Desmame Ventilatório: O Que o Fisioterapeuta Precisa Observar Além dos Parâmetros Respiratórios?

 

Quando falamos de desmame ventilatório, é comum pensarmos nos parâmetros clássicos: relação entre volume corrente e frequência respiratória (índice de Tobin), pressão inspiratória máxima (Pimax), complacência pulmonar, entre outros. Mas a atuação fisioterapêutica eficaz nesse processo exige muito mais do que seguir protocolos. Exige olhar clínico, experiência e sensibilidade para perceber o paciente como um todo.

Ao longo de mais de 20 anos atuando em unidades de terapia intensiva, aprendi que o desmame bem-sucedido depende não apenas da mecânica pulmonar, mas da leitura integrada de aspectos neurológicos, hemodinâmicos, metabólicos e funcionais.

Vamos conversar sobre isso com profundidade.

1. A mecânica ventilatória é apenas o ponto de partida

É claro que você precisa dominar os parâmetros respiratórios. Saber interpretar o drive ventilatório, a curva fluxo-volume, o índice de Tobin, os níveis de PEEP ideais, tudo isso é crucial. Mas isso não é suficiente para decidir se um paciente está realmente pronto para desmamar.

Você já se perguntou, por exemplo, se o paciente:

• Está neurologicamente apto para coordenar o padrão ventilatório?
• Tolera o esforço respiratório por mais de 30 minutos sem sinais de fadiga?
• Tem força muscular periférica suficiente para manter a postura sentada, tossir e proteger a via aérea?
• Consegue interagir minimamente com a equipe para relatar desconfortos ou sintomas?

Essas são perguntas que não estão nos monitores. Estão na sua observação clínica.

2. Avaliação neurológica: o cérebro também respira

Um paciente sedado, hipoativo ou com delirium não consegue sustentar uma respiração espontânea eficiente. O desmame não é só sobre pulmão. É também sobre consciência e cognição.

Dica clínica: Antes de iniciar o desmame, verifique se o paciente está em uma escala de RASS entre 0 e -1. Estimule o despertar, converse, peça comandos simples. Se ele não consegue te olhar nos olhos ou seguir uma instrução, ele ainda não está pronto.

3. Força muscular geral: o que a tosse diz sobre o sucesso do desmame

Se o paciente não consegue tossir, ele não vai conseguir proteger a via aérea. O resultado? Reintubação.

Teste simples: avalie a força da tosse com estímulo orotraqueal (se ainda estiver com TOT) ou com compressão torácica voluntária. Se a tosse for fraca e ineficaz, talvez seja necessário fortalecer musculatura respiratória antes do desmame definitivo.

Além disso, teste a força periférica com o Medical Research Council Sum-Score (MRC). Escores abaixo de 48 são fortemente associados a falha no desmame.

4. Avalie a estabilidade hemodinâmica real

Muita gente acha que "pressão normal" é suficiente. Mas observe bem: um paciente em uso de 3 drogas vasoativas está estável?

Estabilidade hemodinâmica para desmame significa:

• FC < 120 bpm
• PAM > 65 mmHg sem drogas ou com dose mínima
• Ausência de sinais de hipoperfusão periférica (tempo de enchimento capilar, lactato normalizado)

Sem isso, o desmame pode falhar por fadiga induzida por hipóxia tecidual.

5. Nutrição e metabolismo: músculos respiratórios também precisam de substrato

Pacientes catabólicos, desnutridos, com hipofosfatemia ou hipomagnesemia têm menor capacidade de sustentar o esforço respiratório.

Dica clínica: Solicite avaliação nutricional para pacientes com mais de 5 dias de VM. Corrija distúrbios metabólicos antes de insistir em testes de respiração espontânea. Lembre-se: músculo respiratório sem ATP é músculo que falha.

6. Confiança e comunicação: a parte que o monitor não mostra

O desmame também envolve segurança emocional. Muitos pacientes falham por ansiedade, medo de sufocar, ou falta de compreensão do que está acontecendo.

Dica prática: Explique o processo ao paciente, mesmo que ele pareça sonolento. Encoraje. Olhe nos olhos. Diga que estará por perto. A presença ativa do fisioterapeuta durante o teste é uma ferramenta terapêutica poderosa.

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7. Acompanhe após a extubação: seu trabalho não acaba ali

O maior erro que vejo na rotina hospitalar é achar que o desmame termina com a extubação.

Dica final: Fique atento às primeiras horas pós-extubação. Observe estridor, uso de musculatura acessória, dessaturação, alteração de voz ou secreção abundante. Trabalhe com o fonoaudiólogo, com o enfermeiro e com o médico intensivista. O sucesso do desmame é coletivo — mas a fisioterapia tem um papel central nesse processo.

Vamos Concluir?

Desmamar não é tirar o tubo. É devolver ao paciente a autonomia de respirar com segurança. E isso exige muito mais do que seguir números.

Como fisioterapeutas, nosso olhar precisa ser técnico, sim — mas também humano, atento e crítico. O paciente não é o índice de Tobin, nem a complacência na tela do ventilador. Ele é um corpo, uma mente e uma história tentando voltar a respirar por conta própria.

E é nossa missão estar ali, guiando cada inspiração com ciência e compaixão.

 

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