1. Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente. 2. Estabelecer os parâmetros ventilatórios do paciente: volume corrent...

Regras gerais para Ventilação Mecânica


1. Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente.

2. Estabelecer os parâmetros ventilatórios do paciente: volume corrente, freqüência respiratória e relação entre a duração das fases inspiratória e expiratória.

3. Manter a ventilação e a oxigenação do paciente em níveis adequados, de acordo com o exigido pelo ato cirúrgico ou pela fisiopatologia da doença.

4. Avaliar a necessidade de repouso da musculatura respiratória. Na suspeita de fadiga muscular, propiciá-lo por 24 a 72 horas. Em condições de instabilidade hemodinâmica, manter repouso até a estabilização do quadro.

5. Caso o repouso não seja necessário, iniciar atividade da musculatura respiratória o mais rapidamente possível, utilizando um modo assistido de ventilação.

6. Manter o nível de trabalho muscular apropriado. Adequar sensibilidade e fluxo inspiratório à demanda do paciente.

7. Evitar ao máximo as possíveis lesões estruturais do sistema respiratório escolhendo o modo ventilatório adequado.

8. Avaliar as possíveis repercussões negativas da ventilação mecânica sobre o sistema cardiovascular. Verificar se a introdução de droga vasoativa pode ser útil para a otimização da oferta de oxigênio aos tecidos.

9. Evitar complicações como infecção pulmonar, atelectasias, barotrauma e toxicidade do oxigênio.

10. Preparar o organismo para reassumir o mais breve possível e com segurança as funções de ventilação e oxigenação espontâneas. Otimizar o suporte nutricional e a condição hemodinâmica. Corrigir distúrbios eletrolítico e ácido-básico.

11. Desmamar o paciente do ventilador progressivamente, utilizando uma técnica adequada que evite a fadiga e a sobrecarga.

12. Nos pacientes com dificuldades de desmame, avaliar a necessidade de monitorização das condições do “drive” neural, trabalho muscular e medidas de capacidade ventilatória.

A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, press...

Ciclagem na ventilação mecânica



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A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo.

1. Ciclagem a tempo

A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo inspiratório predeterminado, não importando as características elástico-resistivas do sistema respiratório do paciente.

Normalmente os aparelhos ciclados a tempo são limitados a pressão, ou seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de escape aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado.

2. Ciclagem a volume

Neste modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e desliga o fluxo inspiratório.

A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da complacência do sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode provocar barotrauma. Ao mesmo tempo, este tipo de ventilação é bastante segura uma vez que garante o volume corrente para o paciente, principalmente para aqueles em que se deve fazer um controle rigoroso da PaCO2, como nos pacientes portadores de hipertensão intracraniana.

3. Ciclagem a pressão

A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, independente do tempo inspiratório ou do volume utilizado para se atingir esta pressão. Desta forma, este tipo de ventilação também não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas bronco-pleurais.

Os ventiladores ciclados a pressão são representados pela série Bird-Mark 7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes.

4. Ciclagem a fluxo

Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente.

A ventilação mecânica basicamente é feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início d...

Principios da Ventilação Mecânica


A ventilação mecânica basicamente é feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a pressão negativa. Desta forma, pode-se dividir a ventilação a pressão positiva em quatro fases:

1. Fase Inspiratória

2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória

3. Fase expiratória

4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória

1. Fase inspiratória

O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa inspiratória com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.

A maneira de como tem início a fase inspiratória depende do modo de ventilação mecânica escolhido, que será discutido adiante.

2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória

Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratória após a pausa inspiratória e permite o início da fase expiratória. A forma como o aparelho cicla será discutida adiante.

3. Fase expiratória

De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo, este recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final, PPEF).

O PEEP é utilizado a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com isso, aumentar a PaO2 e diminuir a concentração de oxigênio oferecida ao paciente ou fração inspirada de oxigênio (FiO2). Apesar de muito utilizado em unidades d terapia intensiva, o PEEP não é rotina na anestesia. A manutenção de uma PaO2 adequada é obtida pelo uso de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) sem gerar danos ao paciente uma vez que o período de utilização é curto quando comparado com o paciente na UTI.

O ventilador ainda pode permitir o esvaziamento total dos pulmões promovendo a chamada respiração ou ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respiração, ao final da expiração o pulmão atinge a capacidade residual funcional (CRF). Desde meados da década de 50 o uso da VPPI no modo controlado tornou-se difundido na prática anestésica brasileira.

4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória

O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com a freqüência respiratória pré-determinada ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir a válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como na respiração normal.

A abertura da válvula do aparelho que permite a entrada de ar para o paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o paciente faz e isto é regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade do ventilador. Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer para abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito do aparelho, sem que o paciente tenha feito esforço inspiratório.

Como foi dito no item fase inspiratória, a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação escolhido. Exis...

Modos de ventilação mecânica


Como foi dito no item fase inspiratória, a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação escolhido. Existem 4 modos básicos de ventilação:

1. Controlado
2. Assistido
3. Assistido-controlado
4. Mandatório intermitente


1. Ventilação controlada

Neste modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilação. Este é o tipo de ventilação mais utilizado na anestesia. O início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja de acordo com a freqüência respiratória regulada. Neste modo, geralmente a sensibilidade do aparelho está desligada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido.

O tempo expiratório (TE) é determinado por: TE = 60/f - TI

Sendo f a freqüência respiratória em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratório em segundos.
Este modo permite o cálculo da complacência e da resistência pulmonar através dos valores obtidos com as curvas de pressão traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores são importantes principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar grave, tanto na determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador.


2. Ventilação Assistida

Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo.
Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto, a freqüência respiratória, é determinado pelo drive respiratório do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.


3. Ventilação assistida-controlada

O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido.

Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a freqüência do aparelho em 20 ciclos por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o paciente não se manifestar, porém se o paciente estiver fazendo um ciclo a cada 1,5 segundos o aparelho fará 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a não ser que a o comando freqüência respiratória seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste modo de ventilação preconiza-se utilizar freqüências respiratórias ligeiramente abaixo da freqüência espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceção.


4. Ventilação mandatória intermitente

Neste tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do próprio circuito do aparelho, através de válvulas de demanda.

Os ciclos controlados ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem um certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um ciclo e outro é constante independente se o paciente está inspirando ou expirando. Este modo de ventilação é denominado ventilação mandatória intermitente (IMV) e também pode ser utilizado na anestesia.

Os ciclos volumétricos também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente esteja expirando, ou seja, ele é sincronizado com a respiração do paciente e por isso recebe o nome de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), pode-se, portanto dizer que o ciclo do SIMV é assistido-controlado.

A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte.

O CPAP mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste tipo de ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente. Assim como o PEEP, o CPAP mantém os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório como medida de controle da hipoxemia arterial, a diferença entre ambos é conceitual. O PEEP é a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas ao final da expiração, após uma fase inspiratória ter ocorrido a cargo do ventilador mecânico no modo controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira espontanemente em níveis pressóricos maiores.

Outro recurso presente em alguns ventiladores é a pressão de suporte (PSV) que, assim como o CPAP pode ser um modo de ventilação espontâneo.

A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratória do ciclo a fim de “diminuir” o trabalho da musculatura inspiratória. Neste tipo de ventilação, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratórios e a freqüência respiratória. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte.

A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente, ou seja, a pressão de suporte é desativada quando o fluxo inspiratório cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo máximo alcançado durante a inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. A grande vantagem da pressão de suporte é que o paciente não “briga” com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratórios o ventilador responde suplementando o fluxo e se o paciente resolver exalar durante a inspiração o ventilador já terá suprimido a pressão de suporte assim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser inativada.

Desta forma, a PSV é um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador, mas deve-se levar em consideração que ela não garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instáveis.

Quando são necessários outros modos de ventilação diferentes do VPPI e do IMV, controlados, o anestesiologista precisará utilizar ventiladores designados para o uso intensivo, adaptados para a administração de anestésicos inalatórios.

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Segue abaixo uma breve revisão das técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas que são rotineiramente utilizada no tratamento do paciente com ...

Técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas na fibrose cistica


Segue abaixo uma breve revisão das técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas que são rotineiramente utilizada no tratamento do paciente com fibrose cística.

- Drenagem postural

A drenagem postural tem sua principal fundamentação no princípio físico da ação da gravidade. e a posição e o grau de inclinação irão variar de acordo com a área do pulmão a se drenada. O posicionamento específico segmentar das vias respiratória deve ser capaz de possibilitar que a gravidade atue na drenagem do excesso de secreção, fazendo com que esta se desloque das ramificações brônquicas segmentares para as lobares e a partir destas para os brônquios principais e traquéia para finalmente ser eliminada pela tosse (Costa, 1999). Técnicas como vibração, percussão, técnica de expiração forçada entre outras podem está associadas a drenagem postural com intuito de acelerar o deslocamento da secreção até as vias aéreas proximais.

Lorin e cols. (1971) demonstraram que os pacientes com fibrose cística expectoraram duas vezes mais secreções após realização de drenagem postural com percussão, vibração e tosse, do que quando utilizaram somente a tosse.

A função pulmonar foi avaliada por Tecklin e cols. (1975) imediatamente após a realização dessas técnicas e foi observado um aumento significativo no valor do Peak Flow, na capacidade vital forçada, no volume de reserva expiratório e da capacidade inspiratória. O aumento da capacidade vital forçada, de acordo com os autores, indica efetivamente que a drenagem postural melhora a ventilação pulmonar.

No estudo de Webber e cols (1986) verificou-se a associação da drenagem postural associada com a técnica de expiração forçada permitiu um aumento significativo dos valores espirométricos, produzindo assim evidências objetivas da melhora da função pulmonar.


Percussão Manual e Mecânica

A percussão torácica proporciona a propagação de ondas de energia mecânica aplicadas na parede torácica para os pulmões (Gaskell & Webber, 1988). Acredita-se que com essa oscilação mecânica e o conseqüente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes brônquicas, e deslocadas das regiões mais periféricas para as centrais, facilitando sua eliminação (Pryor, 1997).

Gallon (1991) observou que a percussão contínua (com as duas mãos, com freqüência de 240 ciclos/minuto) é mais eficaz no descolamento do muco das paredes brônquicas do que a percussão intermitente (6 - 12 ciclos/minuto).

Um aumento do broncoespasmo durante o uso de técnicas torácicas manuais foi observado Wollmer e cols. (1985). Entretanto Pryor e cols (1990) e Gallon (1991) verificaram que o uso exercícios de respiração profunda, da TEF e do ciclo ativo da respiração simultaneamente com o período de percussão podem prevenir a hipoxemia e o broncoespasmo.

O percussor mecânico foi introduzido no tratamento das doenças pulmonares crônicas, durante os anos 70, no intuito de promover maior independência do paciente (Willians, 1994). Flower e cols. (1979), relatam que o percussor mecânico pode ser um grande aliado para a melhora da qualidade do tratamento domiciliar, proporcionando uma maior independência a esses pacientes. Contudo, Maxwell e cols (1979) e Pryor e cols (1981) não observaram vantagens adicionais na utilização do percussor mecânico em paciente com fibrose cística.


Vibração

A vibração consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para se conseguir o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-a das vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão mais facilmente expectorada através da tosse (Gaskell & Webber, 1988). Como a percussão, a vibração também pode ser realizada manualmente ou através de um vibrador mecânico. Segundo Costa (1999) o vibrador mecânico possui a vantagem de dar a mesma freqüência de vibração em toda área do tórax, o que não é possível com a vibração manual. Sutton e cols (1985) relatam que para a vibração manual ser efetiva, sua freqüência deve estar em torno de 12-16 Hz. Holody & Golberg (1981), demonstraram que a vibração mecânica pode promover um relaxamento dos músculos da parede torácica, que consequentemente leva a uma alteração na sua mecânica, permitindo uma maior efetividade na distribuição da ventilação e um aumento da relação ventilação/perfusão.


Tosse

A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo e sua função é remover substâncias estranhas e secreção acumulada na árvore brônquica. Em indivíduos sem doença broncopulmonar, a tosse raramente ocorre e o sistema mucociliar é o responsável pela depuração. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em doenças que cursam com hipersecretividade, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar (Pryor, 1997). No paciente com fibrose cística o mecanismo da tosse esta alterado devido à falta de hidratação das secreções, tornando as espessas, isso contribui para sua impactação nas paredes brônquicas. Além disso, muito desses pacientes possuem hiperreatividade brônquica, e o aumento da pressão intratorácica ou da turbulência do fluxo de ar leva ao colabamento das vias aéreas, conseqüentemente o fluxo expiratório é interrompido e também o transporte das secreções.

A tosse segundo Scanlan e cols (2000), é a parte mais importante da terapia de higiene brônquica, já que a maioria das técnicas só ajudam a mover as secreções para as vias aéreas centrais. A tosse dirigida deve ser ensinada ao paciente visando diminuir as características da tosse espontânea, auxiliando na produção de uma tosse efetiva voluntária. O paciente deve ser instruído a um posicionamento adequado que auxilie no momento da tosse e a exercícios de controle da respiração (respiração diafragmática), que ajudam a assegurar que as fases de inspiração profunda seja utilizadas, evitando assim o colapso das vias aéreas.

No estudo realizado por Rossman e cols. (1982) e De Boeck e cols. (1984) verificaram que a tosse sozinha foi no mínimo tão efetiva quanto a fisioterapia respiratória convencional (Drenagem postural, percussão, vibração) em relação a expectoração das secreção, entretanto vale lembrar que a tosse mais é efetiva nas vias aéreas centrais.


Drenagem Autogênica

A drenagem autogênica é uma forma de auto drenagem onde é utilizado uma seqüência de técnicas respiratória, alterando a velocidade e a profundidade da ventilação, promovendo oscilações dos calibres dos brônquios. O objetivo é obter um fluxo expiratório máximo nas diferentes gerações dos brônquios e com isso deslocar a secreção das regiões mais distais do pulmão para as mais centrais onde poderá ser expectorada. (Lannefors, 1993). Porém essa técnica, segundo Zach e cols. (1987) possui a desvantagem de ser limitada pela idade e pela capacidade de compreensão do paciente, pois é de difícil aprendizado e requer tempo e treinamento por um profissional experiente.

A drenagem autogênica é dividida em 3 fases: "desprender" o muco nas porções periféricas dos pulmões através de respirações com volume pulmonar muito baixo; "coletar" o muco nas vias aéreas médias por meio de respiração com volume pulmonar baixo; "evacuar" o muco para as vias aéreas centrais por meio respirações com alto volume pulmonar. No final de cada inspiração há uma pausa respiratória de 2 a 3 segundo, que é importante para mantém as vias aéreas abertas por um período maior de tempo, possibilitando que o ar chegue por de trás das secreções nas vias aéreas de pequeno calibre.

No estudo realizado por Giles e cols. (1995) a drenagem autogênica foi comparada a drenagem postural com percussão torácica, onde foi concluído que a drenagem autogênica promoveu menor possibilidade de desaturação, produzindo benefícios semelhantes ao da drenagem postural.


Técnica de Expiração Forçada

A técnica de expiração forçada (TEF) consiste de um ou dois huff ou expiração forçada, seguido de um período de relaxamento e respiração diafragmática controlada. As secreção mobilizadas alcançam a vias aéreas mais superiores e um ou dois huffs ou tosse são solicitadas para expectoração. Essa técnica tem como objetivo ajudar na mobilização das secreções através da manipulação das pressões torácicas e da dinâmica das vias aéreas.

Vários estudo tem demostrado os benefícios dessa técnica na limpeza das vias aéreas e na melhora da função pulmonar. Um desses estudos foi realizado por Webber e cols. (1986) onde foi observado que a TEF associado a drenagem postural promoveu um aumento na expectoração em um menor período de tempo que a fisioterapia convencional e um aumento significativo do VEF1, CVF, Peak flow, pico de fluxo inspiratório, FEF50% após o tratamento. Foi observado também que em pacientes com hiperrreatividade brônquica, a TEF associada a períodos de respiração controlada (ou diafragmática) não aumentou a obstrução do fluxo aéreo e nem provocou broncoespasmo, podendo ser benéfico para esses pacientes.


Os efeitos da TEF foram reafirmados por Hengstum e cols. (1988), que compararam essa técnica com a fisioterapia respiratória convencional em oito pacientes, sendo 6 com fibrose cística. Os resultados demonstraram que o tratamento realizado com a TEF foi mais eficaz. Os autores concluíram que em geral a técnica de expiração forçada aumenta a eficiência da drenagem postural. Além disso, essa técnica pode ser usada sem auxílio, promovendo assim maior independência ao paciente.


Técnica do Ciclo Ativo da Respiração

A técnica do ciclo ativo da respiração consiste na combinação de técnicas de controle da respiração, exercícios de expansão torácica associados ou não a vibração e percussão e técnica de expiração forçada.

Os exercícios de expansão torácica são necessários para aumentar o volume pulmonar e possibilitar que o ar chegue por de trás das secreções brônquiais, através do aumento da ventilação colateral. A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas (Pryor 1997).

Estudo realizado por Pryor e cols. (1994) comparou o uso da técnica do ciclo ativo da respiração com e sem o Flutter em um grupo de 16 pacientes com fibrose cística. Ambos os tratamentos resultaram em uma melhora no VEF1 e na saturação de oxigênio, porém no tratamento onde a ciclo ativo foi usado sozinho, houve um aumento significativo na expectoração.


Flutter

O Flutter é uma aparelho semelhante a uma cachimbo, composto de uma esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar, promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cmH2O), uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de oscilação, depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o instrumento é utilizado (Scanlan e cols, 2000).

A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na limpeza das vias aéreas foi estudada por Konstan e cols (1999) e por Gordon e cols (1999), e foi demonstrado que o Flutter pode ser tão efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento dos pacientes com fibrose cística. Segundo Konstan e cols além da efetividade na remoção das secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos pacientes com a fisioterapia respiratórias.


Máscara Pressão Expiratória Positiva - EPAP

Este método consiste da auto aplicação de uma pressão positiva na expiração através de uma máscara onde é acoplada uma válvula, na qual a resistência expiratória será fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a pressão positiva expiratória, um maior volume de ar chega as vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a movimentação do ar por de trás dos tampões mucoso, pelo aumento da ventilação colateral. O aumento da pressão, desloca o muco em direção as vias aéreas centrais, onde pode ser eliminados.

Falk e cols. (1984) demonstraram em estudos que o EPAP é mais eficaz na limpeza das secreção, na melhora da capacidade residual funcional e na saturação de O2 quando comparadas com a fisioterapia convencional. Tonnesen & Stovring (1984) reafirmaram esses efeitos em seu estudo com 12 pacientes com fibrose cística, além de justificar o uso do EPAP por ser mais fácil de administrar e não ser caro. No entanto no estudo de Hofmeyr e cols. (1986), não foi observado benefícios adicionais na depuração das secreções brônquica quando o EPAP foi comparado com a fisioterapia respiratória convencional.

Van der Schans e cols. (1991) demonstraram que o aumento do volume pulmonar foi maior durante o uso da pressão positiva de 15 cmH2O do que com 5 cmH2O, entretanto a clearance mucociliar espontânea ou pela tosse não foi influenciada pela variação desses níveis.

Fonte

Faça Fisioterapia