A aspiração endotraqueal é um recurso mecânico simples e relevante na rotina hospitalar. É amplamente utilizada em pacientes em Unidade de T...

Saiba mais sobre a Aspiração Endotraqueal




A aspiração endotraqueal é um recurso mecânico simples e relevante na rotina hospitalar. É amplamente utilizada em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sob ventilação mecânica ou não, ou em pacientes de leito hospitalar que não conseguem expelir voluntariamente as secreções pulmonares traqueobrônquicas, sangue ou vômitos. Este recurso tem por finalidade manter as vias aéreas permeáveis, prevenir infecções, promover trocas gasosas, incrementar a oxigenação arterial e melhorar a função pulmonar.


 No entanto, a aspiração é um procedimento invasivo que pode trazer agravos ao paciente se não for realizada com critério. É imprescindível que o profissional possua não só o domínio da técnica, como também o conhecimento da fisiopatologia do problema respiratório do paciente, pois, somente assim, o procedimento poderá ser aplicado de maneira segura, interferindo o mínimo possível na evolução e no sucesso do tratamento.

A manutenção da permeabilidade das vias aéreas tem sido o maior desafio e o principal objetivo na assistência dos profissionais a pacientes entubados e em ventilação artificial. Isto porque, nesses pacientes, ainda que a patologia de base não seja de origem pulmonar, o acúmulo de secreções é inevitável, pois a canulação endotraqueal impede que os mecanismos de defesa das vias aéreas superiores como a filtração, umidificação e aquecimento do ar sejam utilizados.

A aspiração é considerada um procedimento rotineiro, apesar disto, vários autores concordam que não deve ser realizada em intervalos regulares, mas somente quando o paciente dela necessite; pois os riscos da aspiração de rotina ultrapassam seus benefícios4,10,24.

    O procedimento de aspiração expõe a sérios riscos, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica, devendo ser cuidadosa para evitar complicações sérias como hipoxemia, atelectasia, arritmia e pneumonia, entre outras.

A necessidade de aspiração é determinada principalmente pela observação visual do acúmulo de secreções e pela ausculta pulmonar, para determinar a presença de secreções ou obstrução nas vias aéreas.

Segundo diversos autores, preconiza-se a aspiração somente na presença de ausculta de sons adventícios (roncos) pulmonares, aumento do pico de pressão inspiratória no ventilador ou quando a movimentação das secreções é audível durante a respiração.

Em situações nas quais os pacientes apresentam risco de obstrução nas vias aéreas, ou nas quais a ventilação mecânica de longo prazo é necessária, dois tipos comuns de via aérea artificial podem ser utilizadas, tanto a via aérea oral ou a traqueostomia

Fisioterapia Respiratória visa oferecer o melhor tratamento para comportamento funcional, cuidando de exercícios respiratórios, drenage...

O papel do Fisioterapeuta que atua na Fisioterapia Respiratória





Fisioterapia Respiratória visa oferecer o melhor tratamento para comportamento funcional, cuidando de exercícios respiratórios, drenagem postural de todos os segmentos pulmonares, exercícios de tosse, técnicas de percussão torácica e práticas de exercícios destinados à atividade física com a respiração. Todos estes tratamentos têm como objetivo acalmar a ansiedade de voltar ao cigarro e de melhorar a qualidade de vida do paciente.

A fisioterapia tem como objetivo auxiliar o paciente estabelecendo a reeducação respiratória, manobras de higienização brônquica e fazendo uma reexpansão pulmonar. Em pacientes que foram internados é necessário uso de aparelhos específicos para auxiliar a respiração.

Vale ressaltar que a fisioterapia respiratória utiliza estratégias não invasivas para otimizar o transporte do oxigênio, prevenindo, revertendo ou minimizando as disfunções pulmonares que são causadas por doenças como asma, tuberculose, pneumonia, etc.

O fisioterapeuta avalia o paciente para identificar, relacionar e priorizar o tipo de técnica a ser aplicada, de acordo com o quadro clínico. Quando o paciente está hospitalizado, por exemplo, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o atendimento será mais focado na melhora da eficiência ventilatória ou na redução da sobrecarga dos músculos respiratórios, para evitar a falência desses músculos, o que pode causar a insuficiência respiratória.

Já em pacientes que irão se submeter a alguma cirurgia, a fisioterapia respiratória tem caráter preventivo, tanto para melhorar o condicionamento físico, quanto para garantir que após a cirurgia a capacidade respiratória não será afetada.Quando a fisioterapia respiratória é aplicada em ambulatórios, o tratamento está mais focado na melhora do condicionamento físico e na educação do paciente. Isso tende a aumentar a independência, reduzir a sintomatologia e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida, assim como ajuda na prevenção ou na melhora das comorbidades das doenças respiratórias.

O fisioterapeuta também tem um papel fundamental na educação do paciente, que passa a se envolver mais com o tratamento e os autocuidados. Esta é uma maneira muito importante de fazer com que o paciente participe de maneira ativa do tratamento da sua doença, melhorando assim sua adesão.

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A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por ...

Como se faz uma drenagem postural?


A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.
Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais da arvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e , consequentemente, sua eliminação.
Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência de acumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmão.



publicado em 05/9/11 e revisado em 18/9/18

Um dos efeitos positivos da ventilação mecânica é o auxílio na recuperação do equilíbrio ácido-básico. No exame de gasometria arterial...

Saiba mais sobre o Equilíbrio Ácido-Básico na Ventilação Mecânica




Um dos efeitos positivos da ventilação mecânica é o auxílio na recuperação do equilíbrio ácido-básico. No exame de gasometria arterial, a faixa de valores de normalidade do pH sanguíneo varia entre 7,35 e 7,45.

Estes valores são influenciados pelos níveis de bicarbonato (HCO3), cujos valores de normalidade variam entre 22 e 28mEq/L e pelos níveis de pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), cujos valores de normalidade variam entre 35 e 45mmHg. Estas substâncias possuem relação diretamente e inversamente proporcional com o pH, respectivamente.

A concentração de PaCO2, quando se eleva, desencadeia uma redução do pH, cursando com a alteração gasométrica denominada ACIDOSE RESPIRATÓRIA. Em contrapartida, quando a concentração de PaCO2 diminui, há um aumento do valor do pH, caracterizando a ALCALOSE RESPIRATÓRIA. Em relação às concentrações de HCO3 – diretamente proporcionais ao pH-, sua elevação levará ao aumento do pH, e vice-versa.

Quando o pH se torna ácido em função da redução do HCO3, a alteração gasométrica encontrada é a ACIDOSE METABÓLICA. Já quando se torna alcalino por conta do aumento do HCO3, a alteração recebe o nome de ALCALOSE METABÓLICA. Estas informações serão reforçadas de maneira esquemática, para facilitar o entendimento.

Se o pH é diretamente proporcional ao HCO3 e inversamente proporcional à PaCO2, então:

Fórmula: ALCALOSE METABÓLICA

Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO3 ou pela elevação da PaCO2, então:

Acidose Metabólica x Acidose Respiratória

Como a ALCALOSE corresponde à elevação do pH e pode ser causada pela elevação do HCO3 ou pela redução da PaCO2, então:

Alcalose Metabólica x Alcalose Respiratória

O organismo sempre trabalha com mecanismos de feedback negativo. Diante deste fator, cada uma destas alterações gasométricas poderá ser compensada, levando ao reequilíbrio ácido-básico. Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO3 ou pela elevação da PaCO2, então:

Supondo uma situação na qual o paciente apresenta distúrbio ventilatório obstrutivo, como na doença pulmonar obstrutiva crônica, poderá ser constatada inicialmente grande concentração de CO2, com consequente redução do pH. Porém, como é uma condição crônica, o sistema renal reterá uma maior quantidade de HCO3, levando o pH à normalidade. Este mecanismo compensatório é denominado ACIDOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

ACIDOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA

Em um segundo exemplo, um paciente com quadro neurológico que levou a uma hiperativação do centro respiratório, gerando queda nas concentrações de CO2. Como feedback negativo, houve uma maior eliminação de HCO3, propiciando o restabelecimento do equilíbrio ácido-básico. Este mecanismo compensatório é denominado ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA

Doenças renais podem cursar com queda ou elevação das concentrações de HCO3. Quando esta substância está em queda, o sistema respiratório tenta eliminar proporcionalmente o CO2, desencadeando a ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA. Quando está em ascensão, o sistema respiratório tenta reter proporcionalmente o CO2, desencadeando a ALCALOSE METABÓLICA COMPENSADA.

ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADAALCALOSE METABÓLICA COMPENSADA

 Como a Ventilação Mecânica Restabelece o Equilíbrio Ácido-Básico?

Das principais variáveis exploradas acima, a que é diretamente influenciada pelos parâmetros ventilatórios é o CO2, cuja concentração é reconhecida na gasometria pela pressão arterial de gás carbônico (PaCO2).

Por exemplo, se o paciente está em ACIDOSE ou ALCALOSE RESPIRATÓRIA, os ajustes no ventilador são capazes de ELIMINAR ou RETER uma determinada quantidade de CO2 para correção da alteração gasométrica.

Caso o objetivo seja ELIMINAR (LAVAR) CO2, deve-se ajustar os parâmetros de modo a elevar o volume minuto (VE), que é obtido pelo produto da FR pelo volume corrente (VC). Quanto maior a mobilização de ar por minuto, mais intensa será a eliminação de CO2.

De modo contrário, se o intuito é RETER CO2, deve-se ajustar os parâmetros de modo a reduzir o VE. Observar a equação que determina esta variável é essencial para a compreensão dos ajustes ventilatórios.

 

EQUAÇÃO VOLUME MINUTO

formula-9

ELIMINAÇÃO DE CO2 PELO VOLUME MINUTO

formula-8

RETENÇÃO DE CO2 PELO VOLUME MINUTO

formula-7

Seguindo esta lógica, nos pacientes que não possuem drive ventilatório e que evoluem com alcalose ou acidose respiratória, é possível se estimar um valor de FR capaz de promover a correção da PaCO2. É importante salientar que este procedimento só funcionará se houver uma variação pequena do volume corrente em cada incursão respiratória. Ou seja, se o paciente estiver entregue ao ventilador mecânico e produzindo um volume corrente semelhante.

formula-16

IMPORTANTE: ajustar a FR irá propiciar uma mudança na relação entre inspiração e expiração (Relação I:E). Ao aumentar ou diminuir a FR, é importante ajustar também o TEMPO INSPIRATÓRIO no modo ventilatório controlado a pressão ou o FLUXO no modo ventilatório controlado a volume, para manter uma I:E adequada às necessidades do paciente. Segue um exemplo das consequências da alteração da FR na I:E e a consequente repercussão do ajuste do TEMPO INSPIRATÓRIO.

 

formula-11

Após um ajuste da FR para 22irpm na tentativa de correção de uma acidose respiratória, mantendo o TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL, observa-se:

formula-12

Vale ressaltar que, conforme as recomendações da Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica, geralmente a relação I:E deve estar entre 1:2 e 1:3. E o ajuste de FR demonstrado acima fez com que a I:E ficasse em um valor inadequado (1:1,73). Como  no modo controlado a pressão há possibilidade de ajustar também o tempo inspiratório, é importante alterar seu valor para que a I:E fique entre os valores de referência.

formula-17

Basta imaginar que estes 0,25 segundos que foram reduzidos do tempo inspiratório foram acrescidos ao tempo de expiração (1 – 0,25 TEMPO INSPIRATÓRIO / 1,73 + 0,25 TEMPO EXPIRATÓRIO). Isso acontece devido à frequência continua em 22irpm, ou seja, o tempo de UMA ÚNICA INCURSÃO permanece sendo 2,73 segundos.

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A Ventilação Mecânica (VM) é a modalidade mais utilizada para suporte de vida na insuficiência respiratória aguda. Retirar o paciente da Ven...

Como é feito o desmame na Ventilação Mecânica





A Ventilação Mecânica (VM) é a modalidade mais utilizada para suporte de vida na insuficiência respiratória aguda. Retirar o paciente da Ventilação Mecânica pode ser mais difícil do que mantê-lo.

A identificação do momento adequado para a interrupção da assistência ventilatória mecânica pode ser bastante simples, como nos pacientes que despertam de um procedimento anestésico, ou bastante difícil, como nos pacientes submetidos à ventilação mecânica há várias semanas. Nesse último caso precisaremos lançar mão de vários critérios para nos certificarmos de que o momento é oportuno para essa iniciativa. Quando falhamos na tentativa podemos contribuir para um aumento na mortalidade. A reintubação é considerada precoce quando ocorre nas primeiras 48 horas, caracterizando falha de extubação.

Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência de ventilação por pelo menos seis horas por dia, por três ou mais semanas.

A estratégia de interrupção diária da sedação ajuda a reduzir os tempos de ventilação mecânica e de permanência na unidade intensiva.11 Consiste em suspender as drogas sedativas até que o paciente esteja sonolento, mas podendo ser facilmente despertado. Nesse momento a medicação sedativa é reiniciada na metade da dose anterior.

Antes de iniciarmos o processo de desmame da ventilação mecânica devemos estar certos de que a condição clínica que levou o paciente ao ventilador encontra-se revertida ou em franca recuperação. No caso de uma pneumonia, por exemplo, controle da febre, melhora do leucograma, melhora da troca gasosa, definida por um aumento da relação PaO2/FiO2, e estabilidade hemodinâmica são alguns dos objetivos iniciais a serem atingidos. Pode ser submetido a um teste de ventilação espontânea com duração de 30 minutos a duas horas o paciente que consegue manter PaO2 maior ou igual a 60 mmHg, com FiO2 menor ou igual a 0,4, com PEEP menor ou igual a 8 cmH2O e que é capaz de iniciar os esforços inspiratórios. São considerados sinais de falha no teste de ventilação espontânea os seguintes achados: frequência respiratória maior que 35 irpm, frequência cardíaca maior que 140 bpm, SaO2 menor que 90 mmHg, pressão arterial sistólica maior que 180 ou menor que 90 mmHg, agitação, sudorese ou alteração do nível de consciência. Na presença desses sinais o paciente deve voltar ao ventilador mecânico, providenciando-se repouso da musculatura ventilatória nas 24 horas seguintes, se necessário com sedação e analgesia contínuas. No caso do paciente que passou no teste de ventilação espontânea devemos verificar se preenche critérios para a extubação, quais sejam: nível de consciência adequado (acordado ou facilmente despertável, sem agitação) e força adequada para expectoração. Esta pode ser avaliada pela medida da pressão expiratória máxima (Pemáx), obtida pelo acoplamento de um vacuomanômetro ao tubo do paciente seguido de solicitação para que faça esforço expiratório com o máximo de força ou que tussa com a maior intensidade possível. Valores de Pemáx maior ou igual a 40 cmH2O sugerem boa força para expectoração.

Os pacientes em ventilação mecânica prolongada requerem processo gradativo de interrupção. Além dos parâmetros já mencionados, devemos considerar outros índices que predizem sucesso no desmame, tais como: pressão inspiratória máxima menor que - 25 cmH2O, relação frequência respiratória-volume corrente menor que 104, volume corrente maior que 5 ml/kg e frequência respiratória menor que 35 irpm.

Nos últimos anos novos métodos têm sido descritos para o desmame da ventilação mecânica, tais como compensação automática do tubo (ATC), ventilação minuto mandatória (MMV), ventilação de suporte adaptativa ou sistemas de desmame automáticos baseados no suporte pressórico. No entanto, ainda necessitamos de maior demonstração do verdadeiro papel desses métodos no desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada.

No caso de pacientes que se encontram em condição de manterem-se livres do ventilador mecânico mas ainda dependentes de acesso às vias aéreas, seja por inadequada proteção contra broncoaspiração, seja por incapacidade de eliminar a secreção traqueal, indica-se a traqueostomia, com oferta de fluxo de ar umidificado na cânula.

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Objetivo deste curso: Discutir as atualidades e desmistificar culturas pré implantadas, estipulando a reflexão do profissional para entr...

Ventilação Mecânica em Pacientes Asmáticos





Objetivo deste curso: Discutir as atualidades e desmistificar culturas pré implantadas, estipulando a reflexão do profissional para entregar processos de qualidade ao paciente.

Objetivos:

- Entender o que devemos de fato entregar ao paciente;
- Refletir sobre o que fazemos no dia a dia e se estão baseados em estudos;
- O processo adequado de entrega de qualidade;
- Como manusear o ventilador mecânico proporcionando segurança para o nosso paciente.

Conteúdo Programático:

- O pulmão do asmático
- Alterações em vias aéreas;
- Como ventilar?
- Por que ter em mente uma boa estratégia?
- Resistência de vias aéreas;
- Relação I: E mito ou verdade?
- Constante de tempo;
- Fraqueza pós desmame e mrc;

Sobre o Professor:
Fernando Acácio Batista;
Educador físico Fisioterapeuta há 11 anos;
Especializado em Fisioterapia respiratória;
Especializado em fisioterapia em UTI;
Mestre em terapia intensiva e Co-fundador da Fisiointensiva. 

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Ventilação mecânica é o suporte oferecido, por meio de um aparelho, ao paciente que não consegue respirar espontaneamente por vias no...

Maratona Online de Atualização em Ventilação Mecânica




Ventilação mecânica é o suporte oferecido, por meio de um aparelho, ao paciente que não consegue respirar espontaneamente por vias normais devido a fatores como doenças, anestesia e anomalias congênitas.

A atuação do fisioterapeuta na assistência a ventilação mecânica é uma realidade no Brasil, com isso devemos sempre refletir sobre as evidências e entregar o melhor tratamento para o paciente, sempre refletindo sobre a sua aplicação baseado em fisiologia e as evidências científicas.

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A fisioterapia respiratória é um recurso complementar muito eficaz no tratamento de uma grande variedade de doenças pulmonares, nas quai...

Tosse assistida na Fisioterapia Respiratória



A fisioterapia respiratória é um recurso complementar muito eficaz no tratamento de uma grande variedade de doenças pulmonares, nas quais existe um certo grau de dificuldade em respirar e/ou se produz uma acumulação de secreções que obstruem os brônquios.

Este tipo de fisioterapia é especialmente recomendado em algumas doenças pulmonares crônicas, como a asma brônquica, a bronquite crônica, o enfisema, as bronquiectasias e o cancro bronco-pulmonar. Todavia, é muito importante que seja sempre o médico a indicá-la, pois também existe o perigo de algumas contra-indicações.

Os exercícios e as técnicas que facilitam a respiração e a drenagem das secreções brônquicas costumam ser simples e de fácil execução. No entanto, é o fisioterapeuta que deve selecionar os procedimentos adequados para cada caso específico, devendo igualmente executá-los com o paciente para que este aprenda a efetuá-los

Existem vários procedimentos para desencadear a tosse ou fazer com que a mesma seja mais eficaz, de modo a conseguir a expulsão da expectoração:

• Efetuar uma inspiração profunda, seguida de pequenos sopros expiratórios alternados com breves pausas.

• Realizar cinco inspirações consecutivas sem expirar, de modo a aumentar o volume pulmonar e, consequentemente, tossir.

• Inspirar e expirar profundamente três vezes seguidas e, depois, tossir voluntariamente.

Estes procedimentos são muito úteis nos pacientes com dificuldades para expulsar as secreções brônquicas e constituem um complemento eficaz para a fisioterapia respiratória.

  O especialista em fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitado e sua presença nas Unidades de Terapia Intensiva cada ve...

Fisioterapia respiratória em UTI: Efetividade e habilitação profissional


 

O especialista em fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitado e sua presença nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais freqüente, porém sua formação e qualificação nem sempre são suficientes para a plena atuação nesse ambiente tão exigente quanto a competência da equipe multiprofissional. Faz-se necessário que o fisioterapeuta seja habilitado por uma sólida formação e bagagem prática para indicar, escolher e aplicar condutas específicas da fisioterapia respiratória na resolução de casos complexos, caso contrário, tanto a efetividade do trabalho pode ficar comprometida quanto os riscos ao paciente podem aumentar de forma proibitiva.

Como exemplo de uma atuação bem sucedida, citamos um caso de atelectasia lobar aguda por acúmulo de secreção brônquica. A fisioterapia respiratória é a principal indicação nestes casos, visto que envolve condutas não invasivas e de comprovada eficiência(1). A paciente de 22 anos vítima de acidente automobilístico, com fratura de vértebra C2, lesão medular interrogada e submetida à instalação de tração craniana por halo, foi internada na UTI do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, em Londrina/PR.

Após melhora clínica inicial, a paciente desenvolveu Insuficiência Respiratória Aguda, sendo necessária a instalação de ventilação mecânica invasiva que, mesmo com parâmetros ventilatórios elevados (modalidade pressão controlada com 18 cmH2O de pressão, PEEP de 12 cmH2O, FiO2 de 60%), não foi suficiente para garantir oxigenação e ventilação alveolar adequadas (PaO2 de 61 mmHg e PaCO2 de 55mmHg).

Avaliada a complacência estática (18 ml/cmH2O), realizado exame clínico (hemitórax direito apresentando murmúrio vesicular abolido, macicez à percussão e diminuição da expansibilidade de caixa torácica) e radiograma torácico (velamento total de pulmão direito, com desvio de estruturas mediastinais à direita) que comprovaram a atelectasia total de pulmão direito.

A sessão de fisioterapia respiratória foi composta das seguintes condutas:
1. Manobras de pressões expiratórias torácicas lentas em hemitórax direito(2,3), durante 30 minutos.

2. Aspiração de tubo orotraqueal (grande quantidade de secreção mucóide espessa).

3. Ajuste da pressão controlada para 25 cmH2O acima do PEEP, associado à restrição manual de hemitórax esquerdo, durante 15 minutos.

Em razão da tração cervical, a paciente permaneceu em decúbito dorsal horizontal durante toda a terapia. Não foram evidenciadas alterações hemodinâmicas durante o tratamento. Não houve reposicionamento do tubo orotraqueal.

Finalizada a sessão, após 30 minutos foram realizados novos exames (exame clínico normal, radiograma torácico sem anormalidades, complacência estática de 30 ml / cmH2O, PaO2 de 126 mmHg e PaCO2 de 29 mmHg) e os parâmetros de ventilação mecânica foram ajustados.

A reversão de atelectasias em pacientes entubados é conseguida através da aplicação de broncoscopia aspirativa(4), hiperinsuflação manual e aspiração periódica(5) ou fisioterapia respiratória, composta de técnicas de higiene brônquica(2,3,6,7) e técnicas de reexpansão pulmonar(2,6). A escolha das técnicas a serem aplicadas depende, basicamente, de uma avaliação inicial das condições clínicas e de monitorização do paciente, da disponibilidade de recursos materiais e de preferências pessoais entre os fisioterapeutas.

Neste caso, o mecanismo de tração cervical impedia qualquer outro posicionamento que não o decúbito dorsal. Sendo assim, não era possível o posicionamento da paciente em decúbito lateral esquerdo, posição corporal favorável para drenagem de secreções brônquicas e reexpansão pulmonar à direita(6,8). Estava indicada, então, a aplicação de manobras de pressões expiratórias torácicas diretamente sobre o gradil costal, técnica manual baseada no aumento do fluxo expiratório como carreador de secreções em direção às vias aéreas proximais(9), de onde podem ser aspiradas.

Após a terapia de higiene brônquica, foi ajustada a pressão controlada de 18 para 25 cmH2O acima do PEEP, com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas e promover a reexpansão pulmonar. Este procedimento pode ser considerado como uma manobra de hiperinsuflação mecânica, com a vantagem sobre a manual devido ao maior controle sobre o pico de pressão aplicado (PC de 25 cmH2O + PEEP de 12 cmH2O, PIP = 37 cmH2O), fator importante na prevenção de barotrauma(10). A contenção manual do hemitórax esquerdo pelo fisioterapeuta tem como objetivo dirigir o volume corrente para o hemitórax direito, promovendo maior recrutamento das áreas colapsadas. Tal manobra seria dispensável se a paciente pudesse ser posicionada em decúbito lateral esquerdo.

A partir do caso citado, fica explícita a complexidade do trabalho do fisioterapeuta diante da cobrança pela efetividade de suas condutas e da necessidade de controlar os riscos ao paciente. Sendo assim, é imperativo a correta habilitação desse profissional, através de residência na especialidade, por exemplo, para a sua plena inserção junto à equipe multiprofissional atuante nas Unidades de Terapia Intensiva.

REFERÊNCIAS

1. Van der Schans CP, Postma DS, Koëter GH, Rubin BK. Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Respir J. 1999;13:1477-86
2. Costa D. Manobras manuais na fisioterapia respiratória. Fisioterapia em Movimento. 1991; 4:11-25.
3. Bach JR, Smith WH, Michaels J, Saporito L, Alba AS, Dayal R, Pan J. Airway secretion clearence by mechanical exsufflation for post-poliomyelitis ventilator-assisted individuals. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:170-7.
4. Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD. Acute lobar atelectasis: a prospective comparasion of the fibreoptic broncoscopy and respiratory therapy. Am Rev Respir Dis. 1979;119: 971-8.
5. Cook N. Respiratory care in spinal cord injury with associated traumatic brain injury: bridging the gap in critical care nursing interventions. Int Crit Care Nurs. 2003;19:143-53.
6. Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 1996;76:609-25.
7. Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J. 1999;14:1418-24.
8. Ribeiro EC. Considerações sobre o posicionamento durante a fisioterapia respiratória. Rev Bras Fisiot. 1996;1:61-5.
9. Kim C, Iglesias A, Rodriguez C. Mucus transport by two-phase gas-liquid flow mechanism during periodic flow. Am Rev Respir Dis. 1984;129:A373.
10. Haake R, Schlictig R, Ulstad D, Henschen R. Barotrauma: pathophysioloy, risk fators, and prevention. Chest. 1987;91:608-13.


Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar
Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina
E-mail: brunetto@uel.br

Respiratory physiotherapy in the ICU: Effectiveness and professional certification

Wellington P. S.Yamaguti; Luiz A. Alves; Lucienne T. Q. Cardoso; Carrie C. R. Galvan; Antonio F. Brunetto

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