INTRODUÇÃO A Bronquiolite Viral Aguda (BVA), é uma doença inflamatória do trato respiratório inferior, onde a infecção nos dois prim...

Estudo de Revisão Sobre a Intervenção Fisioterapêutica na Bronquiolite Viral Aguda




INTRODUÇÃO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA), é uma doença inflamatória do trato respiratório inferior, onde a infecção nos dois primeiros anos de vida é a causa mais comum apresentando pico de incidência por volta dos seis meses de idade. 1 Tem etiologia viral, que provoca obstrução das vias aéreas de pequeno calibre podendo ter manifestações que variam de quadros leves até muito graves, colocando crianças acometidas em risco de vida.2

O principal agente etiológico é o vírus sincicial respiratório (VSR), todavia outros vírus como adenovírus, influenza e parainfluenza, podem também acarretar a bronquiolite.3 A bronquiolite aguda pode ser identificada por algumas manifestações clínicas, tais elas como, coriza, febre, tosse e sibilância e pode ser observada no exame de radiografia de tórax que irá revelar nas imagens uma hiperinsuflação, infiltrados grosseiros e preenchimento peribrônquico.4

Segundo Remondini R. (2014); O tratamento da bronquiolite aguda é bastante controverso e inclui medicamentos, como broncodilatadores, adrenalina, mucolíticos e corticoide inalatório, além de hidratação, oxigenação e fisioterapia respiratória.5

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho, tem como principal interesse fazer uma revisão bibliográfica sobre bronquiolite viral aguda, relacionando sua história, manifestações clínicas e tratamento medicamentoso e fisioterapêutico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para esse estudo, foram selecionados, a partir de uma pesquisa no banco de dados da scielo, pubmed e livros, nacionais e internacionais, os artigos mais significativos acerca do tema entre os anos de 1998 a 2017.

DISCUSSÃO

Bronquiolite viral aguda (BVA) é a doença viral mais comum das vias aéreas inferiores em lactentes, tendo diagnóstico acima de tudo clínico caracterizada por inflamação, edema e necrose de células epiteliais de pequenas vias aéreas, com aumento de produção de muco e broncoespasmo.6 Nos primeiros anos de vida, é uma das causas mais frequentes de infecção, hospitalizando cerca de dois em cada cem lactentes e atingindo cerca de 15% das crianças de até dois anos de idade.7

Segundo Carvalho, 2007 em geral, a bronquiolite aguda é uma doença autolimitada, com uma taxa de mortalidade baixa (<1%), embora possa ser mais elevada em grupos de crianças de alto risco como prematuros, com displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita, desnutridos, entre outros, em que está associada a doença prolongada e onde há maior risco de óbito.8

Na bronquiolite aguda, há um desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas de hiperinsuflação e atelectasia, que é a principal característica da doença, o que acaba agravando a hipoxemia e causando hipercapnia devido a infecção do epitélio bronquiolar que promove o aumento da produção do muco, a obstrução parcial da luz bronquiolar (que leva à hiperinsuflação) e a obstrução total que produz atelectasias, provocando a hipoxemia, como resultado do aumento da resistência ao fluxo aéreo e das alterações nas trocas gasosas.9

Para prevenir e tratar complicações pulmonares, a fisioterapia respiratória é fundamental e tem como objetivo melhorar o desconforto respiratório.10 Segundo Castro, 2011 a fisioterapia tem sido realizada na bronquiolite aguda com o objetivo de desobstrução brônquica, desinsuflação pulmonar e recrutamento alveolar, e é utilizada em atendimento manobras técnicas como aumento do fluxo expiratório (AFE), posicionamento, aspiração as vias aéreas e vibração manual e tapotagem.4

TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS

• Aumento do fluxo expiratório (AFE)
Segundo Sá, 2012, o AFE é uma das técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobronquicas. O Aumento Do Fluxo Expiratório (AFE) é definido como aumento do volume expirado, e é uma técnica de desobstrução brônquica que pode ser aplicada quando existe doença respiratória com obstrução das vias aéreas desde o nascimento, inclusive no RN prematuro.11
• Posicionamento ou drenagem postural
A drenagem postural é definida através de posicionamentos específicos favorecendo a drenagem de secreções a partir da gravidade. O terapeuta posiciona o neonato ou a criança com o objetivo de drenar áreas do pulmão nas quais são detectadas secreções.12 São aplicadas as posturas de Decúbito elevado onde a drenagem é feita nos lobos superiores, Decúbitos laterais sem elevação que é a drenagem isolada de cada pulmão e a Decúbito Ventral que engloba drenagem na região dorsal do pulmão. A utilização de posicionamentos específicos, que favorecem a drenagem das secreções brônquicas a partir da ação gravitacional, define a drenagem postural.13
• Aspiração das vias aéreas
É uma medida usada para a desobstrução traqueobrônquica das crianças, onde há uma resistência respiratória localizada nas vias aéreas superiores e, nos lactentes, que respiram predominantemente pela via nasal, a depuração destas secreções pode ter um impacto positivo no trabalho ventilatório e aliviar os sintomas.1
• Vibração manual e tapotagem
Silva, relata que a vibração manual e a tapotagem é uma técnica fisioterapêutica que utiliza-se as mãos ou dispositivos elétricos para aplicação da energia mecânica sobre a parede torácica como complemento da higiene brônquica.14

CONCLUSÃO

O presente estudo visou fazer uma revisão bibliográfica a fim de relatar a influência das técnicas fisioterapêuticas na bronquiolite viral aguda . Após esta revisão, pode-se concluir que apesar das técnicas da fisioterapia oferecerem benefícios para os pacientes com bronquiolite viral aguda ainda não existem evidências concretas para a efetividade da fisioterapia afim de alterar o curso da doença.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Introdução O texto irá abordar as relações entre a criança hospitalizada, a mãe que, por sua vez, permanece hospitalizada como ...

A fisioterapia respiratória e o processo de hospitalização criança–mãe




Introdução

O texto irá abordar as relações entre a criança hospitalizada, a mãe que, por sua vez, permanece hospitalizada como acompanhante e o fisioterapeuta. As bases da assistência à criança hospitalizada têm-se modificado nas últimas décadas, em decorrência dos resultados de pesquisas na área das ciências médicas, humanas e sociais. Por meio dessas contribuições, desenvolveram-se diferentes perspectivas de como assistir a criança no processo saúde-doença e que vêm orientando a prática pediátrica. Essas perspectivas influenciam a visão dos profissionais sobre o ser criança, o papel da família e da comunidade, os tipos de problemas a serem identificados, os objetivos, a abrangência da assistência, a composição e o inter-relacionamento da equipe de saúde (Oliveira, 1999).

A presença do fisioterapeuta respiratório nas unidades de internação hospitalar é uma prática recente, se comparada às outras áreas da saúde como enfermagem, psicologia e nutrição. O profissional nessas relações se faz intermediário entre a criança–mãe e ambiente hospitalar, em razão da duração do tempo de terapia, o que proporciona um vínculo maior, criando situações de troca de experiência, sensações e frustrações, diante da patologia do filho, de seu processo de internação, das dificuldades encontradas em permanecer junto à criança hospitalizada. A mãe, em geral, deixa em segundo plano seus outros filhos e o marido; ela passa a ser o principal agente que transmite carinho, afeto, segurança, participa na higienização, alimentação e auxilia no tratamento fisio-terápico, dando continuidade ao uso das técnicas, e na prevenção das infecções respiratórias de repetição que levaram seu filho à internação.

 

Hospitalização da criança

A doença é um ataque à criança como um todo. A criança doente estará afetada em sua integridade, e seu desenvolvimento emocional também estará bastante comprometido (Chiattone & Angerami, 1987).

Existem vários fatores inerentes à hospitalização e várias conseqüências nocivas dessa medida, que contribuem para o aparecimento de agruras existenciais e de problemas emocionais graves, adversos ao desenvolvimento da criança hospitalizada e doente. Temos então, dentre outros, o desmame agressivo, o transtorno da vida familiar, a interrupção ou retardo da escolaridade, do ritmo de vida e desenvolvimento, as carências afetivas e agressões psicológicas e físicas, despesas elevadas e ainda as mais variadas iatrogenias, dentre as quais a mais importante se refere às infecções hospitalares (Chiattone & Angerami, 1987).

O processo de hospitalização se refere à separação da criança doente de sua mãe, aspecto generalizado nas enfermarias pediátricas, justamente em um momento de crise, determinado pela doença, em que a criança necessita basicamente de apoio e de carinho materno (Chiattone & Angerami, 1987).

O ser humano depende de cuidados dos adultos por um período de tempo muito mais longo do que outra espécie animal, quando pequeno. A evolução dos conhecimentos técnicos relacionados a necessidades nutritivas e térmicas dos recém-nascidos levou a uma diminuição da morbidez e mortalidade infantil. No entanto, os profissionais de saúde ainda têm alguma dificuldade em reconhecer e considerar as necessidades afetivas da criança. Sabe-se que tanto os bebês como as crianças pequenas necessitam vivenciar uma relação calorosa, íntima e contínua com a mãe, na qual ambos encontrem satisfação e prazer. Essa relação é essencial à saúde mental da criança. Para o bebê, o vínculo inicial com a mãe fornecerá a base de sua saúde mental posterior (Spitz, apud Oliveira & Collet, 1999).

As crianças privadas, parcial ou totalmente, dos cuidados maternos sofrerão em fracasso no desenvolvimento de sua personalidade, na medida em que é a mãe, nos primeiros anos de vida, quem lhes transmitirá os dados essenciais para seu desenvolvimento. A criança hospitalizada apresenta uma quebra nessa relação, podendo, então, vir a apresentar graves deformações emocionais, físicas e intelectuais.

Observa-se que os pacientes de 0 a 6 meses de idade, no período de internação, ao se sentirem sós, choram por longos períodos até adormecerem. Alguns tornam-se assustados, temendo a aproximação de pessoas. Passados alguns dias, tornam-se quietos, sonolentos, indiferentes, parecendo que se adaptaram ao ambiente. A partir daí, o quadro tende a piorar, inclusive ficando a criança sujeita a doenças orgânicas (entéricas e respiratórias geralmente), caso esta não receba constante estimulação por parte da família e de toda a equipe de saúde.

As crianças de 6 meses a 1 ano de idade também, a princípio, choram desesperadamente, sendo muito difícil algum conforto. Passados os primeiros dias, assumem comportamentos regredidos, mostram ansiedade, perdem o sono, buscam atrair a atenção dos adultos, mostram tristeza e, mais tarde, indiferença, podendo perder contato com o ambiente, reagindo mal aos estímulos, e assumem comportamentos auto-eróticos, tornando- se sonolentas e deprimidas.

A partir dos 3 anos de idade, nota-se que a sensação de abandono causada pela privação materna e pela hospitalização em geral tem mais condições de ser contornada e amenizada com alguma facilidade, tanto pela criança quanto pela família e pela própria equipe de saúde.

A privação materna durante a hospitalização traz à criança muita angústia, uma exagerada necessidade de amor, sentimento de vingança e, conseqüentemente, culpa e depressão. A forma pela qual a criança reage a essas perturbações pode resultar em distúrbios emocionais graves e em uma personalidade instável.

Todas as crianças estão sujeitas aos efeitos físicos, intelectuais, emocionais e sociais da privação materna, sendo esses já bem discerníveis desde as primeiras semanas de vida. Essas crianças podem deixar de sorrir para um rosto humano, ou de reagir aos diversos estímulos, podendo apresentar inapetência, perda de peso, falta de iniciativa, problemas de sono e diminuição da vocalização.

Tais reações caracterizam uma forma de depressão, apresentando características típicas semelhantes às do depressivo adulto. A reação emocional é de apreensão e tristeza, e a criança se afasta de tudo a seu redor, não procurando contato e nem reagindo a ele. Há aparente atraso nas atividades, e a criança permanece deitada, ou sentada, inerte em profundo estupor.

A criança apresenta também uma queda de resistência, estando mais suscetível à infecção. Normalmente, regride no processo de maturação psicoafetiva, expressando perturbação da marcha, da linguagem, do controle de esfíncteres, comportamentos como terror noturno e chupar o dedo. Pode, então, reagir de forma apática ou, ao contrário, agressivamente, dificultando a atuação da equipe de saúde ao rejeitar a medicação, as restrições, os exames e as dietas.

Chaffer (apud Chiattone & Angerami, 1987) concluiu que a reação de bebês à separação e à hospitalização varia de acordo com a idade, em seu primeiro ano de vida. Assim, os bebês com mais de 7 meses apresentam a mesma reação daqueles com um a dois meses. Por outro lado, bebês com menos de 7 meses apresentam pouca perturbação aparente e substituem a mãe por atendentes. No entanto, no decorrer da hospitalização, mostram-se anormalmente quietos, sonolentos, indiferentes e chorosos.

Todas essas manifestações são resultantes do processo de hospitalização e da interrupção da relação mãe–filho, necessária para o desenvolvimento neuropsicomotor normal.

O acesso da mãe ao ambiente hospitalar não fazia parte da rotina de enfermaria pediátrica. Mas, em 13 de julho de 1990, foi criado o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei no 8.069), o qual define que os estabelecimentos de saúde devem proporcionar condições para a permanência integral de um dos pais, ou responsável, durante a hospitalização da criança ou do adolescente (ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente, apud Imori & Rocha, 1997).

 

A vivência da mãe na hospitalização de seu filho

A partir do estatuto de julho de 1990, a implantação do Programa Mãe Participante em várias instituições trouxe para a literatura brasileira especializada vários estudos, que enfatizam a importância da participação dos pais no cuidado de seus filhos durante o processo de hospitalização, apontando os benefícios e os obstáculos nas relações entre equipe multiprofissional, família e instituição (Imori & Rocha, 1997).

A presença da mãe junto ao filho hospitalizado tem sido vista como benéfica, tanto para a criança quanto para a própria mãe, não devendo haver, portanto, interrupção do relacionamento durante a internação. O modo como o hospital está organizado parece indicar a intenção de monopolizar a assistência atual, que é a de capacitar o indivíduo para o autocuidado e, no caso da criança, pelos pais (Ângelo, apud Imori & Rocha, 1997).

O cuidado deve ser desenvolvido pelos pais: é preciso compartilhar a idéia segundo a qual a criança e seu problema de saúde pertencem aos pais, cabendo aos profissionais apoiá-los e apresentar recursos para resolução dos problemas, e não resoluções prontas, privando-os dessa importante situação de aprendizagem (Imori & Rocha, 1997).

A participação dos pais no processo de hospitalização de seus filhos é amplamente difundida pelos profissionais de saúde, no entanto, a extensão da participação não está delimitada. Nessa perspectiva, os autores sugerem que a negociação de papéis poderia reduzir o potencial para o conflito e prevenir problemas presentes na prática (Imori & Rocha, 1997).

Alguns autores se preocuparam em descrever os sentimento da mãe e de familiares sobre a hospitalização da criança. Relatam mal-estar, ansiedade, angústias, sentimentos de culpa e impaciência. As mães sentem necessidade de cuidar do filho, de receber maiores informações sobre a doença e preocupam-se com seu conforto físico e recuperação (Imori & Rocha, 1997).

Segundo Oliveira & Collet (1999), a mãe percebe como é importante a assistência emocional de que o filho precisa, que normalmente seria ofertada por ela e de cuja função ela está temporariamente se abstendo. Contudo, percebe sua limitação em relação aos cuidados profissionais que a criança necessita para curar-se da doença adquirida, surgindo a ambivalência entre aquilo que sente e o que o filho precisa para "ficar bom".

Um aspecto a considerar é a situação de desagregação entre seus membros, que geralmente ocorre nas famílias durante o período de hospitalização da criança. Um dos genitores, normalmente a mãe, permanece com a criança no hospital, enquanto ao pai cabe a tarefa de provedor dos recursos para a subsistência da família, sendo comum os outros filhos serem deixados com parentes, amigos, vizinhos ou mesmo sozinhos (Bezerra & Fraga, 1996).

O impacto que a hospitalização de uma criança causa na vida da família desestrutu-ra-a e faz com que seus membros tenham de passar por uma modificação temporária, adaptando-se, ou não, à nova situação estressante criada involuntariamente pela doença; é um novo fator, pelo qual a mãe tem de se dividir, para manter essas duas dinâmicas vividas por ela entre o hospital e dar continuidade ao núcleo familiar, que acontece sem sua presença (Oliveira & Collet, 1999).

Zannon (apud Imori & Rocha, 1997) aponta o novo papel social da família na instituição, pelo qual o familiar assume novas funções como informante, auxiliar de tratamento, parceiro dos profissionais no atendimento e parceiro entre acompanhantes na experiência de hospitalização.

 

A fisioterapia e o processo de hospitalização criança–mãe

A rigidez profissional, a desconsideração dos aspectos biopsicossociais da criança doente e hospitalizada, o excesso de trabalho, o desinteresse na área, a falta de humanidade e, principalmente, de bom-senso determinarão um ambiente de trabalho extremamente rigoroso e carregado de rotinas, no qual a criança significa uma peça a mais na estrutura institucional. A existência de rotinas rigorosas, em que não há possibilidade de se dar uma explicação ao paciente, de se atrasar por alguns momentos uma medicação, ou um exame, para que a criança possa compreender o que está ocorrendo, é uma constante. As crianças têm recursos para compreender e podem participar do tratamento e ajudar, inclusive, se forem orientadas (Chiattone & Angerami, 1987).

Em nossa rotina de atendimento na Enfermaria Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, as mães permanecem internadas com seus filhos, em tempo integral, dormem, alimen-tamse, e sua própria higiene é feita no ambiente hospitalar. O hospital não possui instalações adequadas onde a mãe possa passar a noite, e ela termina por dormir à beira do leito, em poltronas adaptadas. As refeições e demais necessidades são sanadas e fornecidas pelo hospital, em local apropriado.

A falta de acomodação e de instalações adequadas visando às necessidades dos acompanhantes torna mais desgastante a permanência da mãe na instituição por um período prolongado. A própria situação de hospitalização da criança é altamente estressante para os pais, os quais reagem com diferentes graus de ansiedade.

Segundo Barbosa (apud Bezerra & Fraga, 1996), quando não é dispensado apoio psicológico aos pais, eles podem desenvolver um estado de desespero, ficando impossibilitados de ajudar efetivamente a criança, num momento em que é imprescindível ter toda ajuda possível.

Para Neira Huerta (apud Bezerra & Fraga, 1996) é fundamental que um profissional da equipe de saúde interaja com os pais, no sentido de proporcionar-lhes um relacionamento significativo permeado de apoio psicológico.

Nas condições atuais precárias do atendimento no Hospital SUS, o número de pacientes é desproporcional ao número de funcionários, sobrecarregando o trabalho e simultaneamente ocorrendo diminuição na qualidade do atendimento. Por isso, todo auxílio oferecido pela mãe é útil e necessário aos cuidados com a criança.

A seguir são citados alguns objetivos da Fisioterapia Respiratória dirigidos à relação mãe–filho no processo de hospitalização:

1. Aprendizado da mãe quanto às técnicas básicas.

2. Reconhecimento da criança em crise respiratória.

3. Realização de cuidados imediatos.

4. Ensino da higiene adequada para o ambiente domiciliar.

5. Reconhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal.

6. Posicionamento domiciliar.

7. Redução do tempo de internação.

1. Aprendizado da mãe quanto às técnicas

Algumas técnicas, que visam a manter a permeabilidade das vias aéreas quando as crianças apresentem quadros respiratórios agudos são ensinadas às mães. A associação do uso de inaladores, que facilitem o transporte e fluidifiquem as secreções das vias aéreas no processo infeccioso, auxilia posteriormente a aplicação das técnicas. As técnicas são ensinadas, treinadas e aprimoradas no momento da internação e depois reavaliadas após a alta no Ambulatório.

2. Reconhecimento da criança em crise respiratória

As mães aprendem a identificar em seus filhos cansaço, irritação, cianose (perda da coloração normal), padrões respiratórios diferentes do normalmente apresentado, reconhecer o "chiado no peito" (que é um sinal de sensibilidade dos brônquios por manifestação alérgica – os temidos broncoespasmos que causam cianose e, quando não identificados e medicados a tempo, podem levar ao óbito), identificar temperatura elevada através de sudorese, presença de vômitos, diarréia, que podem ser sinais de infecção e exacerbação do quadro respiratório (Damasceno & Kiertsman, 1999).

3. Realização de cuidados imediatos

Após identificar alguns desses sinais citados, pode-se tomar alguma iniciativa, como: uso da medicação já prescrita pelo médico anteriormente, uso da inalação de alívio com soro fisiológico e ou medicação inalatória, uso de posturas que aliviem a respiração e, quando acentuados os sintomas, a criança deve ser levada ao pronto atendimento hospitalar. Na criança que já passou pelo processo de internação, percebemos que as mães são capazes de identificar precocemente sinais de desconforto respiratório e/ou sinais de infecção, ao contrário de outras mães que, por falta de informação e de treinamento, demoram muito a identificar simples sinais de manifestação alérgica e, assim, o atendimento é adiado chegando as crianças ao pronto atendimento em quadro avançado, tornando a indicação de internação obrigatória.

4. Ensino da higiene adequada para o ambiente domiciliar

As orientações de manter o ambiente, no qual a criança permanece a maior parte do seu tempo, limpo e livre de poeira é fundamental na prevenção das crises alérgicas, e as medidas são simples e eficazes, como eliminar carpetes, tapetes, cortinas, cobertores de lã, bichos de pelúcia, roupas felpudas. A presença de poeira é um fator altamente alérgeno e, por isso, a limpeza de móveis e assoalho deverá ser feita com pano úmido e sabões neutros, evitando-se o uso de alvejantes que são altamente irritantes para vias aéreas respiratórias das crianças e bebês. Com esses simples cuidados, muitos dos quadros alérgicos são amenizados e controlados.

5. Reconhecimento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal

As crianças no primeiro ano de vida, quando passam pelo processo de internação, sofrem atraso no DNPM, devido à desestabilização do sistema nervoso e da captação sensório-motora, diante do processo infeccioso. Após a recuperação do processo infeccioso, esse atraso deve ser reconhecido pelo profissional e amenizado pela mãe, quando restabelecido o contato e os estímulos com o ambiente. As atividades realizadas pela criança antes da internação serão readquiridas normalmente, aos poucos, por meio das relações mãe e filho, desde que não tenha ocorrido lesão estruturada de sistema nervoso. Com o relato da mãe sobre em que momento do DNPM a criança estava antes da internação, poderá ser possível identificar e sanar os déficits motores.

6. Posicionamento domiciliar

Alguns posicionamentos facilitam a respiração do bebê e da criança, permitindo melhor ventilação. Essas posturas são ensinadas e podem ser feitas no berço, cama, cadeira e no colo. Após as "mamadas" e alimentação, a postura é muito importante e é o momento em que freqüentemente ocorrem as aspirações de leite para a via aérea, causando infecções pulmonares de repetição, que podem levar ao processo de internação.

7. Redução do tempo de internação

Quanto maior o tempo de internação, maiores são as chances de se tornarem crônicas as patologias respiratórias. Por isso, medidas preventivas são muito importantes para se diminuir o tempo de internação, e, nesse processo, a mãe é peça-chave. Somente orientações não são suficientes; as reavaliações e os controles mensais são essenciais para identificar se o aprendizado foi útil e benéfico para ambos (mãe–filho), podendo ser também constatado por meio de outros episódios de internação.

As orientações, por mais simples que sejam, oferecem resultados e são essenciais neste sistema de atendimento único de saúde (SUS), no qual o perfil da população atendida é carente, o número e a rotatividade de pacientes internados é elevado, não havendo condições de realizar consultas freqüentes às especialidades médicas. Por isso, o atendimento do fisioterapeuta é essencialmente voltado para a educação e prevenção das infecções de repetição. Diminuir o número de reinternações dessas crianças representa objetivo fundamental de nossa terapia.

 

Conclusões

Ao se estabelecer o vínculo, pressupõe-se o estabelecimento da responsabilidade, não individual, mas do binômio serviço de saúde–profissionais e paciente–família. Essa é outra tarefa que não é fácil, mas aposta na construção de um futuro mais solidário, fraterno e esperançoso nos impulsionando a transpor barreiras, pois o que está em jogo não é apenas o prolongamento da vida das crianças, mas também a melhora de sua qualidade de vida (Lima, apud Oliveira & Collete, 1999).

É fundamental lembrar sempre que o ambiente hospitalar faz parte de nossa rotina de trabalho, mas, para as demais pessoas, representa um ambiente agressivo que tem suas normas, regras e procedimentos invasivos como conduta e, por isso, orientar, situar e amenizar a adaptação a esse meio é parte integrante e função de cada membro da equipe de saúde, tanto para criança como para o adulto que a acompanha.

 

Referências

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Introdução

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é caracterizada pelo excesso de tecido adiposo, causadas pelo desequilíbrio entre a ingestão e o gasto calórico, contribuindo para diversas doenças crónicas e aumento da mortalidade. Actualmente, é considerada uma epidemia mundial, onde só no Brasil se estima que mais de 70 milhões de habitantes estão acima do peso adequado1.

Nestes doentes, o frequente insucesso do tratamento clínico, geralmente dietético e medicamentoso, proporciona impacto na esfera psicossocial e favorece o aparecimento de novas doenças, estimulando assim o tratamento cirúrgico2. O procedimento cirúrgico utilizado para o tratamento da obesidade mórbida emprega duas principais técnicas na cirurgia bariátrica, as quais são conhecidas como procedimentos malabsortivos e restritivos1,3.

O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre os diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva4,5. Associada ao procedimento cirúrgico nesses doentes obesos, é recomenda a fisioterapia respiratória, essencial na recuperação da função pulmonar e na prevenção de complicações respiratórias, como infecções, atelectasias, entre outras6,7.

A utilização de protocolos que empregam o uso da pressão positiva expiratória nas vias aéreas (expiratory positive airway pressure – EPAP), a espirometria de incentivo, pressão positiva contínua nas vias aéreas (continous positive airway pressure – CPAP) e ainda a cinesioterapia activa e a deambulação são essenciais na melhoria da ventilação alveolar, na restauração da capacidade residual funcional (CRF) e na qualidade de vida8,9,10.

Diante do exposto, este estudo tem como objectivo realizar uma revisão da literatura sobre as diversas intervenções utilizadas pela fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia bariátrica, uma vez que a obesidade está associada a anormalidades respiratórias e também ao alto risco de desenvolver complicações e alterações na função pulmonar após o procedimento cirúrgico.

 

Procedimentos para a busca de artigos

Foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Medline, Pubmed e Scielo, com limites de data dos últimos 30 anos, sendo organizada no período de Outubro/2008 a Junho/2009. Para tanto foram utilizados os termos: função pulmonar, cirurgia bariátrica, obesidade e fisioterapia com as suas variações na língua inglesa: lung function, bariatric surgery, obesity and physiotherapy. O objectivo deste estudo foi verificar o efeito das intervenções fisioterapêuticas sobre a função pulmonar de doentes obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Para se ter um bom entendimento dessas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento desses doentes, principalmente no que diz respeito à melhoria da função respiratória, também foi inserido um breve relato sobre os protocolos utilizados pela fisioterapia respiratória no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

 

Aspectos gerais sobre obesidade

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade é classificada através do índice de massa corporal (IMC) e do risco de mortalidade associado a esse índice. Este índice é obtido através da divisão do peso expresso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura expressa em metros quadrados (m2)11. Um IMC inferior a 18,5 kg/m2 recebe a classificação de magreza, com obesidade grau zero e risco aumentado de doenças, IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é classificado como normalidade com obesidade grau zero e risco de doença normal, quando setem um IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 classifica-se como sobrepeso, com obesidade grau um e risco elevado de doença, o IMC entre 30 e 39,9 kg/m2 recebe classificação de obesidade com obesidade grau dois. Um IMC maior ou igual a 40 kg/m2 classifica-se como obesidade grave, severa ou mórbida, com obesidade grau três e risco de doença extremamente elevada12.

A obesidade é considerada como uma das enfermidades colectivas próprias da superalimentação e vem crescendo em níveis alarmantes tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, em crianças como em adultos13,14.

O prognóstico destes doentes está associado a uma série de distúrbios fisiopatológicos causados pela obesidade15,16. Pode citar-se os distúrbios cardiovasculares (hipertensão arterial sistémica, hipertrofia ventricular esquerda com ou sem insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, trombose venosa profunda, entre outros) distúrbios endócrinos (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipotiroidismo, infertilidade e outros) distúrbios respiratórios (apneia obstrutiva do sono, síndroma da hipoventilação, doença pulmonar restritiva) e ainda disfunções gastrintestinais, como hérnia de hiato e colecistite, distúrbios dermatológicos, como estrias e papilomas, distúrbios geniturinários, distúrbios musculoesqueléticos, como osteoartrose, e defeitos posturais, neoplasias, como cancros de mama ou da próstata, distúrbios psicossociais, e ainda outras implicações, como aumento do risco cirúrgico e anestésico17,18.

No Brasil, as mudanças demográficas, socioeconómicas e epidemiológicas no decorrer do tempo, permitiram a ocorrência da transição nos padrões nutricionais, com a diminuição progressiva da desnutrição e o aumento da obesidade19. A frequência da obesidade varia de acordo com o sexo, faixa etária, raça e condições socioeconómicas20,21.

No Brasil, houve um crescimento da população de obesos em cerca de noventa por cento (90%) nos últimos trinta anos; estimando-se que 26,5% das mulheres e 22% dos homens tenham excesso de peso, 11,2% das mulheres e 4,7% dos homens possuam obesidade leve e moderada e que 0,5% das mulheres e 0,1% dos homens apresentem obesidade severa grau três22.

Os doentes são indicados para o tratamento cirúrgico quando possuem IMC superior a 40 kg/m2 ou superior a 35 kg/m2 com comorbidades associadas como: apneia do sono, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistémica, dislipidemias ou problemas osteomusculares dificultando a sua locomoção, entre outras que podem ser curadas com o tratamento da obesidade23.

Apenas são seleccionados doentes que possuem obesidade em evolução no mínimo durante cinco anos e fracasso nos outros métodos convencionais de tratamento24.

No pré-operatório são avaliados por uma equipa multidisciplinar composta por endocrinologistas, cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, pneumologistas, psiquiatras, fisioterapeutas, anestesistas e cirurgiões25. As técnicas podem ser restritivas quando diminuem a capacidade do reservatório estomacal, ou disabsortivas quando reduzem a absorção dos alimentos, ou mistas, formadas por uma combinação das duas técnicas2. Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade, três técnicas cirúrgicas são reconhecidas: gastroplastia vertical com bandagem (GVB), lap band e gastroplastia em Y de Roux26.

 

Função pulmonar na obesidade

Muitos factores interferem na mecânica respiratória do obeso, o que resulta em diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente o volume de reserva expiratória (VRE) e a capacidade residual funcional (CRF)27,28,29. Ocorre uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, causado pelo excesso de tecido adiposo, o que leva a uma insuficiência pulmonar restritiva30,31,32,33. Também se observa uma diminuição da complacência do sistema respiratório e um aumento da resistência pulmonar na obesidade34,35,36,37.

Pela ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance podem ser reduzidas, o que leva ao aumento do trabalho respiratório, do consumo de O2 e da energia gasta na respiração38,39,40.

Segundo Paisani, Chiavegato e Faresin10, nos indivíduos obesos a CRF declina exponencialmente com o aumento do IMC, devido ao efeito de massa e pressão sobre o diafragma. A redução na CRF pode ser tão grave a ponto de levar a uma oclusão das pequenas vias aéreas, distúrbios de ventilação-perfusão, shunting direito-esquerdo e hipoxemia arterial 41,42. Na maioria dos obesos, a CRF está reduzida devido a uma redução no VRE, porém estando o volume residual dentro dos padrões normais43.

Sabe-se que a distribuição da gordura corporal influencia as alterações da função ventilatória e, quanto mais central o depósito de gordura, maior o prejuízo da mesma44. Na obesidade observamos que a função dos músculos respiratórios e a movimentação diafragmática estão prejudicadas, resultado da restrição da expansão da caixa torácica e do pulmão43,44.

Segundo Mancini45, com o aumento do IMC, a complacência respiratória total declina exponencialmente. A redução da complacência total deve-se principalmente a diminuição da complacência pulmonar, que causa aumento no volume de sangue pulmonar e reduz as trocas gasosas28. Porém, esta complacência também é afectada em menor escala pelo acúmulo de gordura na região interna e na parede torácica29. Podem observar-se vários factores, como a compressão mecânica, o aumento na demanda metabólica da musculatura respiratória e a redução na complacência total, que promovem a ineficiência da musculatura e o aumento do trabalho ventilatório, levando à ventilação superficial30.

 

Intervenção fisioterapêutica no pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica

O objectivo da fisioterapia no pré–operatório é melhorar a capacidade respiratória e função pulmonar, capacitando o doente para o procedimento cirúrgico e prevenindo complicações pós-operatórias, como infecções, atelectasias e outras9. Em relação ao tratamento destes doentes, não existe um protocolo fixo, sendo que o fisioterapeuta pode aplicar técnicas distintas9.

A fisioterapia respiratória em pós–operatórios foi utilizada no começo do século xx; o exercício de inspiração profunda foi um dos primeiros métodos. Em seguida, uma variedade de tratamentos manuais, incluindo percussão, tapotagem e vibração, foram desenvolvidas para aperfeiçoar a higiene brônquica46. Mais recentemente, dispositivos como expiratory positive airway pressure –EPAP, a espirometria de incentivo, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (continous positive airway pressure – CPAP), foram introduzidas na prática clínica9,47.

Ricksten et al 48, em estudo controlado e randomizado, investigaram os efeitos da pressão positiva na função pulmonar de doentes submetidos a cirurgia abdominal. Estudaram 43 doentes distribuídos em três grupos: a) espirómetro de incentivo associado à fisioterapia convencional; b) EPAP associado fisioterapia convencional; e c) CPAP associado a fisioterapia convencional. Observaram que o CPAP e o EPAP são superiores ao espirómetro de incentivo, quanto à melhora das trocas gasosas, na preservação dos volumes e capacidades pulmonares e na prevenção de atelectasia.

Christensen et al49 avaliaram os efeitos de três recursos da fisioterapia respiratória nas complicações pulmonares e função pulmonar em doentes submetidos a gastroplastia. Cinquenta e um doentes foram randomizados em: 1) fisioterapia respiratória convencional; 2) fisioterapia respiratória e pressão expiratória positiva (PEP); e 3) fisioterapia respiratória com pressão expiratória positiva e resistência inspiratória (RMT). Nenhum dos recursos utilizados pode ser considerado satisfatório em relação à prevenção de complicações pulmonares, mas o RMT pareceu ser o mais eficiente.

Joris et al 50 investigaram o efeito do BiPAP na função pulmonar em doentes submetidos a gastroplastia. Trinta e um doentes foram estudados, convidados a utilizar uma das seguintes técnicas nas primeiras vinte e quatro horas do pós-operatório: O2 via máscara facial, BiPAP com pressão inspiratória e expiratória em 8 e 4 cm H2O e BiPAP com 12 e 4 cm H2O. Concluíram que o uso profiláctico o BiPAP 12/4 durante as primeiras vinte do quatro horas reduziu significativamente disfunções pulmonares em doentes obesos e acelerou a recuperação da função pulmonar para valores pré-operatórios.

Fagevik Olse'n et al 51, em estudo randomizado e controlado, avaliaram o efeito da fisioterapia respiratória de forma profiláctica em 368 doentes submetidos a cirurgia abdominal. Os mesmos foram divididos em três grupos: grupo de baixo risco, realizando apenas huffing e tosse, padrão ventilatório e orientações sobre a importância da mobilização precoce; grupo de alto risco, que fizeram uso do EPAP com carga inspiratória de -5 cmH2O e carga expiratória de 10 cmH2O; e grupo-controlo, composto por 194 doentes que não realizaram nenhuma intervenção ou receberam qualquer informação. Foi observado que a fisioterapia respiratória reduziu a incidência das complicações respiratórias no pós-operatório e aperfeiçou a mobilização e a saturação de oxigénio após a cirurgia abdominal.

Ebeo et al43 estudaram o efeito do BiPAP na função pulmonar em doentes submetidos a cirurgia de bypass gástrico. Vinte e sete doentes foram divididos em dois grupos, onde catorze receberam o BiPAP e treze tratamento convencional pós-operatório. O uso do BiPAP de forma profiláctica durante as 12-24 horas do pós-operatório resultou em valores significativamente maiores da função pulmonar em obesos mórbidos submetidos a essa cirurgia.

Paisani et al 10, num estudo com 21 doentes obesos, observaram o comportamento dos volumes e as capacidades pulmonares advindas com a gastroplastia e concluíram que a fisioterapia respiratória, independente da técnica utilizada, é importante, uma vez que esse procedimento cirúrgico leva à significativa redução da função pulmonar no pós-operatório.

 

Conclusões

O acompanhamento dos doentes submetidos a esta modalidade cirúrgica pela fisioterapia no período do pré e pós-operatório é de fundamental importância para prevenir complicações pulmonares inerentes ao processo cirúrgico e possibilitar a recuperação da função pulmonar. Sugerimos, ainda, a realização de novos estudos sobre a actuação da fisioterapia no pós-operatório da cirurgia bariátrica, principalmente em fase de ambulatório com acompanhamento sistemático.

 

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POR:

Luís Henrique Sarmento Tenório
Anna Myrna Jaguaribe de Lima
Maria do Socorro Brasileiro-Santos

A fisioterapia respiratória atua tanto no tratamento das doenças respiratórias e associadas ao sistema respiratório, bem como na prevenç...

Importância da Fisioterapia Respiratória




A fisioterapia respiratória atua tanto no tratamento das doenças respiratórias e associadas ao sistema respiratório, bem como na prevenção das complicações que estas doenças respiratórias podem ocasionar. De modo geral, o tratamento ocorre por meio de técnicas e exercícios específicos que podem melhorar a respiração do paciente.

Embora ainda pouco conhecida fora do campo hospitalar, a fisioterapia respiratória é hoje uma área de suma importância para o fisioterapeuta atuar, pois é possível obter-se bons resultados com as técnicas respiratórias em doenças como asma, doença broncopulmonar obstrutiva crônica (DBPOC), enfisema pulmonar e pneumonias. Na maioria destas doenças, o paciente possui déficit no padrão ventilatório, aumento da quantidade de secreção (catarro) e associado a medicação estão os exercícios respiratórios que são ensinados para o paciente realizar tanto na clínica de fisioterapia como em casa tendo como os principais objetivos:

• Alívio da falta de ar

• Redução do trabalho da respiração forçada facilitando o ato de respirar

• Redução da incidência de complicações pulmonares

• Melhora da ventilação e deslocamento do catarro.

Os exercícios respiratórios basicamente ensinam as pessoas a puxar o ar pelo nariz e soltá-lo pela boca sendo necessário em algumas doenças puxar mais forte e soltar mais lento e em outras puxar lentamente para o ar chegar até os pulmões e soltá-lo com mais força assoprando como se fosse encher um balão.

A grande atuação da fisioterapia respiratória hoje, no entanto, ainda é no âmbito hospitalar, com um papel importante no tratamento de pacientes acamados especialmente nas UTIs. A fisioterapia tem se demonstrado imprescindível na equipe de UTI, prevenindo a insuficiência respiratória após a retirada dos aparelhos de respiração artificial, utilizando recursos disponíveis para liberação de vias aéreas, prevenção de problemas motores oriundos da imobilidade no leito hospitalar. A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes preconizando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação, e principalmente promover a prevenção de pneumonias ou de agravo no quadro de saúde do paciente acamado tanto no hospital como em casa.

Devido a isto,  que uma pessoa acamada em casa, seja criança, adulto ou idoso, mesmo que não possua doença pulmonar, mas que tenha realizado uma cirurgia, por exemplo, ou tenha tido um AVC (derrame), torna-se uma pessoa mais propensa a desenvolver acúmulo de secreção no pulmão, diminuir seu padrão de respiração e com isto complicar o quadro de saúde por ficar somente na cama. Nestes casos, além da fisioterapia motora, que são os movimentos dos braços, pernas e corpo, torna-se importante realizar os exercícios respiratórios para manter a ventilação e a capacidade pulmonar ativa.

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Publicado em 05/04/13 e revisado em 11/11/19

A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua atuação...

Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica



A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação.

Neste Consenso, será abordada exclusivamente a atuação do fisioterapeuta no tratamento dos pacientes sob ventilação mecânica invasiva e não invasiva, baseando-se as recomendações em resultados de estudos clínicos e na opinião dos especialistas, que aqui expõem sua experiência na área de terapia intensiva.

 

Fisioterapia respiratória durante a ventilação mecânica

Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

Fisioterapia respiratória

Recomendação: A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

Grau de recomendação: C

Comentário: Ntoumenopoulos e associados compararam, em um pequeno estudo controlado, mas não randomizado, fisioterapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endotraqueal) com um grupo controle (sem fisioterapia respiratória). Observaram que apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção desenvolveram PAV, comparado com 39% no grupo controle.(1)

Posicionamento do paciente

Recomendação: Na ausência de contra–indicações, manter o decúbito elevado (entre 30 e 45°) em pacientes em ventilação mecânica para prevenção de PAV, mesmo durante a fisioterapia motora.

Grau de recomendação: B

Comentário: O decúbito elevado (45°) reduziu o risco de pneumonia associada à ventilação em relação ao posicionamento em supino em um estudo randomizado e controlado. Drakulovic e colaboradores mostraram que a ocorrência de PAV foi menor no grupo do decúbito elevado quando comparado ao grupo em supino (decúbito elevado 2/39 [5%] vs. supino 11/47 [23%]; OR 4.2 – 31.8, p = 0.018).(2)

Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar

Recomendação: A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes em ventilação mecânica.

Grau de recomendação: B

Comentário: Um ensaio clínico com 31 pacientes com diagnóstico radiológico de atelectasia, submetidos à broncoscopia mais fisioterapia vs. fisioterapia respiratória isoladamente, não mostrou diferença entre os grupos, demonstrando uma eficácia semelhante na resolução das atelectasias em pacientes ventilados invasivamente.(3)

Procedimentos fisioterápicos

A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientes críticos, com objetivo de prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação dos procedimentos descritos abaixo, que objetivam a "reexpansão pulmonar" e a "remoção de secreções nas vias aéreas". A Tabela 1 descreve os procedimentos de fisioterapia respiratória descritos na literatura para a terapêutica de pacientes em ventilação mecânica.

Aspiração traqueal

Freqüência

Recomendação: A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver sinais sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas (por exemplo, secreção visível no tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador, etc.).

Grau de recomendação: D

Comentário: A avaliação da necessidade de aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em intervalos fixos e, também, na presença de desconforto respiratório. A aspiração traqueal é um procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortável para os pacientes. Pode ainda promover complicações, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos à mucosa.(4) Apesar de serem claros na prática clínica, os benefícios da aspiração para remoção das secreções das vias aéreas, isto nunca foi estudado ou, principalmente, avaliados os efeitos colaterais associados a ela.(5) Danos à mucosa e ao sistema mucociliar geralmente estão associados à técnica do operador e à quantidade de pressão usada (que não deve exceder 150 mmHg em adultos).(6) Aspiração intermitente, em vez de contínua, pode ser menos traumática para a mucosa, mas existe pouca evidência sobre isso.(6)

Prevenção de hipoxemia

Recomendação: A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal.

Grau de recomendação: A

Comentário: A hiperoxigenação com FiO2 de 100% associada à hiperinsuflação com VT 50% maior que o basal durante 3 a 6 ciclos respiratórios foram as técnicas mais estudadas para prevenir a hipoxemia durante a aspiração.(7)

Sistema de aspiração aberto vs. fechado

Recomendação: Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda.

Grau de recomendação: B

Comentário: A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, poderia implicar num menor risco de infecção. Porém, os estudos realizados não mostraram menor freqüência de pneumonia com o sistema fechado.(8) No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo, o uso do sistema fechado pode reduzir o derrecrutamento e a queda na oxigenação do paciente.(9) Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório em uso e pelos ajustes do ventilador.(10) Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode minimizar os efeitos da aspiração traqueal.(9) O custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada sete dias, ao invés de diariamente, sem aumentar o risco de infecção respiratória.(11)

Hiperinsuflação Manual (HM)

Recomendação: A HM está indicada em pacientes que apresentem acúmulo de secreção traqueobrônquica.

Grau de recomendação: B

Comentário: A hiperinsuflação manual potencializa as forças de recolhimento elástico pulmonar, promovendo um aumento do pico de fluxo expiratório e, conseqüentemente, favorecendo o deslocamento de secreção acumulada nas vias aéreas. Maa e colaboradores randomizaram 23 pacientes em desmame difícil para receber HM ou fisioterapia respiratória padrão. Nesse estudo, a HM foi aplicada de 8 a 13 ciclos por minuto, com pressão limitada em 20 cmH2O, por um período de 20 min, com freqüência de três vezes por dia e durante 5 dias. Eles observaram discreta melhora em desfechos intermediários, como PaO2/FIO2 e complacência estática, porém sem efeito sobre desfechos clínicos.(12) Choi e colaboradores compararam a HM seguida de aspiração vs. aspiração isoladamente em 15 pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica. Obtiveram melhora da complacência e redução da resistência, que persistiu por pelo menos 30 min após o procedimento.(13) Contudo, em outro estudo, a aplicação de hiperinsuflação manual associada ao decúbito lateral, com posterior aspiração traqueal, em pacientes com injúria pulmonar, não promoveu diferença significativa nos valores de complacência e oxigenação após 60 min.(14) Em uma revisão, Denehy apontou as controvérsias sobre a segurança e a eficácia da HM e sugeriu que, quando aplicada, deve-se limitar o pico de pressão a 40 cmH2O, por risco de barotrauma.(15)

Compressão brusca do tórax

Recomendação: A compressão brusca do tórax deve ser realizada em pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreção, especialmente aqueles com disfunção neuromuscular.

Grau de recomendação: C

Comentário: Até o momento, os dados da literatura não permitem conclusões sobre o uso rotineiro da compressão torácica para otimizar a remoção de secreções em pacientes sob ventilação mecânica. A compressão brusca é descrita com freqüência no tratamento de pacientes com lesão medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular.(16) Em um estudo controlado, no qual se comparou a aspiração endotraqueal com e sem a associação da compressão brusca do tórax (por 5 min), evidenciou-se que, no grupo da compressão brusca do tórax, a quantidade de secreção aspirada foi maior do que no grupo que recebeu apenas aspiração endotraqueal, porém sem atingir valor estatisticamente significativo.(17)

Drenagem postural, vibração e percussão torácica

Recomendação: A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica devem anteceder a aspiração traqueal.

Grau de recomendação: D

Comentário: Embora a efetividade da percussão em promover o transporte de secreções brônquicas tenha sido relatada em pacientes DPOC estáveis e em ventilação espontânea, não há descrição na literatura destes mesmos resultados em pacientes sob ventilação artificial. Os estudos clínicos que avaliaram os efeitos fisiológicos dessas manobras, quando aplicadas isoladamente, apresentaram dados inconclusivos, com metodologias distintas aplicadas a populações muito variáveis.(18)

O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VNI)

Recomendação: O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no ambiente da terapia intensiva.

Grau de Recomendação: B

Comentário: A aplicação da VNI requer uma atenção maior da equipe da UTI, principalmente nas horas inicias da sua instituição.(19-21) Kramer e colaboradores mostraram que durante as 8 h iniciais da VNI, o fisioterapeuta despendeu cerca de 60 min a mais na assistência dos pacientes em VNI quando comparado com o grupo sob tratamento convencional.(22)

O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação Mecânica (VM)

Recomendação: A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva Unidade. O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos pacientes aptos, identificando assim os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica.

Grau de recomendação: A

Comentário: O fisioterapeuta tem papel importante na condução de protocolos de triagem de pacientes para interrupção da ventilação mecânica.(23) Ely e colaboradores demonstraram que a avaliação diária da capacidade respiratória dos pacientes em VM pelo fisioterapeuta (grupo intervenção) diminuiu o tempo de VM em 1,5 dia e reduziu a morbidade dos pacientes. A média de duração da VM no grupo intervenção foi de 4.5 dias e no grupo controle foi de 6 dias (p = 0.003).(24) Kollef e associados, em um estudo randomizado e controlado, mostraram que o desmame protocolado e guiado por fisioterapeutas (grupo intervenção) reduziu a duração da VM e aumentou a taxa de sucesso no desmame. O índice de sucesso no desmame foi significativamente maior para os pacientes do grupo intervenção (odds ratio 1.31; 95% IC 1.15 a 1.50; p = 0.039). Porém, a mortalidade hospitalar foi similar entre os dois grupos (22.3% vs. 23.6%).(25)

As recomendações relacionadas ao teste de respiração espontânea estão detalhadas no item 4 do capítulo de Desmame.

Treino específico dos músculos respiratórios

Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento

Recomendação: O treinamento dos músculos respiratórios por meio da redução da sensibilidade de disparo dos ventiladores não é fisiológico e parece não representar vantagem na liberação do paciente do ventilador, não sendo recomendada por este Consenso.

Grau de recomendação: B

Comentário: Somente um estudo utilizou a redução da sensibilidade de disparo para treino dos músculos inspiratórios em pacientes sob VM, desde o início da ventilação, com objetivo de abreviar o desmame da ventilação e reduzir a taxa de reintubação. Foram avaliados 25 pacientes, 12 treinados duas vezes ao dia através do ajuste da sensibilidade do ventilador e 13 controles. Não houve redução no tempo de desmame da VM, assim como, no índice de reintubações.(26)

Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame

Recomendação: Não há evidências de que o treinamento muscular, através do uso de dispositivos que proporcionam um aumento de carga (threshold ), facilite o desmame de pacientes em ventilação mecânica. Portanto, essa técnica não é recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame.

Grau de recomendação: D

Comentário: Não há estudos prospectivos, controlados e randomizados que mostrem utilidade de dispositivos de aumento de carga para a facilitação do desmame dos pacientes da ventilação mecânica, sendo a evidência restrita a pequenas séries de casos.(27,28)

Treino de endurance dos músculos respiratórios

Recomendação: O treinamento de endurance dos músculos respiratórios pode ser considerado para pacientes em ventilação mecânica prolongada. Este deve ser realizado de forma progressiva e protocolada.

Grau de recomendação: D

Comentário: O treinamento de endurance consiste no aumento progressivo de carga aos músculos respiratórios. Ao respirar espontaneamente (em tubo T ou com baixos valores de pressão de suporte), o paciente está trabalhando, ao longo do tempo, contra uma carga imposta pela retirada do suporte ventilatório. No entanto, essa carga imposta aos músculos respiratórios pode estar gerando um trabalho muscular acima do limiar de fadiga e/ou levando ao seu desenvolvimento se não for instituído um método para aliviar a carga.(29) Vários estudos demonstram que quando o paciente começa a apresentar sinais clínicos de intolerância à respiração espontânea, como o uso de músculos acessórios, ele está entrando na zona de fadiga.(29-31)

O aumento progressivo do tempo de respiração espontânea, alternado com o suporte ventilatório suficiente para diminuir o trabalho respiratório do paciente abaixo do limiar de fadiga, promove um aumento da endurance dos músculos respiratórios, permitindo assim o ganho de maior tempo de treinamento, o que por sua vez proporciona maior tempo de respiração espontânea ao paciente.

Assim, para a realização de um treinamento gradual criterioso, seguindo as considerações acima, é importante a elaboração de um protocolo (anexo I) para estabelecer as condutas na tentativa de diminuir o tempo e interromper a ventilação mecânica nesse grupo de pacientes.

 

Cuidados com as vias aéreas artificiais

Fixação do tubo traqueal

Recomendação: A adequada fixação do tubo endotraqueal e a avaliação da posição do tubo são aspectos muito importantes no cuidado da via aérea e devem ser realizados sistematicamente pela equipe assistente.

Grau de recomendação: B

Comentário: O método ideal de fixação do tubo deve permitir a menor movimentação possível do tubo, ser confortável para o paciente, permitir higiene oral, preservar a pele íntegra e ser de fácil aplicação.(32) A fixação deve ser realizada por duas pessoas, sendo uma responsável por segurar o tubo na posição correta, enquanto a outra realiza a fixação. O método tradicional para fixar o tubo endotraqueal é com o uso de fita adesiva.(33) Um dos problemas que podemos encontrar com a utilização da fita é a dificuldade em realizar higiene oral. Cadarços também podem ser usados, mas escaras podem surgir nos lobos das orelhas, sendo necessário então protegê-las ou evitar o seu contato com o cadarço. As lesões causadas por pressão do tubo nos lábios podem ser evitadas através do reposicionamento periódico do tubo. Devemos estar sempre atentos à cavidade oral, aos lábios e à pele ao redor da boca.

Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF)

Recomendação: A pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34 cmH2O (15 e 25 mmHg).

Grau de recomendação: D

Comentário: A função do cuff do tubo endotraqueal é selar a via aérea. Durante a ventilação mecânica, a pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão da mucosa e alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar e impedir a aspiração das secreções. Monitorar a pressão do cuff três vezes por dia parece contribuir para prevenir lesões isquêmicas e estenose traqueal.(34) Uma pressão contínua na parede traqueal acima da pressão de perfusão capilar (25 a 35 mmHg) pode comprometer o fluxo sangüíneo na mucosa. Como a pressão transmitida pelo cuff para a parede traqueal, usualmente, é menor do que a pressão no interior do cuff, 25 mmHg (34 cmH2O) é a máxima pressão aceitável.(35,36)

 

Utilização de umidificadores durante a ventilação mecânica

Condicionamento do ar inspirado na ventilação mecânica

Recomendação: Nos pacientes em ventilação mecânica invasiva, a umidificação e o aquecimento adequados dos gases são imprescindíveis para assegurar a integridade das vias aéreas e uma adequada função mucociliar.

grau de recomendação: D

Comentário: Durante o suporte ventilatório invasivo, os mecanismos naturais de aquecimento e umidificação do ar inspirado são suprimidos. Nesse contexto, a umidificação e o aquecimento do ar podem ser realizados tanto ativamente, através de umidificadores aquecidos (UAs), como passivamente, por meio de trocadores de calor e umidade (HMEs - Heat and Moisture Exchangers).(37) Os HMEs são divididos em três categorias: os higroscópicos, os hidrofóbicos e os mistos (higroscópicos-hidrofóbicos).(38) Os HMEs com propriedades higroscópicas têm melhor qualidade de umidificação, quando comparados aos HMEs que possuem somente componente hidrofóbico. Este tipo de HME esteve associado à oclusão do tubo endotraqueal em alguns estudos.(39) Por outro lado, os HMEs com componentes hidrofóbicos funcionam também como filtros de bactérias.

Eficácia dos dispositivos de umidificação

Recomendação: Para umidificação dos gases durante ventilação invasiva, tanto os umidificadores aquecidos (UAs) como os trocadores de calor e umidades (HME) determinam bons resultados clínicos.

Grau de recomendação: B

Comentário: Os UAs garantem ótimo aquecimento e umidificação.(40) Desvantagens: 1) maior custo;(41) 2) condensação do vapor de água no circuito de ventilação e no reservatório, com potencial de contaminação bacteriana; e 3) necessidade de suprimento de energia e de água.(42) Seu uso incorreto pode causar aquecimento e umidificação excessivos ou insuficientes, podendo levar à hiper ou hipotermia, lesão térmica de via aérea ou fluidificação insuficiente da secreção. Existem sistemas de umidificação que usam circuito com fio aquecido (de maior custo), que promovem aquecimento mais preciso do ar e previnem a condensação de água no circuito, reduzindo o consumo de água e podendo, potencialmente, reduzir o risco de infecção, quando comparado com circuito usualmente utilizado (sem fio aquecido). Um grande estudo multicêntrico(43) acompanhou 369 pacientes e seguiu critérios rigorosos para diagnóstico de PAV, não encontrando diferença significativa na incidência de PAV entre os pacientes que utilizaram umidificador com circuito com fio aquecido e HME misto. São contra-indicações relativas para o uso de HMEs: 1) secreção espessa, abundante ou sanguinolenta, pois pode haver oclusão do HME, resultando em excessiva resistência, hiperinsuflação pulmonar e necessidade de repetidas trocas do dispositivo; 2) fístula broncopleural volumosa ou vazamento de ar através do cuff do tubo endotraqueal; 3) temperatura corporal menor do que 32 °C, pois o HME funciona passivamente e retorna somente uma porção do calor e umidade exalados;(41,44) 4) grande volume minuto espontâneo (> 10 L/min) ou grande volume corrente podem diminuir a eficiência de umidificação dos HMEs;(45) e 5) durante tratamento com aerossol. Nesta situação, o HME deve ser removido do circuito do paciente durante a nebulização, pois a retenção do vapor de água e das drogas aerossóis pelo HME pode aumentar a resistência do circuito.(41) Dentre as possíveis complicações descritas na literatura decorrentes do uso dos HMEs estão: 1) o aumento da resistência;(46) 2) o aumento do trabalho da respiração;(47) e 3) a hipoventilação, devido ao aumento do espaço morto.(48)

 

Fisioterapia motora no paciente sob ventilação mecânica

Exercícios passivos

Recomendação: Apesar da ausência de dados que demonstrem a importância da utilização do exercício passivo para evitar deformações articulares e encurtamento muscular em pacientes sob ventilação mecânica, recomendamos sua aplicação nos pacientes em ventilação mecânica invasiva.

Grau de recomendação: D

Comentário: O imobilismo causa diversas complicações, como úlceras de decúbito, perda de força muscular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia.(49) Os pacientes críticos, especialmente os idosos, têm maior risco de desenvolver as complicações da síndrome da imobilidade. A eficácia dos exercícios passivos em prevenir alterações músculo-esqueléticas foi pouco estudada.(50)

Exercícios ativos

Recomendação: Recomendamos a realização de exercícios ativos em pacientes sob ventilação mecânica capazes de executá-los, na ausência de contra-indicações, com o objetivo de diminuir a sensação de dispnéia, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e dores musculares e preservar a amplitude articular.

Grau de recomendação: C

Comentário: Há benefícios do uso de exercícios ativos de membros em pacientes em desmame e recém-liberados da ventilação mecânica. Uma abordagem multiprofissional que estimulou a mobilização precoce de pacientes em pós-operatório de cirurgias de aorta abdominal resultou em diminuição da morbidade e do tempo de internação.(1) Mais recentemente, um estudo prospectivo, controlado e randomizado analisou os efeitos do treino precoce em 66 pacientes desmamados de VM entre 48 e 96 h. A intervenção consistia em treinamento de membros superiores e fisioterapia global comparada com fisioterapia global isolada. Concluíram que o treino de membros superiores era praticável em pacientes recentemente desmamados e que pode realçar os efeitos da fisioterapia global, sendo a função dos músculos inspiratórios relacionada com a melhora da capacidade de exercícios.(51) Um estudo fisiológico, prospectivo e controlado teve o objetivo de avaliar os efeitos do treino de membros superiores com e sem o suporte ventilatório em pacientes portadores de DPOC com dificuldade para o desmame. Encontraram um aumento da tolerância do exercício quando os pacientes o realizaram durante o suporte ventilatório.(52)

Ortostatismo

Recomendação: A posição ortostática como recurso terapêutico pode ser adotada de forma ativa ou passiva para estimulação motora, melhora da troca gasosa e do estado de alerta. Deve ser utilizada apenas em pacientes crônicos, estáveis clinicamente sob ventilação mecânica prolongada.

Grau de recomendação: D

Comentário: A adoção da postura ortostática com assistência da prancha é recomendada para readaptar os pacientes à posição vertical, quando estes são incapazes de se levantar ou mobilizar com segurança, mesmo com considerável assistência.(53) O uso da postura ortostática na UTI tem sido encorajado como uma técnica para minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada.(54) Apesar da falta de ensaios clínicos avaliando o impacto no prognóstico nos pacientes críticos, a posição ortostática foi incluída como modalidade de tratamento em recente consenso por fisioterapeutas ingleses.(55) Seus supostos benefícios incluem melhora no controle autonômico do sistema cardiovascular, facilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação do estado de alerta, estimulação vestibular e facilitação da resposta postural antigravitacional.(56-59)

 

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Coordenador: George Jerre

Relator: Thelso de Jesus Silva, Marcelo A. Beraldo
Participantes: Ada Gastaldi, Claudia Kondo, Fábia Leme, Fernando Guimarães, Germano Forti Junior, Jeanette J. J. Lucato, Mauro R. Tucci
Revisores: Joaquim M. Vega, Valdelis N. Okamoto

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