O tabagismo é o fator de risco mais importante, causando 85% dos casos da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), mesmo ela podendo ser...

Dicas de atividades para ex-fumantes melhorem capacidade respiratória


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O tabagismo é o fator de risco mais importante, causando 85% dos casos da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), mesmo ela podendo ser prevenida e controlada com algumas medidas simples, como parar de fumar e iniciar atividades físicas diárias.O problema atinge pessoas principalmente acima de 40 anos e causa falta de ar excessiva, fadiga muscular e insuficiência respiratória, resultando em graves prejuízos à qualidade de vida dos pacientes.

A DPOC é uma doença respiratória crônica caracterizada por alterações pulmonares que causam a obstrução das vias aéreas e destruição do tecido pulmonar, dificultando a respiração.  Segundo a Organização Mundial da Saúde, a doença afeta 210 milhões de pessoas no mundo e estima-se que será a terceira principal causa de morte em 2020. Costuma-se achar que ela só afeta pessoas muito idosas, mas também pode ser identificada na população jovem, que inicia tabagismo cada vez mais cedo.

As pessoas que devem ficar alertas ao surgimento da doença são principalmente os fumantes que começam a desenvolver tosse e falta de ar progressiva. É uma falta de ar que no começo a pessoa tem só quando faz grandes esforços e depois até mesmo quando faz pequenos esforços. Por isso, o tratamento é importante porque, primeiro, melhora a qualidade de vida, ou seja, reduz os sintomas. Segundo, aumenta a sobrevida, sendo que os doentes que tomam a medicação vivem mais do que aqueles que não tomam. Terceiro, reduz drasticamente a necessidade de internação.

Fisioterapia pulmonar ajuda ex fumantes a recuperar a saúde

Os fumantes devem se empenhar em parar de fumar e, se necessário, procurem tratamento para parar. O check-up deve ser anual, pois a doença se desenvolve silenciosamente e a longo prazo, cuja prevalência aumenta a partir dos 50 anos de idade.

Alguns exercícios:

Respire profundamente. Você pode aumentar a quantidade de ar que seus pulmões conseguem absorver em um curto período de tempo, sem um investimento a longo prazo em exercícios ou treinamento. O truque é respirar profunda e regularmente. Expire completa e lentamente. Pratique algumas vezes antes de começar. Não deixe que sobre nenhum ar em seus pulmões. Isso permite que você inspire mais ar na próxima respiração.


Exercite-se na água. Exercitar-se na água irá adicionar um elemento de treinamento de resistência ao seu regime. Seu corpo terá que trabalhar mais para fornecer oxigênio suficiente para seu sangue, fazendo disso um bom exercício pulmonar.

Desenvolva uma rotina de alongamento e levantamento de pesos para fora da água. Certifique-se de compensar o fato de que os pesos irão parecer um pouco mais leves quando estiverem na água. PRatique esta rotina por alguns dias até estar confortável com tudo.

Vá para a água. Mergulhe até o pescoço e faça os exercícios enquanto estiver submerso. Pode parecer que você não está fazendo absolutamente nada para ajudar, mas não se preocupe. Devido à mudança do sangue em sua cavidade peitoral e a compressão do seu corpo, você terá que respirar menos e mais rápido quando se exercita na água. Pesquisas indicam que a sua capacidade pulmonar será cortada até 75% durante esse tempo e seu corpo tentará compensar isso. Se seus exercícios aquáticos durarem tempo o suficiente e você fizé-los regularmente, seu sistema respiratório ficará mais eficiente, aumentando a sua capacidade respiratória.

Participe de atividades cardiovasculares rigorosas. Exercitar-se é uma ótima maneira de aumentar a capacidade respiratória. Por pelo menos 30, leve seu corpo à exaustão para que seus pulmões trabalhem pesado. Esse trabalho irá compensar, dando a você uma melhor capacidade respiratória.

Tente aeróbica. Você pode se surpreender com a capacidade respiratória que você pod edesenvolver fazendo pequenas séries de um treino intenso.
Ande de bicicleta. Apimente sua rota com subidas. Subir ladeiras significa que seu corpo precisa bombear um pouco mais de sangue para suas pernas; seus pulmões fornecem oxigênio para o sangue.

Corra. Corra em uma pista ou em uma esteira para ser gentil com seus joelhos e articulações. Acelere de vez em quando para se certificar de que seus pulmões estão tendo um trabalho extra.

Natação. O melhor esporte para melhorar sua saúde cardiovascular. Em seu auge, os pulmões dos nadadores utilizam o oxigênio três vezes mais eficientemente do que uma pessoa comum.

Adquira resistência. Seus pulmões irão responder ao seu treinamento, então adicione um treino de resistência à sua rotina e veja sua capacidade pulmonar aumentar.

Respire normalmente pelo nariz. Respire profundamente. Solte o ar pela boca com seus lábios levemente fechados. Abra eles apenas o suficiente para que um pouco de ar possa sair e com resistência. Tente fazer isso com tanta frequência quanto possível. Isso faz com que os alvéolos em seus pulmões se acostumem mais a segurar o ar por mais tempo, esticando-os.

Outra maneira de conseguir fazer isso seria enchendo bexigas. Enquanto você estiver caminhando, fazendo as coisas de casa ou tiver um tempo livre, pratique encher uma bexiga e deixá-la secar. Faça isso repetidas vezes; você deve notar que a habilidade de soprar mais ar ficou mais forte e dura mais.

Respire mais do que seu cérebro acha que você pode. Seu cérebro, claro, se preocupa com a segurança do seu corpo e não gosta de forçá-lo ao limite. Mas o corpo pode fazer coisas maravilhosas quando o cérebro é persuadido a acreditar que tudo está bem. Certifique-se de fazer isso.

Contando até oito, respire até que seus pulmões se encham completamente. Depois de cada contagem você deve conseguir respirar um pouco mais de ar.
Nas próximas oito ou dezesseis contagens, inspire pequenas quantidades de ar. Sinta sua barriga se expandindo. Você não deve sentir seus ombros se movendo.
Segure a respiração por alguns segundos e solte com força.

Depois que você se sentir "vazio", faça um som de "tsssss" o máximo que puder (este processo imita a resistência de se tocar um instrumento de sopro).
Pratique periodicamente. Quando você treina seu cérebro para forçar os limites do corpo, sua ingestão de oxigênio irá aumentar.

Toque um instrumento de sopro. Tocar um instrumento de sopro é uma ótima maneira de dar aos seus pulmões um exercício regular e se divertir fazendo música.

 

A fisioterapia respiratória se constituinum valioso método coadjuvante notratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e freqüê...

Técnicas de desobstrução brônquica e expansão pulmonar na criança asmática



A fisioterapia respiratória se constituinum valioso método coadjuvante notratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e freqüência dos episódios agudos através da busca doreequilíbrio físico, contribuindo para asua recuperação e reabilitação(4).

A avaliação e o tratamento fisioterapêuticoda criança com asma é baseado na situação clinica do momento. Dentre osprincipais pontos a serem considerados na avaliação, devem-se determinar o padrão ventilatório e a expansibilidade torácica, investigar a presença ou acúmulode secreções brônquicas, observaros distúrbios posturais e investigara qualidade de vida. Com os dados clínicos, pode-se traçar um plano de tratamento adequado para cada paciente(5).

Há pouco fundamento para a fisioterapiana criança em estado asmáticoou com asma aguda intratável(5). Atualmente existem várias técnicas descritaspela literatura, porém poucos estudostêm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor sua aplicabilidade clínica e demonstrar seus resultados. Os objetivos gerais das principais técnicas utilizadas são a desobstrução brônquica, a melhora da expansibilidade torácica, a reeducação postural, o re-equilíbrio muscular e a reabilitação e o condicionamento físico.

Terapia de Higiene Brônquica

A terapia de higiene brônquica envolveo uso de técnicas não invasivas dedepuração das vias aéreas destinadas aauxiliar na mobilização e remoção desecreções e melhorar o intercâmbio gasoso(6).

Drenagem Postural

A drenagem postural utiliza a lei dagravidade de forma a favorecer a movimentação das secreções dos segmentospulmonares distais a vias aéreascentrais, de onde podem ser removidasatravés da tosse ou aspiração. O paciente é posicionado de modo a que o brônquio segmentar a ser drenado fique emposição vertical em relação à gravidade e mantido por 3 a 15 minutos, tempovariável segundo a condição e tolerânciado paciente(6).

Tosse Dirigida

A tosse assistida manualmente ou "compressão torácica" é a aplicação externade pressão sobre a caixa torácica ousobre a região epigástrica, coordenada com a expiração forçada. Nesta técnica, o paciente inspira o mais profundamente possível e, ao fim da inspiração,o terapeuta exerce uma pressão sobre amargem costal lateral ou sobre o epigástrio, aumentando a força de compressão durante a expiração. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar umaumento da velocidade do ar expiradoe pode ser útil na mobilização das secreçõesem direção a traquéia(6).

Técnica da Expiração Forçada (TEF)

É uma modificação da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expiraçõesforçadas de volume pulmonarmédio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação de secreções com menos alteração dapressão pleural e menor possibilidadede colapso bronquiolar(6).

Percussão e Vibração

A percussão e a vibração envolvem aaplicação de energia mecânica sobre aparede torácica utilizando as mãos ouvários dispositivos elétricos ou pneumáticos,com o objetivo de aumentar adepuração da secreção. A eficácia destas técnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa. Isto se deve em parte ao fato de que não existe um consenso sobre o que representa a força ou a freqüência corretas destas técnicas e que não há conclusões sobre o efeito desses métodos isoladamente, uma vez que são utilizados em associação a outras manobras fisioterapêuticas(6).Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4) relataram os efeitos da drenagem e percussão em 21 crianças com asma moderada a grave. A média do VEF1 parao grupo de tratamento aumentou em 10,5%, 30 min após a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuição dos valores de VEF1 durante o mesmo período do tratamento.

Asher (1990) apud Hondras e cols.(6)verificou a eficácia das técnicas desobstrutivas (percussão, vibração, TEF e drenagempostural). Trinta e oito crianças com idade entre 6 e 13 anos com asmagrave internadas na Nova Zelândia foram submetidas a tratamento fisioterapêutico, com sessões de 20-30 min, duas vezes por dia, durante dois dias. A Prova de Função Pulmonar (PFP) foiavaliada antes do primeiro e depois do último atendimento. Não houve diferenças ignificante dos resultados obtidos na PFP nos grupos de estudo e controle, embora o primeiro tivesse demonstrado melhora no fluxo expiratório(7).

Ao testar a eficácia das técnicas de fisioterapiarespiratória em casos de asmagrave, um grupo de pediatras da Nova Zelândia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e manobras desobstrutivas não promoveram diferenças significativas no volume pulmonar e fluxo expiratório, medidos por pletismografia. Relataram, também, que algumas intervenções fisioterapêuticas como a vibração e a percussão podem ser prejudiciais à função pulmonar da criança asmática(8).

Ciclo Ativo da Respiração

Consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica etécnica de expiração forçada. O controlerespiratório envolve a respiração diafragmáticasuave de volumes correntes normais com relaxamento da região torácica superior e dos ombros. Os exercícios de expansão torácica envolvem a inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada por percussão, vibração ou compressão. A técnica da expiração forçada (TEF)subseqüente move as secreções para asvias aéreas centrais(6).

Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Válvula de Flutter

Originalmente desenvolvida na Suíça, a válvula de Flutter combina as técnicasda EPAP – Expiratory Positive Airways Pressure – com as oscilações de alta freqüência na abertura das vias aéreas. Aválvula é composta por um dispositivo em forma de cachimbo com uma bolade aço pesada localizada numa "cabeça" angulada. A cabeça do cachimboé coberta por uma tampa perfurada.Quando o paciente expira ativamenteno interior do cachimbo, a bola criauma pressão expiratória positiva de 10a 25 cm H2O. Ao mesmo tempo, o ângulodo cachimbo faz com que a válvula tremule para frente e para trás a aproximadamente 15 Hz. Quando a válvula éutilizada adequadamente, as oscilações que ela cria são transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratório, promovendo mobilização da secreção para as vias aéreas centrais. A remoção da secreção pode ser feita através da tosseou da TEF(6).

Terapia de Expansão Pulmonar

As técnicas de expansão pulmonar aumentamo gradiente de pressão transpulmonar,seja pela diminuição dapressão pleural ou aumento da pressãoalveolar.

Espirometria de incentivo

O paciente é estimulado a realizar inspirações lentas e profundas, através de dispositivos que fornecem informações visuais de que foi atingido o fluxo ou volume desejado, pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta. O volume inspirado alvo e o número de repetições são definidos baseando-se nos valores preditos ou nasobservações do desempenho inicial(5). Não foram encontrados estudos publicadosmostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Terapia com Pressão Positiva: CPAP – ContinuousPositive Airways Pressure e BiPAP®

– Bi-level Positive Airways Pressure (VentilaçãoNão-invasiva - VNI)Estas técnicas são bastante eficazes notratamento da atelectasia(6) e têm sido grandemente utilizadas também no tratamentoda Insuficiência Respiratória Aguda(9). A ventilação não-invasiva éaplicada em pacientes em estado asmáticona tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal, o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxade morbi-mortalidade(10).

A CPAP mantém uma pressão pré estabelecida nas vias aéreas durante ainspiração e a expiração, que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressãoalveolar. A BiPAP® se diferencia daCPAP pela possibilidade de se aumentaro valor da pressão inspiratória, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar, a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora dastrocas gasosas(9).

O paciente sob CPAP/BiPAP® respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com aspressões sendo mantidas entre 5 e 20

cm H2O. O paciente inspira e expira através de uma peça conectora "T" não valvulada, conectada a uma máscaraorofacial(6).
Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferença entre os tempos de tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)decorrente de uma Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), quando utilizados a CPAP e a BiPAP®. Dos 101 pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP® e 51 com CPAP. Não houve diferença nos dois grupos quantoao tempo de tratamento da agudizaçãoda DPOC. Este estudo não foi suficiente também para demonstrar a aplicabilidade dessas técnicas nos pacientes asmáticos,já que estes representavam apenas 1% do número da amostra(9).

Ram e cols.(10), em uma revisão sistemática da literatura, referem que a aplicação de VNI com pressão positiva em pacientes em estado asmático permanece controversa, embora sua aplicaçãotenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando aplicada em pacientes portadores deDPOC.

As doenças obstrutivas pulmonares podem ser agudas ou crônicas. As doenças obstrutivas agudas, ao serem tratadas, não evoluem para a...

Fisioterapia respiratória nas doenças pulmonares obstrutivas crônicas




As doenças obstrutivas pulmonares podem ser agudas ou crônicas. As doenças obstrutivas agudas, ao serem tratadas, não evoluem para alterações perniciosas e o paciente retorna a sua funcionalidade integral, sem prejuízo recorrente na qualidade de vida. As doenças obstrutivas pulmonares crônicas vêm apresentando alto índice de óbito de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)1 e, ainda segundo esta agência de saúde, as alterações das vias aéreas no decorrer do tempo mostram um maior nível de gravidade, refletindo na redução da atividade física, que interfere nas atividades da vida diária e no número de internações decorrentes do agravamento do quadro sintomatológico.2

As doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) acometem homens e mulheres, sendo menor a prevalência em mulhres. Segundo o estudo de Lokke et al.,2 a DPOC não têm relação direta com o gênero mas, sim, com fatores como a idade e o tabagismo. Ainda segundo o autor, a doença ultrapassa o sistema pulmonar, expandindo-se com repercussões orgânicas, sendo analisada como uma condição sistêmica. A prescrição e o acompanhamento dos pacientes portadores de DPOC pela fisioterapia respiratória é, portanto, importante para reduzir o impacto das repercussões sistêmicas.1,3

A limitação crônica do fluxo expiratório da DPOC, normalmente relacionada aos sintomas de aumento da produção de muco, dispneia e tosse, é uma avaliação importante para caracterizar a gravidade da doença e direcionar a escolha do tratamento.

No que diz respeito aos sintomas, foi publicado um estudo de coorte estável, em 20114, no qual 298 pacientes responderam a um questionário sobre qual sintoma os levou a buscar atendimento médico. O resultado indicou que a dispneia prevalece, seguida da tosse seca e com expectoração.

O diagnóstico e a gravidade da DPOC são definidos a partir dos parâmetros de função pulmonar, de acordo com as orientações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Apesar das caracterizações clínicas estarem estabelecidas, ainda é necessário um maior conhecimento dos vários estágios da doença.3-5

As doenças obstrutivas agudas ou crônicas apresentam alterações patológicas que impedem/limitam o fluxo aéreo de forma leve, moderada ou grave. Podem estar relacionadas com: a) estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo (contração da musculatura lisa) e inflamação e edema da mucosa (bronquite); b) presença de material intrabrônquico, como secreções e tumores; c) compressão extrínseca (tumores), alterando a função pulmonar do paciente.6

Para caracterizar as alterações patológicas do sistema respiratório, vale ressaltar as suas funções fisiológicas. O aparelho respiratório, isento de doenças, apresenta mecanismos de defesa importantes e eficientes para a manutenção da sua funcionalidade. As defesas são divididas em imunológica (natural e adquirida) e mecânica (relativa à estrutura pulmonar). São elas que mantêm íntegras as condições para a troca gasosa, a filtração aerodinâmica - que está relacionada ao tamanho do material inalado, concorrendo para a sua deposição na mucosa - e o transporte mucociliar, responsável pela eliminação do muco em direção a orofaringe.6,7

Estes mecanismos de defesa, nas doenças obstrutivas, podem estar gravemente comprometidos, propiciando infecções respiratórias, agudizando a doença e piorando a função pulmonar já comprometida.

A prevenção, a partir da supressão dos fatores de risco e o controle da progressão da doença obstrutiva podem ser imprescindíveis no impacto (positivo) da qualidade de vida, através de programa de tratamento integral. Aqui inclui-se a fisioterapia respiratória, de acordo com diversos autores como Bellamy et al., Gulini e Kunikoshita et al.8-10

O objetivo deste texto, com base na revisão de literatura, será demonstrar a intervenção da fisioterapia respiratória nas alterações patológicas da obstrução brônquica e sua consequente otimização na ventilação pulmonar.


FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A indicação da fisioterapia respiratória deve estar pautada no tempo e gravidade da doença, na relação do paciente com a mesma e nas comorbidades apresentadas, assim como a frequência e a duração do tratamento. Porém, deve ser levado em conta que a intervenção fisioterapêutica - iniciada imediatamente após o diagnóstico da doença obstrutiva e realizada regularmente pelo paciente - minimiza os efeitos deletérios da obstrução.11

As vias áreas obstruídas não são ventiladas e prejudicam as trocas gasosas, provocando hipoxemia e infecções por crescimento de micro-organismos. As consequentes alterações sistêmicas incluem complicações musculoesqueléticas e queda da endurance, prejudicando a qualidade de vida do portador de DPOC.10-13

A fisioterapia respiratória nas doenças obstrutivas tem como objetivo tratar o paciente proporcionando a melhora da sua funcionalidade pulmonar através da limpeza brônquica, estimulando a eliminação das secreções, relaxando a musculatura brônquica, otimizando a ventilação pulmonar e melhorando o condicionamento cardiopulmonar do paciente.14-16

Os métodos de avaliação da fisioterapia respiratória serão os parâmetros de evolução da doença. São eles: a anamnese, o exame físico, a oximetria, a análise do condicionamento cardiopulmonar, assim como os testes de função pulmonar, gasometria e radiografia de tórax. Dados subjetivos - como a percepção de dispneia, fadiga e dor, avaliados pelas escalas de Borg e visual analógica - são importantes para avaliação qualitativa.17-19 Os exames ergométricos, como o teste de caminhada em seis minutos e o teste do degrau, também são avaliações importantes para determinar o condicionamento cardiopulmonar dos pacientes.20,17


TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICA INTERVENCIONISTAS

Em relação às técnicas intervencionistas, a aerossolterapia (com substâncias diluentes como a água e soluções salinas) é indicada quando a secreção se apresenta hiperviscosa e hiperaderente, visando facilitar a sua eliminação com o menor gasto energético.21,22

A aerossolterapia medicamentosa, indicada pelo médico assistente, atua nos processos inflamatórios e broncoespasmos. Para seu melhor aproveitamento, o paciente deve ser orientado a realizar um exercício respiratório de redução da velocidade de fluxo, tanto inspiratório - que otimiza a deposição das partículas de substâncias veiculadas -, quanto expiratório - que minimiza a velocidade de saída das partículas inaladas -, mantendo-as por mais tempo no ducto brônquico. Desta maneira, a filtração aerodinâmica é utilizada a favor do tratamento por aerossol.21

A desobstrução brônquica é um dos principais objetivos da intervenção fisioterapêutica nestas doenças. Atualmente, as técnicas são divididas em convencionais e atuais.


TÉCNICAS DESOBSTRUTIVAS CONVENCIONAIS

As técnicas convencionais da fisioterapia são a drenagem postural, percussões, expiração forçada e técnicas de tosse (tosse explosiva e huffing).

Drenagem postural e percussões

A drenagem postural pode ser associada à percussão. A drenagem, através das modificações da postura do paciente obedece a estrutura das vias aéreas em relação à ventilação dependente e não dependente. Isto estabelece o diâmetro do alvéolo sob atuação da força da gravidade, facilitando a drenagem.23-27

Os níveis de postura relativos aos decúbitos além de 0º são o Fowler, em que o paciente é colocado com o tórax elevado acima de 0º até 45º, e o Trendelemburg, que posiciona o paciente com o tórax rebaixado menor que 0º, no máximo. Esta técnica exige monitorização constante, em todos os níveis, pois há predisposição a alterações ventilatórias pela ação da força da gravidade no sistema cardiopulmonar e pelo deslocamento do muco, que pode se organizar em quantidade maior em determinada região e promover dispneia por bloqueio momentâneo da passagem do fluxo aéreo.

A indicação de determinada postura é relativa à área estrutural da árvore brônquica a ser tratada. As contraindicações à técnica são: edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, pressão intracraniana acima de 20 mmHg, hemorragia ativa, instabilidade hemodinâmica, infarto do miocárdio, derrames pleurais volumosos, lesões e cirurgias medulares, além de pós-operatórios imediatos.

A drenagem postural, no caso da DPOC, deve ser indicada de acordo com a gravidade da doença; os casos moderados e graves limitam a utilização desta técnica.

A percussão pulmonar mais utilizada é a tapotagem, que gera vibrações intrapulmonares, descolando e mobilizando, através do fluxo expiratório, as secreções na direção da traqueia e, ao entrar em contato com os receptores reflexos, estimulam a tosse e a consequente eliminação da secreção. Paralelamente, a vibração manual tem o mesmo objetivo da tapotagem e, ambas, deve(m) ser executada(s) na fase da expiração, o que otimiza a expectoração.

Por serem manobras (principalmente a tapotagem) realizadas na superfície externa do tórax, possuem contraindicações: lesões pulmonares, fraturas de costelas, osteoporose, hemoptise ativa, edema agudo, tumores, metástase pulmonar e broncoespasmo.23-26

A vibração manual na DPOC deve ser utilizada sob monitorização auscultatória e a tapotagem no enfisema deve ser evitada, pois pode estimular a musculatura brônquica e provocar broncoespasmos.

Técnica de expiração forçada

A técnica de expiração forçada pode ser realizada com pequeno, médio e grande esforço, sendo dependente da força dos músculos respiratórios empreendida para expirar um determinado volume pulmonar em uma velocidade de fluxo. Também conhecida como huffing, esta técnica tem o objetivo de deslocar a secreção brônquica e direcioná-la à orofaringe para ser expectorada, com a menor alteração da pressão pleural e reduzido gasto de energia. No caso da DPOC, deve ser orientada para ser feita com redução da velocidade de fluxo, minimizando o estimulo brônquico ao broncoespasmo.10,28,27

Técnicas de tosse (explosiva e huffing)

A tosse explosiva provoca um grande gasto energético, aumentando a dispneia e a percepção subjetiva de fadiga, o que - sabe-se - é prejudicial ao paciente com DPOC. Para minimizar os efeitos deletérios da tosse explosiva, o paciente deve ser orientado a realizar tosse a partir do conhecimento das suas fases, reduzindo a velocidade do fluxo, como o huffing (técnica de expiração forçada), e com a tosse controlada, minimizando seus efeitos.14,29,27


TÉCNICAS DESOBSTRUTIVAS ATUAIS

As técnicas desobstrutivas conhecidas como atuais são: drenagem autógena, ciclo ativo da respiração, aceleração do fluxo expiratório (AFE), associação de aparelhos como o sistema de pressão expiratória positiva (PEP) e o Flutter® ou Shaker® (pressão positiva oscilatória). Porém, no enfisema, algumas técnicas estão contraindicadas por estimularem a musculatura lisa brônquica e provocar broncoespasmos, como a AFE.12,14, ,23,25,27, 28

Drenagem autógena

Realizada em três fases, a drenagem autógena tem o objetivo de remover o muco das paredes brônquicas passando pelas fases de "descolar", coletar e eliminar o muco, através da respiração com diferentes volumes pulmonares. Para doenças que apresentam probabilidade de desenvolver broncoespasmo, a velocidade do fluxo deve ser controlada, inclusive com relação à tosse.

Ciclo ativo da respiração

Também realizada em três fases, a técnica consiste em ciclos respiratórios repetidos, através de respirações predominantemente diafragmáticas, seguidas de inspirações profundas com velocidade de fluxo lento, tanto na inspiração quanto na expiração e, por fim, a eliminação da secreção através do huffing, otimizando o transporte mucociliar. Esta técnica é indicada para os portadores de DPOC que podem desenvolver broncoespasmo.

AFE (aceleração do fluxo expiratório)

Esta técnica tem como objetivo aumentar a velocidade do fluxo expiratório e, assim, permitir o deslocamento do muco no ducto brônquico. É realizada através da manobra de compressão torácica associada ao fluxo expiratório. É contraindicada para as situações que podem desencadear broncoespasmo, por estimular a musculatura brônquica.

PEP

Indicada para reduzir o aprisionamento aéreo, reverter atelectasias e mobilizar secreções através da resistência ao fluxo respiratório. Presume-se que previne o colapso das vias aéreas e desloca as secreções em direção aos brônquios de maior calibre, facilitando a sua eliminação. De acordo com a indicação, pode ser utilizada na DPOC.

Flutter® ou Shaker®

Instrumento que associa a fisiologia da PEP à oscilações de alta frequência com o mesmo objetivo da PEP. A velocidade do fluxo expiratório pode ser controlada pelo paciente, sendo também indicada para a DPOC.


RELAXAMENTO MUSCULAR

Os pacientes em esforço respiratório - seja por estarem na fase aguda ou na agudização da cronicidade, seja na fase da doença de moderada a grave - podem apresentar redução da incursão funcional da musculatura respiratória por excesso de uso, tornando-se hipertrofiada e em estado de retração. Essas alterações diminuem o movimento torácico e prejudica a ventilação pulmonar.30,27

Pacientes que ainda não apresentam tórax em tonel com alterações musculares estruturadas se beneficiam integralmente dos exercícios de alongamento e relaxamento muscular. Isto melhora a elasticidade muscular e, assim, permite a incursão funcional mais adequada da musculatura respiratória. Desta maneira, os movimentos torácicos são otimizados, o que permite a melhor expansão do tórax.

Os pacientes que apresentam quadro moderado ou grave da doença se beneficiam desta técnica de forma limitada, porém melhora a percepção subjetiva do esforço.


EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS

Os padrões respiratórios utilizados objetivam conscientizar os movimentos toracoabdominais da respiração, melhorar o movimento da caixa torácica, otimizar a funcionalidade da musculatura respiratória e promover a melhora da ventilação pulmonar e a consequente oxigenação. A cinesioterapia respiratória melhora o desempenho muscular, assim como estimula a endurance, propiciando um maior condicionamento cardiopulmonar.30,27


CONCLUSÃO

A intervenção da fisioterapia respiratória nas doenças obstrutivas pulmonares e, principalmente, na DPOC promove evidente benefício relativo à ventilação pulmonar. Apesar da ausência de estudos randomizados e ensaios clínicos controlados e, também, da pouca quantidade de dados disponíveis na literatura para algumas das técnicas desobstrutivas utilizadas o tratamento fisioterapêutico resulta em maior medida de secreção eliminada e melhora da perfusão e função pulmonar observada nos exames complementares pertinentes. Após a intervenção fisioterapêutica com desobstrução brônquica, relaxamento muscular e exercícios respiratórios, ocorre a melhora dos valores gasométricos, da ausculta pulmonar, da radiografia de tórax, dos testes de função pulmonar e da percepção subjetiva de dispneia, podendo, desta maneira, ser considerada relevante no tratamento do paciente com doenças obstrutivas.

Recomenda-se que estudos randomizados e de evidência clínica sejam realizados para proporcionar embasamento científico às técnicas utilizadas pela fisioterapia respiratória.


REFERÊNCIAS

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2. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 year follow up study of de general population. Thorax. 2006;61(11):935-9.

3. Silvestre MV, Lima WC, Steidle LJM, Garcia RCB. Comparação da percepção subjetiva de esforço e da dispnéia em pacientes com DPOC estável durante o teste de caminhada de seis minutos e o teste do degrau de cadencia livre. Rev Fisioter Ser. 2011;6(4):218-22.

4. Bárbara C, Moita J, Cardoso J, Costa R, Redondeiro R, Gaspar M.. A Importância da Dispneia no diagnóstico da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica - uma análise descritiva de uma Coorte Estável em Portugal (Ensaio Clínico SAFE). Rev Port Pneumol. 2011;17(3):131-138.

5. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS, GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-76.

6. Terra Filho, J. Avaliação laboratorial da Função Pulmonar. Doenças Pulmonares. Medicina. 1998;31:191-207.

7. Tarantino AB. Doenças Pulmonares. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

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Kênia M. da Silva1
Adalgisa I. M. Bromerschenckel2

1. Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Correspondência:
E-mail: kenia.msilva@gmail.com



É o alargamento ou distorção dos brônquios. Os brônquios são tubos por onde o ar entra e sai dos pulmões. Dentro de cada pulmão, eles vão ...

O que é bronquiectasia?




É o alargamento ou distorção dos brônquios. Os brônquios são tubos por onde o ar entra e sai dos pulmões. Dentro de cada pulmão, eles vão se ramificando como galhos de árvore, formando a árvore brônquica.

Na árvore brônquica normal, à medida que se dirigem à periferia dos pulmões, eles vão se dividindo e afilando. Quando não ocorre esta diminuição de calibre ou, ao contrário, o calibre aumenta, dizemos que existe bronquiectasia.

Esta distorção irreversível dos brônquios decorre da destruição do componente elástico que compõe a parede destes.

A bronquiectasia, antes da existência dos antibióticos, foi uma doença bastante comum. Com o surgimento dos antibióticos e das campanhas de vacinação (contra o sarampo, coqueluche e tuberculose), ela tornou-se menos comum em virtude do melhor tratamento e prevenção das infecções respiratórias, respectivamente.

Além dos microorganismos citados acima, vírus como o adenovírus tem potencial para gerar bronquiectasias. Bactérias destrutivas como o Staphylococcus aureus, a Pseudomonas aeruginosa, aKlebsiella pneumoniae, o Mycoplasma pneumoniae e os anaeróbios também podem causar as bronquiectasias. Os fungos como o Aspergillus e o Histoplasma também podem contribuir para o surgimento da doença.

Como se desenvolve?

A bronquiectasia pode ser congênita (desde o nascimento) ou adquirida. Para a bronquiectasia surgir, há necessidade da presença de dois elementos: a agressão por uma infecção e a deficiência na resolução (“limpeza”) das secreções brônquicas. Portanto, quanto mais agressivo o germe causador da infecção e quanto pior os mecanismos e as condições de defesa dos pulmões e do organismo como um todo, maiores as chances de desenvolvimento da doença. Com a perpetuação do processo inflamatório nos brônquios, estes vão se destruindo.

Quais os sintomas?

O portador típico de bronquiectasia é aquele indivíduo que tem tosse com expectoração (escarro) persistente e em grande quantidade, principalmente, pela manhã. Estas alterações são crônicas, mas apresentam períodos de piora, com necessidade de uso freqüente de antibióticos. Nesta situação, pode haver febre, perda do apetite, falta de ar, chiado no peito, expectoração com sangue e piora do estado geral da pessoa afetada.

Todavia, as manifestações da doença podem ser frustras ou a pessoa pode até não ter nenhum sinal ou sintoma.

Existe também um tipo de bronquiectasia – bronquiectasia seca – na qual não há aquela expectoração abundante e persistente de muco (catarro) como na maioria dos casos. Ela se manifesta como episódios de hemoptise (sangramento ao tossir), e usualmente decorre de lesões cicatrizadas de tuberculose.

Como o médico faz o diagnóstico?

Com as alterações que o doente apresenta, o médico poderá suspeitar do diagnóstico de bronquiectasia. No exame físico, o médico poderá perceber alterações na ausculta dos pulmões. No entanto, a confirmação da doença virá através dos exames de imagem - radiografia, tomografia computadorizada ou broncografia do tórax. Este último, no passado, foi o único método capaz de firmar tal diagnóstico. Com o surgimento da tomografia computadorizada (TC), esse exame caiu em desuso. Nele são feitas radiografias após o uso de substância que contrasta os brônquios do indivíduo.

Como a broncografia não era um exame de fácil realização, a TC surgiu como alternativa. Contudo, a TC não tem a mesma precisão da broncografia na identificação de certas lesões.

Para se buscar possíveis fatores predisponentes para a doença, faz-se necessário a realização de outros exames.

A espirometria – exame que mede a capacidade de ar dos pulmões – pode ser solicitada para avaliar melhor a doença, assim como a gasometria arterial que mede níveis de oxigênio e de dióxido de carbono no sangue.

Qual o tratamento?

A cirurgia como tratamento deve ser realizada nos casos em que a doença é localizada (quando acomete só uma parte do pulmão) e não há melhora dos sintomas com o tratamento conservador.

A cirurgia também é uma opção nos casos de pacientes com hemoptises. Contudo, antes da realização da cirurgia, o médico deverá se certificar que o indivíduo possui uma reserva de ar que possibilite tal procedimento.

Nos casos em que a doença é difusa, o tratamento é conservador. Além dos antibióticos, que são armas importantíssimas nesta modalidade de tratamento, a fisioterapia é fundamental no tratamento dos pacientes com bronquiectasias.

Dentre as medicações que podem auxiliar no tratamento também estão os mucolíticos – que promovem uma maior depuração das secreções brônquicas – e os broncodilatadores para alívio da falta de ar e do chiado no peito.

Nos pacientes com bronquiectasias difusas, com grave prejuízo na qualidade de vida, o transplante pulmonar poderá ser realizado

Como complicações possíveis das bronquiectasias, além das pneumonias, pode ocorrer o empiema que é o acúmulo de pus na pleura (que é a “capa”do pulmão), o abscesso pulmonar (uma lesão que forma um “buraco “com pus no pulmão), o pneumotórax (acúmulo de ar na pleura), a hemoptise volumosa (quando a pessoa tosse grande volume de sangue) e o cor pulmonale – que ocorre quando a doença crônica dos pulmões desencadeia um dano ao coração.

Como se previne?

Os indivíduos com bronquiectasia devem receber as vacinas contra o vírus influenza e o pneumococo (bactéria implicada em muitas infecções respiratórias) para a profilaxia das exacerbações infecciosas da doença.

As imunizações (vacinações) contra agentes agressores broncopulmonares são importantes para prevenir o desenvolvimento da doença.

Fisioterapia na bronquiectasia


Através de manobras, em especial de drenagem postural– o indivíduo é colocado numa posição, de acordo com a localização de suas lesões, para que a gravidade ajude na drenagem das secreções contidas nos locais afetados do pulmão ou pulmões. A fisioterapia pode, com isso, reduzir o número de exacerbações da doença e a sua progressão.

A drenagem postural deve ser feita diariamente, com duração de quinze a trinta minutos por sessão para que seja eficaz.

Eventualmente, a bronquiolite pode ter uma evolução ruim, em que a criança necessita de suporte ventilatório não invasivo e, nos casos mais...

Ventilação Mecânica na Bronquiolite Viral Aguda



Eventualmente, a bronquiolite pode ter uma evolução ruim, em que a criança necessita de suporte ventilatório não invasivo e, nos casos mais graves, intubação orotraqueal e ventilação mecânica para assegurar níveis adequados dos gases arteriais e para reduzir trabalho respiratório. Nessa situação, o prognóstico da criança é mais reservado e estará na dependência do tempo de ventilação mecânica, na necessidade de se utilizar altas pressões e altas frações inspiradas de oxigênio e na associação de outras morbidades.
Quando se fala em bronquiolite, imediatamente deve-se associar o seu caráter obstrutivo. Talvez esta seja uma das doenças respiratórias da infância que mais freqüentemente curse com obstrução das vias aéreas.

Na maioria dos casos, os quadros de insuficiência respiratória gerados em função da bronquiolite são revertidos com a utilização da oxigenoterapia, a qual é responsável pela minimização da hipoxemia e, conseqüentemente, do próprio desconforto respiratório.
Quando há a associação da taquipnéia com elementos que nos dão sinais de que a criança está evoluindo com desconforto respiratório (tiragens, batimento de asa de nariz, gemência, sudorese fria, balanceio de cabeça, cianose e/ou respiração paradoxal), deve-se pensar em se lançar mão do suporte ventilatório não invasivo. Como a faixa etária comumente acometida pela doença oscila de zero a 1-2 anos de idade, há a indicação da utilização da CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), com prong nasal, especialmente se considerarmos que crianças até os 6 meses de vida (período em que há uma maior incidência desta doença) assumem uma respiração estritamente nasal. Usa-se, inicialmente, um valor pressórico dentro do limite fisiológico (5 cmH2O), com oxigênio suplementar suficiente para garantir uma saturação periférica de oxigênio maior ou igual a 90%. O valor da CPAP pode ser elevado até cerca de 10 a 12 cmH2O, tolerando-se níveis de até 0,6 como fração inspirada de oxigênio (FiO2). Contudo, tais valores elevados são indicativos de IOT e assistência ventilatória invasiva, caso a criança não seja capaz de manter níveis adequados dos gases sangüíneos arteriais. Vale lembrar que, com a utilização da CPAP, é possível manter as vias aéreas terminais abertas, o que garante uma melhora da relação ventilação-perfusão, reduz o shunt intrapulmonar e, conseqüentemente, diminui a hipoxemia. Isso é possível também com a associação de uma FiO2 mais elevada. Mesmo com estes elementos que falam favoravelmente em relação à utilização da pressão positiva, não se pode esquecer que, pelas características fisiopatológicas da doença, bem como pela própria anatomia peculiar das vias aéreas dos lactentes com aumentos excessivos do nível pressórico (CPAP), e com o próprio aumento da freqüência respiratória surgido pelo desconforto respiratório e pelo quadro obstrutivo, pode-se estar provocando a ocorrência da auto-PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final). Tal fenômeno pode trazer transtornos ventilatórios graves, além de descompensação hemodinâmica, agravando ainda mais o prognóstico do bebê. Nem sempre se consegue um resultado satisfatório e a reversão do desconforto respiratório. Aí, então, indica-se a IOT e a ventilação mecânica invasiva.
Na maior parte das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, a modalidade ventilatória de escolha para se ventilar crianças com doenças obstrutivas é a IMV (Ventilação Mandatória Intermitente), a qual tem particularidades como a de limitar a pressão, ser ciclada a tempo e possuir um fluxo contínuo. Entretanto, há serviços que, para tentar garantir um volume corrente constante, independente de qualquer alteração na resistência das vias aéreas, optam pela ventilação com volume controlado. Essa preocupação decorre do fato de que as variações no componente resistivo das vias aéreas durante a evolução desta doença são freqüentes e podem levar a significativas mudanças no volume corrente.

Inicialmente, ao se instituir o IMV, deve-se cuidar para que a pressão inspiratória (Pico de Pressão Inspiratória) seja mantida abaixo da pressão de platô, que corresponde a 35 cmH2O, podendo chegar até a 40 cmH2O, quando há um aumento excessivo da resistência das vias aéreas. É comum a decisão pela estratégia ventilatória que aceita a hipoventilação com hipercapnia permissiva (até 80 a 100 mmHg desde que o pH esteja acima de 7,2) a fim de que se possa limitar o PIP a níveis inferiores a 40 cmH2O, minimizando-se a possibilidade de barotrauma.
O volume corrente efetivo deve oscilar entre 7 e 8 ml/kg, considerando-se sempre uma pressão de platô correspondente menor que 35 cmH2O. Assim, verifica-se a importância da monitoração do volume corrente e do próprio volume minuto, os quais estarão na dependência da impedância do sistema respiratório da criança (complacência e resistência) e do nível pressórico ofertado.
Quando da instalação da ventilação mecânica invasiva, deve-se optar pela instituição da PEEP fisiológica de 5 cmH2O, não se esquecendo de que a monitoração da auto-PEEP é relevante nas doenças obstrutivas. O uso da PEEP elevada ainda é extremamente discutido em se tratando de quadros obstrutivos, justamente pela possibilidade de surgir a auto-PEEP, tão temida pelas complicações ventilatórias e hemodinâmicas que podem ser originadas para ela. Quando se eleva o nível de PEEP, pode-se reduzir as microatelectasias originadas pelos tampões de muco. Assim, minimiza-se o shunt intrapulmonar e otimiza-se a relação ventilação-perfusão e reduz-se a hipoxemia. Mesmo que esta estratégia possa ser a única possibilidade durante a evolução da doença, não se pode esquecer de que para se ter segurança durante a realização deste procedimento, é necessário fazer a monitoração contínua da auto-PEEP e dos demais parâmetros ventilatórios em geral.

A freqüência respiratória inicial deve ser preferencialmente baixa (cerca de 8 a 16 incursões por minuto), com um tempo inspiratório normal para a idade e um tempo expiratório bem mais alto, pelo menos cerca de 2 a 3 vezes o tempo inspiratório. Esta estratégia deve ser considerada, pois, como há um aumento da resistência expiratória, há um aumento na constante de tempo ou um tempo maior para o esvaziamento dos pulmões. Assim, a relação inspiração-expiração (I:E) deve ser de, pelo menos 1:2 ou 1:3 ou até mais, a fim de que se possa garantir um maior tempo expiratório, reduzindo-se o aprisionamento de ar. Vale ressaltar que, como geralmente as crianças encontram-se com um importante aumento da freqüência respiratória, para que se consiga ventilá-las de acordo com a estratégia proposta acima, elas deverão ser sedadas e, eventualmente, curarizadas.
O fluxo inspiratório deve ser ajustado de acordo com a idade do paciente, mas principalmente, nestes casos, deve-se considerar fluxos altos para atender à demanda do paciente.
Já a FiO2 deve ser ajustada para que se alcance uma saturação de oxigênio maior ou igual a 90%. E, assim que possível, manter valores inferiores a 0,6, a fim de que se possa evitar os efeitos deletérios dos altos níveis deste gás, pela liberação de radicais livres, etc.

O Consenso de Bronquiolite (2000) prega que excepcionalmente são observadas seqüelas anatômicas como bronquiolite obliterante e bronquiectasia. Não se pode esquecer de que aquelas crianças que ficaram sob intubação orotraqueal (IOT) e/ou VMNI têm mais chance de desenvolver seqüelas anatômicas pulmonares, como as citadas acima, pelo próprio desenvolvimento de um pulmão com displasia. Assim, fica claro que uma intervenção fisioterapêutica precoce pode prevenir a morbidade que está associada a esta doença, reduzindo tempo de IOT e ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar e minimizando o ônus despendido para o tratamento deste grupo de pacientes.

Os recursos manuais em fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios e manobras manuais que visam a reabilitação de...

Recursos Manuais em Fisioterapia Respiratória




Os recursos manuais em fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios e manobras manuais que visam a reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias .

Estes recursos são assim chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos, podendo também ser chamado de cinesioterapia respiratória ou manobras manuais em fisioterapia respiratória.

Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos pneumopatas ou após cirurgia de tórax ou abdome, especialmente em casos em que o indivíduo apresenta dificuldade em eliminar secreções das vias aéreas e dificuldades em apresentar uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxigênio no organismo.

A seguir cito algumas técnicas mais empregadas dentre as diversas utilizadas pela fisioterapia respiratória.

Posicionamentos

Quando o fisioterapeuta pede para o paciente sentar ou deitar em determinada posição e assim permanecer por um certo período de tempo, isso já é parte da terapia respiratória, entenda porque.

Decúbito Dorsal: isso siginifica ficar deitado de barriga para cima, nesta posição ocorre uma diminuição da capacidade pulmonar total de 20 à 40 %. Com isso, os dois pulmões que estão em contato com o leito diminuem o espaço para que ocorra a ventilação. Por isso não é bom ficar longos períodos deitado de costas na cama.

Decúbito Lateral: neste decúbito, que é ficar deitado de lado, ambas as cúpulas diafragmáticas se comportam diferentemente uma da outra. Este decúbito proporciona o fortalecimento da hemicúpula diafragamática que se encontra em contato com o leito, pois aumenta o trabalho desta pela ação da gravidade.

Decúbito Ventral: nesta posição que é de barriga para baixo o relaxamento da musculatura do abdome se encontra muito facilitada. Portanto, este decúbito tenderá a permitir um efeito hipotônico da musculatura abdominal, dificultando o trabalho ventilatório.

Fowler e semi-fowler: nesta posição o paciente se encontra recostado a 45º e 30º no leito, respectivamente. Além do conforto ao paciente, melhora-se muito a mecânica respiratória. Também é possível diminuir a pressão das vísceras sobre o diafragma, o qual permitirá que este fique mais livre para o movimento de descida de suas cúpulas, melhorando a expansão pulmonar.

Manobra de compressão e descompressão (manobra de expansão)

É uma manobra de caráter reexpansivo. Essa manobra tem como principais objetivos a melhora da oxigenação arterial e da capacidade pulmonar, a reexpansão de áreas pulmonares fechadas e a mobilização de secreções.

A técnica para realização do procedimento é a seguinte: o paciente deve estar recostado, o terapeuta deve-se encontrar ao lado ao paciente e deve-se posicionar suas mãos sobre o toráx do paciente. O paciente deverá respirar normalmente, inspirando pelo nariz e expirando pela boca. Ao final da expiração o terapeuta comprime os arcos costais, em seguida ao se iniciar a inspiração, dá o reflexo de estiramento no músculo e imediatamente a seguir solta bruscamente os arcos costais, orientando o paciente a inspirar profundamente. O processo deve ser repetido quantas vezes forem necessárias até atingir o objetivo desejado.

Padrões respiratórios

A terapia respiratória através do uso de padrões musculares respiratórios é sem dúvida a uma das formas mais práticas e usuais de realizar a cinesioterapia respiratória.

Inspirações em tempos

A inspiração realizada de uma só vez, pode não ser suficiente para que o paciente atinja sua plenitude inspiratória com finalidade reexpansiva

A técnica consiste em inspirar pelo nariz e soltar pela boca. Os padrões respiratórios podem ser fragmentados e podems ser feitos em tempos de 2:1, 3:1 e 4:1 , isto é, puxa o ar duas vezes pelo nariz e solta uma vez pela boca até o fim.

Padrão ventilatório com frenação labial

O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência expiratória permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos evitando o fechamento precoce das vias aéreas, como ocorre com quem tem asma ou bronquite (DPOC). Além disso o retardo expiratório promove durante a fase de expiração, uma desinsuflação pulmonar homogênea, mantendo a pressão intrabrônquica e favorecendo portanto as trocas gasosas.

Nesta técnica a inspiração é feita nasal e a expiração por via oral correspondendo a cerca de três vezes o tempo de inspiração. Deve-se cerrar os dentes e impedir a passagem do ar durante a expiração para que a técnica seja realizada corretamente.

Manobras de higiêne brônquica

Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação da limpeza mucociliar; e as manobras de desobstrução e higiene brônquica visam a mobilização e eliminação dessas secreções pulmonares

A mucosa respiratória normal produz uma camada de secreção que recobre e, que continuamente, move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta a tosse torna-se um mecanismo adicional de limpeza. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a carga de muco torna-se muito grande para estes mecanismos, o resultado é o acúmulo de secreções.

Esse processo de deslocamento do muco por técnicas desobstrutivas pode ser realizada através dos seguintes métodos:

Percussão ou Tapotagem

Consiste na aplicação sistemática e ritmada de percussões manuais ou eletromecânicos na superfície torácica com objetivo básico de deslocar o muco brônquico da parede brônquica, removendo-o através do fluxo aéreo expiratório, facilitando assim a eliminação ao meio externo através da tosse. É uma técnica que pode ser ineficaz e prejudicial quando mal aplicada.

A percussão é efetuada pedindo-se ao paciente que faça uma inspiração suave e profunda e em seguida inicie a expiração, quando sincronicamente o terapeuta percute rapidamente sempre do sentido distal para o proximal, enquanto perdurar a expiração.

a) Vibração

A vibratoterapia consiste em movimentos, rítmico, rápidos e com intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial.

É realizada durante a expiração, sobre a parede torácica para facilitar o deslocamento do muco brônquico. Para isso deve ocorrer na mesma freqüência que a vibração dos cílios que é de 13 Hz.

Geralmente a vibração pode ser associada à compressão torácica, para que os músculos sejam alongados e promovam maior ventilação na inspiração subseqüente. O aumento da ventilação pode favorecer a limpeza mucociliar.

A técnica se divide em vibração manual, que consiste na colocação das mãos do terapeuta sobre a parede torácica fazendo uma série de vibrações manuais na fase expiratória, e vibração eletromecânica que consiste em usar aparelhos que vibrem.

b) Huffing

Utiliza-se desta técnica para estimular a tosse. O paciente inspira suave e em seguida, faz uma expiração forçada com a boca aberta, utilizando a sua musculatura abdominal

Tosse Induzida ou estímulo de tosse

Considerando que a maior parte dos receptores da tosse estão localizados na traquéia, quando há uma diminuição dos reflexos da tosse, espera-se que qualquer estímulo mecânico nesta região provoque tosse.

Os principais procedimentos de tosse induzida são o deslocamento da traquéia; estímulo com espátulas na garganta e estímulo com cotonetes ou sondas nasotraqueais na cavidade nasal.

Tosse Assistida

É utilizada para facilitar a tosse, onde o terapeuta realiza uma compressão sobre a região torácica ou abdominal no momento da tosse para ajudar o paciente a tossir.

Aspiração traqueobrônquica

A aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente utilizado em pacientes que não conseguem expelir, voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar.

A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou tubo ou traqueostomia (endotraqueal).

O terapeuta deverá usar luvas estéreis e tomar todo o cuidado para não contaminar a sonda ou catéter.

O tempo de introdução da sonda deve ser o mais rápido possível e a retirada da sonda deve ser feita com movimentos circulares permitindo a limpeza das secreções à parede traqueal do paciente..

Pequenas quantidades de soro fisiológico (10/20ml) podem ser instiladas para fluidificar e mobilizar as secreções, estimulando a tosse e facilitando a remoção das secreções espessas.

Jaqueline Munaretto Timm

Aspectos éticos e humanizados da fisioterapia na UTI: uma revisão sistemática   Ethical and humanized aspects of physiothera...

Aspectos éticos e humanizados da fisioterapia na UTI: uma revisão sistemática



Aspectos éticos e humanizados da fisioterapia na UTI: uma revisão sistemática

 

Ethical and humanized aspects of physiotherapy in the ICU: a systematic review

 

 

Cíntia Helena SantuzziI; Maria Jose ScarduaII; Jacqueline Betzel ReetzIII; Kássia Santos FirmeIV; Nayla Oliveira LiraV; Washington Luiz Silva GonçalvesVI

IFisioterapeuta, doutoranda em Ciências Fisiológicas no Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Espírito Santo (UNESC), Colatina – ES, - Brasil e-mail: cintiasantuzzi@yahoo.com.br
IIBacharel em Direito, Mestranda em Ciências Humanas no Programa de Pós-Graduação em Psicologia Institucional da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitoria, ES - Brasil, e-mail: scarduamary@yahoo.com.br
IIIFisioterapeuta, graduada pela Faculdade Católica Salesiana do Espírito Santo, Vitória, ES - Brasil, e-mail: jacreetz2@hotmail.com


Desde os tempos primórdios, historia antiga, o cuidado com a saúde e a filosofia se misturava tanto no campo teórico quanto na pratica do profissional (1). Assim, essa prática também debatia o ethos – caráter, modo de ser, costume e comportamento –, trazendo para a medicina as dialéticas do bem e mal, justo e injusto, certo e errado. Isso resultou também em normas de condutas para vivência em sociedade, a qual estabeleceu uma moral que ditava as leis, como ação/sanção (1, 2). Chegamos, dessa forma, aos códigos de punições que se especificaram no período posterior à Idade Media, criando um valor moral de vivência no coletivo, sendo, enfim, absorvido pelas profissões na atualidade (2). Nesse cenário, surgem as normas morais de cada categoria profissional, incluindo a fisioterapia e a terapia ocupacional.

A modernidade e o progresso da ciência da atualidade culminaram nas especialidades da medicina e suas subdivisões. Tal avanço fracionou as ciências da área da Saúde em novas categorias, como: fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, enfermagem e a medicina em suas especializações; isso trouxe uma nova dinâmica de trabalho – a interdisciplinaridade (3). Ainda nesse sentido, o avanço tecnológico, o descoberta de fármacos anestésicos e antibióticos, o aprimoramento de técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de equipamentos que oferecem suporte ventilatório aos pacientes com insuficiência no sistema respiratório permitiram o surgimento das primeiras unidades de atenção aos pacientes graves, chamadas popularmente de UTIs ou Unidades de Terapia Intensiva (4, 5).

Na prática fisioterapêutica é habitual o contato direto com limitações e sequelas dos pacientes, o que exige desse profissional um alto nível de conhecimento técnico-cientifico, por vezes, dissociado das questões humanísticas (6) (Quadro 1). Em quaisquer espaços de contato entre profissional da fisioterapia e paciente, devem ser preservados os valores éticos e morais. Assim, o objetivo deste estudo foi promover uma reflexão sobre o relacionamento ético do fisioterapeuta nas Unidades de Terapias Intensivas.

 

Materiais e métodos

Este trabalho consiste de uma revisão de literatura de artigos científicos, livros e periódicos datados de 1998 a 2010. Referências extraídas de diferentes fontes científicas, nacionais e internacionais, corroboram esta revisão, que se reveste de grande importância no processo de investigar o problema posto.

Para tanto, foi realizado um amplo levantamento bibliográfico; as referências que preencheram os critérios de inclusão foram avaliadas. O critério de inclusão do estudo foi uma abordagem a respeito do tema "ética do profissional da fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)". Para tanto, foram selecionados: (a) reflexão ética; (b) ética profissional/formação educação; (c) estudos de revisões; (d) pesquisa de campo; (e) estudo de caso; (f) humanização na UTI; e (g) revisão histórica.

Para o levantamento dos artigos, foram consultadas as bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, usando-se os descritores "ética em fisioterapia nas UTIs" e combinações dos descritores "fisioterapia", "ética/bioética", "UTI/CTI (Centro de Terapia Intensiva)", "humanização" e "saúde". A seguir, outras combinações com o descritor "fisioterapia" foram exploradas, e à medida que novos descritores eram identificados nos textos, eles passavam a incorporar o repertório de busca. Ao final, foram utilizados em combinação com "fisioterapia" e/ou "CTI/UTI" os seguintes descritores: formação ética, humanização, equipe multiprofissional, moral, dilemas éticos, estresse e abordagem antropológica. Os mesmos descritores e suas combinações foram buscados utilizando a língua inglesa.

Após avaliação dos resumos, os estudos que atenderam aos critérios de inclusão foram selecionados. O corpus gerado pelo levantamento bibliográfico consistiu de 23 registros de produções, cujos dados foram organizados em um banco de dados, os quais foram analisados em diferentes recortes: por domínio e temática, tipos de veículos de divulgação e sua indexação, procedência dos autores, regionalização do trabalho, palavras-chave, descritores, referências bibliográficas e conteúdo.

Desses 23 registros, quatro têm significante interface da fisioterapia com a ética nas UTIs e, por esse motivo, foram contados individualmente. Para esses registros, o critério da seleção foi a de que os textos fossem de fisioterapia e se referissem no atendimento em UTI sob os aspectos éticos.

Procurou-se, então, no conjunto das obras de referência o respaldo necessário para sua abrangência, de forma a poder compreender melhor o contexto ético do atendimento fisioterapêutico nas UTIs.

 

Fundamentação teórica

Ética, moral e bioética

Ética é considerada a ciência da conduta, embora não se limite a determinar o modo de agir; pois esse faz parte do campo da moral; ou seja, a ética se constitui na ideia – nos valores; no caráter; na cultura familiar, social e histórica (7). Um dos objetivos da ética é ser o fundamento das regras propostas pela moral e o direito (2, 7). Contudo, a moral se substancia no conjunto de normas, preceitos e regras de conduta. O que quer a moral é estabelecer a convivência no coletivo, o bem-estar do individuo em sociedade (8).

Em relação ao direito, o Estado precisou intervir nas relações para melhor defini-lo, a necessidade era e é de um agente imparcial para mediar os conflitos das relações humanas, criando-se então os códigos, leis e normas (7, 9). No que se refere às categorias profissionais, surgiu a necessidade de estabelecer regras com a finalidade de instituir os princípios ético-morais pelos quais os profissionais poderiam se guiar, regulando, assim, sua atuação. Esses princípios estão estabelecidos nos "códigos de ética profissional" que são específicos para cada categoria profissional, aqui observado e reflexivo o código de ética dos profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais (10, 11).

O código de ética do fisioterapeuta e terapeuta ocupacional – respeitando a Resolução Coffito-10, de 3 de julho de 1978, organizada em dois grandes capítulos: I – Das responsabilidades fundamentais e II – Do exercício profissional – tem seus alicerces na dignidade da pessoa humana, propondo exercer a atividade com respeito à vida desde a concepção até a morte. O código ainda promove o respeito aos direitos do paciente independentemente de qualquer consideração relativa a etnia, nacionalidade, afiliação política, religião, sexo e condições socioeconômicas e culturais, de modo que a prioridade no atendimento obedeça exclusivamente à razão de urgência (10, 12).

Na expectativa de retorno da ética à discussão da saúde, temos o surgimento da bioética, a qual se apresenta como uma "ética aplicada" que estuda as dimensões morais, incluindo visão moral, decisões, condutas e políticas das ciências da vida e atenção à saúde. Desse modo, a bioética tem por objetivo esclarecer e resolver questões éticas suscitadas pelos avanços e aplicação das tecnologias na biomédica (13).

Unidade de Terapia Intensiva (UTIs)

As UTIs foram concebidas com a finalidade de oferecer atenção contínua e suporte avançado aos pacientes críticos, com risco de morte, lançando mão de recursos de alta tecnologia que auxiliam ou substituem a função de órgãos vitais. São inegáveis os benefícios advindos do progresso da ciência (14). Sem a utilização da tecnologia na recuperação da saúde e manutenção da vida, provavelmente a expectativa de vida não teria crescido tanto nos últimos 50 anos (14); os índices apontam para um aumento de aproximadamente 25 anos, sendo que a expectativa é de que em 2050 esse número suba para 31 anos (IBGE).

Entretanto, a rotina estabelecida nesses centros é bastante rigorosa devido à necessidade de monitorização contínua e a presença de pacientes graves, o que inviabiliza a presença de acompanhante e a utilização de pertences pessoais por parte dos pacientes, e ainda exige dos profissionais e visitantes um contato mais contido a fim de minimizar possíveis complicações (14, 15).

Vale ressaltar ainda as características físicas desse ambiente: a presença de ruídos – desde vozes dos profissionais até os sons das aparelhagens, com seus alarmes sonoros; um odor no ambiente – uma mistura de cheiros (desinfetante, medicações, materiais para curativos e de secreções); ambiente muito claro, iluminado artificialmente por luz fluorescente, com janelas sempre fechadas e recobertas, impossibilitando ver a luz do dia; temperatura fria e mantida regularmente. Essas características tornam o espaço pouco humanizado (16, 17, 18). De acordo com Pessini (17), com frequência, são observados ambientes tecnicamente perfeitos, mas sem alma e ternura humana. Essa desumanização do cuidado é ainda mais notória nas UTIs, em que, por conta do domínio operacional dos aparelhos e a realização de procedimentos técnicos, o cuidador e o ser cuidado parecem estar afastados.

Sendo assim, o profissional inserido nesse espaço tem como norteador do exercício da profissão a responsabilidade de promover ao paciente um atendimento que minore o desconforto e a vulnerabilidade no sofrimento tanto da família quanto do doente (19).

O fisioterapeuta nesse contexto

A fisioterapia surgiu inicialmente da medicina de reabilitação e atualmente apresenta-se como profissão fundamentada na prevenção e tratamento de saúde no processo de recuperação (20).

Na década de 70, os fisioterapeutas começaram a se inserir em equipes multidisciplinares, participando das tomadas de decisão e trazendo para si a problemática da atuação ética (20, 21). Entretanto, nem todos os profissionais ao longo desses anos receberam uma formação acadêmica que discutisse questões sobre ética/bioética, devido a um processo histórico de constantes alterações curriculares na formação do profissional fisioterapeuta (3, 22, 23). A profissão, no entanto, evoluiu rapidamente e com grandes perspectivas de crescimento; derivada da medicina, também reproduziu o processo de subdivisão em especialidades, dentre elas a fisioterapia intensiva (3).

A evolução da autonomia dos fisioterapeutas compreende a liberdade e a independência para efetuar e executar julgamentos profissionais (6, 24) (Quadro 1). Essa evolução gerou maior autonomia dos profissionais no que se refere ao processo de tomada de decisões em saúde, mas trouxe, também, dilemas e responsabilidades éticas mais complexas (25). Como outras profissões da Saúde, a prática profissional gera desafios de ordem moral, os quais são decorrentes de mudanças sociais e da utilização das tecnologias no cotidiano da profissão (8, 11).

O dilema ético pode ocorrer quando um profissional da Saúde depara-se com situações em que duas possibilidades de tratamento ou condução de um caso são possíveis (25). Ambas têm justificativas técnicas, mas apresentam questionamento moral e social divergente (22). Para Badaró e Guilhem (21), dilemas éticos foram considerados como conflitos vivenciados pelos profissionais de saúde no exercício da profissão. Em seu estudo, os principais dilemas apontados pelos fisioterapeutas foram: a desvalorização social (baixos salários, domínio da medicina, impossibilidade de pedir exames), relacionamento profissional (tomada de decisão, ausência de unidade), ética profissional (desrespeito ao paciente) e carência de cientificidade. Na especialidade de intensivista, soma-se ainda o fato de o profissional lidar com quadros de extrema gravidade e instabilidade, o pouco preparo para enfrentar com as situações de morte, a frequência em emergências e a necessidade de encarar o sofrimento dos familiares (15, 17).

Segundo Araújo e Silva (26), para humanizar o processo de morte nas UTIs, uma boa alternativa seria a adoção dos princípios e das práticas dos cuidados paliativos. O que a princípio parece um paradoxo, na verdade, é uma esperança possível para a operacionalização de ações que permitem um cuidado de maior qualidade ao fim da vida.

Outro dilema bem discutido no ambiente das UTIs é a questão da privacidade do paciente; o fisioterapeuta, assim como outros profissionais inseridos nesse ambiente, enfrenta diariamente esse dilema. De fato, explorar a questão da invasão da privacidade do paciente em diferentes circunstâncias na esfera da assistência em UTI, inclusive relacionada à nudez do paciente, não é uma tarefa fácil (27). A manutenção da privacidade do paciente é um desafio para a equipe, pela própria especificidade da assistência e característica das UTIs (28). Entretanto, observa-se claramente que ações direcionadas à preservação da privacidade do paciente e atitudes de respeito transmitem segurança e, a partir disso, o paciente passa a confiar mais na equipe e reconhece o esforço empreendido.

Diante disso, o conhecimento ético pode, por vezes, ficar no esquecimento devido à rotina estressante das UTIs e às características ambientais específicas desses centros. Dessa forma, os princípios éticos dos profissionais da saúde reforçam a necessidade do cuidado personalizado e individualizado, voltado às exigências de cada pessoa, respeitando seus valores e sua cultura (29) (Quadro 1). Logo, é necessário desenvolver as técnicas preconizadas pela profissão, porém não se podem contrariar os preceitos da bioética (30).

Contudo, tornam-se urgentes mudanças na forma de gerir a relação entre o paciente e o profissional da saúde (fisioterapeuta), objetivando aprimorar as relações humanas em todos os níveis e melhorar o relacionamento entre equipe de saúde, paciente e familiares (31, 32) (Quadro 1).

 

Considerações finais

Diante da complexa problemática apresentada, considera-se de fundamental importância o envolvimento e participação do fisioterapeuta nos debates que envolvem dilemas éticos em UTI. A aquisição de maior conhecimento sobre as questões éticas e aspectos relacionados à humanização da assistência intensiva devem ser tópicos de discussão não somente circunscrita ao âmbito da fisioterapia, mas de todos os profissionais (31).

Sendo assim, apesar de a fisioterapia ser uma profissão recente no contexto do tratamento intensivista, os dilemas éticos estão presentes em toda prática profissional, sendo necessário colocar esses conceitos no dia a dia da UTI para que haja uma relação de respeito e confiança entre fisioterapeuta, equipe multidisciplinar e paciente (31, 32) (Quadro 1). Para tanto, estudos futuros, principalmente estudos analíticos fazem-se necessários para aprimorar a conduta fisioterapêutica e melhor definir e apontar as principais dificuldades e limitações desse profissional nesse contexto.

Assim, este trabalho abordou as questões éticas do atendimento fisioterapêutico nas UTIs a fim de integrar o conhecimento técnico-científico da fisioterapia, a responsabilidade, a sensibilidade, a ética e a solidariedade no cuidado aos pacientes críticos e seus familiares, bem como a interação com a equipe. Além disso, ficou evidente a necessidade de uma formação mais aprimorada em bioética do fisioterapeuta de modo a prepará-lo para enfrentar os constantes dilemas éticos no cotidiano da profissão.

 

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Autores:

Vanusa Caiafa CaetanoI; Danielle Teles da CruzII; Girlene Alves da SilvaIII; Isabel Cristina Gonçalves LeiteIV

IDoutora em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), professora adjunta da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG - Brasil, e-mail: vcaiafa@gmail.com
IIMestre em Saúde Coletiva, professora assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Câmpus Avançado de Governador Valadares, Governador Valadares, MG - Brasil, e-mail: danielle.teles@ufjf.edu.br
IIIDoutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP), professora adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG - Brasil, e-mail: girleneas@terra.com.br
IVDoutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública, professora adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG - Brasil, e-mail: isabel.leite@ufjf.edu.br

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