redução de PEEP

• Considerar diminuir FR

• Considerar aumentar a relação I:E > 1:3

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

São recomendados sistemas de aspiração fechado. É recomendado o uso de filtro HME- F ou HME com filtro HEPA na saída expiratória. Se for umidificar o sistema com umidificador ativo, ter certeza de prover sistema coletor do condensado resultante e NÃO utilizar filtro HMEF, apenas o HEPA.

Para proteção adequada dos fisioterapeutas no cuidado ao paciente com COVID-19, utilizar adequadamente os EPIs:

• vestimenta como uma balaclava que protege a cabeça e o pescoço • óculos proteção (se possível)

• máscara tipo N95 (para pacientes com necessidade ventilatória) + máscara cirúrgica por fora. Recomenda a utilização de 2 máscaras.

• obrigatório o avental de cirurgia (resistente a líquidos)

• uso de luvas de procedimento (recomendado de 2 a 3 luvas durante o procedimento de intubação)

Não é recomendado a nebulização. O uso de agentes nebulizadores (como salbutamol, soro fisiológico) para o tratamento de pacientes não-intubados com COVID-19 aumenta o risco de gerar aerossol e transmissão da infecção para profissionais de saúde e pessoas ao redor.

Sempre que possível, é preferível o uso de inaladores dosimetrados e espaçador. A broncoscopia acarreta um risco significativo de geração de aerossóis e transmissão de infecção.

O retorno clínico é considerado baixo na COVID-19 e, a menos que haja outras indicações (como suspeita de superinfecção atípica / oportunista ou imunossupressão), é fortemente aconselhado evitar o procedimento.

A traqueostomia deve ser considerada após 14 a 20 dias de ventilação mecânica (VM). A realização da traqueostomia percutânea com o uso guiado pelo broncoscópio comporta um risco ocupacional significativo de transmissão de doenças devido à geração de aerossóis. A traqueostomia cirúrgica pode ser uma alternativa mais segura, embora o risco infeccioso não seja eliminado.

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