Fisioterapia Respiratória na Neonatologia
Dentre as patologias que acometem o sistema respiratório do recém-nascido pré-termo (RNPT), a Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) ou Doença da Membrana Hialina (DMH) apresenta alta prevalência. A atuação fisioterapêutica em neonatologia cada vez mais vem se mostrando abrangente e fundamental. As técnicas respiratórias utilizadas em pacientes com SDR objetivam manter as vias aéreas permeáveis, normalizando a mecânica muscular respiratória e corrigindo as distorções tóraco-abdominais. A melhora da função respiratória do recém-nascido (RN) provém da facilitação do transporte mucociliar, reduzindo-se o acúmulo de secreções e prevenindo-se áreas de atelectasia, infecções e alterações da relação ventilação-perfusão
O fisioterapeuta especialista em cardiorrespiratória, neonatologia ou intensivista é capacitado para facilitar e melhorar a ventilação alveolar do prematuro, a partir da avaliação do estado geral do RN, das análises dos parâmetros ventilatórios e exames complementares (raio-X de tórax e gasometria arterial). Esse profissional deve planejar e atuar com técnicas que promovam a reexpansão das unidades alveolares previamente fechadas, a fim de minimizar o tempo de ventilação mecânica e de internação na UTIN, além da morbidade associada a estes fatores, averiguando sempre o risco-benefício do tempo de manipulação
A fisioterapia respiratória em RN objetiva aperfeiçoar a função respiratória através da manutenção das vias aéreas permeáveis, favorecendo as trocas gasosas e uma adequada relação ventilação-perfusão. Além disso, adequa o suporte respiratório ao RN; previne e trata as complicações pulmonares; mantém a permeabilidade das vias aéreas; favorece o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia; equilibra a função muscular respiratória (NICOLAU; LAHÓZ, 2007; OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005).
No RNPT com SDR, a atuação da fisioterapia respiratória na UTIN está vinculada à prevenção e tratamento de possíveis complicações. Sempre que houver a administração do surfactante exógeno no RNPT, o atendimento só deve ser realizado após as primeiras 24 horas de vida (SARMENTO, 2007).
Manobras de higiene brônquica que não apresentam contraindicação podem ser aplicadas em RNPT com SDR. Elas são o conjunto de técnicas fisioterapêuticas não invasivas que enfocam o desprendimento e a mobilização de secreções das regiões de menor calibre para os brônquios principais. Podem ser citadas: a vibrocompressão torácica (VT), o aumento do fluxo expiratório (AFE), a compressão/descompressão torácica (C/DT) (LIEBANO et al., 2009), a tapotagem (NICOLAU; LAHÓZ, 2007) e a aspiração (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005).
A VT manual é uma técnica que consiste na geração de movimentos rítmicos, por contrações isométricas alternadas e rápidas dos membros superiores do terapeuta. Em neonatos deve ser realizada posicionando-se os dedos sobre a região torácica escolhida, sendo a intensidade e freqüência moduladas pelo profissional de acordo com o gradil costal do RN, devendo ser suficiente para causar vibração no nível brônquico. Associa-se aos movimentos vibratórios a compressão dos arcos costais, sendo direcionados no mesmo sentido do movimento costal, costelas verdadeiras – 1ª ao 5ª par, movimento em braço de bomba, e costelas falsas – 6º ao 10º par, movimento em alça de balde. Seu efeito positivo baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefazem quando submetido à constante agitação, facilitando a sua mobilização para as vias aéreas mais proximais, além de proporcionar um relaxamento da parede torácica e melhorar a perfusão alveolar. A compressão na caixa torácica promove a aceleração do fluxo aéreo expiratório. Com isso, há um maior deslocamento das secreções traqueobrônquicas liquefeitas pela vibração, facilitando a limpeza das vias aéreas e aumentando a ventilação pulmonar. Essa manobra é contraindicada apenas em casos de RNPT de extremo baixo peso que apresentem quadros de enfisema intersticial, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005; SARMENTO, 2005-2007).
O AFE é uma manobra que associa a compressão do tórax com apoio do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções brônquicas por aumento passivo do fluxo expiratório. Assume a função da tosse, inexistente no prematuro (POSTIAUX, 2004). Nessa manobra há a formação de turbulências no fluxo aéreo brônquico, modificando as propriedades do muco, facilitando a eliminação das secreções da periferia para vias aéreas centrais. No neonato ela deve ser adaptada, sendo realizada de forma leve e modulada, com realização de uma compressão passiva e brusca no tórax, após o platô inspiratório, acompanhando todo o tempo expiratório, sem exacerbar o limite expiratório do RN. Os dedos do terapeuta são apoiados sobre o osso esterno ou sobre as primeiras costelas, bilateralmente, no sentido póstero-inferior, a fim de rebaixar e reduzir a caixa torácica, forçando a saída do ar, simulando a tosse. O AFE é contraindicado em RN com instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri e intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005; SARMENTO, 2005).
Na C/DT ocorre a compressão dos arcos costais na fase expiratória, seguindo os movimentos fisiológicos do gradil costal – 1º ao 5º par de costelas, "braço de bomba" e 6º ao 10º par, "alça de balde"; e a retirada da compressão na fase inspiratória pelos dedos do terapeuta, de forma lenta, progressiva e gradual, objetivando o aumento do fluxo expiratório, formação de fluxo turbulento, gerando deslocamento da secreção brônquica (SARMENTO, 2005). Esta manobra objetiva desinsuflar os pulmões, através da diminuição do espaço morto e do volume residual, o que gera na descompressão o aumento do volume corrente e maior ventilação pulmonar, assim sendo, haverá uma melhora da oxigenação sanguínea. Esta técnica também propicia ganho de mobilidade da caixa torácica (LIEBANO et al., 2009). O fisioterapeuta deve ter cautela quanto à dosagem da compressão, em decorrência da dor que pode gerar ao RN durante a manobra. Esta conduta é contraindicada apenas em casos de osteopenia da prematuridade, plaquetopnia e outros citados na técnica de VT (SARMENTO, 2005).
A tapotagem também é muito utilizada e de eficácia comprovada, mas ainda questiona-se quanto ao seu uso em RN, visto que nesta idade, o tórax do neonato é muito maleável e com dimensões reduzidas para a adequada aplicação da técnica, portanto o efeito mecânico que esta manobra propiciaria no RN é significantemente menor do que em outra faixa etária. Para um resultado satisfatório, a tapotagem teria que ser aplicada com uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos, o que implicaria em efeitos colaterais não desejados ao RN, como dor e fratura de costelas. Em virtude disso, as condutas supracitadas devem ser priorizadas para a população neonatal (NICOLAU; LAHÓZ, 2007).
A aspiração é uma conduta realizada para remover as secreções das vias aéreas, mantendo-as permeáveis, visto que no RNPT a tosse voluntária é ausente. É indicada, principalmente, após as condutas de desobstrução brônquica com presença de secreção, a fim de prevenir a obstrução das vias aéreas superiores, evitando o aparecimento de atelectasias e infecções pulmonares (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005). Essa técnica, por ser um procedimento estressante e desconfortável, só deve ser realizada mediante a necessidade constatada na ausculta pulmonar e no desconforto respiratório. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que podem determinar falha da conduta. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas (SARMENTO, 2007).
Para o tratamento da SDR, as técnicas de fisioterapia respiratória convencionais são recomendadas, assim como o método RTA que é rotineiramente utilizado na prática clínica, mas que ainda necessita de um maior número de evidências científicas que lhe confiram respaldo.
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Essa sequência de aulas, a Maratona de Neonatologia, foi pensada para que o aluno consiga compreender as necessidades específicas do atendimento ao paciente neonatal no que tange a: principais distúrbios respiratórios do neonato, oxigenoterapia e quais as principais características e também a estimulação sensório motora na UTI neo. Clique aqui e saiba mais!
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Referencias bibliográficas:
NICOLAU, C. M.; LAHÓZ, A. L. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. Pediatria, v. 29, n. 3, p. 216-221, 2007.
OLIVEIRA, V. C.; BURKLE, A. B.; PAVAN, N. Intervenção fisioterapêutica em dois recém nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório: estudo da variação da saturação de oxigênio. Fisioterapia Brasil, v. 6, n. 6, p. 467-471, 2005.
POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2. ed. São Paulo: Artmed, 2004.
RIBEIRO, A. P.; BARROS, C. B.; BETTIN, D. C.; PIPER, E. M.; dos SANTOS, G. L.; FERNANDES, G S., et al. Atuação da fisioterapia sobre o tempo de internação dos neonatos pré-termo acometidos por distúrbios respiratórios na UTI neonatal do Hospital Universitário São Francisco de Paula. Revista de Saúde da UCPEL, v. 1, n. 1, p. 54-59, 2007.
RUPPENTHAL, J. B.; GROISMAN, S.; AZEVEDO, M.; MOURA, M.; HOFF, F.; LIMA, M. P. Técnicas de terapia manual torácica através do método Reequilíbrio-Tóraco-Abdominal (RTA) melhoram a ventilação pulmonar em pacientes ventilados mecanicamente. Revista Terapia Manual, v. 9, n. 42, p.102-107, 2011.
SARMENTO, G. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. São Paulo: Manole, 2005.
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