As cirurgias no compartimento abdominal superior e as torácicas apresentam a maior incidência de morbidade e mortalidade de causa respir...

Efeito da continuidade da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar na incidência de complicações pulmonares após esofagectomia por câncer




As cirurgias no compartimento abdominal superior e as torácicas apresentam a maior incidência de morbidade e mortalidade de causa respiratória1,2, sendo que a taxa de complicações pulmonares no pós-operatório varia entre 20% e 69%3. Dentre as cirurgias, a esofagectomia é o tipo abdominal que mais comumente cursa com complicações respiratórias, especialmente quando realizada com acesso torácico, superando as taxas observadas nas ressecções pulmonares4-6. Essa elevada ocorrência deve-se principalmente a broncoaspiração, complicações cardíacas, infecções, pneumonias, insuficiência renal ou respiratória e sepse7.
A alta incidência de complicações pulmonares após esofagectomias tem sido apontada há décadas e diversas técnicas intra- e pós-operatórias de caráter profilático têm sido utilizadas com o objetivo de reduzir a morbidade dessa cirurgia4,8. A grande maioria dos estudos indica uma prevalência de 20 a 35% de complicações gerais em pacientes submetidos à ressecção do esôfago3-5,8-10. Entretanto, há relatos de que a prevalência de acometimentos respiratórios supere os 30%, independentemente dos critérios adotados para determinar o que seja considerado complicação, podendo causar óbito em até 55% dos casos2,11.
A eficácia da fisioterapia respiratória durante o período pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas inclui a reversão de atelectasias e a melhora na saturação de oxigênio12-16. Além disso, se realizada de maneira profilática, a fisioterapia respiratória também parece reduzir a incidência de pneumonia em pacientes de alto risco submetidos a cirurgias abdominais altas17. Vários estudos avaliam o efeito da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, mas esses estudos não discriminam as cirurgias segundo o porte18,19, e não há como comparar as complicações pós-operatórias de uma colecistectomia ou de uma correção de hérnia inguinal com aquelas verificadas na esofagectomia, que é a cirurgia com maior morbimortalidade respiratória4,13. Numa análise detalhada das revisões sistemáticas sobre a efetividade da fisioterapia nas complicações pós-operatórias abdominais altas, os autores17 constataram que não foi analisado um único caso de esofagectomia, portanto não se conhecem estudos que avaliaram os efeitos da fisioterapia respiratória nas complicações dessa cirurgia.
O objetivo do presente estudo foi pois o de avaliar os efeitos, sobre a incidência de complicações pulmonares, do cuidado contínuo de fisioterapia respiratória após o período crítico até a alta hospitalar, de pacientes submetidos à esofagectomia por câncer de esôfago.

METODOLOGIA
Foram estudados retrospectivamente 40 pacientes consecutivos (nenhuma exclusão) submetidos à esofagectomia por câncer de esôfago num hospital universitário entre abril de 1999 e abril de 2004. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital (protocolo n. 179/05).
Os sujeitos foram divididos em dois grupos (n=20): pacientes submetidos à esofagectomia entre junho de 1999 e junho de 2001, que receberam fisioterapia respiratória somente na unidade de terapia intensiva (gUTI); e pacientes submetidos à esofagectomia entre julho de 2001 (quando passou a ser oferecido o atendimento de fisioterapia na enfermaria cirúrgica) e abril de 2004, que receberam cuidados de fisioterapia respiratória no período pós-operatório na enfermaria, até a alta hospitalar (gALTA). Todos os casos analisados receberam cuidados de fisioterapia respiratória após a cirurgia na unidade de terapia intensiva (UTI). As informações referentes aos períodos pré e intra-operatórios e as complicações pós-cirúrgicas foram obtidas do prontuário dos pacientes.
Dados pré-operatórios: foram coletadas informações no prontuário dos pacientes referentes a idade, sexo, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC, calculado pelo produto do peso, em quilogramas, dividido pela altura em metros ao quadrado), dados clínicos, diagnóstico, hábitos e vícios (tabagismo e etilismo).
Dados dos procedimentos cirúrgicos: foram coletadas informações sobre tipo e duração das cirurgias e dos procedimentos anestésicos.
Dados pós-operatórios: as informações referentes à evolução clínica observada no período entre a cirurgia e a alta hospitalar incluíram os seguintes eventos considerados como complicações pulmonares pós-operatórias (CPO):
(1) atelectasia - confirmada pela imagem radiográfica de redução do volume pulmonar associada à opacificação num lobo pulmonar, podendo estar relacionada à queda da pressão parcial de O2 no sangue arterial ou saturação periférica de oxigênio16;
(2) pneumonia - definida como presença de um infiltrado radiográfico com adição de pelo menos dois dos seguintes eventos: temperatura corpórea superior a 37,7°C, contagem de células brancas sangüíneas acima de 10.500/µL e/ou demonstração de organismos patogênicos;
(3) derrame pleural - identificado na radiografia de tórax pela presença de velamento de seio costofrênico, podendo conter imagem de menisco quando houvesse acúmulo de líquido no espaço pleural20.
Fisioterapia respiratória: todos os pacientes (do gUTI e do gALTA) receberam cuidados respiratórios na UTI, porém apenas os pacientes do gALTA continuaram a receber atendimento de fisioterapia respiratória durante sua estadia na unidade de internação após a cirurgia. O atendimento de fisioterapia respiratória na enfermaria não foi protocolado, mas orientado pelo mesmo profissional fisioterapeuta durante todo o período avaliado e foi aplicado com base nas condições clínicas dos pacientes visando: (i) reduzir ou prevenir o acúmulo de secreção brônquica (através de estímulo de tosse e manobras para higiene brônquica); (ii) melhorar a ventilação pulmonar (por meio de exercícios de respiração profunda e uso de inspirômetros de incentivo); e (iii) estimular o paciente a deambular o mais precocemente possível após a cirurgia. A duração do atendimento de fisioterapia foi, em média, de 20 minutos e nenhum paciente foi submetido a exercícios com pressão positiva.
Análise estatística: para a análise dos dados, foram considerados os seguintes parâmteros: sensibilidade (power) de 80%; e nível de significância de 5% (p<0,05). O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para analisar os dados de distribuição normal. Os dados de distribuição não-paramétrica foram comparados pelo teste de Mann Whitney (rank sum). O teste qui-quadrado foi usado para comparar percentuais entre os grupos. O nível de significância foi ajustado em 5% (p<0,05).

RESULTADOS
Os pacientes do gUTI e gALTA apresentaram características antropométricas similares com relação à idade, sexo e IMC (Tabela 1). Antecedentes etílicos dos grupos gUTI e gALTA também foram semelhantes, mas o gUTI apresentava uma história de tabagismo mais importante do que o gUTI (Tabela 1). O gUTI também apresentava maior número de pacientes idosos (maiores de 65 anos) quando comparado ao gALTA (respectivamente, 25% vs 15%), apesar de na média não haver diferença estatística.


Os procedimentos cirúrgicos realizados foram de dois tipos: esofagectomia trans-hiatal (com laparotomia xifo-umbilical e cervicotomia à esquerda), ou esofagectomia com acesso torácico, que incluía a toracotomia (acesso convencional) ou toracoscopia (acesso vídeo-assistido) à direita. Não houve diferença quanto ao tipo de procedimento cirúrgico entre os grupos gUTI e gALTA, sendo que a maioria dos pacientes foi submetida à esofagectomia trans-hiatal e o restante foi submetido à esofagectomia com acesso torácico (metade com toracotomia e a outra metade por vídeo-toracoscopia, Tabela 2). O tempo de duração da cirurgia, duração de anestesia, dias de permanência em UTI e dias de assistência de ventilação mecânica após a cirurgia foram similares entre o gUTI e o gALTA (Tabela 2).


Foi aplicada fisioterapia respiratória em todos os pacientes durante sua permanência na UTI, sem diferença estatística entre os grupos no número de atendimentos nesse período (Tabela 2). Os pacientes do gALTA receberam, em média, 12,3 atendimentos na enfermaria no período médio de 15,2 dias de internação hospitalar. No total, os pacientes do gUTI receberam em média 9,6 atendimentos, enquanto os pacientes assistidos pela equipe de fisioterapia até a alta hospitalar receberam 20,7 sessões.
Além disso, o gALTA permaneceu com o dreno pleural no hemitórax direito, em média, 4,5 dias a menos que o gUTI (p<0,05). Por outro lado, não foi observada diferença entre os dois grupos no tempo de permanência do dreno pleural do lado esquerdo do tórax (diferença de apenas 2 dias) e no tempo de internação no hospital, tendo o grupo que recebeu fisioterapia respiratória na enfermaria permanecido em média apenas 1 dia a menos (Tabela 2).


Os pacientes do gALTA apresentaram uma incidência três vezes menor de complicações pulmonares quando comparados ao do gUTI (p<0,05, Grafico 1). A menor incidência de CPO nos pacientes que receberam fisioterapia respiratória até a alta explica-se pela ocorrência de quatro vezes menos derrame pleural do que no gUTI (4 de 20 pacientes no gUTI vs 1 de 20 pacientes no gALTA, p<0,05) e de metade da incidência de broncopneumonia (2 de 20 pacientes do gUTI vs 1 de 20 pacientes do gALTA, p<0,05).

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Complicações pós-operatórias (CPO) como broncopneumonia e insuficiência respiratória estão entre as mais freqüentes após a esofagectomia, excedendo mesmo a incidência de morbidade respiratória encontrada nas ressecções pulmonares4,21,22. As CPO prolongam a estadia hospitalar, aumentam os custos do tratamento e, por fim, a mortalidade cirúrgica4,23. A taxa de incidência dessas complicações encontradas no presente estudo variou de 5 a 30%, sendo menor do que as taxas descritas na literatura, que variam entre 17 e 88%12,23-25. Alguns estudos sugerem que certos fatores predispõem à incidência de complicações pós-cirúrgicas, tais como idade superior a 65 anos, função pulmonar deteriorada, presença de malignidade, sítio cirúrgico, desnutrição e desempenho físico e psicossocial4,11,14,17,26,27. Analisando alguns desses fatores no presente estudo, verificou-se que, apesar de não haver diferença estatística entre os grupos, o gALTA apresentou maior número de idosos e de pacientes com história tabágica do que o gUTI e, mesmo assim, apresentou significante menor incidência de CPO.
Os benefícios da fisioterapia respiratória obtidos pelos pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas têm sido objeto de muitos estudos. Até o momento, porém, a grande maioria dos estudos avaliou os benefícios obtidos pelo atendimento da fisioterapia respiratória profilática28, ou comparou, no período pós-operatório, a efetividade de diferentes técnicas fisioterapêuticas, como o inspirômetro de incentivo, os exercícios com pressão positiva, a respiração profunda e a deambulação precoce - com efeito equivalente, excluindo-se pacientes de alto risco19,29.
Os resultados aqui observados apresentam evidências de que os benefícios da fisioterapia respiratória no período pós-crítico parecem ocorrer independentemente do critério de seleção para inclusão dos pacientes, já que não houve qualquer seleção de gravidade dos pacientes analisados (todos os prontuários foram estudados consecutivamente, sem exclusão). Além disso, os cuidados fisioterapêuticos foram iniciados já no período pós-operatório crítico em ambos os grupos, sem diferença estatística no tempo de permanência e no número de sessões de fisioterapia respiratória recebidas pelos pacientes na UTI, o que denota homogeneidade entre os grupos analisados. Portanto, os resultados benéficos no gALTA devem decorrer diretamente do prolongamento da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar.
Quanto ao tempo de hospitalização, o hospital onde este estudo foi realizado é considerado referência para cirurgia abdominal, recebendo pacientes com um elevado número de co-morbidades, o que pode explicar o prolongado período no hospital.
De maneira geral, a continuidade do cuidado respiratório nesses pacientes cirúrgicos visou a manutenção das vias respiratórias livres de secreção, a redução da incidência de atelectasias e a melhora na ventilação pulmonar30. No presente estudo, os benefícios foram observados, apesar de os pacientes receberem, em média, menos de uma sessão de fisioterapia respiratória por dia.
O uso do dreno torácico é freqüente no pós-operatório de esofagectomias nos casos de acesso torácico, a fim de drenar o líquido acumulado no espaço pleural20. Apesar de sua importância no pós-operatório, os drenos limitam a mobilidade dos pacientes e causam dor em alguns, reduzindo a eficiência da tosse e podendo levar à hipoventilação, causar atelectasias e infecção pulmonar31. A fisioterapia respiratória, por meio das técnicas de reexpansão pulmonar e de deambulação precoce, objetiva reduzir ou prevenir o acúmulo de secreção e melhorar a ventilação pulmonar, facilitando a drenagem do líquido do espaço pleural, diminuindo assim o desconforto do paciente e as taxas de infecção. Os resultados deste estudo sugerem que a fisioterapia respiratória na enfermaria pôde estimular a saída de liquido do espaço pleural pelo dreno torácico, auxiliando a equipe médica na antecipação da obtenção dos critérios de sua retirada (débito seroso menor de 100 ml em 24 horas), já que houve remoção mais precoce do dreno no gALTA23. Além disso, os pacientes desse grupo apresentaram menor incidência de broncopneumonia e derrame pleural, porém sem redução no tempo de hospitalização.
Este estudo foi realizado de forma retrospectiva e os prontuários dos pacientes analisados consecutivamente, reforçando a importância dos resultados, já que não houve critérios de exclusão. Alguns fatores podem ser limitantes na análise destes resultados, visto que os prontuários podem subestimar informações da rotina clínica, omitindo-se anotações pela ausência de padronização em seu preenchimento. Por outro lado, o grupo que recebeu fisioterapia respiratória na enfermaria foi atendido cronologicamente após o grupo que não recebeu esse tratamento; assim, a utilização de modalidades cirúrgicas ou anestésicas mais recentes ou mesmo a maior experiência dos cirurgiões poderia ter interferido, pelo menos parcialmente, nas diferenças observadas entre os grupos. No entanto, isso não parece ter ocorrido porque o tempo cirúrgico, as abordagens cirúrgicas, a duração do efeito anestésico e o tempo que os pacientes permaneceram na UTI no pós-operatório foram similares entres os dois grupos. Além disso, não houve diferença significativa entre os grupos no tempo de permanência e no número de sessões de fisioterapia recebidas pelos pacientes na UTI.
Dessa forma, acredita-se que houve homogeneidade entre os grupos analisados, sem influência da intervenção recebida na UTI. De qualquer maneira, entende-se que a realização de estudos prospectivos aleatorizados seja essencial para corroborar os resultados aqui obtidos ou expandi-los, incluindo variáveis como a quantificação da dor, da mortalidade e da função pulmonar.
Com base nos resultados obtidos, conclui-se que a continuidade dos procedimentos de fisioterapia respiratória após o período crítico até a alta hospitalar parece ter papel fundamental na diminuição da incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à esofagectomia por câncer.

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Autores:

Adriana Claudia LunardiI
Juliana Mantovani ResendeII
Olívia Maio CerriII
Celso Ricardo Fernandes de CarvalhoIII

IFisioterapeuta; Ms. do Fofito/FMUSP (Depto. de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP)
IIFisioterapeutas
IIIFisioterapeuta; Prof. Livre-docente do Fofito/FMUSP

A respiração é o processo que permite ao corpo absorver o oxigênio necessário para produzir energia e eliminar o gás carbônico resultante da...

A importância da fisioterapia respiratória nos problemas pulmonares


A respiração é o processo que permite ao corpo absorver o oxigênio necessário para produzir energia e eliminar o gás carbônico resultante das reações químicas do organismo. O ar inspirado pelo nariz e boca passa pela traquéia e entra nos pulmões por meio dos brônquios e bronquíolos, até atingir os alvéolos, que são como “bolsas” de ar. Através dos alvéolos, o oxigênio entra na corrente sanguínea e o gás carbônico pode ser eliminado do organismo. O diafragma é o principal músculo da respiração, localiza-se entre o tórax e o abdômen, dividindo essas duas cavidades. Durante a respiração, o diafragma se contrai e se relaxa num movimento ritmado, fazendo com que as costelas e os pulmões se expandam, sugando, assim, o ar, e encolham, forçando o ar a sair. Alguns fatores podem prejudicar esse processo, como distúrbios posturais, idade e algumas doenças, principalmente as cárdio-respiratórias. Dentro desse contexto, a fisioterapia respiratória se destaca, atuando no tratamento de indivíduos de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. A fisioterapia respiratória, pode ser definida como a intervenção no âmbito da fisioterapia, que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento, não-invasivas, que têm como objetivo a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções a esse nível, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes. A intervenção do fisioterapeuta em pacientes com disfunção respiratória baseia-se no seu exame, tratamento e avaliação dos resultados. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidades de Terapia Intensiva, clínicas particulares, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. A fisioterapia respiratória tem grande indicação nos casos de pacientes com crises repetidas de asma, bronquite, seqüelas respiratórias causadas por uma forte pneumonia ou outra doença respiratória, principalmente se ocorre intensa produção de secreção dentro dos brônquios. O tratamento dá ênfase a técnicas de relaxamento e alongamento de todos os músculos envolvidos no processo respiratório, engloba técnicas de desobstrução brônquica e das vias aéreas superiores, reeducação diafragmática e funcional respiratória, correção das deformidades do tórax e da postura global do paciente. Através de exercícios específicos, o tratamento fisioterapêutico respiratório, promove melhora das disfunções toracopulmonares e aumenta o condicionamento físico e respiratório do paciente. Podemos concluir dessa forma que uma respiração correta é indispensável ao bem estar geral do nosso corpo. O papel da fisioterapia pode ser de suma importância na reeducação respiratória melhorando e potencializando o processo respiratório prevenindo e tratando transtornos pulmonares.

A respiração é uma função vital em nossas vidas. Quanto mais rápido você respira, maior é o stress descarregado sobre ...

Respiron melhorando função pulmonar


A respiração é uma função vital em nossas vidas.

Quanto mais rápido você respira, maior é o stress descarregado sobre o corpo. Poluição e mudanças constantes de temperatura também podem dificultar a nossa respiração

Respirar corretamente ajuda a prevenir doenças, aumenta a disposição, diminui a sensação de fadiga e relaxa, é fundamental para o organismo e pode mudar nossa qualidade de vida.

Para atletas profissionais, pessoas que praticam atividades físicas cotidianas e para o indivíduo comum a importância de se respirar corretamente é a mesma. Podemos sentir falta de ar desde o simples ato de subir e descer escadas como na prática de exercícios físicos mais intensos.

Existem no mercado equipamentos e produtos que buscam auxiliar a melhora da qualidade de vida e da respiração, entre eles um equipamento simples, de baixo custo e fácil utilização é destaque no segmento: O Respiron - aparelho portátil projetado para o exercício respiratório que tem como principal objetivo a melhora do condicionamento físico-respiratório.

Com um componente lúdico que estimula seu uso frequente e diário, ajuda as pessoas que desejam melhorar sua capacidade respiratória e não têm tempo para exercícios. Estudos mostram que o exercício diário respiratório leva ao praticante à percepção de melhora da qualidade de vida, principalmente pela redução da sensação de falta de ar em razão do fortalecimento da musculatura inspiratória não só durante atividades físicas cotidianas como caminhar e subir escadas, mas também durante a prática de exercícios físicos mais intensos.

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É fácil de usar. Após o ajuste da intensidade mais apropriada (o fabricante recomenda iniciar o exercício na posição zero), o objetivo é conseguir elevar sequenciamente as três esferas do produto por duas ou três séries de 10 vezes ( totalizando 20 a 30 respirações) e, caso consiga, mantê-las elevadas por alguns instantes. A indicação é para que o indivíduo saudável faça essa série de exercícios duas vezes ao dia (manhã e noite), caso não haja indicação em contrário de seu médico ou fisioterapeuta. É um desafio estimulante!

É um aparelho de baixo custo e fácil utilização, porém o seu uso é individual, não devendo ser utilizado por mais de uma pessoa. Há a possibilidade de graduação da dificuldade do exercício, que pode ser aumentada à medida e que o indivíduo vença os desafios das cargas anteriores e ganhe condicionamento físico.

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INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição clínica que se caracteriza pela obstrução ou limitação ...

Influência do treinamento da musculatura respiratória e de membros inferiores no desempenho funcional de indivíduos com DPOC


INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição clínica que se caracteriza pela obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, de forma lenta e irreversível1. Tem repercussão em outros órgãos e sistemas, estando associada com inflamação sistêmica e disfunção muscular esquelética, entre outros fatores2-4.

A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, resultando em grande impacto econômico e social5,6; sendo a crescente morbimortalidade atribuída especialmente a manifestações extrapulmonares da DPOC7,8 que contribuem para a limitação da capacidade física e declínio funcional. Uma das mais importantes manifestações extrapulmonares da DPOC é a disfunção muscular esquelética2; com perda de massa muscular, principalmente em coxas e braços9; culminando com a diminuição da capacidade de exercício e queixas de fadiga e dispnéia ao mínimo esforço10. Esses sintomas levam à diminuição crescente do nível de atividade física diária, redução da capacidade de realizar exercícios e da função cardíaca e limitação da tolerância ao exercício, criando um círculo vicioso decrescente que pode, eventualmente, levar à debilidade e imobilidade generalizada11.

A DPOC atinge também os músculos respiratórios, que são os responsáveis pelo adequado funcionamento do sistema ventilorrespiratório12. A hiperinsuflação pulmonar põe os músculos respiratórios em desvantagem mecânica, causando fraqueza e recrutamento da musculatura acessória da inspiração12,13. O diafragma é o músculo inspiratório mais comprometido, tornando-se retificado, o que diminui a zona de aposição e, conseqüentemente, restringe sua excursão14. Além disso, o indivíduo passa a respirar muito próximo da capacidade pulmonar total, o que pode ser também uma possível limitação ventilatória ao exercício15,16.

A associação de todos esses fatores leva o sujeito com DPOC ao sedentarismo crônico que, por sua vez, se torna mais um favorecedor de dispnéia e intolerância ao exercício17. O descondicionamento como fator de intolerância ao exercício foi evidenciado por Casaburi18 e Storer19; segundo os quais, mesmo após transplante pulmonar, os pacientes ainda manifestavam intolerância ao exercício, apesar da melhora na função pulmonar.

Diferentes programas de reabilitação pulmonar têm sido propostos nos últimos anos. Observa-se que a fisioterapia tem um papel importante no acompanhamento de pacientes com DPOC e, para isso, conta com várias estratégias para reduzir o trabalho ventilatório, melhorar a ventilação e diminuir a sensação de dispnéia17. Este estudo justifica-se pela necessidade de verificar a contribuição de cada recurso terapêutico abordado nesses programas quanto a sua eficácia específica e sua repercussão na funcionalidade de indivíduos com DPOC. Assim, o objetivo é verificar se o treinamento da musculatura respiratória e de quadríceps influencia o desempenho funcional de pacientes com DPOC.

 

METODOLOGIA

O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Dos 15 indivíduos inicialmente selecionados, 10 preencheram os critérios de inclusão deste estudo, ou seja, sem delimitação de faixa etária e sexo, apresentar diagnóstico clínico de DPOC e estar clinicamente estável. Foram excluídos os indivíduos fumantes e/ou portadores de comorbidades tais como doenças ortopédicas, reumatológicas, neurológicas ou cardíacas que limitassem a realização das atividades propostas. Desses dez indivíduos que iniciaram o treinamento, um não realizou a reavaliação final e foi excluído. Os indivíduos foram encaminhados com o diagnóstico de DPOC por médicos pneumologistas..

Os participantes já realizavam fisioterapia respiratória convencional para higiene brônquica e exercícios de expansão e desinsuflação pulmonar, que se manteve durante o estudo, sendo que nenhum individuo teve necessidade de modificação no tratamento medicamentoso durante o período de acompanhamento.

A coleta de dados iniciou-se com uma entrevista, registrando-se dados de identificação e informações sobre a saúde dos participantes. As variáveis mensuradas foram a qualidade de vida, pelo questionário de qualidade de vida SF-36 (versão brasileira)20; as pressões respiratórias máximas, por manovacuômetro digital (Microhard MVD 500); a força muscular do quadríceps no membro inferior dominante, pelo teste de repetição máxima (RM) proposto por DeLorme21; que consiste em erguer o máximo de peso de uma só vez; e a capacidade de exercício, pelo teste de caminhada com carga progressiva (shuttle walk test)22. A mensuração das pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx) foi efetuada na posição sentada, de acordo com o método preconizado por Black e Hyatt23. Foram efetuadas, no mínimo, cinco manobras, com intervalo de um minuto de descanso entre os esforços, e registrado o maior valor de três manobras aceitáveis e reprodutíveis, que foi comparado aos valores previstos para a população brasileira utilizando a equação de Neder et al.24.

O teste de caminhada com carga progressiva foi realizado em dia posterior à avaliação inicial. Consiste em 12 níveis de caminhadas seguidas em um percurso plano de 10 metros de ida e 10 metros de volta, em velocidade crescente. A distância é definida por dois cones, a meio metro do final de cada percurso. O aumento na velocidade é determinado pelo número de idas-e-vindas em um minuto: a primeira caminhada é de 30 metros (velocidade de meio metro por segundo), na última o sujeito deveria fazer 14 idas e 14 vindas em um minuto (velocidade de 2,37 m/s). Um sinal sonoro indica quando o sujeito devia estar próximo ao cone e trocar de direção22. Os participantes foram orientados a caminhar até sentir que não seriam capazes de manter a velocidade requerida, ou seja, estar três metros antes do cone quando tocasse o sinal. Mede-se a distância total (em metros) caminhada pelo sujeito. Foram monitoradas as freqüências cardíaca, respiratória e a pressão arterial, além da saturação de O2 antes e após o teste. A percepção de dispnéia e esforço foi quantificada pelas escalas de Borg25.

A intervenção consistiu de exercícios realizados duas vezes por semana durante dois meses, totalizando 16 atendimentos: exercícios de fortalecimento da musculatura inspiratória usando o aparelho Threshold IMT (Respironics), em que o sujeito respira em um bocal que oferece resistência inspiratória ajustável de -7 a -41 cmH2O; e exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais e quadríceps, adicionados ao tratamento convencional que visava a higiene brônquica, expansão e desinsuflação pulmonar e alongamento muscular. Com base em dados da literatura13,21,26 adaptados pelos pesquisadores, os músculos inspiratórios foram treinados inicialmente com uma carga de 30% da PImáx, com aumento de 10% a cada quatro atendimentos, até atingir 60% da carga máxima. Os músculos abdominais foram fortalecidos com o sujeito posicionado em decúbito dorsal, com os joelhos fletidos, braços em flexão e mãos atrás da cabeça, elevando o tronco até a região escapular realizando três séries de dez repetições, que aumentavam de acordo com a capacidade individual para até três séries de 20 repetições. Para o fortalecimento de quadríceps foi utilizada a tábua de quadríceps, sendo efetuada extensão da perna por três séries de dez repetições. A carga aplicada inicialmente correspondeu a 30% da carga atingida no teste de RM, progredindo 10% a cada quatro atendimentos, alcançando o máximo de 60%.

Os dados foram analisados por estatística descritiva e a normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. Para análise dos resultados foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon, ao nível de significância de 5%. As análises foram realizadas por meio do pacote estatístico computacional SAS (versão 8.2).

 

RESULTADOS

A série de casos foi composta por nove indivíduos (três homens e seis mulheres) com idade entre 49 e 76 anos (61,44±10,86), massa corporal entre 52 e 92 kg (72,02±13,34) e altura entre 152 e 174 cm (163±0,09). No Gráfico 1 são apresentadas as médias das pressões respiratórias máximas, antes e depois da intervenção.

 

 

No teste de caminhada a média da distância percorrida passou de 348±80 metros para 403±96 metros (p=0,23) após o treinamento; e a força muscular do quadríceps, de 9,9±3,5 kg para 13,0±3,3 kg (p=0,072), após a intervenção.

A qualidade de vida apresentou melhora, principalmente nos domínios dor, vitalidade e limitação por aspectos emocionais. Todos os participantes referiram maior facilidade na realização das atividades de vida diária, maior resistência durante caminhadas, menor sensação de cansaço e melhora na força dos membros inferiores.

 

DISCUSSÃO

O treinamento muscular inspiratório e expiratório, realizado neste estudo, mostrou ser benéfico na melhora da força específica desses músculos em pacientes com DPOC. Ocorreu aumento na força dos músculos respiratórios, evidenciada pelo acréscimo na PImáx e na PEmáx. O aumento da PImáx foi mais evidente, mostrando diferença estatística significativa (p<0,05) entre as medições antes e após a intervenção. Isso também foi evidenciado por Ramirez-Sarmiento et al.27; que mostraram que o treinamento dos músculos respiratórios induz uma melhora funcional e mudanças adaptativas nas estruturas desses músculos. Estudos que compararam programas de reabilitação com e sem associação de treino de força muscular inspiratória mostraram melhores resultados na PImáx28,29; na distância caminhada e na resistência do diafragma28 nos grupos que realizaram tratamento combinado.

A melhora da capacidade aeróbia, avaliada pelo teste de caminhada, foi evidenciada pelo aumento da distância percorrida e menor sensação de dispnéia durante o exercício, embora sem diferença significativa. O aumento das distância caminhada é considerado clinicamente importante, de acordo com Redelmeier et al.30 A melhora da força de quadríceps, observada em todos os participantes do estudo, pode ter contribuído para o incremento da distância caminhada. Estes resultados mostram que o treinamento de força de quadríceps e dos músculos respiratórios repercutiram na capacidade de exercício, embora não tenha sido realizado treinamento aeróbio especifico. Resultados semelhantes foram obtidos por Neder et al.31 quando observaram ganho aeróbio efetivo que foi relacionado ao aumento da PImáx e à redução significante da dispnéia no exercício máximo. Outros estudos também evidenciaram repercussão positiva do treinamento muscular periférico32,33; de músculos inspiratórios34 e de músculos expiratórios25 sobre a capacidade de exercício32,34,35 e qualidade de vida33. Diferentemente dos presentes resultados, Mador et al.36 não observaram vantagem adicional do treino de força sobre a capacidade aeróbia quando compararam um grupo que realizou treino aeróbio e de força com o que realizou apenas aeróbio.

Quanto ao treinamento da musculatura abdominal, apesar da melhora evidenciada pelo aumento da PEmáx, considera-se que a carga estipulada tenha sido insuficiente, necessitando ser revista em estudos posteriores. Acredita-se que o tempo de treinamento não tenha sido um fator limitante, pois foi possível mostrar que o protocolo utilizado repercutiu beneficamente no grupo estudado.

Houve evidências de que o treinamento de força muscular foi favorável à melhora na qualidade de vida relacionada à saúde, concordando com os achados de Kunikoshita et al.37 e Beckerman et al.38.

 

CONCLUSÃO

O treinamento da musculatura respiratória e do quadríceps aqui proposto revelou-se benéfico, melhorando o desempenho funcional dos pacientes com DPOC, sugerindo a utilização do fortalecimento muscular respiratório e periférico como coadjuvante no tratamento desses indivíduos.

 

AGRADECIMENTO

À fisioterapeuta Juliana Corrêa Soares, pela contribuição na realização deste trabalho.

 

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Autoras:

Maria Elaine Trevisan;

Andressa Silva Porto;

Thiely Machado Pinheiro


INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aume...

Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca


INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento [1]. Cirurgias cardíacas são procedimentos ainda amplamente utilizados em todo mundo para tratamento de tal grupo de pacientes [2] e as taxas de complicações pós-operatórias (PO) a elas relacionadas permanecem expressivas, despontando entre elas, as complicações pulmonares [1,3-6]. Em uma revisão envolvendo 115.021 cirurgias cardíacas (CC), Ribeiro et al. [7] encontraram uma taxa de mortalidade global de 8%, ocorridas em sua grande maioria no período PO, sendo as complicações pulmonares umas das causas prevalentes.

Para a grande maioria dos pacientes, a CC resulta em algum grau de disfunção pulmonar, podendo ou não evoluir para complicações pulmonares. O quadro de disfunção pulmonar pós-CC é secundário à utilização de circulação extracorpórea (CEC), indução anestésica e trauma cirúrgico [4,5,8], além de fatores relacionados ao estado préoperatório do paciente, como por exemplo, idade [9,10] e tabagismo [10]. A CEC é responsável pela síndrome de isquemia-reperfusão, resultando na liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres, ocasionando lesão tecidual [11]. A indução anestésica é apontada como um fator causal de distúrbios de ventilação-perfusão provavelmente secundários à atelectasia e ao fechamento das vias aéreas [12]. Além disso, a esternotomia mediana contribui para a deterioração do quadro ao diminuir a estabilidade e a complacência da parede torácica [13-15]. Neste contexto, a dor PO e a presença de drenos estão implicadas diretamente na manutenção dos baixos volumes pulmonares [16-20].

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada com o intuito reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de complicações pulmonares [21-23], com a utilização de grande variedade de técnicas.

O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC, assim como sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar PO.

 

MÉTODOS

Estratégia de busca

Foi realizada uma revisão de literatura, utilizando-se estratégia de busca primária e secundária, sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar, tendo como referências publicações em inglês e português, cujos descritores foram cirurgia torácica, exercícios respiratórios, modalidades de fisioterapia, complicações pós-operatórias e revascularização miocárdica, contidas nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS e PUBMED, de 1997 até 2007, evitando-se o excesso de publicações semelhantes. Uma pesquisa secundária por meio da lista de referências dos artigos identificados foi também realizada.

Critérios para seleção dos estudos

Foram selecionados para análise ensaios clínicos randomizados com amostra maior que 20 pacientes, com população adulta submetida a CC, comparando diferentes técnicas de fisioterapia respiratória, ou comparando-as à não realização de fisioterapia respiratória no período PO. Além disso, foram selecionados artigos sobre CC e suas repercussões a nível pulmonar, com o intuito de introduzir o assunto e fornecer maior embasamento teórico.

Variáveis analisadas

As variáveis analisadas incluíram oxigenação pulmonar (saturação de oxigênio - SatO2, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO2, índice de oxigenação - PaO2/ FiO2) [20,22-28]; função pulmonar avaliada pela espirometria (volume expiratório forçado de primeiro segundo - VEF1, capacidade vital - CV, capacidade vital forçada - CVF, pico de fluxo expiratório - PFE, fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF - FEF 25-75%) [20-22,24,26,29,30]; radiografia de tórax, incluindo sinais de atelectasia [20,21,23,24,26]; permanência hospitalar [20,23]; infecção pulmonar [20,23]; força da musculatura respiratória (Pressão inspiratória máxima - PImáx, e Pressão expiratória máxima - Pemáx) [27,29,30]. Dois dos trabalhos incluídos analisaram resultados de tomografia computadorizada do tórax (TCT) [22,28].

 

RESULTADOS/DISCUSSÃO

Pacientes submetidos a CC desenvolvem, em sua maioria, disfunção pulmonar PO [32] com redução importante dos volumes pulmonares [15,21,22,24,32,33], prejuízos na mecânica respiratória [13,14], diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório [31,34]. A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia [15,17,28,33,35] e diminuição na capacidade de difusão [21]. O quadro restritivo perdura por período superior a 116 dias [32,36].

As alterações radiológicas mais comumente observadas no PO são as atelectasias [22,26,28,36,37]. Tais achados foram comprovados, radiologicamente [21] e por meio de TCT [28], principalmente em relação ao lobo inferior esquerdo. As atelectasias estão relacionadas à deterioração nas trocas gasosas e à diminuição nos volumes pulmonares, reduzindo a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência pulmonar. São consideradas clinicamente relevantes quando progridem em extensão ou são persistentes, associadas a hipoxemia, aumento do trabalho respiratório ou outro sinal de esforço [37]. No entanto, O'Donohue et al. [37] relataram que apenas uma pequena fração destes pacientes apresentará complicações clínicas importantes. A constatação de derrame pleural também é freqüente e foi observada em 32% e de 43,9% no 2º e 3º DPO, respectivamente [20]. Westerdahl et al. [21] constataram derrame pleural em 63% dos pacientes no 4º DPO, dados semelhantes ao estudo de Vargas et al. [38], porém tendo como instrumento propedêutico a TCT.

Tosse fraca, redução da mobilidade e fadiga muscular, associados à mudança do padrão respiratório fisiológico, diafragmático, para uma respiração mais superficial e predominantemente torácica, são responsáveis pela diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores [39]. Prejuízos na reinsuflação pulmonar podem culminar na perpetuação ou agravamento do quadro, favorecendo o desenvolvimento de processos pneumônicos [19].

As infecções pulmonares, cuja prevalência gira entre 3,5% [23] e 10% [20], também contribuem para a morbidade relacionada à CC. Westerdahl et al. [22] não observaram sinais de infecção pulmonar em nenhum dos pacientesincluídos. É relevante notar que não existe consenso acerca dos critérios diagnósticos, sendo citados, associados ou não, alterações radiológicas [23], presença de leucocitose [23], elevações da temperatura corporal [20,23], isolamento de patógenos na cultura ou microscopia de escarro [20,23].

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigação a respeito dos recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada [40], já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica [22,41]. No entanto, revisão sistemática da literatura evidencia que existem controvérsias a respeito do tema, tornando difícil a decisão sobre qual recurso seria mais útil e menos dispendioso no manejo destes pacientes [42]. As técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória variam de acordo com os países e com a prática de cada serviço.

Com o intuito de avaliar as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar foram selecionados 11 ensaios clínicos randomizados (Tabela 1), realizados em cinco países, com população adulta submetida a CC e amostra maior que 20 pacientes. Dos estudos incluídos, espirometria de incentivo (EI) foi realizada em três [20,24,27]; exercícios de respiração profunda (ERP) em seis [20,21,23,28-30]; ERP associados a pressão expiratória positiva (PEP) em quatro [21,22,28,29] e PEP acrescida de resistência inspiratória (PEP-RI) em dois [21,28]. Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) foi utilizada em três trabalhos [25,27,30]; pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva em dois níveis (BILEVEL) em três [24-26] e dois [24,26], respectivamente. Dois ensaios clínicos utilizaram grupo controle que não realizou fisioterapia respiratória [22,23].

As casuísticas incluídas variaram de 21 [30] a 198 [23] pacientes, totalizando 997, sendo que houve uma variável de não uniformidade entre os artigos analisados, ou seja, o perfil dos pacientes. Westerdahl et al. [21] restringiram a população estudada a indivíduos do sexo masculino. Três trabalhos [22,29,30] reportaram a inclusão de pacientes submetidos a CC, não informando os tipos de cirurgias realizadas. Brasher et al. [23] incluíram pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) e troca valvar. Apenas cinco estudos descreveram as técnicas de randomização utilizadas [20,21,23,26,27].

A utilização da EI nos EUA chega a 95% nos casos de atelectasia [43], sendo realizada por meio de inspiração lenta e profunda da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida ou não por sustentação da inspiração [44], fornecendo um feedback visual aos pacientes. Vários estudos relataram a utilização da EI no PO de CC [20,24,27]. A técnica provoca o aumento da pressão negativa natural do espaço pleural, aumentando, assim, o gradiente de pressão transrespiratória e causando, em última instância, melhor fluidez de gases entre as vias aéreas para os alvéolos e uma maior expansão pulmonar [44].

Os trabalhos compararam a realização da EI a volume com diferentes técnicas, dentre as quais CPAP [24], ERP [20], RPPI [27], BILEVEL [24]. Em um dos estudos [24], a EI associou-se a resultado menos favorável na melhora da CV, VEF1 e PaO2, quando comparada às outras técnicas (CPAP e BILEVEL). Em outro ensaio clínico randomizado [20], a adição da EI à fisioterapia respiratória (ERP, mobilização precoce e técnicas de higiene brônquica) não se mostrou mais efetiva que somente a fisioterapia respiratória na redução da incidência de complicações pulmonares, permanência hospitalar, melhora radiológica, na função pulmonar ou SatO2. Nos primeiros dias de PO de CC, a utilização do recurso foi associada a maior dificuldade na expansão pulmonar devido a fatores restritivos, como por exemplo a dor [27], com potencial questionável para prevenção de piora subseqüente na função pulmonar [24]. Romanini et at. [27] demonstraram que a EI foi mais efetiva que a RPPI no fortalecimento da musculatura respiratória, por proporcionar maior recrutamento de unidades motoras. No entanto, foi menos efetiva quando se objetivou a reversão da hipoxemia [27].

Os protocolos dos estudos foram variados. Não houve uniformidade em relação ao número de inspirações por treinamento, tempo de sustentação da inspiração, e número de séries executadas ao longo do dia, dificultando a comparação dos resultados. Alguns autores preconizaram o tempo de exercício [27], outros, o número de repetições [24]. Um dos trabalhos não forneceu esse dado, no entanto os pacientes foram instruídos realizar os exercícios de hora em hora [20]. O número de repetições preconizado por Matte et al. [24] foi 20 a cada 2 duas horas. Quando se utilizou o parâmetro tempo, foram utilizadas duas séries de 10 minutos, com intervalo de cinco minutos entre elas [27].

Os ERP, técnica de fácil realização na qual não se utilizam recursos mecânicos, é também utilizada com freqüência, consistindo em uma inspiração nasal lenta e uniforme, seguida de expiração oral, relaxada e uniforme, visando aoaumento da expansão pulmonar [22,41]. É comum a adição de pressão expiratória positiva (PEP) aos ERP [22]. A resistência expiratória fornecida permite um esvaziamento mais lento dos pulmões e aumento do volume pulmonar, prevenindo ou reduzindo o colapso alveolar e favorecendo a expectoração [21,28]. A associação de resistência inspiratória à PEP (IR-PEP) enfoca a inspiração ativa, aumentando a demanda diafragmática e melhorando a recuperação da sua função [21].

Borghi-Silva et al. [29] constataram melhor recuperação da função pulmonar no grupo que utilizou PEP associada à ERP e mobilização precoce (n=8), quando comparado a ERP e mobilização precoce somente (n=16). Os autores observaram ainda que a utilização de PEP foi mais efetiva no restabelecimento da força muscular inspiratória. Utilizando TCT, Westerdahl et al. [22] observaram menores áreas com atelectasia em pacientes que realizaram programa de ERP associados a PEP em comparação com grupo controle, que não realizou exercícios respiratórios, ou seja, submeteram-se apenas a mobilização precoce. As variáveis espirométricas também se mostraram mais próximas dos valores pré-operatórios, no entanto não foram observadas diferenças com relação à permanência hospitalar e registro de febre [22]. Alguns autores reportaram diminuição significativa das áreas atelectasiadas [28] e melhora na PaO2 [28] com a realização de ERP, RI-PEP e PEP, sem diferença significativa entre os grupos.

Outros estudos realizados com o intuito de comparar a efetividade dos ERP com outras técnicas de fisioterapia respiratória [20,30] ou com grupos que não receberam fisioterapia respiratória no pós-operatório de CC [23] falharam em comprovar sua superioridade. Isto pode ter ocorrido devido à questionável adesão dos pacientes ao tratamento proposto. Deve ser ressaltada ainda a importância da perfeita execução dos exercícios para a eficácia do tratamento. Por exemplo, quanto mais profunda a inspiração, maiores serão as chances de resolução das atelectasias [21].

Com relação a essa técnica também não houve uniformidade no tempo de realização e/ou número de séries. Os ERP foram realizados em quatro séries de cinco inspirações com sustentação da inspiração por 3 segundos [23], cinco séries de 20 com inclusão de padrão respiratório diafragmático e exercícios com inspiração fracionada [29,30]. Nos trabalhos de Westendalh et al. [21,22,28], foram realizadas três séries de 10 com todas as técnicas propostas - ERP, PEP e RI-PEP. Grande parte dos autores orientou a realização dos exercícios ao longo do dia [20-23].

Os métodos CPAP, BILEVEL e RPPI são formas de suporte ventilatório não-invasivo (VNI), nas quais se utiliza uma máscara, nasal ou facial, que funciona como interface entre o paciente e o ventilador [45,46]. Possuem como principais objetivos a diminuição do trabalho respiratório e a melhora das trocas gasosas [45,46]. Foram observados efeitos positivos com a utilização de VNI, na forma de RPPI [25,27], RPPI associada PEP [30], CPAP [24-26] ou BILEVEL [24,26] nos primeiros dias após CC, período em que a respiração é caracterizada por baixo volume corrente, compensado por maior freqüência respiratória [24]. A adoção deste padrão de respiração tende a favorecer o desenvolvimento ou perpetuação de atelectasias e alterações nas trocas gasosas [25,26]. Comparada ao CPAP [25] e à EI [27], a RPPI foi considerada mais efetiva no incremento do volume corrente, proporcionando, portanto, reexpansão pulmonar com menor trabalho ventilatório [25,27]. Quando comparada com mobilização global e ERP, não foram observados efeitos adicionais relacionados à associação da técnica [30].

É importante salientar que apesar de necessitar de supervisão mais intensiva, a VNI independe da cooperação do paciente e ocasiona menos dor [24,27]. Matte et al. [24] observaram superioridade do BILEVEL em relação ao CPAP devido à diminuição no shunt pulmonar. Pasquina et al. [26] mostraram que o BILEVEL se mostra superior ao CPAP ao promover redução das áreas atelectásicas à radiografia torácica. No entanto, os autores concluíram que os recursos são igualmente efetivos na diminuição dos efeitos negativos da CC na função pulmonar [24,26]. Não foram encontrados trabalhos comparando BILEVEL e RPPI.

Comumente, o CPAP foi realizado com pressão de 5 cmH2O [24-26], com duração de 1 hora a cada período de 3 horas [24], 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação [25] e 30 minutos na 24ª e 48ª horas [25], ou por 30 minutos quatro vezes ao dia [26]. BILEVEL foi utilizado por 1 hora a cada intervalo de 3 horas, com pressão inspiratória de 12 cmH2O e expiratória de 5 cmH2O, [24] e quatro vezes ao dia por 30 minutos (pressão expiratória de 5 cmH2O e pressão inspiratória suficiente para manutenção de volume corrente adequado) [26]. A técnica de RPPI foi realizada com pressão de 20 a 30 cmH2O [26,31] por 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação e por 30 minutos na 24ª e 48ª [25], ou três séries de 20, associado a pressão expiratória positiva de 10 cmH2O[30]. Romanini et al. [27] aplicaram RPPI em duas séries de 10 minutos, com intervalo de 5 minutos entre elas, no entanto não informaram o valor de pressão utilizada. Em nenhum dos trabalhos foram observadas repercussões hemodinâmicas associadas à aplicação de pressão positiva.

As co-intervenções estiveram presentes na maioria dos trabalhos [21-24,26,28-30] e não foram mencionadas em apenas dois deles [25,27]. Os avaliadores foram "cegos" em cinco estudos [21,22,25,26,28] e os pacientes em apenas um [26]. Nos trabalhos de Brasher et al. [23] e Crowe e Bradley [20] apenas o radiologista não estava ciente da alocação dos pacientes.

O registro da adesão dos pacientes ao tratamento foi realizado em alguns dos trabalhos [20,23], quando relataram que apenas 15 dos 90 pacientes que realizaram EI (16,6%) documentaram a sua utilização. Em outro estudo, 79,4% dos pacientes completaram a folha para documentação da adesão [23].

A utilização de táticas efetivas de documentação da adesão pode contribuir para aumentar a fidedignidade dosresultados. É importante assegurar que o aparelho, caso necessário, esteja ao alcance do paciente, permitindo sua utilização ao longo do dia, conforme recomendado nos protocolos de intervenção. Tal cuidado pode assegurar uma maior taxa de adesão. A variabilidade nos resultados dos estudos pode decorrer, portanto, de diferentes freqüências de realização dos exercícios, bem como da variação na cooperação e empenho dos pacientes e dos profissionais envolvidos.

Não houve uniformidade entre os dias em que os pacientes foram submetidos à avaliação PO, variando de 3 horas após a extubação [25] até o 5º DPO [25,29,30]. Em um dos estudos, a avaliação foi realizada no momento da alta hospitalar [20]. Tal constatação pode ser outro fator contribuinte para a variação nos resultados. As variáveis apresentam, quando não ocorrem complicações, tendência a gradativo retorno aos níveis pré-operatórios, favorecendo as diferenças observadas.

As variáveis analisadas foram diversas e os critérios utilizados para a avaliação de uma mesma variável também não foram homogêneos. A utilização de exames diagnósticos mais sensíveis poderia ter favorecido a análise dos efeitos da fisioterapia respiratória em alguns dos estudos incluídos [22,28]. Westherdahl et al. [28], utilizando TCT, observaram melhora significativa nos níveis de oxigenação e diminuição das áreas atelectasiadas com a realização de apenas uma série de exercícios respiratórios.

Observa-se que, apesar da indicação freqüente de fisioterapia respiratória no PO de CC e da ampla gama de técnicas utilizadas com o intuito de reverter a freqüente disfunção pulmonar neste período, não existe consenso acerca da melhor modalidade a ser utilizada. Estudos [2427] demonstram efeitos positivos com a utilização da VNI, principalmente RPPI [25,27] e BILEVEL [24,26], nos primeiros dias de PO.

A PEP mostrou resultados positivos quando comparada à não realização de exercícios respiratórios [22] ou ERP [29]. No entanto, estudos realizados com utilização de TCT e análises gasométricas [21,28] e com amostras mais representativas não comprovaram sua superioridade sobre os ERP. Os resultados de tais ensaios sugerem igualdade estatística entre ERP, PEP e IR-PEP. Deve-se ressaltar a importância da experiência dos profissionais e da exata técnica proposta, bem como da dedicação do paciente e da equipe envolvida nos seus cuidados.

 

CONCLUSÃO

Pelo exposto, fica claro que comumente a CC leva a alterações na função pulmonar, bem como a utilização da intervenção fisioterapeutica respiratória na reversão delas. Nos primeiros dias de PO, quando é freqüente o quadro álgico, a presença de drenos e pouca cooperação do paciente, a VNI, principalmente a RPPI e o BILEVEL, têm se mostrado recursos efetivos na reversão da disfunção pulmonar e na prevenção de complicações. Porém, não há consenso na literatura sobre a técnica fisioterapeutica mais apropriada nesse período.

Há necessidade de estudos bem desenhados e com métodos e técnicas comparáveis, incluindo-se aplicações combinadas, conduzidas com o intuito de estabelecer programas efetivos para diferentes perfis de pacientes e de serviços.

 

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Autoras:

Julia Alencar Renault
Ricardo Costa-Val
Márcia Braz Rossetti

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