Fisioterapia Respiratória Neonatal

Os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém nascidos e crianças são de otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e oxigenoterapia

As técnicas terapêuticas mais utilizadas são as de higienização brônquica como tapotagem (ou percussão), manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse, posicionamento em posturas de drenagem e vibração ou vibrocompressão.

A aspiração das vias aéreas é um procedimento de higiene brônquica frequente em UTI para manter a permeabilidade das vias, especialmente em pacientes com pouca tosse, como os RNPT. É um procedimento simples, mas que exige cuidado rigoroso em sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. Removem-se as secreções ou fluidos da orofaringe utilizando uma ponta rígida de aspiração tonsilar. O acesso às vias aéreas inferiores se faz pela introdução de um cateter de aspiração flexível através do nariz ou da sonda aérea, evitando a aspiração através da boca que acarreta espasmos

A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente em decúbitos que facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia, sob ação da gravidade. Não é indicada a pacientes com pressão intracraniana elevada, abdômen distendido, alimentação há menos de duas horas

A posição prona é considerada uma manobra de recrutamento alveolar, sob interferência do diafragma sendo desviado a caudal, de modo que o conteúdo abdominal exerça uma pressão mais acentuada na dorsal, havendo melhora da oxigenação e na relação ventilação/perfusão, decréscimo do CO2 expirado, melhora da complacência e função diafragmática, e diminuição da assincronia toracoabdominal.

O posicionamento em Trendelemburg para drenagem de secreções é contra indicado em recém nascidos, pois esta postura favorece o aumento da pressão intracraniana e o refluxo gastroesofágico, que eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa

As contra-indicações estão relacionadas a situações que podem acarretar em aumento da pressão intracraniana, refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca, neste caso o decúbito ventral em especial. Outras complicações, citadas por João e Davidson, dizem respeito à hipoxemia, dor ou lesão dos músculos, costelas ou coluna, broncoespasmo e disritmias.

A compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento da expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento da secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de vibrocompressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva23, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que não tolere a percussão.

A bag-squeezing faz uso do ambú, uma estrutura em forma de T que se conecta à cânula de intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da secreção. É possível antes se instilar 5 a 10mL de soro fisiológico, 2mL de cada vez.

A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para eliminar secreções, como indica Shelsby²⁵. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha alternada e ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. É contra-indicada em caso de instabilidade torácica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados.

O uso de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é um recurso para os neonatos submetidos à correção cirúrgica de persistência do canal arterial (PCA), casos de insuficiência respiratória, antes da intubação, bem como em quadros obstrutivos altos a fim de evitar a intubação traqueal. Consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea durante a respiração espontânea, mantendo uma pressão constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, o uso do CPAP tem sido a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da ventilação pulmonar mecânica, em particular no neonato de muito baixo peso. A CPAP pode ser usada de modo invasivo, por meio de cânula intratraqueal, ou não-invasiva, por meio de pronga nasal, máscara facial e intubação profunda da nasofaringe. Evidências recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal, além de diminuir a freqüência de recém-nascidos dependentes de oxigênio aos 28 dias de vida

Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução da resistência expiratória em RNPT.

A aspiração só deve ser realizada durante a retirada lenta da sonda, nunca durante sua introdução. O procedimento é repetido até que os sons revelem que todas as secreções foram eliminadas, e todo deve ser rigorosamente asséptico, sendo bastante necessário o uso de avental, luvas e máscara. E, como traquéia e brônquios do neonato são muito frágeis, deve-se evitar aspirações muito numerosas, bem como introdução muito profunda, cujo limite ideal seria o de quase não ultrapassar o tubo endotraqueal

A drenagem postural tem diversos efeitos adversos, como foi citado, e sua efetividade varia também conforme a patologia, pois observa-se por exemplo que a doença pode modificar a direção do brônquio. É preciso ensinar o método aos pais da criança, pois não raramente a drenagem precisa ser realizada em casa, várias vezes ao dia. Uma conduta severamente errônea deste método seria a suspensão da criança em beira de cama, o que constitui de técnica inadequada e perigosa

Por fim, pode-se inferir que o pulmão da criança prematura, por ser frágil, exige grande prudência na assistência, mas a fisioterapia respiratória não oferece perigo ao recém-nascido com a condição de que se respeitem certas regras, como não realizar no recém-nascido em mau estado, principalmente fases agudas; deve-se respeitar os diferentes tempos de ventilação impostos pela criança ou pelo respirador; respeitar a tolerância do paciente que constitui o principal limite; referir-se constantemente aos parâmetros de vigilância; é preferível multiplicar as intervenções do que induzir um estado de fadiga atribuído a uma sessão de longa duração.

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