O trauma é uma doença que afeta predominantemente os jovens, sendo a principal causa de morte nas primeiras três décadas de vida. O tóra...

Atuação fisioterapêutica em trauma torácico de paciente sob cuidados intensivos


O trauma é uma doença que afeta predominantemente os jovens, sendo a principal causa de morte nas primeiras três décadas de vida. O tórax instável é observado em aproximadamente 10% dos casos de trauma de tórax, com mortalidade de 10-15%.

O tórax instável é observado em aproximadamente 10% dos casos de trauma grave de tórax, com mortalidade de 10-15%. Sua alta mortalidade está, em parte, relacionada à associação de graves lesões extra-torácicas (trauma cranioencefálico, vísceras abdominais, lesões vasculares).

Entretanto, nos pacientes que sobrevivem ao trauma inicial, as principais causas de morte estão relacionadas principalmente à pneumonia e sepse, associadas à entubação e ventilação mecânica prolongadas, freqüentemente necessárias nesses casos. O tórax instável bilateral e a idade acima de 50 anos são fatores agravantes.

Em pacientes de trauma torácico a fisioterapia vem atuando no sentido de prevenir e tratar as complicações que surgem nesses casos.

O principal problema que esses pacientes apresentam é a dor intensa causada pelas fraturas de costelas. Como conseqüência disso o paciente desenvolve uma série de complicações, assim como: inibição reflexa do movimento do diafragma que resulta em hipoventilação
acarretando atelectasias, hipóxia e retenção de secreções. O aumento nessa produção de secreção resulta do trauma torácico e inibição reflexa combinada com hipoventilação, o que aumenta o risco do paciente desenvolver uma infecção pulmonar e evoluir para IRpA (MIDDLETON et al, 2003).

A presença da dor leva a tosse ineficaz como conseqüência retenção de secreções.

Os traumatismos torácicos podem ser classificados em traumas fechados quando atingem a parede, a pleura e os pulmões, com maior ou menor gravidade, ou perfurantes quando sempre atingem os pulmões e é uma das principais causas de morte do paciente politraumatizado (CARVALHO, 2000; KNOBEL, 1998).

A fisioterapia pneumofuncional é comumente realizada em pacientes ventilados mecanicamente, com intuito de promover a limpeza das secreções pulmonares retidas, recrutar unidades pulmonares colapsadas, melhorar o shunt intrapulmonar e a complacência do sistema respiratório (BEZERRA, 2004).

Por estes motivos o tratamento fisioterápico em UTI tem sido relacionado com a redução das complicações associadas ao ventilador mecânico (AZEREDO, 2004).

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Dificuldade de respirar. Se pudesse descrever essa patologia em uma palavra seria essa. A fibrose pulmonar idiopática é  uma doença debilit...

A fibrose pulmonar idiopática




Dificuldade de respirar. Se pudesse descrever essa patologia em uma palavra seria essa. A fibrose pulmonar idiopática é  uma doença debilitante que se caracteriza por deixar alterações (cicatrizes) nos pulmões que são permanentes e progressivas. São estas modificações que causam dificuldade para respirar nas pessoas com fibrose pulmonar idiopática.

A fibrose pulmonar idiopática pertence a um grupo de doenças chamadas de doenças intersticiais pulmonares, onde a grande maioria deixa cicatrizes nos pulmões, que é a fibrose propriamente dita. Algumas destas doenças intersticiais pulmonares têm uma causa definida (poeira de metais, poeira de madeira, exposição a pássaros, etc.), porém a grande maioria não tem uma causa conhecida. Desta forma, quando a fibrose não apresenta uma causa clara, é denominada IDIOPÁTICA.

IDIOPÁTICA = Causa desconhecida

A doença costuma atingir mais homens que mulheres, sendo a idade mais frequente de acometimento entre os 50 e 70 anos.

Causa da Fibrose Pulmonar Idiopática

Como comentado anteriormente não há, até o momento, uma causa definida. Pesquisas estão em curso a fim de identificar fatores que possam facilitar o desenvolvimento da FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA como: Exposições no trabalho e ambientais - metais, madeira, pássaros; Infecções por vírus; Genéticos - pessoas da mesma família com fibrose.

Desenvolvimento

Isto ainda é um mistério. O que se sabe é que a FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA altera o processo de cura do pulmão normal. Estas alterações levam a um processo de cicatrização exagerado e descontrolado que produz a fibrose.


Sintomas

Os sintomas geralmente se instalam de forma gradual, sendo os principais: Falta de ar ou cansaço durante e após atividades física; tosse seca persistente; perda de peso ; fadiga.

Diagnóstico

A FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA faz parte de um grande grupo de doenças (as doenças intersticiais pulmonares), que são parecidas e portanto seu diagnóstico por vezes não é fácil. Na conversa com seu médico são feitas várias perguntas com o objetivo de afastar outras doenças e saber dos seus sintomas. Após, seu médico o examinará utilizando um estetoscópio, aparelho para auscultar (ouvir) os sons dos seus pulmões, para avaliar se há um som parecido com um "velcro" quando você respira. Finalmente, de acordo com a avaliação do seu médico, serão necessários exames adicionais como:


Evolução

A doença é a mesma, porém cada pessoa pode ter uma evolução diferente, algumas de forma lenta e progressiva, outras mais rapidamente. A evolução é individual e imprevisível, só o acompanhamento demonstrará. Em geral os sintomas progridem com o tempo e se tornam mais evidentes; assim o paciente pode ficar mais limitado para atividades que antes conseguia fazer sem falta de ar ou cansaço como: subir escadas, fazer compras, caminhar no plano, tomar banho e às vezes mesmo parado (em repouso).

Com a progressão da fibrose pulmonar idiopática se tornam necessárias medidas e atenção adicionais para: Necessidade de receber oxigênio; Necessidade de receber antibiótico, pois a doença deixa e pessoa com menos condições de se defender dos agentes infecciosos; Necessidade de reorganizar a sua vida em casa e no trabalho de forma que se adapte à sua capacidade atual de realizar atividades;

Observar condições que podem se associa a Fibrose Pulmonar Idiopática, sobretudo quando da doença mais avançada como: ataque cardíaco, falência respiratória, embolia pulmonar (coágulos de sangue no pulmão), câncer de pulmão.

Tratamento

A FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA não tem cura, sendo o tratamento realizado com o objetivo de melhorar os sintomas e diminuir a progressão da doença. O tratamento atualmente recomendado deve incluir, se possível: Anti-inflamatório - um corticosteróide (prednisona, por exemplo), associado com: Imunossupressor - droga que reduz a resposta imune do organismo (azatioprina ou ciclofosfamida)

É preciso que você saiba que este tratamento é efetivo em uma parcela de pacientes e que a melhor resposta ocorre nos casos onde a doença está numa fase mais inicial. Outros fatos que devem ficar claro sobre o tratamento são: a necessidade de um acompanhamento de perto pelo seu médico, pois as medicações podem causar efeitos colaterais (indesejáveis) de maior ou menor intensidade saber que mesmo naquelas pessoas que têm boa resposta às medicações, seus efeitos não ocorrem em dias, mas sim em meses (em geral são necessários de 3 a 6 meses para se avaliar a resposta).

Para pacientes com menos de 60 anos, que não responderam ao tratamento e se enquadram num perfil já estabelecido, pode ser indicado o transplante pulmonar. Apesar de, no momento, o tratamento da fibrose pulmonar idiopática não ser definitivo, vários centros no exterior estão em busca de melhores drogas para tentar bloquear a doença.

O que eu posso fazer para ajudar no meu tratamento?

Se você tem diagnóstico de FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA, você pode colaborar de várias formas: Use as medicações prescritas da forma como seu médico orientou; Se você fuma, tente parar o quanto antes. Converse com seu médico para que juntos tenham maior chance de sucesso; Alimente-se bem e de forma balanceada. Experimente comer menores quantidades de forma mais freqüente. È mais confortável respirar com o estômago mais vazio; Tente realizar algum exercício físico como caminhar ou pedalar uma bicicleta estacionária. Sempre antes de iniciar um programa novo de exercício converse com seu médico; Considere participar de um programa de reabilitação pulmonar que visa aumentar sua resistência, ensinar técnicas de respiração e conservação de energia, bem como lhe oferecer maior integração social; Utilize o oxigênio suplementar como orientado pelo seu médico. O oxigênio não vicia e quando indicado fará você ter menos falta de ar; Entre em contato com seu médico a fim de esclarecer dúvidas sobre sua doença

Há algum tratamento novo para Fibrose Pulmonar Idiopática?

Várias pesquisas estão sendo desenvolvidas testando uma variedade de novas drogas como: Agentes anti-fibróticos - interferon; Agentes anti-oxidantes - para prevenir lesão tecidual pulmonar; Anticorpos monoclonais, etc.

Mensagem para os familiares dos pacientes com FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA

Cuidar de uma pessoa com um problema de saúde debilitante, determina impacto tanto físico como emocional. A melhor maneira de ajudar é estar informado sobre a doença e tentar fazer com que as necessidades do dia a dia do seu familiar sejam supridas. Isto tudo sem esquecer de cuidar de você mesmo.

Você e seu familiar passarão por momentos de ansiedade e estresse e será necessário que ambos mantenham o auto-controle. Para ajudar na redução do estresse, tente fazer exercícios regulares, aprender técnicas de relaxamento e pedir ajuda quando necessário.

A complacência, que é o inverso da elastância, pode ser definida como a relação entre o volume inspirado e a variação de pressão resultant...

Medição da complacência e resistência do sistema respiratório na vetilação mecânica



A complacência, que é o inverso da elastância, pode ser definida como a relação entre o volume inspirado e a variação de pressão resultante da "acomodação" deste volume no parênquima pulmonar, isto é, nos alvéolos.

Pode ser calculada, em ml/cmH2O, pela seguinte fórmula: Em um paciente sem doença respiratória o valor normal de complacência fica em torno de 50 a 80 ml/cmH2O.

Uma complacência reduzida ocorre sempre que há aumento da retração elástica dos pulmões ou redução da superfície alveolar disponível para acomodação do volume corrente, como na SDRA, edema agudo de pulmão, pneumonia, ou mesmo por hiperdistensão alveolar iatrogênica, causada por ajustes de volume corrente ou PEEP em excesso.

Como a complacência medida é a do sistema respiratório e não a dos pulmões, alterações na parede torácica que dificultem a expansibilidade pulmonar também determinam sua redução.

Resistência do sistema respiratório?

As vias aéreas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa.

Assim, a resistência pode ser definida como a diferença de pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelos tubos.

No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser calculada, em cmH2O / l.s-1 , pela fórmula abaixo:

Assim, quanto maior a diferença entre Pmax e Ppausa, maior a pressão resistiva.

Normalmente, com um fluxo de 60 L/min (=1 L/s), a diferença entre a Pmax e a Ppausa é de 4 a 6 cmH2O, que é a Rva normalmente encontrada num paciente intubado com cânula de 8 a 9 mm de diâmetro interno.

O ciclo respiratório na ventilação mecânica?pode ser dividido em quatro fases: • Fase 1 • o início da inspiração, denominado "dispa...

Ciclos ventilatórios: fases, critérios e classificação




O ciclo respiratório na ventilação mecânica?pode ser dividido em quatro fases:

• Fase 1 • o início da inspiração, denominado "disparo" do ventilador; • o disparo pode ser feito pelo próprio ventilador, a partir da freqüência respiratória ajustada, ou pelo paciente, quando se ajusta uma sensibilidade no ventilador e ela é deflagrada pelo esforço do paciente.

• Fase 2 • a inspiração; • é a fase de fornecimento de fluxo inspiratório pelo ventilador; • ao final do fornecimento do fluxo inspiratório, mas antes do início da expiração, algumas modalidades permitem o ajuste de pausa inspiratória, durante a qual o ar permanece aprisionado dentro do sistema respiratório (pulmões, vias aéreas, cânula traqueal e circuitos).

• Fase 3 • transição da inspiração para a expiração, denominada "ciclagem" do ventilador; • diferentes comandos podem determinar a ciclagem do ventilador, caracterizando diferentes modalidades. Os principais comandos de ciclagem são: volume corrente, pressão inspiratória, tempo inspiratório e fluxo inspiratório.

• Fase 4 • a expiração, caracterizada pela abertura da válvula de exalação, permitindo a saída de ar passivamente. Os diferentes tipos de interação entre o paciente e o ventilador nas fases do ciclo respiratório é que caracterizam os diferentes modos ventilatórios.

Critérios para se classificar um ciclo ventilatório? Os ciclos ventilatórios podem ser classificados a partir de dois critérios:

• o tipo de ciclo respiratório ofertado pelo ventilador;

• o tipo de controle do ventilador sobre os ciclos.

Classificação dos ciclos ventilatórios

São três os diferentes tipos de ciclos ofertados pelo respirador:

Controlado Ciclo - em que a inspiração é iniciada, controlada e finalizada pelo ventilador. Assim, para um ciclo ser controlado, o momento do disparo e a oferta do fluxo de ar na inspiração são determinados por ajustes no ventilador.

Assistido Ciclo - em que a inspiração é iniciada, isto é, disparada pelo paciente. A partir do disparo, o ventilador então prossegue com a inspiração e mantém o controle da fase inspiratória até seu final. Por exemplo, o ventilador mantém o fluxo e o volume corrente programados na ventilação ciclada a volume. A diferença essencial do ciclo assistido em relação ao controlado está no disparo. Para tanto é necessário que haja esforço muscular respiratório capaz de despressurizar a via aérea e um mecanismo do ventilador pronto a reconhecer este esforço. O ajuste do ventilador que detecta a "queda" de pressão na via aérea correspondente ao esforço do paciente é a sensibilidade.

Espontâneo Ciclo - em que o paciente respira normalmente acoplado ao circuito do ventilador, com o controle de toda fase inspiratória e não só do disparo. No ciclo espontâneo o paciente determina o disparo, o fluxo, o volume e a duração do tempo inspiratório. Na maior parte das vezes o ventilador mantém apenas uma pressão de via aérea positiva na inspiração e na expiração.

A indicação da intubação traqueal para ventilação mecânica deve ser baseada em critérios clínicos, embora alguns parâmetros gasométricos ...

Critérios de indicação do início da ventilação mecânica na insuficiência respiratória aguda





A indicação da intubação traqueal para ventilação mecânica deve ser baseada em critérios clínicos, embora alguns parâmetros gasométricos auxiliem nesta decisão. Os critérios gasométricos mais amplamente difundidos como indicadores de intubação traqueal são:

• PaO2<60 mmHg (ou SaO2<90%), mesmo após oferta de oxigênio sob máscara; • PaCO2>55 mmHg (exceto em pacientes cronicamente retentores de gás carbônico), sobretudo quando determina acidose respiratória (pH menor que 7,30 a 7,25).

Os critérios gasométricos devem ser encarados apenas como diretrizes gerais. Muitas vezes, pacientes com valores ainda aceitáveis de gases arteriais, mas clinicamente desconfortáveis e, principalmente, sem perspectiva de melhora no curto prazo, devem ser prontamente intubados.

Deve-se lembrar que a intubação traqueal pode ser um procedimento de difícil execução e sua realização ainda com um certo grau de reserva funcional do paciente é desejada.

O contrário também pode ocorrer, ou seja, um paciente já com indicação gasométrica para intubação, mas com perspectivas de melhora da condição que está causando a insuficiência respiratória aguda (IRpA) em um curto espaço de tempo, pode ter o procedimento protelado, desde que sob rigorosa vigilância clínica e da saturação da hemoglobina pelo oxigênio.

Entre as condições clínicas que indicam intubação em paciente com IRpA, independentemente dos achados da gasometria arterial, destacam-se:

• nível de consciência rebaixado, impedindo o controle adequado do paciente sobre a patência de suas vias aéreas superiores;

• falência cárdio-circulatória concomitante: choque circulatório, sinais de isquemia miocárdica, arritmias graves;

• paciente com grande trabalho respiratório, com taquipnéia persistente e utilização da musculatura acessória da respiração, para manter valores limítrofes na gasometria arterial.

Deve-se considerar ainda que o suporte ventilatório não-invasivo pode substituir a ventilação mecânica em muitas de suas indicações.

Assim, atualmente, muitas vezes a intubação traqueal ocorre após falha da ventilação não-invasiva ou por contra-indicação de seu uso.

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