Ventilação mecânica invasiva na DPOC

DPOC, ou doença pulmonar obstrutiva crônica, é um termo geral para duas condições principais: bronquite crônica e enfisema.

Ambas as condições tornam mais difícil inspirar e expirar. Isso significa que o corpo tem dificuldade em obter oxigênio suficiente ou tem excesso de dióxido de carbono no corpo.

A limitação ao fluxo expiratório é a principal característica fisiopatológica da DPOC. Ao contrário do que ocorre com o paciente sadio, cuja mecânica respiratória trabalha na parte favorável da curva de complacência pulmonar, o paciente portador de DPOC respira com volumes próximos da capacidade pulmonar total, principalmente por causa da hiperinsuflação dinâmica. Apesar de otimizar o fluxo expiratório num primeiro momento, essa hiperinsuflação tem efeito deletério, visto que força o sistema respiratório a operar na parte plana da curva de complacência, em que pressões progressivamente mais fortes geram aumentos de volume cada vez mais reduzidos. Cria-se assim um mecanismo "restritivo", no qual o aumento do volume respiratório é limitado pelo aumento do esforço.

Em pacientes com DPOC, os testes de função pulmonar são usados para estabelecer o diagnóstico, quantificar a gravidade da doença, estimar prognóstico, monitorizar a função pulmonar e a resposta ao tratamento, inclusive nas exacerbações. A espirometria é essencial para estabelecer o diagnóstico e a gravidade da DPOC, sendo indicada para todos os fumantes acima de 40 anos, quer apresentem sintomas ou não. A limitação de fluxo é definida com relação FEV1/CV pós-prova broncodilatadora abaixo de 0,7 e deve ser sempre correlacionada aos dados clínicos do paciente.

O suporte ventilatório mecânico na DPOC está indicado nas exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia e, menos freqüentemente, naquelas com hipoxemia grave não corrigida pela oferta de oxigênio suplementar. Embora a ventilação mecânica não invasiva (VNI) seja o suporte ventilatório de escolha na exacerbação da DPOC (ver capítulo correspondente neste Consenso), sua utilização é possível em um número limitado de pacientes selecionados. Aqueles com apresentação mais grave em geral requerem intubação endotraqueal com ventilação invasiva, o mesmo procedimento ocorrendo em casos de falha da VNI.

Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva (DPO) representam desafios complexos no que concerne à ventilação mecânica. Entre as peculiaridades da sua ventilação, estão o aumento na resistência das vias aéreas, a hiperinsuflação dinâmica, a assincronia paciente-ventilador, o aumento da secreção e da demanda ventilatória, as alterações nas trocas gasosas e a disfunção cardiovascular por ela causada.1 A combinação desses fatores acarreta o risco de desenvolvimento de autoPEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi), definida como pressão alveolar positiva ao final da expiração. A PEEPi normalmente não é detectada, porque não é registrada no manômetro do ventilador, em equilíbrio com a atmosfera. Exame físico, incluindo palpação e ausculta do tórax para detecção de expiração persistente após início da próxima respiração, pode confirmar a existência da PEEPi, mas sua ausência não a exclui O reconhecimento da PEEPi é de vital importância para o manejo da população com doença pulmonar obstrutiva porque pode causar alterações tanto no sistema respiratório quanto no circulatório.

A autoPEEP pode ser classificada em autoPEEP estática e autoPEEP dinâmica. A autoPEEP estática pode ser medida por meio da manobra de oclusão da válvula de exalação ao final da expiração, retardando-se o início do próximo ciclo respiratório. Essa medida requer que o paciente não execute esforço respiratório e expressa a média das pressões alveolares ao final da expiração de diferentes unidades em contato com as vias aéreas proximais, sendo calculada pela diferença entre a PEEP total e a PEEP extrínseca.  Já a autoPEEP dinâmica pode ser medida a partir da deflexão da pressão esofagiana no ponto de fluxo zero, sendo sempre menor que a autoPEEP estática, visto que a autoPEEP dinâmica reflete os alvéolos com reduzida constante de tempo de esvaziamento e expiração rápida, e não a totalidade dos alvéolos.

Nas situações em que o VIF é inferior a 1,4L, não foram observadas complicações decorrentes de hiperinsuflação. É a técnica mais fidedigna para avaliar a hiperinsuflação pulmonar, porém sua relevância é contestada, devido à dificuldade de execução.

Tanto o modo volume-controlado quanto o modo pressão-controlada podem ser utilizados na ventilação do paciente com DPO. Na ventilação modo pressão-controlada, é importante monitorizar o volume minuto e o volume corrente, visto que alterações na impedância do sistema respiratório podem ocasionar grandes alterações desses volumes e, consequentemente, da PaCO2 e do pH arterial. Já no modo volume-controlado existe o risco de liberação de altas pressões inspiratórias quando ocorrer alteração importante da impedância, tornando a monitorização dessas pressões imprescindível.

Se o paciente necessitar de intubação prolongada (p. ex., > 2 semanas), está indicada a traqueostomia para facilitar o conforto, a comunicação e a alimentação. Com um bom programa de reabilitação pulmonar multidisciplinar, incluindo suporte nutricional e psicológico, pode-se remover do respirador com sucesso muitos pacientes que exigem ventilação mecânica prolongada de modo que possam retornar ao nível anterior da função. Existem programas especializados para pacientes que permanecem dependentes da ventilação mecânica depois da insuficiência respiratória aguda. Alguns pacientes podem ficar fora do ventilador durante o dia. Para os pacientes com apoio domiciliar adequado, o treinamento de membros da família pode permitir que alguns deles tenham alta levando seus ventiladores.

Para concluir, em paciente com doença pulmonar obstrutiva, é essencial realizar ventilação mecânica protetora, visando corrigir anormalidades gasosas e identificar e prevenir a hiperinsuflação dinâmica.

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