Os alvéolos são estruturas elásticas, formadas por uma membrana bem fina e envolvida por uma rede de vasos capilares sanguíneos. E...

O trabalho dos alvéolos pulmonares


Os alvéolos são estruturas elásticas, formadas por uma membrana bem fina e envolvida por uma rede de vasos capilares sanguíneos.

Existem milhões de alvéolos em cada pulmão. É em cada um deles que ocorrem as trocas gasosas entre o pulmão e o sangue. Nos alvéolos ocorre uma difusão dos gases por diferença de concentração e, consequentemente, da pressão dos gases. O sangue que chega aos alvéolos absorve o gás oxigênio inspirado da atmosfera. Ao mesmo tempo, o sangue elimina gás carbônico no interior dos alvéolos; esse gás é então expelido do corpo por meio da expiração.

 

 

Os movimentos respiratórios

Na inspiração, o diafragma e os músculos intercostais se contraem. Ao se contrair, o diafragma desce e a cavidade torácica aumenta de volume verticalmente. Quando os músculos intercostais contraem, eles levam as costelas e o volume da cavidade torácica aumenta horizontalmente. Com o aumento do volume do tórax, a pressão do ar no interior da cavidade torácica e dos pulmões diminui. Então, a pressão do ar atmosférico torna-se maior que a pressão do ar interno, e o ar atmosférico penetra no corpo indo até os alvéolos pulmonares: é a inspiração.

Num segundo movimento, o diafragma e os músculos intercostais relaxam, diminuindo o volume da cavidade torácica. Então, a pressão do ar interno (no interior dos pulmões) aumenta, tornando-se maior que a pressão atmosférica. Assim, o ar sai do corpo para o ambiente externo: é a expiração.

Nos alvéolos pulmonares, o gás oxigênio, presente no ar inspirado, passa para o sangue que é então distribuído pelas hemácias a todas as células vivas do organismo. Ao mesmo tempo, as células vivas liberam gás carbônico no sangue. Nos pulmões, o gás carbônico passa do sangue para o interior dos alvéolos e é eliminado para o ambiente externo por meio da expiração.

Após os alvéolos serem ventilados com ar fresco, a próxima etapa no processo da respiração é a difusão do O2 dos alvéolos para o sangue e ...

Troca e transporte de gases no pulmão


Após os alvéolos serem ventilados com ar fresco, a próxima etapa no processo da respiração é a difusão do O2 dos alvéolos para o sangue e do CO2 no sentido oposto do sangue para os alvéolos.


Esta troca ocorre nas membranas respiratórias (todas as superfícies pulmonares) por meio de difusão, ou seja, tanto O2 quanto o CO2 passam do meio mais concentrado para um meio menos concentrado.


Como se pode perceber tanto O2 quanto CO2 tem um sentido oposto durante a difusão.


                                   


A difusão depende de cinco fatores:


1.      Solubilidade do gás em um liquido.

2.      A área da reação transversa do liquido.

3.      A distancia através da qual o gás deve difundir.

4.      Peso molecular do gás.

5.      Temperatura do gás.


A maioria dos gases com importância na fisiologia da respiração possuem uma solubilidade muito baixa no sangue e o inverso ocorre nos lipídios através da membrana celular onde são muito solúveis.


Quando há edema a membrana celular aumenta em muito a sua espessura, com isso se tem uma maior dificuldade para ocorrer à difusão.


Composição do ar alveolar e sua relação com o ar atmosférico, ao nível do mar.


                          

O ar alveolar não apresenta de modo algum as mesmas concentrações gasosas do ar atmosférico, pois:

  • O ar alveolar é substituído parcialmente por ar atmosférico a cada respiração.
  • O O2 esta constantemente sendo absorvido dos alvéolos para o sangue.
  • O CO2 esta em difusão constante do sangue para os alvéolos.
  • O ar atmosférico seco que penetra nas vias aérea é umidificado antes de chegar aos alvéolos.

A velocidade de renovação do ar alveolar pelo ar atmosférico ocorre de maneira muito lenta, pois em um individuo normal após a respiração no final da expiração o volume de ar que permanece no pulmão é de cerca de 2.300ml, todavia apenas 350ml chegam aos alvéolos a cada respiração normal, como conseqüência disso o ar renovado a cada respiração é de apenas 1/7, pois 2300/350 = 0,007.


Esta renovação lenta do ar é importante para evitar:


o       Alterações súbitas da concentração de gases no sangue.

o       Evitar o aumento ou diminuição excessiva na oxigenação dos tecidos.

o       Alterações súbitas da concentração de CO2 tecidual.

o       Alterações excessivas do pH do sangue e tecidos, quando a respiração é interrompida.

Concentração e pressão de O2 nos alvéolos:

  • É controlado em 1° lugar pela velocidade de absorção de O2 pelos capilares.
  • É controlado em 2° lugar pela velocidade da entrada do novo O2 para os pulmões pelo processo da ventilação.

Concentração e pressão de CO2 nos alvéolos:

  • O CO2 é continuamente formado no organismo, sendo também continuamente liberado nos alvéolos e apartir daí para fora do corpo.
  • A concentração de CO2 no sangue é muito mais importante que a de O2, e a causa disto veremos mais adiante.
  • Se o gás for solúvel no liquido (plasma) ele exerce pouca pressão este é o caso do CO2 que demora a saturar, já o O2 é muito pouco solúvel em meio liquido saturando mais rapidamente.

PV (pressão venosa pulmonar)O2: 40mmHg

PV (pressão venosa pulmonar)CO2: 45mmHg

Pa (pressão artéria pulmonar)O2: 104mmHg

Pa (pressão artéria pulmonar)CO2: 40mmHg

PA (pressão alveolar)O2: 100mmHg

PA (pressão alveolar)CO2: 40mmHg

Espaço morto fisiológico: é na realidade a soma do espaço morto anatômico com outros volumes gasosos pulmonares que não participam da troca gasosa.

o       Por exemplo: determinada área do pulmão é ventilada, mas não perfundida e os gases que chegaram aos alvéolos nestas regiões não podem participar das trocas gasosas e é funcionalmente morto.

o       Também pode ocorrer o contrario onde ocorre a perfusão, mas não ocorre a ventilação, o que resulta em um sangue que não pode fazer as trocas gasosas e a este sangue o chamamos de sangue shunt por sua incapacidade de realizar as trocas gasosas.  

o       O espaço morto fisiológico é maior que o anatômico.

Quando entra O2 no organismo a sua pressão parcial diminui devido a umidificação que ocorre nas vias aéreas, em santos de 160mmHg para 149mmHg. 

  • Pressão alveolar O2 = 104mmHg.
  • Pressão arterial O2 = 100mmHg.
  • Pressão venosa O2 = 40mmHg.

O CO2 é resultado da queima da glicose dentro das células, tendo como função reativar o tampão carbônico para a manutenção do pH.

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+  +  HCO3-

Este tampão tem como finalidade manter a estabilidade do pH, pois:

o       CO2↑   H+↑     pH↓, o que leva a uma acidose.

o       CO2↓   H+↓     pH↑, o que leva a uma alcalose.

É mais importante manter o equilíbrio de CO2 que o de O2:

  • [CO2] no ar atmosférico é praticamente 0mmHg.
  • [CO2] no ar atmosférico é praticamente 0mmHg. 
  • [CO2] no ar alveolar = 40mmHg.
  • Pressão arterial CO2 = 40mmHg.
  • Pressão venosa CO2 = 45mmHg.

Percebe-se que a diferença entre o sangue venoso e o arterial não pode ser muito grande, pois se isso ocorre-se o sangue venoso seria muito acido.

Quando o sangue venoso passa pelo pulmão deixa cerca de 5mmHg de CO2 saindo para a veia pulmonar com cerca de 40mmHg de CO2, então qualquer problema que impeça este processo em longo prazo acarretará uma acidose respiratória.


  • Acidose metabólica: ocorre por problemas relativos ao metabolismo, por exemplo, excesso de produção de acido lático, no diabético o excesso de corpos cetonicos no sangue e etc... Todos estes problemas aumentam a concentração de H+ no sangue o que por sua vê diminui o pH, para compensar tem-se uma hiperventilação para retirar o CO2 em excesso, os rins aumentam a excreção de íons H+ e a reabsorção de HCO3-.
  • Alcalose metabólica: por problemas do metabolismo tem se a falta de íons H+ e o excesso de HCO3- o que aumenta o pH, é compensado através de uma hiperventilação e os rins aumentam a excreção de HCO3- e a reabsorção de H+.
  • Acidose respiratória: causada por uma ventilação ruim, o que aumenta a concentração de CO2 no sangue que por sua vês diminui o pH do mesmo.Para se compensar 1° tem se os tampões dos líquidos corporais e também os rins necessitam de vários dias para corrigir o problema.
Alcalose respiratória: ocorre quando se tem uma ventilação excessiva que eleva o pH do sangue, para se compensar tem se os tampões corporais e também os rins.

O tabagismo materno durante a gravidez está associado com sibilos e asma em crianças com idade pré-escolar, mesmo se essas não forem e...

Fumar durante a gravidez aumenta o risco de sibilância e asma nas crianças



O tabagismo materno durante a gravidez está associado com sibilos e asma em crianças com idade pré-escolar, mesmo se essas não forem expostas à fumaça de cigarro após o nascimento.

Segundo pesquisadores do Institute of Environmental Medicine, na Suécia, existem evidências epidemiológicas que sugerem que a exposição ao tabagismo materno durante a vida fetal aumenta o risco de sibilância e asma na criança.

O estudo envolveu 21.000 crianças, das quais 735 foram expostas ao tabagismo materno apenas no período fetal. Essas crianças apresentaram maior risco para sibilância e asma na idade pré-escolar, especialmente aquelas cujas mães fizeram uso de tabaco no primeiro trimestre de gestação.

Na análise ajustada para sexo, escolaridade dos pais, asma parental, peso ao nascer e recorrência do problema em irmãos, o tabagismo materno durante a gravidez só foi associado com aumento do risco de sibilância e asma com a idade de quatro a seis anos. Além disso, o tabagismo materno durante o primeiro trimestre da gravidez, mas não durante o terceiro trimestre ou no primeiro ano após o parto, foi associado com aumento do risco de sibilância subsequente e asma.

De acordo com os pesquisadores, os resultados indicam que os efeitos nocivos do tabagismo materno sobre o sistema respiratório fetal começam no início da gravidez, talvez antes que as mulheres estejam conscientes de que estão grávidas.

Fonte: EurekAlert!, 17 de agosto de 2012

Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), Paratz e Burns1 concluíram que o tratamento fisio...

Indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica



Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), Paratz e Burns1 concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de
complicações da ventilação mecânica.

Quatro outros estudos2-5 concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra
alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três condições.

Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pósoperatórios de cirurgias de grande porte. A
fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação.

Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, pois  há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório.

Objetivos da fisioterapia respiratória neonatal

Seis estudos4,9-13 descrevem os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos e crianças:

l otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão;
l adequar o suporte respiratório;
l prevenir e tratar as complicações pulmonares;
l manter a permeabilidade das vias aéreas;
l favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.

Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica em Pediatria / Neonatologia apresenta  particularidades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias.

Retirei daqui

Drenagem é a técnica para remover coleções líquidas ou gasosas de uma cavidade serosa, ferida ou abscesso por meio de simples abertura ou at...

Saiba mais sobre a Drenagem Torácica



Drenagem é a técnica para remover coleções líquidas ou gasosas de uma cavidade serosa, ferida ou abscesso por meio de simples abertura ou através de colocação de dreno ou qualquer material com que se assegura a saída dos fluidos, através da pele ou mucosas. É uma técnica invasiva e cruenta, geralmente necessitando aberturas médias ou grandes da pele num local estratégico em função da proximidade ou tipo de líquido.

A drenagem pode ser classificada sob vários aspectos.

#FINALIDADE:

1-Diagnóstica- visa observar o volume e o ritmo da saída de líquidos e gases, a fim de se determinar a existência e a permanência de uma afecção interna (ex. hemorragia interna).

2-Preventiva- é uma das mais usadas sendo feita sempre em cirurgias onde haja ou se suspeita de infecção, quando os líquidos que se formam no local podem comprometer o resultado cirúrgico ou o estado geral do paciente (ex. cirurgias de pâncreas, apendicite aguda com absessos localizados, etc.).

3-Curativa- visa eliminar o líquido enclausurado, geralmente pus, permitindo que o organismo promova a recuperação do processo (ex. abscesso subfrênico ou empiema da cavidade pleural).

#MECANISMO:

1-Espontânea- o líquido preso dentro da cavidade orgânica com aumento de volume pode drenar para outras regiões internas do corpo ou para o exterior do organismo por aumento da pressão do líquido ou por necrose tecidual.

2-Cirúrgica- é feita quando o processo não responde ao tratamento anti-infeccioso ou quando atingir grandes proporções.

#MATERIAL:

1-Tubos semi-rígidos- geralmente feitos de plástico ou borracha, são usados em grandes cavidades orgânicas, pois assegura a saída livre de grandes volumes de líquidos ou de ar.

2-Lâmina flexível- geralmente feita de borracha, são colocadas em regiões menores, com produção pequena de líquidos.

3-Tubo rígido ou trocarte- feito com material metálico, não pode permanecer muito tempo no organismo. É destinado à saída de grandes volumes líquidos em pequeno espaço de tempo

#MANUTENÇÃO:

1-Simples- o líquido é eliminado livre espontaneamente pelo orifício de drenagem, pode ser aberta ou fechada. Aberta: quando a extremidade do dreno é mantida aberta e acobertada por curativo simples de gaze ou compressa. Fechada: quando através de um dreno longo ou uma conexão com um sistema coletor, isolamos o material drenado do meio ambiente. "Drenagem em selo d'água" o dreno é mergulhado em soro fisiológico ou água, que impede qualquer contato do trajeto interno do dreno com o exterior.

1-Com aspiração- pode ser feita com um dreno simples, que consiste em tubo com um ou vários orifícios laterais, conectado a uma fonte de pressão negativa, podendo ser uma pêra de borracha, um sistema de vácuo ou uma pequena bomba de aspiração

 

-Aspectos específicos da drenagem torácica:

 

#Drenagem Pleural

A pleura visceral é uma parte integrante da superfície dos pulmões, enquanto a pleura parietal normalmente pode ser separada da parede torácica com relativa facilidade. Em estados anormais, cavidade pleural pode conter vários tipos de fluidos, gases ou massas de tecidos que comprimem o pulmão em vários graus.

Quando utilizar a drenagem aberta?

Este tipo de drenagem põe em comunicação a cavidade pleural com a atmosfera e não pode ser usada em condições normais. Seu uso restringe-se aos casos em que houver sinéquias pleurais que impeçam o colabamento pulmonar, como por exemplo, no empiema crônico.

Quando utilizar a drenagem fechada?

As principais indicações da drenagem incluem: pneumotórax (pós-operatório, espontâneo, traumático ou iatrogênico), empiema pleural, hemotórax de médio e grande volume, biliotórax, quilotórax. Só poderão ser usados drenos tubulares que não estão sujeitos ao colabamento. Os materiais são os mais diversos sendo os de borracha os preferidos.

-Drenagem no pós-operatório:

O volume de drenagem deverá ser rigorosamente medido. A perda contínua de sangue através do dreno, na ausência de um defeito no mecanismo de coagulação, poderá indicar uma reabertura no tórax à procura de vasos sangrantes. O volume drenado deverá ser medido e anotado a cada doze horas, assim como também suas características de coloração e cheiro.

-Drenagem no pneumotórax:

Insere-se um dreno calibroso número 28, na linha axilar média no sexto espaço intercostal.Se comparada à punção esta técnica é mais eficiente, pois devido ao calibre do dreno, a eficiência da drenagem é maior e o risco de sua obstrução menor.

-Drenagem nos derrames pleurais:

Os derrames livres no espaço pleural são melhor tratados por uma drenagem fechada e a inserção do dreno deve ser feita no quinto ou sexto espaço intercostal na linha axilar média.

As coleções septadas devem ser drenadas segundo sua localização. Esta se determina com radiografias de frente e de perfil, e com exame físico cuidadoso. O objetivo da drenagem aberta no empiema crônico é obter a evacuação do exsudato purulento e ao mesmo tempo facilitar a reexpansão do pulmão, obliterando a cavidade do empiema.

 

-Técnica da drenagem fechada:

1-O paciente deitado em decúbito dorsal horizontal ou sentado, escolhe-se o espaço intercostal;

2-Procede-se à antissepsia rigorosa, ampla;

3-Anestesia local de todos os planos, incluindo o nervo intercostal;

4-Punção exploradora;

5-Incisão da pele, com bisturi;

6-Dissecção romba com pinça de Kocher dos planos subcutâneo e músculos até a penetração do espaço pleural;

7-Inserção do dreno com o auxílio de uma pinça de Kocher que prende a sua extremidade e dirige o dreno para a cavidade pleural;

8-Fixação do dreno.

 

-Técnica da drenagem aberta:

1-Escolha do local para a drenagem;

2-Antissepsia rigorosa e anestesia local ou geral;

3-Posição do doente: sentado ou deitado;

4-Punção exploradora;

5-Incisão vertical ou oblíqua na pele, subcutâneo e músculos da parede;

6-Deslocamento do periósteo e costectomia;

7-Abertura da cavidade empiemática seguida de aspiração imediata do material purulento;

8-Sutura da pele;

9-Preenchimento da cavidade empiemática com gaze de tamponamento vaselinada;

10-Curativo com compressas.

 

-Complicações da drenagem pleural:

1-Hemorragia;

2-Lesão do pulmão;

3-Lesão do coração;

4-Lesão do diafragma;

5-Parada cardíaca;

6-Pneumotórax e enfisema subutâneo;

7-Infecção;

8-Obstrução do dreno.

 

-Retirada do dreno:

Alguns critérios devem ser observados para indicar o momento mais oportuno para a retirada do dreno, tais como: expansão pulmonar, parada da drenagem e parada de oscilação do nível líquido.

 

-Técnica de retirada do dreno:

1-O paciente é colocado sentado ou em decúbito dorsal horizontal, e é feita antissepsia;

2-Remoção do curativo;

3-Manobra de ordenha do dreno;

4-Solicita-se ao paciente para fazer expiração profunda, enquanto se traciona progressivamente o dreno até a retirada;

5-É feito um pinçamento das bordas da ferida e em seguida a ferida é fechada com agrafes ou curativo oclusivo;

6-Os agrafes são retirados após cinco dias.

 

#Drenagem Pericárdica

É indicado nos derrames purulentos e no pós-operatório, usualmente é feita a drenagem aberta. Existem dois tipos de procedimentos: Procedimento subxifoidiano, incisão longitudinal de 5cm na linha mediana anterior, logo abaixo do apêndice xifóide. Procedimento paraesternal, a incisão é feita sobre a quinta cartilagem costal em mais ou menos 6cm de extensão.

A retirada do dreno é feita após quatro a seis semanas, quando já houver cicatrização da cavidade pericárdica.

 

#Drenagem do Pulmão

É feita através da parede torácica após a ressecção de um segmento de costela sobre a região na qual ele se projeta na radiografia.

O tratamento cirúrgico atual consiste na ressecção da área pulmonar comprometida, quase sempre a lobectomia, não há mais lugar para a drenagem cavitária, muito usada antes do advento dos antibióticos.

 

#Drenagem do Mediastino

As principais indicações são as mediastinites agudas e mais raramente o enfisema mediastinal. A incisão é feita ao longo da borda anterior do esternocleidomastóideo e aprofundada para a fáscia cervical profunda.

 

Referências Bibliográficas

MAGALHÃES, hélio pereira. Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental. 3ª ed. SP: Sarvier, 1989.

SILVA, alcino lázaro. Cirurgia de Urgência. 2ª ed. RJ: Medsi, 1994.

O nariz desempenha importante papel no sistema respiratório, cabendo a ele a ele a função de umidificar, aquecer e filtrar o ar inspirad...

O papel do nariz na respiração


O nariz desempenha importante papel no sistema respiratório, cabendo a ele a ele a função de umidificar, aquecer e filtrar o ar inspirado. Fatores ambientais como a baixa umidade, poluição e frio exigem um trabalho ainda maior do nariz para que sejam mantidas as características ideais do ar que chega aos pulmões.

Anatomicamente o nariz é dividido pelo septo nasal em duas cavidades, revestidas por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado na região do vestíbulo nasal e pseudo-estratificado cilíndrico ciliado (respiratório) a partir do vestíbulo, com relevos ósseos nas paredes laterais denominados cornetos, que são em número de três em cada lado (inferior, médio e posterior). A mucosa que recobre o corneto inferior tem característica erétil, ou seja, pode aumentar de volume de acordo com estímulos ambientais. Na região dos cornetos médio e superior é onde se encontram os óstios de drenagem dos seios da face.

Quando há alteração na função nasal um dos principais sintomas é a obstrução que, instintivamente, ocasiona respiração bucal para manter o suprimento de ar necessário a oxigenação dos tecidos. Secundariamente é muito comum a ocorrência de sinusites.

Do ponto de vista anatômico e fisiológico a respiração bucal não desempenha as funções necessárias para a adequação do ar que é inspirado às condições necessárias para o pulmão, ocasionando vários problemas. Nas crianças a respiração pela boca pode ocasionar infecções de toda a arvore respiratória, conseqüência da filtragem inadequada do ar, alterando também o desenvolvimento da face e dentição, alem de prejudicar o crescimento, já que se torna difícil respirar e comer ao mesmo tempo.

Nos adultos a respiração bucal está associada a roncos noturnos, apneia do sono, mau hálito e inflamações crônicas da faringe e laringe. Em qualquer faixa etária a respiração pela boca agrava as doenças pulmonares, principalmente asma e bronquite.

São várias as causas que podem prejudicar as funções do nariz, sendo as principais a rinite, desvios do septo nasal, hipertrofia adenoideana, pólipos nasais e tumores. Há ainda as alterações congênitas de desenvolvimento do nariz.

A bronquite é uma inflamação dos brônquios, acompanhada de tosse e expectoração. A bronquite é uma inflamação das principais vias aéreas par...

Causas e tratamento da bronquite infantil


A bronquite é uma inflamação dos brônquios, acompanhada de tosse e expectoração. A bronquite é uma inflamação das principais vias aéreas para os pulmões.

A bronquite pode ser de curta duração (aguda), ou crônica, ou seja, que dura por muito tempo e aparece com frequência.

Causas da inflamação dos brônquios

Deve-se, na maioria dos casos, a um catarro ou a uma gripe. A bronquite aguda, geralmente segue a uma infecção respiratória, e afeta inicialmente o nariz, os seios paranasais e a garganta, e logo se propaga até os pulmões. Algumas vezes, uma pessoa pode adquirir outra infecção bacteriana (secundária) nas vias respiratórias. Isso significa que, além dos vírus, existem bactérias que estão infectando as vias respiratórias.

As crianças correm riscos de bronquite aguda, se:

Os bebês e crianças pequenas têm maior risco de bronquite durante seu desenvolvimento, se seus pais fumam, ou se têm uma doença cardíaca ou pulmonar adjacente.

A bronquite crônica nas crianças

A bronquite crônica é uma infeccção de longa duração. As pessoas têm tosse que produz mucosidade excessiva. Para fazer o diagnóstico de bronquite crônica se requer que a pessoa tenha tosse com mucosidade durante a maioria dos dias do mês, durante pelo menos 3 meses.

A bronquite crônica também se conhece como doença pulmonar obstrutiva crônica, ou como EPOC, para abreviar (O enfisema é outra variante de EPOC). À medida que esta infecção se agrava, a pessoa apresenta cada vez mais dificuldade para respirar, tem dificuldade para caminhar ou realizar esforços físicos e pode precisar de oxigênio suplementar de maneira regular. A fumaça dos cigarros, é a principal causa de bronquite crônica. A gravidade da doença, muitas vezes depende de quanto tenha fumado ou por quanto tempo tenha sido exposto à essa fumaça.

Os seguintes fatores podem agravar a bronquite: a poluição do ar, certas ocupações (como a extração de carbono, a fabricação de têxteis e a manipulação de grãos), as infecções e as alergias.

Tratamento da bronquite

Em geral não requer tratamento antibiótico. Para amolecer o muco, convém que a criança tome muito líquido. Se a tosse for seca, convém dar um antitussígeno. Pelo contrário, se na tosse se elimina secreções, não é indicado dar medicamentos para cortar a tosse. Contribuem para reter o muco nos pulmões, situação que favorece a infecção.

Não se necessitam antibióticos para a bronquite aguda, causada por um vírus. A infecção geralmente se resolve espontâneamente em uma semana. Pode-se tomar as seguintes medidas para alcançar algum alívio:

Paracetamol para a febre. NÃO SE DEVE admnistrar aspirina às crianças.
Descansar.
Tomar muito líquido .
Utilizar vaporizador ou vapor no banho.
NÃO fumar perto da criança.

Tossir nem sempre é sinal de algo ruim. Pelo contrário. Tossir corretamente é uma forma de expelir catarro e evitar a doença pulmonar ob...

Aprenda a tossir e tenha um pulmão sem secreção


Tossir nem sempre é sinal de algo ruim. Pelo contrário. Tossir corretamente é uma forma de expelir catarro e evitar a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que, no idoso, pode ser fatal. Ensinar a tossir corretamente é uma das formas que a fisioterapia tem para prevenir complicações na terceira idade.  Mas também vale ficar atento a qualquer mudança no comportamento para evitar a internação hospitalar.

Com uma projeção da Organização Mundial da Saúde (OMS) de que, em 2025, 15% da população tenha idade acima dos 60 anos, o envelhecimento e as doenças que são mais graves nessa faixa etária se tornam problema de saúde pública. Ainda mais considerando que, hoje, a DPOC, segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), já é a terceira causa de internação hospitalar. No Brasil, no ano passado, segundo números do Departamento de Análise do Sistema de Saúde (DASIS), do Ministério da Saúde, foram mais de 70 mil mortes na terceira idade decorrentes de doenças respiratórias.

No entanto, segundo as fisioterapeutas, grande parte dessas doenças ´´é evitável´´. O principal cuidado, segundo elas, é estar atento a alguns sinais que podem até ser sutis, mas são importantes para evitar a internação hospitalar, quando os sintomas já se agravaram, e até o óbito. A percepção tem que estar bem aguçada, pois as mudanças são sutis no idoso, mas há coisas que não são próprias do envelhecimento sadio. O paciente acamado, além do comprometimento com a parte psicológica, tem contato com outros tipos de doenças. Mudanças como apatia, tosse e mal-estar, ´´um cansaço a mais´´ e ´´não querer levantar da cama´´, por exemplo, já justificam, segundo as profissionais, uma consulta médica. No idoso, a febre não aparece rápido como no adulto, e, às vezes, quando ela dá sinal, o caso já é grave. O sistema imunológico nessa faixa etária é diminuído, daí a importância da vacinação contra a gripe, que nessa idade pode evoluir rapidamente para uma pneumonia

A fisioterapia é uma das ferramentas que tanto pode agir na prevenção, quanto no tratamento da doença pulmonar. A atividade física dirigida para a terceira idade, além de melhorar a imunidade, colabora para manter a boa ventilação dos pulmões e a ausência de secreção. Uma musculatura abdominal forte, ressalam é importante para que a tosse também seja forte, e apresente maior expulsão de ar. É por isso que a tosse, usada de forma terapêutica, dirigida e assistida, é um método que pode evitar outro mais invasivo, como a aspiração. O treino da tosse é importante para que ela seja eficaz, e isso significa uma tosse capaz de eliminar adequadamente o catarro. A tosse só é ruim quando é irritativa.


Casos de pneumonia aumentam no inverno

O clima frio do inverno e as mudanças bruscas de temperatura contribuem para o aumento de seis a oito vezes da procura de pacientes com infecções respiratórias - como gripe e pneumonia - aos prontos-socorros e consultórios médicos. Segundo o Datasus (Banco de dados do Sistema Único de Saúde) são cerca de 2,1 milhões de casos de pneumonia no Brasil todos os anos. As pneumonias são infecções que acometem os pulmões, mais especificamente os alvéolos - onde ocorre a troca gasosa - que se enchem de pus, muco e outros líquidos, o que impede seu funcionamento adequado. A doença é causada por bactérias, vírus, fungos e outros microorganismos infecciosos, e tem como sintomas febre alta, tosse com secreção, dor no tórax, alterações da pressão arterial, mal-estar, falta de ar e respiração ofegante, prostração, suor intenso, calafrio e tremores e falta de apetite.

A vacina contra a gripe pode ser utilizada como método preventivo, principalmente em idosos, mas o tratamento requer o uso de antibióticos. A vacina contra o pneumococo, principal bactéria causadora da doença, também é indicada. Os idosos têm 20 vezes mais chance de contrair a pneumonia do que os jovens, por conta do sistema imunológico debilitado e a presença de outras doenças comuns na terceira idade como diabetes, problemas cardíacos e no rim. Segundo o Datasus, a mortalidade em consequência da pneumonia atinge 10 em cada 10 mil idosos entre 60 e 69 anos, incidência que aumenta de 65 para cada 10 mil pacientes com mais de 70 anos. (Reportagem Local)

    A fibrose cística (FC) é uma desordem genética autossômica recessiva, causada por mutações no gene que codifica o regulador de condu...

Fisioterapia nas complicações respiratórias da fibrose cística. Relato de caso



    A fibrose cística (FC) é uma desordem genética autossômica recessiva, causada por mutações no gene que codifica o regulador de condutância transmembrana da FC (BOUCHER, 1998; GOLDMAN e AUSIELLO, 2005; GOSS e BURNS, 2007). Constiui-se em uma anomalia da secreção epitelial do cloro que leva à desidratação das secreções das glândulas exócrinas (POSTIAUX, 2004). É uma doença multissistêmica (JONG et al, 2001), caracterizada por infecções crônicas das vias aéreas, que leva ao desenvolvimento de bronquiectasias, insuficiência pancreática exócrina, disfunções intestinais, anormalidades das glândulas sudoríparas e disfunção genitourinária (BOUCHER, 1998). Para Berhman e Kliegman (2004) o acometimento de diversos órgãos ocorre pela heterogeneidade das mutações e por outros fatores. A incidência estimada é de 1:3.000 nascidos vivos entre caucasianos, caindo para 1:17.000 entre afro-americanos e para 1:90.000 entre asiáticos. Apresenta morbimortalidade muito elevada, com apenas 34% dos pacientes chegando à idade adulta e menos de 10% ultrapassando os 30 anos de idade - a sobrevida média é de 28 anos. (BOUCHER, 1998).

    De acordo com Postiaux (2004) desde as primeiras semanas de vida iniciam-se lesões da árvore respiratória e do parênquima pulmonar, sendo a bronquiolite o tipo de lesão pulmonar mais precoce. Geralmente, a manifestação inicial é a tosse, podendo ser acompanhada de sibilos (GOLDMAN e AUSIELLO, 2005). Pode apresentar-se de forma assintomática por longos períodos ou de forma similar a infecções respiratórias agudas prolongadas. Outros podem adquirir uma tosse crônica nas primeiras semanas de vida ou apresentarem pneumonia de repetição. Com a progressão da doença pulmonar, observa-se a não tolerância ao exercício, falta de fôlego e atraso do ganho ponderal ou do crescimento. As exacerbações dos sintomas pulmonares exigem hospitalização para um tratamento eficaz (BEHRMAN e KLIEGMAN, 2004).

    Os achados físicos iniciais são o aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, hiper-ressonância generalizada, crepitações grosseiras dispersas ou generalizadas e baqueteamento digital. Pode-se auscultar sibilos expiratórios, especialmente em crianças pequenas. As complicações pulmonares mais comuns incluem atelectasias, hemoptise, pneumotórax e cor pulmonale que aparecem, geralmente, após a primeira década de vida. (BEHRMAN e KLIEGMAN, 2004). Boucher (1998) acrescenta evidência de hiperinsulflação pulmonar. Com mudanças no tórax, pode ser difícil para a criança criar as pressões necessárias e as taxas de fluxo para uma tosse efetiva ou para o aumento da ventilação durante o estresse físico.

    Considerando as alterações pulmonares dentre as principais complicações da FC e a importância da atuação fisioterapêutica para controle ou lentificação destas manifestações, o presente estudo tem por objetivo principal descrever o tratamento fisioterapêutico em criança fibrocística durante sua internação hospitalar.


Relato do caso

    Sujeito do sexo feminino, 7 anos, caucasiana, procedente da cidade de Armazém/SC, filha única de pais agricultores, internada na Unidade de Pneumologia para investigação de FC. Hipótese diagnóstica sustentada por déficit de crescimento e nutrição, esteatorréia e má absorção e sintomas respiratórios persistentes. A queixa principal da paciente consistia em dor no peito aos esforços e tosse. A paciente nasceu no ano anterior à inclusão do diagnóstico de FC pelo teste do pezinho, mesmo que sem diagnóstico no período neonatal, as manifestações clínicas iniciaram-se desde o nascimento. Mãe relata diarréias freqüentes com gotículas de gordura, a partir de um ano iniciaram-se infecções em vias áreas superiores (otite, sinusite, bronquite) e tosses diárias com expectoração de coloração amarela, uso freqüente de antibióticos e corticóides. Aos 6 anos consultou pneumo-pediatra para investigação e cinco meses depois foi internada pelo mesmo motivo. O teste para diagnóstico de esteatorréia com corante sudam IV teve resultado positivo, a partir de então, iniciou tratamento prévio medicamentoso e fisioterapêutico (inicialmente 3 vezes por semana, após 2 vezes por semana e atualmente 1 vez por semana e exercícios domiciliares). Em relação à história social, está na fase escolar (2ª série do ensino fundamental), realiza atividades lúdicas compatíveis com a idade, entretanto refere cansaço em prática de brincadeiras que envolvem de médio a grande esforço físico como correr e andar bicicleta. Não apresenta casos semelhantes da doença na família. No leito a paciente estava em bom estado geral, corada e hidratada. Durante avaliação subjetiva, relato de dispnéia com duração de alguns minutos desencadeada por médios e grandes esforços acompanhada de dor torácica, e ainda, tosse produtiva e eficaz freqüente. Ao exame físico identificou-se: baqueteamento digital discreto (Figura 1A), mobilidade torácica presente simétrica bilateralmente, padrão respiratório misto com utilização da musculatura acessória durante a fase inspiratória da respiração, presença de tiragens (subcostal e intercostal) como pode se observar na Figura 1B, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente e diminuído em ambos hemitórax.


Figura 1. A) Destaque para presença de baqueteamento digital. B) Destaque para tiragem subcostal e intercostal.

    A avaliação da equipe de nutrição constatou presença de desnutrição aguda. O diagnóstico de fibrose cística foi confirmado após exame de iontoforese do suor com valores de cloro e sódio acima dos valores de referência em três ensaios. Dentre os exames complementares realizou-se: antibiograma pelo qual mostrou ser resistente à penicilina, exame do escarro (bacterioscopia) com poucos leucócitos, teste com Sudam III positivo, esteatócrito igual a 70%, superior do valor de referência (inferior a 4%), leucócitos aumentados (neutrófilos segmentados) e proteínas totais aumentadas (globulina). À radiografia de tórax, hiperinsulflação pulmonar e proeminência hilar com paredes brônquicas espessadas. À ultrassonografia abdominal total, pâncreas mais ecogênico do que o habitual sugerindo FC.

    Os objetivos do tratamento consistiram em: aumentar ou manter tolerância ao exercício, melhorar higiene das vias aéreas, aumentar ou manter fluxo aéreo, reexpandir ou manter expansibilidade do pulmão, obter padrão ventilatório normal (diafragmático) e, desta forma, diminuir dor e dispnéia aos médios e grandes esforços ou evitar que sejam desencadeadas em pequenos esforços e prevenir infecções respiratórias. Desta forma, foram realizados: alongamento da musculatura acessória da respiração, manobras de higiene brônquica (MHBs), exercícios respiratórios, exercícios físicos e atividades lúdicas. O tratamento da paciente consistia ainda de: dieta para fibrose cística, nebulização, soro fisiológico e tratamento medicamentoso (dipirona, plasil, oxacilina, ceftazidine, tobramicina, , berotec, atrovent, tobramicina e creon).

    Para prevenção de encurtamentos musculares devido ao uso indevido da musculatura respiratória acessória durante o padrão respiratório misto, foram preconizados alongamentos da musculatura inspiratória da respiração de forma ativo-assistida. Considerando o espessamento do muco no trato respiratório, a presença de tosse diária com expectoração e a prevenção de complicações respiratórias, foram conduzidas MHBs como: vibrocompressão, manobra da aceleração do fluxo expiratório ativo-assistido associado à abertura da glote e técnica de expiração forçada. Paciente apresentou diminuição de secreção das vias aéreas durante as sessões e relato subjetivo de diminuição da tosse. Os exercícios respiratórios foram utilizados com a finalidade de treinar o padrão diafragmático, bem como homogenização do ar no pulmão e reexpansão pulmonar. Outros exercícios respiratórios foram: inspiração e expiração máxima para treino do padrão, inspiração abreviada e desde o volume residual associados à caminhada e propriocepção diafragmática. Para estimular a realização do exercício proposto, foram utilizados inspirômetros de incentivo (Arezee, Voldyne e Respiron). Durante os atendimentos, de forma complementar, realizou-se caminhada, corrida e atividades lúdicas como amarelinha, sempre respeitando os limites do paciente. O tratamento fisioterapêutico em paciente fibrocístico é de longo prazo e de freqüência diária. Programas de tratamento iniciados precocemente têm diminuído complicações da doença. Como o sujeito do estudo obteve diagnóstico aos 7 anos de idade, foram passadas informações em relação à realização do tratamento fisioterapêutico de forma intensiva após o período hospitalar. Como resultados, houve aumento da SapO2 diária (avaliado por oximetria), melhora da higiene brônquica e do padrão respiratório com menos uso da musculatura acessória e aumento da ventilação. Na avaliação subjetiva da paciente obteve-se percepção de melhora da tosse que foram identificados também durante as sessões.


Discussão

    Grande parte da morbidade e mortalidade associada à FC cística está relacionada ao sistema pulmonar, primariamente vias aéreas superiores e inferiores (BELL e ROBINSON, 2007; GOSS e BURNS, 2007). Apesar de o defeito primário da FC estar bem esclarecido em pesquisas científicas, não foram realizados, entretanto, trabalhos completos que aclarem como as mutações originam doenças das vias aéreas na FC. A hipótese mais eminente para explicar este fenômeno é baseada em dados in vitro e propõe que, decorrente da hiperabsorção de sódio e falta de absorção de cloro, o volume do fluido periciliar diminui, com desidratação relativa da camada. Isto leva a um baixo volume de fluido, debilidade na função ciliar e lentificação no transporte mucociliar e, em conseqüência disto, proliferação bacteriana. Durante o processo infeccioso, neutrófilos são recrutados às vias aéreas com subseqüente liberação de citocinas pró-inflamatórias, o que gera um ciclo vicioso de infecção crônica e inflamação e, finalmente, doenças nas vias aéreas (GOSS e BURNS, 2007).

    De acordo com Robinon (2001) e Bell e Robinson (2007) houve uma melhora considerável na sobrevivência de fibrocísticos nos últimos 50 anos. Nos anos 40, conseqüências adultas da FC eram mínimas já que a maioria dos pacientes morria durante a infância e início da adolescência. Nos anos 90, por sua vez, a expectativa média de vida em crianças nascidas excedeu os 40 anos, e mais do que 85% das crianças irão alcançar a vida adulta. Sugere-se que diferentes fatores foram responsáveis pela melhora dos resultados clínicos em pacientes com FC, inclui-se: melhora no tratamento de complicações neonatais por íleo-meconial, maior suporte nutricional e formulações mais efetivas de enzimas pancreáticas, advento de novos e mais efetivos agentes mucolíticos, MHBs, tratamentos com antibióticos e o estabelecimento de centros especializados no cuidado de FC. Estas mudanças no tratamento contribuíram para a redução do declínio da função pulmonar tanto em adultos quanto em crianças com FC.

    O estado do paciente deve ser regularmente monitorado por meio da avaliação dos sintomas, exame físico e espirometria. A saturação de O2 deve ser mensurada rotineiramente em pacientes com disfunções pulmonares de moderada a severa para avaliar a necessidade de suporte de oxigênio. Uma avaliação microbiológica completa do escarro e teste de sensibilidade ao antibiótico devem ser realizados no mínimo uma vez ao ano (YANKASKAS et al., 2004).

    Em relação ao tratamento de fibrocísticos as medidas-chave são antibioticoterapia, higiene brônquica e suporte nutricional em adultos e crianças (YANKASKAS et al., 2004). Conforme destaca Holland et al. (2003), o tratamento fisioterapêutico deve ser integral para cuidado das alterações pulmonares da FC. Mostrou-se que manobras para auxiliar a remoção de secreções das vias aéreas diminuíram a velocidade de deterioração da função pulmonar e há necessidade destas manobras tanto em períodos de exacerbação quanto de estabilidade. Winden et al. (1998) afirmam que a expectoração do escarro, auxiliada pela fisioterapia, por meio de drenagem postural e tosse - denominadas fisioterapia convencional - foram terapias padrões durante anos. Ciesla (1996) observou efeitos benéficos na oxigenação arterial após realização de manobras desobstrutivas em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A utilização de incentivadores respiratórios em crianças é preconizada como técnica auxiliar na reexpansão pulmonar, pois fornece ao paciente o feedback da sua realização através do número de esferas elevadas a cada inspiração e é amplamente usada no ambiente hospitalar como forma profilática das complicações pulmonares. Com o passar dos tempos, os pacientes tornam-se mais independentes e freqüentemente procuram técnicas de higiene que possam ser realizadas sem assistência. Técnicas fisioterapêuticas auto-administradas incluem: técnica de expiração forçada, ciclo ativo da expiração, drenagem autogênica e o uso de máscara de pressão positiva expiratória (WINDEN et al., 1998; YANKASKAS et al., 2004).

    Ensaios clínicos adicionais são necessários para estabelecer um programa ótimo de higiene das vias aéreas. A expectoração de catarro foi o primeiro resultado observado na maioria dos ensaios, entretanto é um marcador não confiável da eficácia. A preservação da função pulmonar é uma evidência mais convincente da eficácia (YANKASKAS et al., 2004).

    No que diz respeito à atividade física, deve ser vista como uma importante técnica complementar às descritas anteriormente já que aumenta higiene das vias aéreas. Um ensaio clínico randomizado demonstrou que exercícios aeróbicos regulares atenuam o declínio da função pulmonar em mais do que 3 anos quando comparado com grupo controle. Adicionalmente, exercício físico vigoroso aumenta atividade cardiovascular, capacidade funcional e qualidade de vida. O nível de atividade física medida pelo O2 exalado é correlacionado com a sobrevida em FC. Por essas razões, com exceção àqueles com impedimento pela condição clínica, todos os adultos com FC devem ser encorajados a exercitar-se. Idealmente, os pacientes devem aprender técnicas de exercício sob supervisão de fisioterapeuta qualificado. Atividades aeróbicas como natação, corrida e ciclismo são as formas mais recomendadas de exercício (YANKASKAS et al., 2004).

    A equipe de saúde deve assistir o paciente e a família em programas de higiene que melhor se adequem ao estilo de vida e atividades do paciente. Tipicamente, consiste em técnicas convencionais e/ou alternativas de higiene brônquica combinada com exercícios aeróbicos. A freqüência e duração de cada tratamento deve ser individualizada. Pacientes com sintomas de mínimo a médios necessitam de sessões diárias, enquanto aqueles com maior volume de secreção necessitam três ou mais sessões pó dia. (YANKASKAS et al., 2004).

    Em conjunto com a atuação de outros profissionais da equipe de saúde e a terapia medicamentosa, a participação da Fisioterapia exerce papel fundamental para a lentificação das complicações pulmonares. Desta forma, contribui para um melhor prognóstico da doença.


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