Na década de 1970, nos países desenvolvidos, os neonatologistas começam a questionar a evolução de recém nascidos egressos de unidades de ...

Assistência Fisioterapêutica ao Recém Nascido em UTI Neonatal


Na década de 1970, nos países desenvolvidos, os neonatologistas começam a questionar a evolução de recém nascidos egressos de unidades de terapia intensiva (UTI) e a se interessar no resultado a médio prazo da assistência recebida no período neonatal. No Brasil, Rio de Janeiro, década de 1980, surgem alguns grupos isolados com UTI neonatais (UTIN) com o objetivo de obter informações sobre a evolução, e voltados à assistência dessa população1.

A Portaria nº 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde determina que a UTI deve contar com equipe básica composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista2,3.

A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Desde 1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais de nível terciária devem contar com assistência fisioterapêutica, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares2,4.

Nas UTI, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças respiratórias e prevenção de complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas fisioterapêuticas, foi possível observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, constituição física e tipo de doença. Outras observações constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratória, mais frequentemente nos recém nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou intensas no recém nascido pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação3,4,5,6.

Os lactentes devem ser internados na UTI quando inconscientes ou dispnéicos, em seguida à cirurgia torácica ou craniana, ou em se tratando de recém-nascidos, se apresentarem baixo peso de nascimento, um fator muito importante ao prognóstico destes pacientes7.

Há evidências de forte associação entre o peso ao nascer e a morbimortalidade neonatal e infantil. A Organização Mundial de Saúde o identifica como o mais importante fator isolado na sobrevivência infantil. Existem vários fatores potencialmente determinantes do peso ao nascer, como o sexo do recém-nascido, sua etnia, peso e estatura maternos e paternos, a idade da mãe, a situação socioeconômica, duração da gestação, a paridade, o intervalo interpartal, cuidados pré-natais, o ganho de peso e morbidade materna durante a gravidez8,9,10.

Devido à crescente ocupação de unidades de terapia intensiva e ao aumento da importância da mesma e dos cuidados precisos, existe assim a necessidade de uma formação intelectual dos fisioterapeutas acerca das técnicas que podem ser empregadas, bem como suas características.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi feita uma revisão sistemática da literatura sobre a assistência fisioterapêutica ao recém nascido em UTI neonatal.

A revisão de literatura foi realizada a partir de informações obtidas de livros de bibliotecas privada da pesquisadora e de instituições de ensino superior. A revisão foi complementada com bases de dados on line Scielo e Bireme, com os descritores sendo fisioterapia, neonato ou recém-nascido, UTI.

A pesquisa foi auxiliada pelas ferramentas on line "Google acadêmico" e Medline com resultados demonstrados de acordo com sua relevância.

RESULTADOS

Foram encontrados 44 artigos, dentre os quais 35 eram nacionais e 9 eram de língua estrangeira. Após a seleção dos artigos de interesse, três apresentaram relevância quanto ao assunto "UTI", propriamente dita, e apenas dois pode descrever os critérios para a internação em UTI.

Quanto à referência cruzada de fisioterapia, ventilação mecânica e neonatologia, embora fossem encontradas mais de 170 referências diretas ou indiretas, sem distinção de data de publicação, 54 apresentaram potencial relevância, e 19 apresentaram utilidade para a construção deste trabalho.

Ao todo, 25 artigos se mostraram úteis, sendo utilizados 21 nacionais e 4 internacionais. Este número elevado de artigos nacionais reflete o fato de que as informações de internações em UTI devem ser justas aos parâmetros e à realidade socioeconômica brasileira. Outro ponto a se levar em consideração é que, no caso da manobra RTA, seja natural encontrar mais artigos nacionais em virtude da sua originalidade brasileira.

DISCUSSÃO

Os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém nascidos e crianças são de otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e oxigenoterapia4,11,12.

Embora os objetivos sejam semelhantes aos traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica em pediatria e neonatologia apresentam peculiaridades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes4.

As técnicas terapêuticas mais utilizadas são as de higienização brônquica como tapotagem (ou percussão), manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse, posicionamento em posturas de drenagem e vibração ou vibrocompressão4,11,13,14,15,16,17.

Porém, autores contra indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana3,4,19.

A aspiração das vias aéreas é um procedimento de higiene brônquica freqüente em UTI para manter a permeabilidade das vias, especialmente em pacientes com pouca tosse, como os RNPT. É um procedimento simples, mas que exige cuidado rigoroso em sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. Removem-se as secreções ou fluidos da orofaringe utilizando uma ponta rígida de aspiração tonsilar. O acesso às vias aéreas inferiores se faz pela introdução de um cateter de aspiração flexível através do nariz ou da sonda aérea, evitando a aspiração através da boca que acarreta espasmos4,14,15,17,20.

Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. O estímulo dos receptores simpáticos resulta secundariamente em vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e no caso de receptores parassimpáticos, resulta em bradiarritmia. A técnica inadequada pode ainda acarretar lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda, atelectasia, além de bacteremia e infecções respiratórias4,13,20.

A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente em decúbitos que facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia, sob ação da gravidade. Não é indicada a pacientes com pressão intracraniana elevada, abdômen distendido, alimentação há menos de duas horas11,20.

O lactente gravemente enfermo deve ser mantido em decúbito horizontal quando comatoso ou submetido à ventilação com pressão positiva. Na presença de insuficiência respiratória, e se ele respirar espontaneamente, assim como em caso de fístula traqueoesofágica ou refluxo gastroesofágico, é recomendada a posição de Fowler7.

A posição prona é considerada uma manobra de recrutamento alveolar, sob interferência do diafragma sedo desviado a caudal, de modo que o conteúdo abdominal exerça uma pressão mais acentuada na dorsal, havendo melhora da oxigenação e na relação ventilação/perfusão, decréscimo do CO2 expirado, melhora da complacência e função diafragmática, e diminuição da assincronia toracoabdominal4,21.

O posicionamento em Trendelemburg para drenagem de secreções é contra indicado em recém nascidos, pois esta postura favorece o aumento da pressão intracraniana e o refluxo gastroesofágico, que eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa4,13.

As contra-indicações estão relacionadas a situações que podem acarretar em aumento da pressão intracraniana, refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca, neste caso o decúbito ventral em especial. Outras complicações, citadas por João e Davidson22, dizem respeito à hipoxemia, dor ou lesão dos músculos, costelas ou coluna, broncoespasmo e disritmias20,22.

A vibração é um movimento oscilatório rápido com as mãos durante o tempo expiratório e que pode ser associado à compressão torácica e se apresenta como boa alternativa a pacientes com dificuldade de mobilização de secreção que não suportam a tapotagem, e é mais indicada a crianças, exceto em casos de grande instabilidade torácica ou enfisema subcutâneo11, 13,14,15,17.

A compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento da expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento da secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de vibrocompressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva23, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que não tolere a percussão11,14,15,23,24.

A bag-squeezing faz uso do ambú, uma estrutura em forma de T que se conecta à cânula de intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da secreção. É possível antes se instilar 5 a 10mL de soro fisiológico, 2mL de cada vez11, 18.

A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para eliminar secreções, como indica Shelsby25. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha alternada e ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. É contra-indicada em caso de instabilidade torácica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados4,11,14,15,25.

Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução da resistência expiratória em RNPT. Dentre as manobras específicas deste método, destacam-se a seguir11,26,27,28:

  • Apoio toracoabdominal, que melhora o componente justaposicional do diafragma. O terapeuta deve colocar uma das mãos sobre a região inferior do tórax e superior do abdome e parte dos seus dedos deve alcançar as costelas, visando o direcionamento destas à posição normal. Tentar, na expiração, tracionar suavemente as costelas para baixo e manter nessa posição na inspiração, já que a freqüência respiratória do recém-nascido é muito alta.
  • Apoio abdominal inferior, também objetiva melhorar o componente justaposicional. O fisioterapeuta deve aplicar pressão no abdome inferior, durante a inspiração. A pressão aplicada deve ser suficiente para ser vencida pelo diafragma do neonato e não aumentar o uso dos músculos acessórios da inspiração. Como resultado, espera-se um movimento inspiratório positivo por todo o abdome e discreta elevação das seis últimas costelas e da região inferior do esterno.
  • Alongamento posterior: consiste em facilitar a ação diafragmática e as reações de retificação e equilíbrio, além de proporcionar o posicionamento correto da caixa torácica. Uma das mãos do fisioterapeuta deve estar posicionada na região occipital e a outra, na região sacral, para realizar leve alongamento de tronco no sentido crânio-caudal na expiração e manter na inspiração.

O uso de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é um recurso para os neonatos submetidos à correção cirúrgica de persistência do canal arterial (PCA), casos de insuficiência respiratória, antes da intubação, bem como em quadros obstrutivos altos a fim de evitar a intubação traqueal. Consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea durante a respiração espontânea, mantendo uma pressão constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, o uso do CPAP tem sido a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da ventilação pulmonar mecânica, em particular no neonato de muito baixo peso. A CPAP pode ser usada de modo invasivo, por meio de cânula intratraqueal, ou não-invasiva, por meio de pronga nasal, máscara facial e intubação profunda da nasofaringe. Evidências recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal, além de diminuir a freqüência de recém-nascidos dependentes de oxigênio aos 28 dias de vida11,27,29.

Níveis excessivos da CPAP podem ser prejudiciais ao tratamento da insuficiência respiratória aguda, pois mesmo quando indicados, podem diminuir o débito cardíaco e o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Pode ocorrer piora na oxigenação com o uso excessivo da CPAP porque o fluxo sanguíneo é desviado das unidades alveolares hiperinsufladas a regiões pobremente ventiladas11,29.

É válido salientar que, neonatos que nascem com menos de 2.500 g são considerados de baixo peso ao nascer independente da idade gestacional, ou ainda "pequenos para a idade gestacional"5,8,30,31. Suguihara e Lessa29 citam o baixo peso ao nascer como um importante fator de risco para o desenvolvimento de displasia broncopulmonar.

Como o peso ao nascer é um fator construído ao longo da gestação, há vários fatores empregados para a formação do bebê, e Costa e Gotlieb30 citam que o baixo peso ao nascer é um índice bastante ligado à morbimortalidade neonatal e à prematuridade tendo, assim, interferência no número de internações em UTI5,10,30.

A aspiração só deve ser realizada durante a retirada lenta da sonda, nunca durante sua introdução. O procedimento é repetido até que os sons revelem que todas as secreções foram eliminadas, e todo deve ser rigorosamente asséptico, sendo bastante necessário o uso de avental, luvas e máscara. E, como traquéia e brônquios do neonato são muito frágeis, deve-se evitar aspirações muito numerosas, bem como introdução muito profunda, cujo limite ideal seria o de quase não ultrapassar o tubo endotraqueal7,13,14.

A aspiração deve ser seguida de cuidados para minimizar ou evitar suas complicações. A pré-oxigenação ajuda a minimizar a incidência de hipoxemia e, se combinada à hiperinsuflação através do insuflador, fornece maior proteção e previne atelectasia. A sonda precisa ter calibre certo para a criança para evitar lesões às paredes das vias aéreas, e não deve ser introduzida muito profundamente. É interessante que a técnica de aspiração brônquica, via de regra, não é brônquica de fato. Esta última pode estar indicada em casos suspeitos de obstrução brônquica, mas somente pode ser empreendida com ordem médica e pessoa devidamente treinada7,13,14,15,20.

A drenagem postural tem diversos efeitos adversos, como foi citado, e sua efetividade varia também conforme a patologia, pois observa-se por exemplo que a doença pode modificar a direção do brônquio. É preciso ensinar o método aos pais da criança, pois não raramente a drenagem precisa ser realizada em casa, várias vezes ao dia. Uma conduta severamente errônea deste método seria a suspensão da criança em beira de cama, o que constitui de técnica inadequada e perigosa7,15.

O prematuro é incapaz de regular seu débito sanguíneo cerebral, e as variações de pressão sanguínea podem acarretar elevações deletérias da pressão intracraniana e, sobretudo, a ruptura de vasos sanguíneos imaturos, ressaltando a contra indicação principalmente do posicionamento de Trendelemburg4,13.

A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem ainda alguns efeitos fisiológicos como aumento do pico expiratório, aumento expiratório do fluxo aéreo, aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção e otimização do mecanismo da tosse. McCarren & Alison32, em seu estudo com 18 portadores de fibrose cística, observaram evidências fisiológicas que sugerem que quando a função pulmonar era estável, a vibração foi efetiva no clearance muco ciliar, devido à mobilização de secreções e aumento do fluxo expiratório, pico de fluxo expiratório e freqüência oscilatória16,23,32.

Cunha et al33 estudaram os efeitos hemodinâmicos que ocorrem ao se realizar o método de bag-squeezing com ambú com hiperinsuflador manual com reservatório, verificando que a bag-squeezing com hiperinsuflação manual foi segura para pacientes críticos em insuficiência respiratória, sem modificação significativa da freqüência cardíaca, respiratória e pressão arterial.

Embora nem todos os autores explicitem, o uso de manômetro de pressão é imprescindível, como salienta Abreu et al34, observando como pressão máxima 30 cmH2O, bem como o uso de soro fisiológico para fluidificar a secreção.

A tapotagem tem fundamento na transmissão da energia mecânica às vias aéreas através das paredes do tórax. Admite-se também que o aumento da pressão intratorácica que daí resulta contribui para soltar as secreções brônquicas, favorecendo sua eliminação. Autores como Gava e Picanço14 dão valia à citação de que não há provas de que a percussão ou a tapotagem por si só sejam capazes de promover a eliminação das secreções, mas aumenta a velocidade de eliminação do muco. Alguns autores preconizam a aplicação desta técnica por vinte minutos, mas muitos fisioterapeutas não atingem esse tempo7,14,15.

No lactente, a tapotagem e as vibrações precisam ser aplicadas com cuidado, sem muita força ou pressão. No caso de um bebê prematuro, a aplicação de um dedo por cima do outro já provoca vibração suficiente. Mesmo assim, o tratamento precisa ser aplicado com vigor. É importante que as secreções sejam eliminadas rapidamente dos pulmões do lactente, pois a obstrução da árvore brônquica minúscula se instala rapidamente, agravando o estado do bebê, e o fisioterapeuta precisa ter o cuidado de não administrar um tratamento ineficaz7.

No lactente, a compressão do peito é capaz de provocar a tosse. O fisioterapeuta precisa evitar manter-se diretamente diante da criança durante a tosse, a fim de não inalar material infeccioso7.

A CPAP tem a característica, além das citadas anteriormente, de prevenir o colapso dos alvéolos e permitir, assim, uma respiração mais homogênea. Além de recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar, reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, como também diminui a incidência de apnéia obstrutiva e aumenta a excreção de surfactante. De modo geral, reduz o tempo de intubação11,29.

Atualmente, o método RTA é amplamente utilizado na prática clínica diária, mas carece de respaldo científico, visto que é um método criado recentemente por Lima e colegas35 28,35.

Por fim, pode-se inferir que o pulmão da criança prematura, por ser frágil, exige grande prudência na assistência, mas a fisioterapia respiratória não oferece perigo ao recém-nascido com a condição de que se respeitem certas regras, como não realizar no recém-nascido em mau estado, principalmente fases agudas; deve-se respeitar os diferentes tempos de ventilação impostos pela criança ou pelo respirador; respeitar a tolerância do paciente que constitui o principal limite; referir-se constantemente aos parâmetros de vigilância; é preferível multiplicar as intervenções do que induzir um estado de fadiga atribuído a uma sessão de longa duração.

A literatura acerca do assunto traz algumas informações bastante valiosas, mas traz informações ora demasiado abrangentes, ora insuficientes, de modo que o profissional que quer aprender as características do atendimento passa por dificuldades à coleta de informações que aliem conhecimento e eficiência de aprendizado.

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Autor(es):
Viviane Pereira Barbosa

Depois de avaliação do paciente, traça-se objetivos mediante a situação clínica apresentada. Apesar disso, existem alguns objetivos comuns a...

Tratamento em Fisioterapia no Derrame Pleural



Depois de avaliação do paciente, traça-se objetivos mediante a situação clínica apresentada.

Apesar disso, existem alguns objetivos comuns a quase todos os pacientes, que são:
  • aliviar a dor;
  • aumentar a amplitude respiratória;
  • readquirir a coordenação respiratória diafragmo-toracica;
  • restabelecer uma postura correcta;
  • reeducação ao esforço.

- A diminuição da dor é conseguida através da nossa própria mobilização na grade das costelas;

Reeducação respiratória

Numa primeira fase mais aguda devem prevalecer respirações diafragmáticas (evitando a formação de aderências), trabalhar os decúbitos em que o movimento entre os folhetos da pleura seja menor (posições antálgicas) bem como os exercícios activos que causem pouca expansibilidade do tórax mas que levem a um deslizamento dos folhetos parietais (como rodar o tórax).

A reeducação deve visar, à medida que o derrame vai diminuindo, a capacidade de expansibilidade do tórax lesado (homo ou bilateral).

Podem ser utilizadas técnicas como:
  • contrações repetidas
  • estiramento inicial
  • respiração contra-resistência (progressiva)
  • efetuar apneia em inspiração (realizar o EDIC – para o efeito pneumático actuar sobre possíveis aderências)
  • associar movimentos à respiração – todos visam (re) ensinar a dinâmica respiratória.

Exercicios

Pode-se efetuar diversos exercícios, não tornando o tratamento muito monótono. Pode-se fazer uma massagem nos tecidos moles afetados e associar estiramentos dos músculos respiratórios e posturais afetados e depois pedir exercícios que provoquem movimento entre a expansibilidade e encurtamento do tórax lesado evitando a dor.

Na fase aguda começar com movimentos de pequena amplitude com a flexão e extensão da coluna cervical, rotações e inclinações laterais do tronco;

Na fase mais avançada utilizar movimentos mais extremos associados sempre a uma respiração correcta recorrendo a movimentos de flexão e extensão associada a inspiração e expiração respectivamente.

Pode-se pedir para executar exercícios de auto-correcção nas várias posições, como o sentar e o deitar. Nos exercícios realizados activamente pelo paciente devemos ser imaginativos para assim podermos cativar a motivação e participação do paciente no tratamento.

- o uso de ortóteses é  indicado. Como exemplo, a espirometria incitativa com recurso a inspirações lentas e prolongados para promover o efeito pneumático.

- reeducação ao esforço: deve ser feito gradualmente e, se possível, de acordo com a ocupação/profissão do paciente. O tapete rolante ou o cicloergometro podem ser indicados.

Introdução A Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto (SDRA), descrita por Asbaugh et al. em 1967, é caracterizada por hipoxemia aguda...

O uso do decúbito prono nos pacientes com S.D.R.A (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)




Introdução

A Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto (SDRA), descrita por Asbaugh et al. em 1967, é caracterizada por hipoxemia aguda decorrente de alteração da relação entre ventilação e perfusão pulmonares. Este quadro é a tradução do comprometimento heterogêneo do parênquima pulmonar, com colapso e inundação alveolar por exsudato inflamatório, constrição e obliteração vasculares.

Ao lado da hipoxemia (PaO2/FiO2<200), característica e indicativa da gravidade da SDRA, a hipertensão pulmonar surge igualmente associada à elevada mortalidade nas diversas situações que conduzem à Insuficiência Respiratória Aguda. Neste contexto a hipertensão pulmonar aumenta a filtração capilar, acentua o edema alveolar e promove disfunção ventricular direita.

Nas fases iniciais da síndrome, a hipertensão pulmonar decorre da vasoconstrição hipóxica, à ação de mediadores circulantes, como a tromboxane A2, a endotelina e o fator de ativação plaquetária. Tardiamente, a hipertensão pulmonar se mantém em razão de micro-trombose difusa, hipertrofia da camada média das arteríolas, fibrose e destruição da vasculatura pulmonar.

O colapso gravitacional é uma constante. Como recentemente demonstrado existe uma preferência gravitacional das áreas condensadas, sendo que o pulmão comporta-se como um verdadeiro "corpo líquido", ou seja, desaba sobre si mesmo sobre o efeito da gravidade. Isto significa que as porções dependentes do pulmão estão sujeitas a uma pressão externa (atuando no sentido do colapso alveolar) proporcional a sua posição dentro do tórax.

Essas características fazem com que o volume corrente se distribua de forma bastante nociva durante cada inspiração, distribuindo-se preferencialmente por áreas previamente abertas, causando uma hipertensão das áreas superiores.

Até muito recentemente as possibilidades terapêuticas na insuficiência respiratória restringiam-se a elevar a fração inspirada de oxigênio e os níveis de pressão positiva. Todavia em virtude da toxidade pelo oxigênio e do risco de barotrauma, essas alternativas podem piorar o quadro.

No pulmão normal a relação gás-tecido é de aproximadamente 30% de tecido e 70% de gás. No pulmão na SDRA essa relação gás-tecido diminui, aumentando a quantidade de tecido e diminuindo a complacência pulmonar, por edema alveolar, o que diminui o tamanho do alvéolo.

A redução dos espaços alveolares correspondente às áreas de consolidação fixa pode ultrapassar 50% na SDRA e exige redução proporcional do volume corrente, para evitar danos ao tecido sadio, volotrauma, e piora do quadro. A ventilação com volumes correntes convencionais (10 a 15 ml/kg de peso) resulta apenas em hiperdistensão e agressão. Torna-se necessário adotar volumes correntes, tanto menores quanto mais extensa a consolidação.

Outra descoberta recente foi a presença de lesões císticas na fase tardia da SDRA. De acordo com a descrição de Rouby et al. Haviam dois tipos básicos de lesões císticas: os pseudocistos (menores que 4cm - espaços aéreos alargados localizados nas áreas de inflamação/cicatrização) e os cistos subpleurais (que correspondem a coleções de ar intersticial).

Baseando-se nesses dados algumas conclusões sobre a fase tardia da SDRA foram propostas; primeiro, que a fase tardia da SDRA pode simular a displasia broncopulmonar do recém-nascido (dilatação das vias aéreas terminais alternando-se com áreas de colapso alveolar). Segundo, que as lesões císticas, recentemente descritas em estudos com tomografia computadorizada, podem representar este quadro de displasia broncopulmonar.

Já se sabe que a ventilação mecânica tem um importante papel não só na perpetuação da injúria pulmonar, mas também na sua gênese. O edema pulmonar, por exemplo, está ligado a altos volumes e não a altas pressões (especificamente alto volume final). Este tipo de edema relaciona-se a alteração da permeabilidade vascular (edema não hidrostático), e, com 20 minutos apenas de ventilação danosa já se pode detectar edema alveolar profuso, líquido rico em proteínas, destruição das células epiteliais, principalmente do tipo I e espaço alveolar com deposição de fibrina- membrana hialina.

Em pesquisas em animais sadios, o uso de volumes correntes altos, obtidos tanto com pressões alveolares positivas quanto com pressões pleurais muito negativas, era capaz de levar ao aparecimento de uma lesão pulmonar aguda indistinguível da SDRA em 20 minutos. Então, a injúria pulmonar produzida pela ventilação mecânica é um fenômeno "volume-dependente", muito mais que "pressão-dependente".

Sabe-se que o nível de pressão inspiratória também tem influência no grau de lesão pulmonar. Ackeman et al. produziram grave distrofia broncopulmonar em babuínos utilizando suspiros gerando altas pressões numa ventilação de alta freqüência. Mesmo com uma freqüência de 1 suspiro por minuto, pseudocistos de até 2 cm de diâmetro foram notados (indicando uma extrema dilatação dos bronquíolos respiratórios) associados algumas vezes a enfisema intersticial.

Com a adição do conceito de volotrauma e a necessidade de ventilação com volumes correntes menores, e baixos picos de pressão inspiratória, apareceu outro agente pernicioso, o colapso alveolar expiratório.

A ventilação com pequenos volumes e baixas pressões, conquanto menos lesiva, nem sempre atende a homeostase do oxigênio e do gás carbônico. A hipercapnia dela resultante determina expressivas alterações cardiovasculares, incluindo agravamento da hipertensão pulmonar. Mais do que uma área geradora de shunt, as áreas colabadas do pulmão pareciam atuar como um foco multiplicador de lesões, especialmente quando sujeitas ao fenômeno cíclico de abre-e-fecha a cada ciclo respiratório.

A cada ciclo de fechamento alveolar, perde-se surfactante para a via aérea terminal, aumentando a tensão superficial dentro do alvéolo. Isto aumenta mais ainda a tendência ao colapso e diminui a complacência pulmonar.

Manobras capazes de prevenir o colapso alveolar expiratório parecem ter um efeito protetor neste pulmão de SDRA, por exemplo, o uso da PEEP acima do ponto de inflexão da curva pressão-volume e o uso da posição prono.

Outro fator importante no prognóstico do paciente em ventilação mecânica é a translocação bacteriana. Recentes estudos elaborados por Marini et al. demonstraram que a translocação bacteriana está relacionada ao modo ventilatório empregado. Altos valores de pressão inspiratória positiva lesam o clearence de bactérias no pulmão, aumentam a resposta de leucócitos e causam bacteremia (efeitos com 30 minutos de ventilação).

Decúbito Prono

A utilização da posição prona na SDRA foi relatada há mais de 20 anos. Desde Piehl et al., em 1976, diversos estudos realizados em pacientes e modelos experimentais com SDRA, tem se demonstrado que a posição prona é capaz de melhorar a PaO2, a heterogeneidade do gradiente V/Q, a complacência pulmonar, além de diminuir o shunt e promover o recrutamento alveolar, associado ao uso da PEEP.

Em pulmões sadios as relações ventilação/perfusão não são iguais em todo o pulmão. Convém lembrar que os alvéolos próximos ao ápice de um pulmão vertical são menos bem ventilados que os próximos da base, em virtude dos efeitos da gravidade sobre a distribuição das pressões pleurais (e transpulmonares). Contudo, os alvéolos próximos do ápice do pulmão recebem menos fluxo sangüíneo que aqueles próximos da base, por causa dos efeitos da gravidade sobre a circulação pulmonar.

Como a redução no fluxo sangüíneo do ápice para a base do pulmão é mais acentuada que a redução na ventilação, a relação V/Q (ventilação alveolar/perfusão) também é diferente nos alvéolos das diferentes regiões dos pulmões.

A presença de alvéolos com relações V/Q amplamente diferentes em um mesmo pulmão reduz a eficiência global da troca gasosa.

De fato, o colapso dos alvéolos instáveis na SDRA guarda relação com as forças gravitacionais. A posição prona determina descompressão e reexpansão alveolar dos seguimentos dorsais, áreas de maior atelectasia e edema durante o tratamento convencional em posição supina.

Esta manobra parte do princípio da relação V/Q relacionada à gravidade. Como a perfusão também é maior nas áreas dependentes, com a mudança de decúbito a distribuição da perfusão passa a privilegiar a região que estava mais aerada, atenuando o shunt pulmonar.

Em estudo randomizado realizado em animais por Wiener et al., em 1990, verificou-se que o fluxo sangüíneo está preferencialmente distribuído para áreas dorsais pulmonares, independente da posição, sendo a área dorsal mais vascularizada. Isto explica o porquê da mesma quantidade de atelectasia na área ventral e dorsal resultarem em diferenças no shunt.

Na SDRA, através da posição prono, verifica-se na tomografia computadorizada do tórax, deslocamento das densidades pulmonares paravertebrais para a região anterior. Em situação retroesternal forma-se novo edema, enquanto reabsorve-se aquele anteriormente presente na região dorsal. Pelosi et al. assinalaram que. Na região dorsal, há um aumento de volume disponível para a ventilação, visto que o coração ocupa espaço relativamente significativo da região anterior da caixa torácica. Então em prono, a parte do pulmão que permanece para cima é maior, em torno de 60%. Takashi et al., em 1992, e Wayne et al., em 1994, em animais, verificaram que a pressão pleural no pulmão com SDRA é menos negativa nas áreas não dependentes e que a pressão transpulmonar é maior que a pressão de abertura de vias aéreas em prono, distribuindo assim o fluxo de ar mais uniformemente.

Baseado em numerosos estudos clínicos, pode-se presumir que a posição prono melhora os valores médios da oxigenação arterial, mas esta melhora é variável, geralmente progressiva no tempo (horas), e, alguns pacientes não apresentam melhora (aproximadamente 25%). Pode-se observar uma distribuição mais homogênea da insuflação regional pulmonar no final da expiração e uma diminuição da complacência torácica. Esta última se deve ao posicionamento superior da rígida parede torácica posterior e ao "endurecimento" da complacência esternal, agora repousando sobre o leito.

Foi relatado que após o retorno a posição supino a PaO2 diminui, porém permanece maior que antes. Além disso a complacência pulmonar melhora sistematicamente após a posição prono. Jolliet et al., 1998.

Walther et al., em 1998, em estudo randomizado feito em 9 cachorros verificou que a vasoconstrição por hipóxia pulmonar é maior em supino comparada com prono, devido a maior heterogeneidade do gradiente V/Q, havendo assim maior necessidade de fluxo de sangue para as áreas aeradas.

O índice de mortalidade também foi maior no grupo de pacientes não tratados com decúbito prono (estudo comparativo).Flaaten et al.,1998.

Objetivos

Neste estudo, temos como objetivo a avaliação da melhora da oxigenação através da média da relação PaO2/FiO2 e da média da D (A-a)O2, após 1 hora de prono.

Não avaliamos a morbi-mortalidade dos pacientes com SDRA relacionados a técnica empregada, bem como o tempo de internação e necessidade de CTI.

Materiais e Métodos

No ano de 1999, foram selecionados 5 pacientes com diagnóstico de SDRA, de acordo com a sociedade Américo-Européia de Pneumologia e Terapia Intensiva que estabelece os seguintes critérios:

Hipoxemia refratária acentuada, com relação PaO2/FiO2<200;
Infiltrado bilateral difuso observado ao RaioX de tórax;
Edema pulmonar não cardiogênico (PCP<18 mm Hg).

Dos cinco pacientes 40% eram mulheres, e 60% homens. O grupo era bastante heterogêneo com etiogenias diferentes para SDRA (60% eram pós-operatório de cirurgia cardiovascular e 40% eram pacientes clínicos). ( TAB.1)

Os pacientes eram ventilados segundo Consenso de Estratégias Protetoras de Ventilação Mecânica. Usamos ventiladores de terceira geração (modelo Infrasonics Adult Star), ciclados a volume. O volume corrente foi estabelecido entre 6 a 8, chegando até 4 ml/Kg, o pico de pressão foi limitado em 40 cm de H2O e a P.platô até 35 cm de H2O, com intuito de evitar barotrauma. A "best PEEP" foi titulada pela medida de melhor complacência pulmonar, variando entre 10 a 15 cm de H2O .

Foi usada curva de fluxo decrescente por ser mais fisiológica e por despender menor trabalho respiratório pelo paciente.

Antes da colocação em prono, os pacientes foram sedados e se encontravam estáveis hemodinamicamente. Foi trocada a fixação do tubo, e a aspiração foi feita quando necessária. Antes e 1 hora após o prono, foram feitas medidas de gasometria, de mecânica pulmonar, de câmaras cardíacas através do cateter de Swan-Ganz e colhidos os dados vitais.

Os pacientes eram então colocados em prono e ficavam prono-dependentes por 6 horas, após as 6 horas, eram colocados por 3 horas em decúbito lateral direito, 3 horas em decúbito dorsal e 3 horas em decúbito lateral esquerdo, não necessariamente nesta ordem. Foi necessário em média 1 a 2 dias de tratamento, sendo a técnica interrompida quando houve estabilidade gasométrica.

É importante lembrar que o paciente em prono foi atendido da mesma forma pela fisioterapia.

Discussão dos resultados

De acordo com Flaaten et al., podem ser considerados responsivos primários, todos aqueles pacientes que apresentaram, após a 1a. hora de prono, uma melhora de mais de 10% da relação PaO2/FiO2 do valor da baseline em supino.

Concluimos que todos os cinco pacientes com diagnóstico de SDRA, tratados com decúbito prono foram responsivos primários, uma vez que todos obtiveram uma melhora significativa após 1 hora de prono. (GRAF. 1)


GRÁFICO 1 - Aumento da relação PaO2/FiO2 após 1 hora de prono nos 5 pacientes com diagnósticos de SRDA. FONTE - Biocor Instituto, 1999

Também foi observada uma melhora gradativa na média PaO2/FiO2 e na média da D(A-a)O2, observada pelas curvas dos gráficos 2 e 3 :


GRÁFICO 2 - Média da relação PaO2/FiO2 dos 5 pacientes colocados em prono. FONTE - Biocor Instituto, 1999


GRÁFICO 3 - Média da D(A-a)O2 nos 5 pacientes colocados em prono. FONTE - Biocor Instituto

Sob o ponto de vista da melhora da D(A-a)O2 confirmamos os resultados obtidos por Vollman et al. em 1996 em estudo prospectivo, feito em 15 pacientes, no qual verificou-se uma queda desta diferença após o uso do decúbito prono.

Observamos uma queda da PaO2 quando os pacientes eram retirados do prono, porém estes valores ainda permaneciam mais altos do que antes da utilização da técnica.

Dentre as complicações observadas por nós podemos citar: edema de face, principalmente palpebral, que cedeu após a interrupção da técnica, e úlcera facial de stress, principalmente em orelha.

Conclusão

Concluímos que a utilização do decúbito prono é efetiva para melhorar a taxa de oxigenação sangüínea dos pacientes com SDRA, provavelmente por diminuir a heterogeneidade da relação V/Q em todo o pulmão.

Reafirmamos então a observação feita por Gattinoni, na qual conclui-se que "o decúbito prono na SDRA não causa apenas uma melhora transitória nas trocas gasosas, mas funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos positivos a longo prazo.

Bibliografia :

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2 - PIEHL M . A . , BROWN , R . S. Use of Extreme Position Changes in Respiratory failure . Critical Care Medicine , v. 4 , p. 13-14 ,1976.

3- FLAATEN , H . et al. Improved Oxygenation Using the Prone Position in Patients with ARDS . Acta Anaesthesiologica Scandinavia, v. 42 , p. 329 - 334 , mar . 1998 .

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8 - WALTHER , S. M . et al. Effects of Posture on Blood Flow Diversion by Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction in dogs .British Journal of Anaesthesia , v. 81 , p. 425 - 429 , 1998 .

9 - JOLLIET , P . et al. Effects of the Prone Position on gas Exchange and Hemodinamics in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Critical Care Medicine , v. 26 , n . 12 , p. 1977 - 1995 , dec . 1998.

10 - CARVALHO W . B . , BONASSA J . , CARVALHO C . R . , AMARAL J . L . G , BEPPU O . S. , AULER J. O . C . , Atualização em Ventilação Pulmonar Mecânica , 1997.

 

Artigo Publicado em: 25/02/2001
Autor(es):
Elizabeth D'Alessandro

O que é? Ocorre quando há uma pressão sangüínea anormalmente elevada nas artérias que levam o sangue do coração para os pulmões. Essa press...

Saiba tudo sobre a Hipertensão Pulmonar Primária


O que é?

Ocorre quando há uma pressão sangüínea anormalmente elevada nas artérias que levam o sangue do coração para os pulmões.

Essa pressão não é a mesma que é medida no consultório médico.

Quando a causa deste distúrbio é o enfisema pulmonar ou uma doença do coração presente desde o nascimento, por exemplo, chamamos isto de hipertensão pulmonar secundária.

Se nenhuma causa para isso é encontrada, chamamos de hipertensão pulmonar primária. A hipertensão pulmonar primária é uma doença rara que ocorre mais freqüentemente em adultos jovens, com uma discreta predominância no sexo feminino.

Como se desenvolve?

A pressão sangüínea nas artérias pulmonares pode estar elevada por muitas razões.

Em algumas situações, nenhuma causa para tal aumento é encontrada. Quando isto ocorre, chamamos tal acontecimento de Hipertensão Pulmonar Primária. Nesta doença, normalmente, o que ocorre é uma alteração na parte interna dos vasos sangüíneos, que dificulta a passagem do sangue e faz com que o coração tenha mais trabalho para levar este até os pulmões.

Com isso, a pressão nos vasos pulmonares torna-se elevada.

A causa destas alterações nestes vasos sangüíneos é desconhecida.

Quais são os sinais e sintomas?
 

Encurtamento gradual da respiração que pode piorar com exercícios.
Dor ou desconforto torácico.
Fadiga.
Inchaço nas pernas.
Tosse persistente.
Palpitações (sensação do batimento forte ou anormal do coração).
Cianose (tom azulado da pele, principalmente nas mãos, pés e face).
Tontura
Desmaio (síncope).

Como o médico faz o diagnóstico?

Normalmente, a primeira pista para o diagnóstico desta doença é uma radiografia do tórax ou um eletrocardiograma que sugira uma hipertrofia do ventrículo direito (aumento do músculo do coração que bombeia o sangue para os pulmões).

Mais comumente a pessoa, no início, se queixa de cansaço fácil e desconforto torácico.

Através destas alterações narradas pelo paciente e do exame físico alterado, poderá o médico suspeitar da doença, devendo solicitar exames complementares.

A determinação direta da pressão circulatória pulmonar quando se coloca um cateter (tubo que entra por um vaso sangüíneo, passa pelo coração e chega até os pulmões) no coração continua sendo o padrão-ouro, ou seja, o melhor exame para confirmar a doença.

A ecocardiografia (uma ecografia do coração) pode sugerir a doença e é útil no acompanhamento e na determinação da resposta deste ao tratamento.

Como se trata?

A única cura para a hipertensão pulmonar primária é o transplante pulmonar para ambos os pulmões, sendo, às vezes, também necessário o transplante de coração.

Medicamentos podem ser utilizados para a melhora dos sintomas e prolongamento da vida, mas não curam a doença. Devemos lembrar que os transplantes são cirurgias grandes e envolvem riscos significativos, como sangramento, infecções, e, até mesmo, o óbito do paciente.

Além disso, o fenômeno de rejeição ao órgão transplantado é elevado, podendo chegar até 50% dos pacientes dentro de dois a três anos após o transplante.

Após a realização do transplante, o uso de medicações para prevenir a rejeição é obrigatório por toda a vida, o que pode ocasionar diversos efeitos colaterais.

Para o alívio dos sintomas, o oxigênio suplementar é a medida mais importante e quase sempre faz parte do arsenal do tratamento.

Além disso, os vasodilatadores - medicações que dilatam os vasos para facilitar a passagem do sangue - podem, em um terço dos casos, auxiliar no tratamento.

Várias medicações estão em fase de teste para ver se podem ajudar no tratamento e há outras já em uso na hipertensão pulmonar.

Os anticoagulantes (medicações que combatem a coagulação do sangue) também têm sido empregados no tratamento, visto que eles parecem prolongar a vida dos pacientes. Além disso, eles evitam os casos de trombose nestes vasos pulmonares alterados.

A hipertensão pulmonar primária é uma doença com mau prognóstico.

Como se previne?

Não existem maneiras de prevenir esta doença.

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