A incidência de complicações pulmonares clinicamente relevantes no período pós-operatório de cirurgias abdominais varia de 5% a 30%. Estas ...

Atendimento fisioterapêutico no pós-operatório imediato de pacientes submetidos à cirurgia abdominal



A incidência de complicações pulmonares clinicamente relevantes no período pós-operatório de cirurgias abdominais varia de 5% a 30%. Estas são as principais causas de morbidade e mortalidade, aumentando o tempo de internação hospitalar, o uso de medicação e o custo hospitalar.(1) A fisioterapia respiratória demonstra-se efetiva no tratamento pós-operatório, diminuindo a incidência das complicações pulmonares nestes pacientes.(2,3)

Para minimizar as complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico, faz-se necessário uma abordagem precoce nos pacientes que realizam este tipo de cirurgia. O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito do atendimento fisioterapêutico imediato na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) em indivíduos submetidos à cirurgia abdominal.

Este estudo caracteriza-se por ser um ensaio clínico randomizado, onde foram incluídos pacientes que realizaram cirurgia abdominal aberta e ficaram na SRPA. Excluiu-se os indivíduos que apresentaram sepse, doença neuromuscular degenerativa, traumatismo raquimedular ou AIDS, além dos pacientes que estivessem em ventilação mecânica ou realizaram cirurgia torácica associada.

Para a coleta de dados, no período pré-operatório e no primeiro pós-operatório, foi utilizada uma ficha de avaliação, onde foram coletadas as seguintes informações: sinais vitais, índice de massa corpórea, escala de dor, presença de tosse e secreção, tabagismo, força muscular respiratória, função pulmonar, história de doença pulmonar e escala Perioperative Respiratory Therapy.(4)

O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido para cada paciente, e o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes que receberam atendimento fisioterapêutico na SRPA e posteriormente nas enfermarias-grupo 1 (G1)-e pacientes que receberam fisioterapia somente nas enfermarias-grupo 2 (G2).

Após o paciente preencher os critérios de inclusão, realizou-se a avaliação previamente descrita, e o paciente foi posteriormente randomizado para um dos grupos. A randomização foi realizada através de envelopes pardos, tamanho ofício, sem marcações externas, os quais continham em seu interior uma folha com o seguinte dizer: "Fisioterapia na Sala de Recuperação (G1)" ou "Fisioterapia nas Enfermarias (G2)". Os envelopes foram divididos em blocos de dez, sendo cinco de cada grupo. Os mesmo eram embaralhados e numerados de 1 a 10. Logo, o primeiro paciente incluso no estudo corresponderia ao envelope 1 e assim sucessivamente. Após a finalização do bloco, este foi excluído e se procedia da mesma forma com o bloco seguinte.(5)

Foram mensurados as seguintes variáveis no teste de função pulmonar: CVF, PFE, VEF1 e índice de Tiffeneau (VEF1/CVF), os quais foram avaliados através de um espirômetro Vitalograph, MDO2120 (Maids Moreton, Buckingham, Reino Unido). Como referência, foram utilizadas as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar, descritas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(6)

As pressões respiratórias máximas-pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)-, foram avaliadas através do uso de um manovauômetro digital modelo MVD300 (GlobalMed, Porto Alegre, Brasil), igualmente seguindo as recomendações das Diretrizes para Testes de Função Pulmonar.(6)

A avaliação da função pulmonar, assim como das pressões respiratórias máximas, foi realizada por um avaliador cegado, o qual não sabia a qual grupo o paciente pertencia.

A alta do paciente da SRPA era definida pela enfermeira responsável pela unidade e foi baseada em uma escala pós-anestésica.(7) Deve-se destacar que a enfermeira desconhecia o grupo ao qual o paciente pertencia.

A análise estatística foi realizada através do programa Statistical Package for the Social Sciences versão 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis categóricas foram descritas através da frequência, enquanto as contínuas foram expressas em média e desvio-padrão. Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov a fim de avaliar a normalidade das variáveis e, para a comparação entre as variáveis, utilizou-se o teste t de Student com um nível de significância adotado de 5%.

Foram incluídos no estudo 40 pacientes que realizaram o procedimento cirúrgico, e houve a perda de 4 pacientes, que tiveram alta hospitalar sem realizar a avaliação pós-operatória. Portanto, o estudo foi finalizado com 36 pacientes. No G1 foram incluídos 19 indivíduos, e 17 pertenceram ao G2. A média de idade foi de 51 anos no G1 e de 54 no G2, havendo um total de 29 pacientes do sexo feminino (80%). As cirurgias mais realizadas foram a colecistectomia aberta, laparatomia exploradora e hepatectomia parcial, cujo principal diagnóstico clínico encontrado foi a colecistite aguda, seguido por coledocolitíase.

As características antropométricas e clínicas da população estudada em cada grupo encontram-se na Tabela 1. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.

No período pré-operatório, 72,2% dos pacientes não apresentaram alteração na ausculta pulmonar, e 72% dos mesmos não possuía tosse. O hábito tabágico foi observado em 31,6% dos pacientes do G1 e em 29,4% dos pacientes do G2. Em relação à presença de doença pulmonar prévia, observou-se que a maioria dos pacientes não a apresentava.

As variáveis dos testes de função pulmonar e de força muscular respiratória estão apresentadas na Tabela 2. Em relação aos dados espirométricos, houve diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) entre os grupos estudados, com uma queda significativa na CVF e no VEF1 no G2 quando comparado ao G1.

Em relação à força muscular respiratória, observou-se uma redução significativa na PEmáx no pós-operatório quando realizada a comparação intergrupos, evidenciando que o atendimento fisioterapêutico na SRPA preserva a queda na força muscular respiratória.

Quando se avaliou o tempo de permanência na SRPA, pôde-se evidenciar uma diminuição significativa (p = 0,001) no G1 (220,9 min) em relação ao G2 (309 min; Tabela 1).

Este estudo demonstrou que a intervenção fisioterapêutica na SRPA pode ser benéfica para os pacientes submetidos a cirurgias abdominais, pois os valores da função pulmonar e da força muscular respiratória nos pacientes que receberam o atendimento fisioterapêutico precocemente apresentaram menor variação do que o grupo que não realizou tal procedimento.

Pode-se observar uma homogeneidade em relação aos dois grupos em todos os parâmetros demográficos (Tabela 1), com predominância do sexo feminino. A média de idade de 53 anos concorda com os dados já estabelecidos na literatura, os quais afirmam haver uma maior prevalência de doenças abdominais no sexo feminino, principalmente na faixa etária dos 50 anos, em pacientes com colecistite.(8)

Diversos fatores contribuem para as complicações no período pós-operatório. A própria cirurgia realizada na região abdominal é uma delas. Estudos demonstraram que este tipo de abordagem contribui para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias, as quais são mais frequentes que aquelas em decorrência de cirurgias torácicas e cardíacas.(9,10)

É evidente, nos dois grupos estudados, a queda na função pulmonar no período pós-operatório quando comparado ao pré-operatório, embora uma diferença estatisticamente significativa tenha sido encontrada somente no G2 (CVF e VEF1). Esse dado vai ao encontro dos achados de alguns autores, que demonstraram uma redução de 47% na capacidade vital de pacientes submetidos à gastroplastia em conjunto com uma redução significativa na força muscular respiratória.(11) Da mesma forma, outros autores demonstraram uma redução na força muscular respiratória em pacientes submetidos a laparotomias superiores eletivas, e que esta se apresentou menor que os valores previstos no período pré-operatório.(12) Neste mesmo estudo, encontrou-se uma redução no VEF1 e que estes indivíduos apresentavam um aumento de 6,5 vezes no risco de complicações pulmonares pós-operatórias quando comparados aos pacientes que somente realizaram a cirurgia abdominal.(12)

Em nosso estudo, pode-se evidenciar uma diminuição significativa na força muscular respiratória (PEmáx) em ambos os grupos avaliados após o procedimento cirúrgico. A PImáx no pós-operatório teve uma redução importante nos dois grupos; porém, no grupo que não realizou fisioterapia na SRPA, a redução da força muscular foi maior, mas sem diferença significativa. Da mesma forma, alguns autores relataram alterações na força da musculatura ventilatória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Esta diminuição, segundo os autores, se deve à dor pós-operatória, visto que o grupo que realizou terapia analgésica no período do estudo teve menor alteração na força muscular ventilatória.(13) Segundo alguns autores, a prevenção de complicações pulmonares após cirurgias abdominais pode ser realizada através de um treinamento da musculatura inspiratória no período pré-operatório, evidenciando-se uma redução na incidência de atelectasia após o procedimento abdominal.(1)

Ao avaliarmos a história de doença pulmonar prévia, pudemos observar que a maioria dos pacientes não possuía alterações pulmonares, e que, segundo um estudo, a presença de doença pulmonar prévia aumenta a mortalidade dos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico abdominal.(14)

Não foi utilizado na SRPA um protocolo padrão em relação às condutas e técnicas fisioterapêuticas; as mais comumente utilizadas foram a propriocepção diafragmática, os padrões ventilatórios insuflantes, as técnicas de expiração forçada, o retardo expiratório e a tosse assistida. Nas enfermarias, acrescentou-se às condutas anteriormente citadas a deambulação precoce. A não-padronização das técnicas fisioterapêuticas utilizadas é um fator que pode ter influenciado os resultados obtidos.

O atendimento fisioterapêutico no pósoperatório imediato de cirurgia abdominal demonstrou ser uma alternativa de tratamento precoce destes indivíduos, pois proporcionou a manutenção da função pulmonar e da força muscular expiratória.



Referências

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As doenças crônicas não transmissíveis são concebidas, atualmente, como as principais causas de morte e incapacidade no mundo, representand...

Troca de gases prejudicada em pacientes com angina instável



As doenças crônicas não transmissíveis são concebidas, atualmente, como as principais causas de morte e incapacidade no mundo, representando um grande desafio para o setor saúde no que se refere ao seu desenvolvimento global. As doenças do aparelho circulatório se destacam neste contexto, com mortalidade correspondente a um terço do total dos óbitos que ocorrem no mundo1,2.

Dentre as doenças cardiovasculares, a angina instável vem recebendo crescente atenção por parte dos profissionais de saúde em razão de sua frequência acentuada e de sua expressiva morbimortalidade. O paciente com angina instável apresenta prognóstico variável quanto a eventos desfavoráveis, como infarto agudo do miocárdio, recorrência de angina, necessidade de revascularização miocárdica e óbito3.

A importância clínica da angina instável se deve à sua natureza inesperada e incapacitante e também pela possibilidade de os pacientes desenvolverem infarto agudo do miocárdio. Estudos patológicos demonstram que é muito comum pacientes com esta síndrome apresentarem infarto agudo do miocárdio fatal4.

Como o tratamento da angina instável é específico, este merece cuidados e um acompanhamento criterioso, sendo de fundamental importância a identificação e monitorização das principais respostas humanas destes pacientes pelo enfermeiro5.

A sistematização da assistência de enfermagem representa uma melhoria do cuidado prestado e auxilia o enfermeiro na tomada de decisões e intervenções. Este sistema, compreendido como uma dinâmica de ações contínuas e inter-relacionadas, distingue-se em fases que se interpõem, podendo ser classificadas em: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, prescrições de enfermagem e evolução6,7.

Enfatizamos em nosso estudo a etapa do diagnóstico de enfermagem, atualmente contemplada em várias instituições hospitalares e conceituada como um julgamento clínico das respostas do indivíduo, família ou comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, fornecendo base para as intervenções de enfermagem, para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável8.

A North American Nursing Diagnosis (NANDA) configura-se como um documento padrão para a identificação de diagnósticos de enfermagem. Outros sistemas de classificação de enfermagem complementam a NANDA e se relacionam ao processo de enfermagem: a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC).

A NOC contempla resultados que podem ser medidos ao longo de um continuum, ou seja, representam uma condição real do paciente ao invés de metas esperadas.

Para verificar a ocorrência do diagnóstico de enfermagem "troca de gases prejudicada em portadores de angina instável", selecionamos na NOC cinco indicadores relacionados direta ou indiretamente com o comprometimento cardiocirculatório: equilíbrio eletrolítico e ácido-básico; estado respiratório: troca de gases; estado respiratório: ventilação; estado dos sinais vitais; e perfusão tissular: pulmonar9.

Notamos que, em grande parte das afecções cardíacas, ocorre um prejuízo no bombeamento cardíaco comprometendo a circulação pulmonar e, consequentemente, a troca gasosa. Este comprometimento pode limitar-se a uma discreta redução do aporte de oxigênio às regiões periféricas do organismo ou levar a um comprometimento sistêmico mais intenso10.

Entretanto, o conhecimento sobre este diagnóstico em pacientes com alterações cardíacas ainda é insuficiente, principalmente na área da enfermagem. Grande parte dos estudos sobre diagnósticos de enfermagem sequer o identifica, apesar de a história natural da doença de base e o seu conhecimento fisiopatológico indicarem sua possível existência6,11-12.

Além da dificuldade de identificação deste diagnóstico, não encontramos estudos que analisassem o grau de comprometimento do processo de troca gasosa. Observamos que o diagnóstico "troca de gases prejudicada" possui uma forte relação com o bom funcionamento cardiorrespiratório, podendo, portanto, vir a ser desenvolvido por pacientes que apresentam angina instável.

Desta forma, sugerimos o uso da NOC como uma ferramenta para a caracterização deste comprometimento por meio da avaliação dos indicadores do processo de intercâmbio de gases pulmonar.



MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, de caráter descritivo-exploratório, realizado com pacientes internados em um centro de referência em doenças cardiopulmonares pertencente à rede pública do município de Fortaleza-Ceará.

A amostra foi constituída por 31 pacientes com diagnóstico médico confirmado de angina instável, internados no referido hospital, considerando-se como critérios de exclusão: recusa em participar do estudo, comorbidades renais, hepáticas, imunológicas, ósseas, hematológicas e oncológicas, e a utilização de medicamentos fora do protocolo para tratamento de complicações cardiopulmonares.

Estabeleceu-se a técnica de amostragem do tipo consecutiva, na qual os pacientes são incluídos conforme se internam e obedecem aos critérios de inclusão e exclusão do estudo.

O instrumento para coleta de dados constou de um formulário composto por 3 partes: 1. Dados de identificação; 2. Dados clínicos referentes às características definidoras e fatores relacionados do diagnóstico "troca de gases prejudicada"; e 3. escalas NOC para os resultados de enfermagem selecionados.

Após o recrutamento, os pacientes foram avaliados segundo a presença de características definidoras, fatores relacionados e indicadores do estado de saúde referentes ao diagnóstico de enfermagem "troca de gases prejudicada", os quais compuseram a linha de base do estudo.

Considerou-se como desfecho a ocorrência do diagnóstico de enfermagem, definida a partir da pontuação média da escala NOC menor ou igual a dois para os estados de saúde selecionados. A avaliação foi realizada em até 48 horas após a admissão do paciente.

Após a obtenção do consentimento informado e assinatura do termo de consentimento, os indivíduos foram submetidos à entrevista, aferição das medidas antropométricas e exame físico.

Para a análise dos dados, consideraram-se as frequências absolutas e valores percentuais para variáveis categóricas e medidas de tendência central, desvio-padrão e percentis para variáveis numéricas. Para verificação de simetria da distribuição das variáveis numéricas, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.

O estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado em 31/10/2006 (protocolo nº 381/06), atendendo aos aspectos éticos de pesquisa com seres humanos da resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.



RESULTADOS

A distribuição da amostra foi equilibrada em relação os sexos, sendo 51,6% do sexo masculino; verificamos também que 58,1% dos participantes da pesquisa possuíam companheiro; a média de idade foi de aproximadamente 58 anos com cerca de 75% dos avaliados alocados na faixa etária inferior a 62 anos; e a renda familiar apresentou uma média próxima de R$ 800,00; entretanto, a dispersão encontrada entre os dados (desvio-padrão ± 524 reais) foi bastante elevada.

Com relação aos dados clínicos, com exceção da frequência respiratória, somente dados da avaliação antropométrica apresentaram valores fora do padrão de normalidade, de forma que foi caracterizado um padrão de sobrepeso entre os pacientes avaliados.

A NOC apresenta como proposta de avaliação da troca de gases cerca de cinco possíveis resultados esperados, os quais possuem um número diversificado de indicadores. Alguns indicadores estão presentes em dois ou mais estados de saúde.

Conforme o grau de comprometimento apresentado pelos pacientes, classificamos os indicadores em: extremamente comprometidos, substancialmente comprometidos, moderadamente comprometidos, levemente comprometidos e não comprometidos (escores 1, 2, 3, 4 e 5, respectivamente).

A Tabela 1 apresenta as variáveis que mostraram comprometimento a nível moderado e substancial dentro dos estados de saúde selecionados na NOC. Optou-se pela avaliação dos percentis visto que o teste de Kolmogorov-Smirnov demonstra que as variáveis apresentam uma distribuição assimétrica.


Conforme a pontuação das escalas NOC, não identificamos o diagnóstico, porém, alguns indicadores mostraram-se sensíveis quanto a sua possível ocorrência, demonstrando um potencial para vir a desenvolvê-lo futuramente.

Dentre os indicadores que obtiveram maior alteração destacaram-se: a profundidade da respiração, o indicador mais afetado, com comprometimento substancial para 25% da amostra; a pressão arterial sistólica, com comprometimento moderado para 25% dos participantes; o indicador sonolência, levemente comprometido para 50% do grupo e, por fim, o indicador sódio sérico, moderadamente comprometido para 25% da amostra.


DISCUSSÃO

Os distúrbios isquêmicos vêm crescendo numericamente a cada ano. Calcula-se que no Brasil existem, pelo menos, 900.000 brasileiros com angina do peito e cerca de 18.000 novos casos da doença ocorrendo a cada ano, tendo em vista um total de 30 casos de angina para cada caso de infarto agudo do miocárdio3,13.

Em nossa amostra houve uma proporção semelhante de homens e mulheres acometidos por angina. Pesquisas recentes demonstram que, nas últimas décadas, a incidência de doenças cardiovasculares em mulheres tem se igualado ou mesmo ultrapassado os índices apontados para população masculina.

Autores referem que, a partir da década de 1980, este fenômeno vem sendo observado e está associado principalmente às transformações sociais e culturais que estimularam a maior participação da mulher no mercado de trabalho e a progressiva adoção de hábitos nocivos à saúde14.

No que se refere à idade, a tendência de que as coronariopatias acometam preferencialmente pessoas idosas têm mudado consideravelmente nos últimos anos. Pesquisas evidenciam a presença significativa das doenças cardiovasculares e o aumento da morbimortalidade na população idosa, de forma que até os 65 anos estas são mais prevalentes nos homens e, a partir dos 80 anos, sua prevalência é equivalente, em ambos os sexos15.

Os dados encontrados em nosso estudo contrariam esta tendência, visto que a prevalência deu-se semelhante em ambos os sexos. A maior incidência de doenças coronarianas em idosos pode ser um resultado tanto do próprio envelhecimento como decorrente de um estilo de vida sedentário.

Quanto aos dados clínicos dos pacientes avaliados observamos que apenas as variáveis antropométricas mostraram-se alteradas, dentre elas, o índice de massa corporal (IMC), a porcentagem de massa gorda e a relação cintura quadril.

A obesidade, atualmente, atinge milhões de pessoas no mundo todo, existindo uma nítida correlação entre o ganho de peso ponderal e o excesso de peso com risco de doenças cardiovasculares. Estatísticas do Ministério da Saúde apontam uma prevalência de 32% para sobrepeso e 8% para a obesidade entre os brasileiros, e, de acordo com o Consenso Latino Americano de Obesidade, cerca de 200 mil pessoas morrem por ano devido a doenças associadas ao excesso de peso16.

Em nosso estudo a avaliação do IMC indicou que os pacientes encontraram-se na faixa de sobrepeso e obesidade grau 1 ou leve. Corrobora estes resultados uma pesquisa realizada no estado do Rio Grande do Sul para se conhecer a prevalência dos principais fatores de riscos da doença arterial coronariana, na qual foi verificado que 54,7% dos entrevistados tinham excesso de peso, sobrepeso ou obesidade17.

Pesquisas recentes identificam a gordura abdominal como potente fator de risco coronariano, com a comparação entre os diversos indicadores de obesidade como fator de risco cardiovascular sendo fruto de numerosos estudos.

Em nosso estudo encontramos valores acima do esperado em ambos os sexos para a relação cintura quadril. O acúmulo de gordura na região do abdome, também denominada androide, vem sendo descrito como o tipo de obesidade que oferece maior risco para a saúde dos indivíduos.

A avaliação dos parâmetros clínicos, índice de massa corporal e relação cintura quadril, qualifica e quantifica a obesidade, permitindo estimar, em conjunto com a avaliação geral, o risco cardiovascular dos pacientes com excesso de peso corporal.

Com base nos indicadores avaliados, concluímos que o diagnóstico de enfermagem "troca de gases prejudicada" não esteve presente na amostra estudada, o que não condiz com o que é registrado na prática, visto que este diagnóstico é frequentemente encontrado nos prontuários da instituição onde nosso estudo foi desenvolvido.

Alguns indicadores destacaram-se, mostrando-se sensíveis quanto a uma possível ocorrência do diagnóstico de enfermagem "troca de gases prejudicada" futuramente, merecendo maior atenção: profundidade da respiração, pressão arterial sistólica, sonolência e sódio sérico.

Muitas vezes a dificuldade respiratória dos pacientes anginosos pode estar relacionada à dor, fator este que, em nosso estudo, acometeu apenas 25% da amostra analisada. Porém este é um dado que deve ser considerado, principalmente devido à localização da dor anginosa, acometendo o tórax, o que pode comprometer a profundidade da respiração.

A sensação de dor é um fato real sentido pelos pacientes, e como tal deve ser considerada pelos profissionais, tendo caráter subjetivo, individual e emocional16. O alívio da dor possibilita redução do sofrimento e conforto para o paciente diante de uma necessidade afetada.

Quanto à pressão arterial sistólica, 25% dos avaliados apresentaram níveis limítrofes, e o escore, quando relacionado com o estado de saúde, mostrou que estes pacientes estavam com comprometimento moderado.

A hipertensão arterial representa um elevado custo médico-social, principalmente quando relacionada com outras complicações, sendo também considerada um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das patologias cardiovasculares.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, ocorreram cerca de 1.150.000 internações por causas cardiovasculares em 1998. Quando nos referimos somente à angina instável, este número chega a quase 500.000 no período de 1998 a 20013.

É importante ressaltar que o indicador pressão arterial sistólica faz parte de dois estados de saúde e pode não estar relacionado diretamente com o diagnóstico "troca de gases prejudicada". A história clínica, o exame físico, o diagnóstico diferencial, entre outros fatores, devem ser considerados para se relacionar este indicador com a presença de tal diagnóstico.

O indicador sonolência mostrou-se moderadamente comprometido para 25% dos avaliados; no entanto, este resultado pode estar associado a outros fatores que não o diagnóstico de enfermagem em questão.

A necessidade de sono é algo fundamental para a qualidade de vida, e para a saúde física e emocional. Com a ausência do sono e do repouso, o indivíduo perde ou diminui sua capacidade para concentrar-se, julgar e participar de atividades diárias, ao mesmo tempo em que aumenta a irritabilidade.

Por fim, o indicador sódio sérico esteve comprometido em até 75% da amostra. A hiponatremia é definida como níveis séricos de sódio inferiores a 136 mEq/L, e as principais causas desta alteração incluem a terapia diurética prolongada, queimaduras excessivas, sudorese excessiva, vômitos prolongados, diarreia e nefropatia, ingestão compulsiva de água, anorexia, alcoolismo, insuficiência adrenal18.

Em nossa amostra, este achado pode estar associado ao uso de diuréticos, principalmente em combinação com uma dieta hipossódica devido à hipertensão arterial, realidade compartilhada por grande parte dos pacientes avaliados.

Quando nos referimos aos outros indicadores analisados, alguns apresentaram apenas um leve comprometimento, enquanto outros não tiveram comprometimento algum. Como podemos perceber, poucos estudos voltam-se para a identificação do diagnóstico em questão, recebendo pouca ou nenhuma atenção por parte dos pesquisadores.



CONCLUSÃO

A angina instável é uma síndrome isquêmica miocárdica importante e, em virtude da sua alta morbimortalidade, merece atenção específica e individualizada por parte do enfermeiro que, por meio da sistematização de enfermagem, se responsabiliza pelo bem-estar dos pacientes anginosos.

Em nosso estudo, observamos uma proporção semelhante de pacientes anginosos em relação ao sexo, o que confirma as estatísticas atuais sobre a mudança de hábito das mulheres, acarretando uma exposição da população feminina aos mesmos fatores de risco para doenças cardiovasculares que os homens.

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares destacou-se a obesidade, de maneira que grande parte dos avaliados apresentaram sobrepeso ou obesidade grau I.

Os dados clínicos encontrados em nossa pesquisa indicaram cinco variáveis afetadas: o Índice de Massa Corpórea, a Porcentagem de Massa Gorda, a Porcentagem de Massa Magra, a Relação Cintura-Quadril e a Respiração, de forma que os demais dados clínicos obtidos podem ser considerados normais. Concluímos com estes resultados que a maioria dos pacientes avaliados era portadora de sobrepeso.

Apesar de não ter sido identificado o diagnóstico "troca de gases prejudicada", o comprometimento de alguns indicadores dos estados de saúde merece atenção diante do risco potencial de agravamento. Destacou-se neste contexto o indicador profundidade da respiração com o maior potencial para desenvolvimento do diagnóstico em estudo.

Os resultados obtidos nesta pesquisa permitem contextualizar a problemática da implementação rotineira, mas ainda pouco validada, do diagnóstico de enfermagem "troca de gases prejudicada".

Ressaltamos a dificuldade de encontrar estudos científicos que abordassem o paciente anginoso e, mais especificadamente, o diagnóstico de enfermagem "troca de gases prejudicada".

Concluímos que os resultados obtidos mantêm alguma relação com o estilo de vida dos pacientes avaliados. Provavelmente, a modificação dos hábitos ou comportamentos inadequados destes pacientes poderia excluir ou minimizar a intensidade dos fatores relacionados, repercutindo, consequentemente, em um melhor prognóstico e sobrevida.

Consideramos pertinente a produção de pesquisas que abordem não só as patologias em si, mas também os prejuízos causados a seus portadores, relacionando-as com os diagnósticos de enfermagem para determinação das reais necessidades dos pacientes.



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Atelectasias em pediatria: mecanismos, diagnóstico e tratamento


As atelectasias são alterações pulmonares freqüentes em unidades de cuidados intensivos (UCI)1 e salas de recuperação pós-cirúrgicas, podendo determinar piora do quadro clínico da criança com predisposição à complicações infecciosas e necessidade de maior suporte ventilatório [oxigenoterapia, ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva e/ou não-invasiva]. Elas devem ser prevenidas, reconhecidas e tratadas para se evitar as suas complicações e conseqüente morbidade.

Nesta revisão da literatura serão abordados a etiologia, fisiopatologia, conseqüências funcionais, avaliação, prevenção, tratamento e as complicações das atelectasias em pediatria.

Etiologia

Os principais tipos de atelectasias pulmonares podem ser explicados em quatro subdivisões (Tabela 1), com as suas respectivas etiologias:

1 - Atelectasias de reabsorção, decorrentes da obstrução brônquica por plugs de secreção ou por corpo estranho na luz do brônquio; alterações da parede do brônquio (ex: edema da mucosa, inflamação, tumores ou espasmos da musculatura lisa); compressão extrínseca por tumores ou gânglios, ou por vasos sangüíneos dilatados ou anômalos.

2 - Atelectasias de relaxamento ou compressão, decorrentes da pressão local direta no parênquima pulmonar. Ocorre devido ao aumento cardíaco, tumores ou deslocamento de vísceras, como na hérnia diafragmática ou eventração do diafragma; ou devido a pressão intrapleural aumentada, ocasionada por transudato, exudato e/ou ar no espaço pleural.

3 - Tensão superficial do alvéolo alterada, decorrente da alteração no revestimento alveolar (déficit de surfactante).

4 - Redução da elasticidade ou da complacência do parênquima pulmonar, que impossibilita a manutenção adequada das capacidades e volumes pulmonares.

Fisiopatologia

Quando a via aérea está ocluída, o ar fica aprisionado e os gases são absorvidos pelo sangue que perfunde o local anatômico do colapso pulmonar. A taxa de absorção depende da solubilidade dos gases: ar atmosférico, o nitrogênio e o hélio são absorvidos em duas a três horas; o oxigênio (O2) a 100% é absorvido em poucos minutos, ocasionando colapso rápido da unidade pulmonar em seis minutos2. Por isso, a atelectasia é freqüente no período pós-operatório, no qual geralmente são utilizadas altas taxas de concentração de O2.

A atelectasia do perioperatório pode ocorrer devido a alta taxa de reabsorção dos gases, decorrente do aumento da fração inspirada de oxigênio e da redução da relação ventilação/perfusão (V/Q); por alteração do surfactante devido ao uso de agentes anestésicos, duração do ato cirúrgico e redução do volume corrente (VC); por compressão (tração) pulmonar decorrente da utilização de anestesia intravenosa ou inalatória; tempo de cirurgia; tipo de cirurgia; posicionamento do paciente no ato cirúrgico; obesidade; doença pulmonar prévia; idade entre outros fatores3.

A taxa e a extensão do colapso são modificados pela ventilação colateral através dos poros intra-alveolares (poros de Kohn) e pelas comunicações bronquíolos alveolares (canais de Lambert). Ambas estruturas apresentam menor desenvolvimento durante os primeiros meses de vida, por isso a atelectasia é mais freqüente em lactentes4.

A atelectasia pode ocorrer nas doenças com alterações de surfactante, pois ele apresenta uma ação direta na superfície de tensão alveolar, com conseqüente alteração do volume pulmonar. A propriedade de variação da tensão de superfície é atribuída ao componente fosfolipídico (fosfatidilcolina) do surfactante, mas outros lipídeos, pelo menos quatro proteínas (A,B,C e D) associadas ao surfactante e o cálcio, estão presentes no surfactante natural e são necessários para a função pulmonar normal5.

O pulmão contém fibras musculares lisas, envolvidas por fibras elásticas na porção distal da via aérea, incluindo os sacos alveolares. Este elemento mioelástico mantém o estado de contração do tecido pulmonar. A tendência ao colapso pulmonar é balanceada, na capacidade residual funcional (CRF), pela tendência da parede torácica de expandir, explicando por que o colapso pulmonar acompanha o pneumotórax, mesmo quando o sistema surfactante está intacto.

Nos pulmões normais, a insuflação alveolar e a perfusão vascular estão associadas com um baixo estresse e não são lesivos. Duas barreiras separadas formam a barreira alvéolo-capilar, o endotélio microvascular e o epitélio alveolar. Quando ocorre a atelectasia, a insuflação e a desinsuflação alveolar podem ser heterogêneas, resultando em estresse da via aérea, ocasionando lesão epitelial3.

Com a compressão dos vasos sangüíneos, a perfusão pode ser traumática e o fluxo poderá induzir a ruptura do endotélio microvascular. Tanto a lesão endotelial como a epitelial podem iniciar ou propagar a lesão pulmonar. Um colapso simples do alvéolo, com o tempo, poderá ocasionar uma reação inflamatória e os pulmões derrecrutados causarão lesão e perda da integridade epitelial, com lesão das células alveolares tipos 1 e 2. A lesão das células tipo 2 altera o transporte normal de fluídos pelo epitélio, modificando a remoção de fluído do edema do espaço alveolar e, adicionalmente ao colapso, os pulmões derrecrutados se tornam cheios de fluídos. Os neutrófilos aderem-se ao endotélio capilar lesado e migram através do interstício para os espaços alveolares. Nos espaços alveolares, os macrófagos secretam citocinas, interleucinas (IL-1,-6,-8 e -10) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), que agem no local para estimular a quimiotaxia e ativar os neutrófilos. A IL-1 pode estimular a produção de matriz extracelular pelos fibroblastos. Os neutrófilos podem liberar substâncias oxidantes, proteases, leucotrienos e outras moléculas pró-inflamatórias como o fator ativador de plaquetas6.

Consequências funcionais

A atelectasia está associada com conseqüências funcionais: alteração da oxigenação, redução da complacência pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar, hiperexpansão de unidades alveolares adjacentes, edema pulmonar após a reexpansão e lesão pulmonar7.

Após o colapso de um segmento ou lobo pulmonar, a ventilação do alvéolo diminui, enquanto a perfusão poderá estar levemente diminuída, resultando em uma área com baixa relação V/Q. Se a região obstruída for grande, a hipoxemia poderá resultar do aumento da mistura venosa pelo shunt intrapulmonar3.

A redução da complacência pulmonar é resultado da diminuição dos volumes pulmonares, decorrente do início de um ciclo ventilatório com uma CRF menor. Determinando um maior gasto de energia, com alteração da pressão transpulmonar, resultando em VC menor3. A resistência vascular pulmonar é mínima na CRF, o aumento do volume pulmonar resulta em compressão alveolar, decorrente do estiramento do tecido pulmonar. A queda do volume abaixo da CRF resulta em compressão dos vasos extra-alveolares. A hipóxia no local da atelectasia é um dos mecanismos que aumenta a resistência vascular pulmonar, devido a redução da tensão de O2 alveolar e venosa mista2. Outro efeito do segmento colapsado é a distensão do alvéolo adjacente não obstruído. Esta hiperdistensão compensatória pode ser proeminente no raio-x de tórax e pequenas áreas colapsadas podem não ser observadas ao raio-x ou evidentes na avaliação clínica. Se a hiperinsuflação for uma observação proeminente no raio-x, pode ser difícil determinar se a alteração primária é a atelectasia ou o enfisema, especialmente em recém-nascidos, nos quais as malformações congênitas com hipertransparência pulmonar são possíveis.

Avaliação

Os sinais e sintomas da obstrução brônquica variam com a extensão do colapso pulmonar. Em geral, a atelectasia que ocorre durante a evolução da tuberculose, asma,ou infecções como a bronquiolite, bronquite e broncopneumonia não ocasionam alteração no quadro clínico, exceto quando a aérea obstruída é extensa. Os sinais e sintomas, taquipnéia,tosse, estridor e dispnéia podem estar presentes devido à redução da areação do pulmão associada à obstrução7. Ocasionalmente, um chiado constante e localizado, a diminuição do murmúrio vesicular e a alteração da ressonância à percussão local sugerem atelectasia. Pode ser observada uma diminuição da expansão da caixa torácica, contração da musculatura e aproximação das costelas acima da área de atelectasia. No raio-x de tórax, o desvio do coração e do mediastino e a elevação do diafragma são observadas para o mesmo lado da atelectasia (Figura 1) em colapsos extensos, mas em recém-nascidos e lactentes pode ser observado mesmo em colapsos menores8.


A atelectasia pulmonar é um sinal de doença, de forma isolada não é sugestiva de um diagnóstico específico. Quando identificada, o diagnóstico diferencial deve ser considerado e o exame mais útil e freqüentemente utilizado é o raio-x de tórax.

A atelectasia lobar ou segmentar é representada como opacificação do lobo ou segmento pulmonar9. Geralmente, os sinais de atelectasia referem-se à perda de volume de ar/gás. O sinal mais direto é o deslocamento da fissura interlobar. Outros sinais de perda de volume, como o desvio do mediastino (Figura 1) e aumento do hemidiafragma, são máximos perto do ponto da perda de volume. Pode haver hiperinsuflação compensatória, nos segmentos aerados remanescentes no lobo afetado, e a porção colapsada do pulmão demonstra o aumento da opacidade, sendo freqüentemente triangulares. Entretanto, a habilidade do raio-x de detectar a atelectasia que ocorre durante a anestesia ou durante o uso de VPM é menos acurada10,11.

A tomografia axial computadorizada (TAC) é o exame preferido para avaliar os pulmões, devido a sua resolução, velocidade e alta relação sinal/ruído. Nas imagens convencionais de TAC é possível medir os volumes pulmonares totais e regionais, a distribuição da areação pulmonar e o recrutamento em várias condições e intervenções clínicas12. Na TAC de tórax, a atelectasia pode freqüentemente ser identificada pelos sinais de perda de volume, quando se utiliza o contraste, a atelectasia resulta em uma atenuação relativamente elevada do parênquima pulmonar, um achado útil para distinguir a atelectasia dos processos de consolidação (pneumonia), em que há uma atenuação relativamente baixa. A ressonância magnética (RM) permite a obtenção de imagens tridimensionais sem a utilização de irradiação ionizante. Embora a RM apresente várias vantagens (não é necessário o uso de contraste, possibilidade de múltiplas imagens planas) em relação à TAC, ela não oferece nenhuma vantagem no que se refere às atelectasias.

Prevenção e tratamento

Os fatores importantes para a prevenção ou para a reversão da atelectasia dependem de os pulmões serem ou não lesados. Os achados pré-clínicos do pulmão com atelectasia podem reduzir a propensão à lesão subseqüente13,14.

A atelectasia progressiva (e a alteração da oxigenação associada) pode ocorrer durante a ventilação constante se não for utilizada uma hiperinsuflação periódica. Este tipo de atelectasia é reversível pela hiperinsuflação passiva (três insuflações sucessivas; 1º- com uma pressão de 10 cmH2O durante 10 segundos; 2º- com uma pressão de 30 cmH2O durante 15 segundos; 3º- com uma pressão de 40 cmH2O mantida por 15 segundos)15. Os alvéolos colapsados são reabertos pelas ventilações profundas, com retorno da complacência pulmonar aos valores controles após as ventilações, que podem ser efetuadas com o aparelho de VPM ou com a hiperinsuflação manual com uma bolsa auto-inflável.

A aplicação de uma pressão expiratória final positiva (PEEP) de 10 cmH2O pode reabrir o tecido colapsado16,17. Entretanto, algumas atelectasias persistem, sendo necessário aumentar a PEEP para reexpandir essas unidades alveolares, mas a PEEP pode não ser a ideal, pois o shunt intrapulmonar não é diminuído e a oxigenação arterial pode não melhorar. A persistência do shunt pode ser explicada pela redistribuição do fluxo sangüíneo para as zonas dependentes do pulmão, quando se aumenta a pressão intratorácica, assim o pulmão com colapso residual recebe uma grande parte do fluxo sangüíneo pulmonar quando a PEEP é aplicada18. O aumento da pressão intratorácica pode diminuir o retorno venoso e o débito cardíaco. O pulmão pode recolapsar rapidamente após a descontinuação da PEEP, de forma que após um minuto de cessada a sua utilização, o colapso é tão grande quanto ao anterior à sua aplicação.

Várias estratégias ventilatórias podem produzir ou piorar a lesão pulmonar19, como a utilização de VC elevados, altas taxas de pico de pressão e o colapso alveolar no final da expiração com a reabertura cíclica. A lesão pulmonar secundária à ventilação é atenuada se o volume no final da expiração for mantido pela administração da PEEP20,21. Adicionalmente, a ventilação com uma CRF baixa piora a lesão pulmonar, possivelmente pelo fechamento repetido das pequenas vias aéreas, a PEEP atenua esta lesão22. Portanto, o recrutamento do pulmão atelectásico reduz os efeitos lesivos da VPM.

O tratamento da atelectasia depende da causa, duração e da sua gravidade. Em pacientes hospitalizados, a atelectasia lobar, que ocorre após a cirurgia ou durante a VPM, deve ser tratada com fisioterapia respiratória e broncodilatadores. Tradicionalmente, o tratamento das atelectasias em UCI baseia-se na aspiração das vias aéreas, fisioterapia respiratória e broncoscopia quando necessário (persistência da atelectasia). Atualmente, tem sido adicionado a este tratamento a utilização das camas cinéticas e vibração mecânica, a terapêutica com agentes mucolíticos e a instilação ou a inalação de DNase recombinante humana. Aproximadamente 8% das crianças em VPM desenvolvem atelectasia pulmonar com aumento concomitante da morbidade e tempo de permanência hospitalar23. Não existe padrão-ouro para o tratamento da atelectasia em pediatria.

O muco nos pacientes com fibrose cística (FC), bronquiectasias e bronquiolite pelo vírus sincicial respiratório contém uma quantidade significante de DNA extracelular dos leucócitos degenerados e dos debris epiteliais24. O DNA aumenta a viscosidade e a aderência das secreções pulmonares25. A utilização da DNase recombinante humana é efetiva para a reabertura das vias aéreas de pacientes com FC26. Nas infecções complicadas por atelectasia, as secreções brônquicas e plugs de muco apresentam alta concentração de DNA, de maneira que a DNase pode ser um tratamento efetivo nestas situações. Hendrikis et al, 200527 utilizaram a DNase (aplicada por inalação ou instilação pela cânula traqueal, duas vezes ao dia até a melhora clínica) em pacientes pediátricos sem FC e com atelectasia, observando uma melhora clínica após duas horas e resolução das atelectasias após 24hs.

A broncoscopia é moderadamente efetiva em remover as secreções e melhorar a reexpansão pulmonar (taxa de sucesso entre 19% e 89%), dependendo das características dos subgrupos de pacientes analisados28. Os subgrupos de pacientes com atelectasia lobar podem apresentar melhor resposta à broncoscopia do que aqueles com retenção de secreção ou atelectasia segmentar. Isso porque os pacientes com comprometimento lobar têm presumidamente grandes plugs centrais, que podem ser facilmente removidos pela broncoscopia. Adicionalmente, tem sido sugerido que o lavado broncoalveolar apresenta benefício adicional para o carreamento dos plugs mucosos distais.

Existem poucos estudos abordando o tratamento da atelectasia com fisioterapia respiratória em pediatria. Um estudo29 identificou que a utilização da percussão manual e da drenagem postural não adiciona nenhuma eficácia para o tratamento da atelectasia aguda em relação à tosse e à respiração profunda. Em pacientes adultos30, quando comparados dois grupos (Grupo 1= hiperinsuflação manual + aspiração das vias aéreas; Grupo 2= vibração manual + drenagem postural), observou-se um aumento na taxa de resolução das atelectasias (8% e 60%), com melhores resultados no Grupo 1. O estudo randomizado controlado31 com 37 pacientes adultos, comparando o tratamento com fisioterapia respiratória (sem suporte ventilatório: inspirações profundas durantes três minutos; ou intubados: múltiplas insuflações de 1L a 2L com uma bolsa auto-inflável, de quatro em quatro horas; nebulização, aspiração e drenagem postural) com um grupo de pacientes submetidos à broncoscopia. Concluíram que não houve diferença na resolução da taxa de atelectasia entre os grupos após 24h ou 48h de realização dos procedimentos.

Embora a fisioterapia respiratória e a broncoscopia sejam os tratamentos freqüentemente utilizados para a atelectasia, existem poucos estudos randomizados e controlados abordando estes métodos de tratamento. Entretanto, na clínica diária de fisioterapeutas pediátricos, há uma tendência a não utilização da percussão manual (tapotagem) e, a utilização freqüente da hiperinsuflação manual associada à PEEP; a hiperinsuflação manual associada ao direcionamento de fluxo; hiperinsuflação com a utilização do push do aparelho de VPM associada ao direcionamento de fluxo; recrutamento alveolar; a utilização da VPM não-invasiva com pressão positiva e a utilização de técnicas de inspirações profundas ativas. Também tem-se optado pela intervenção fisioterapêutica nos casos de atelectasia após a extubação31,33, principalmente quando é necessário a utilização de altas taxas de O234.

Um estudo experimental35 demonstrou que a técnica de fisioterapia respiratória de compressão torácica (na fase expiratória da ventilação) com descompressão brusca ao início da fase inspiratória não contribuiu para a reexpansão das unidades alveolares colapsadas de ratos sedados e submetidos à VPM, pois não modificou a oxigenação (PaO2/FiO2), a complacência pulmonar e a PaCO2 .

Para reexpandir áreas com atelectasia é necessário que os plugs de muco sejam removidos e que ocorra aumento da pressão transpulmonar36,37,38. A técnica de compressão e descompressão torácica brusca auxilia na remoção do muco, pois aumenta o tempo expiratório, mas não contribui para a reexpansão pulmonar em pediatria, pois para que isto ocorra é necessária a utilização de altas pressões inspiratórias36. Desta forma, a compressão torácica bilateral é contra-indicada para recém-nascidos e lactentes, pois ao comprimir-se bilateralmente o tórax conseqüentemente reduz-se temporariamente o recuo elástico pulmonar e, como nesta faixa etária a criança apresenta menor VC, ela não é capaz de gerar espontaneamente um fluxo inspiratório suficiente para retornar ao VC basal, o que provavelmente poderá predispor ao colapso de unidades alveolares39. Nesta faixa etária estão indicadas as técnicas de aumento do fluxo expiratório (AFE) sem compressão tóracoabdominal, associada ou não à vibração manual39-43.

A VPM não-invasiva pode ser utilizada para o tratamento da atelectasia. Geralmente, tem-se optado pela utilização do modo ventilatório com pressão positiva em dois níveis (BiPAP). Em pacientes adultos no pós-operatório de cirurgia bariátrica44, identificou-se que a aplicação de BiPAP (pressão inspiratória positiva - IPAP de 12cmH2O e pressão expiratória positiva - EPAP de 4cmH2O) melhorou a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado no primeiro segundo após 24h da sua utilização. Em pediatria, não existem estudos avaliando a utilização da VPM não-invasiva para o tratamento das atelectasias pulmonares. Porém, na prática clínica, esta modalidade tem sido freqüentemente utilizada de forma intermitente.

Complicações e prognóstico

As atelectasias aguda e subaguda são geralmente benignas e respondem à terapêutica. Uma evolução ruim é provável quando a causa subjacente à atelectasia (trauma de tórax) é ameaçadora à vida ou quando a área perdida de troca gasosa não é reconhecida, ou não responde ao tratamento (aspiração de corpo estranho, plug de muco intra operatório, que pode ocasionar colapso total do pulmão).

O edema agudo pulmonar pode ocorrer após a reexpansão de uma área grande de atelectasia, após o tratamento de grandes pneumotórax e derrames pleurais45,46. Geralmente, o edema acomete o pulmão reexpandido e ocorre entre uma e 36 horas após o recrutamento alveolar. O mecanismo fisiopatológico que ocasiona este edema não é totalmente esclarecido na literatura.

É importante a manutenção dos volumes pulmonares para prevenir a lesão pulmonar. O colapso repetido do pulmão ocasiona uma ativação dos neutrófilos em pulmões previamente lesados47,48. A presença de atelectasia contribui para o efeito inflamatório dos pulmões.

Conflito de interesse: não há



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Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP
* Correspondência: Rua da Consolação, 3367 CJ 104, CEP 01416-001, São Paulo - SP, Tel: (11) 82320542, cintiajohnston@terra.com.br

Autores: Cíntia Johnston*; Werther Brunow de Carvalho

Quando descrita pela primeira vez por Northway, em 1967, a displasia broncopulmonar (DBP) foi associada apenas aos recém-nascidos (RNs) pré...

Influência de fatores maternos e neonatais no desenvolvimento da displasia broncopulmonar



Quando descrita pela primeira vez por Northway, em 1967, a displasia broncopulmonar (DBP) foi associada apenas aos recém-nascidos (RNs) pré-termos limítrofes que desenvolviam Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) e utilizavam altas pressões nas vias aéreas durante a assistência ventilatória mecânica (AVM) e elevadas concentrações de oxigênio1. Desde então, importantes informações a respeito dos cuidados neonatais foram adquiridos, mas até os dias atuais a DBP permanece sendo apontada como uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade da prematuridade2-4. A mortalidade de RNs pré-termos foi reduzida; no entanto, a incidência da DBP permanece elevada, pois sobrevivem RNs cada vez mais prematuros e com maior risco de desenvolver complicações associadas5,6. No Brasil, segundo os dados obtidos em 2001 pela Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, para os RNs com peso ao nascimento inferior a 1.500 g a incidência da DBP varia entre 3,3% a 30%, com média de 18,4%; quando se refere apenas àqueles com peso entre 500 e 750 g, a incidência aumenta e é estimada em torno de 70% a 85%7.

A fisiopatologia da DBP ainda não está totalmente esclarecida, mas é um processo complexo no qual há uma ação sinérgica de vários fatores sobre um organismo imaturo, sujeito a várias agressões e, ao mesmo tempo, com mecanismos de defesa ainda não completamente desenvolvidos4,8-10. O estímulo inicial que ativa o processo inflamatório pode ser a ação de radicais livres secundários a oxigenoterapia, barotrauma, volutrauma, agentes infecciosos, ou outros estímulos desencadeantes dessa doença sobre um pulmão ainda em desenvolvimento11,12. A prematuridade e o baixo peso ao nascimento são considerados os fatores de risco de maior impacto para desenvolver a doença e, mais recentemente, outros fatores foram observados, entre eles a persistência do canal arterial (PCA)13-15.

O objetivo deste estudo foi analisar os fatores de risco maternos e neonatais relacionados ao desenvolvimento de DBP, bem como sua incidência entre os recém-nascidos de muito baixo peso internados na unidade neonatal do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP).

Métodos

Realizado estudo transversal, retrospectivo e descritivo, envolvendo a análise dos prontuários de RNs pré-termo de muito baixo peso internados na terapia intensiva neonatal do IMIP. Trata-se de um serviço terciário cuja unidade recebe RNs de alto risco. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do referido hospital. Foram incluídos no estudo todos os RNs com idade gestacional (IG) abaixo de 37 semanas e peso ao nascimento (PN) inferior a 1.500 gramas (g) durante o período de junho de 2006 a dezembro de 2007. Foram excluídos os RNs que possuíam malformações, os que morreram nas seis primeiras horas de vida, aqueles que não fizeram uso de oxigênio durante a internação e quando não se obtinham todas as informações necessárias. A persistência do canal arterial não foi considerada como malformação congênita, mas sim como uma possível complicação cardiocirculatória, na qual ocorre manutenção de um padrão fetal.

Com base nos critérios de inclusão do estudo, foi solicitado ao Núcleo de Epidemiologia do IMIP uma relação de todos os RNs que poderiam participar do estudo (IG < 37 semanas e PN < 1.500 g). Os dados foram coletados através de levantamento e estudo retrospectivo de prontuários médicos e as informações extraídas foram: peso ao nascimento, idade gestacional, sexo, hipóteses diagnósticas, tipo de parto, valor do Apgar no primeiro e no quinto minuto, uso de surfactante exógeno, diagnóstico de persistência do canal arterial (PCA), dias de uso de ventilação mecânica invasiva (AVMI) e não invasiva (VNI), dias de uso de oxigênio e dias de internação hospitalar.

A idade gestacional registrada foi obtida através da data da última menstruação (DUM); a PCA foi considerada quando houve confirmação da suspeita clínica através do exame de ecocardiograma e estabelecido o diagnóstico de DBP em todos os RNs que fizerem uso de oxigênio suplementar com frações inspiradas maiores que 21% por um período maior ou igual a 28 dias, sob qualquer forma de administração (AVMI, AVNI ou halo), conforme a Conferência de Consenso de 200016.

O cálculo amostral foi realizado com software Epi Info 3.5.1 e foi realizado com o intuito de estimar a incidência da DBP. A população-alvo do estudo foi constituída por 375 RNs vivos (número de sujeitos com peso inferior a 1.500 g e IG < 37 semanas admitidos na unidade neonatal entre junho de 2006 e junho de 2007). Admitindo-se um erro de estimação de 5% e uma frequência esperada do evento (DBP) de 20% determinou-se um tamanho amostral de 246 RNs.

Na análise estatística utilizou-se o teste t de Student para comparar as variáveis com distribuição aproximadamente normal e o teste qui-quadrado de Pearson para verificar a existência de associação entre variáveis categóricas e o desfecho. Em todos os testes foi adotado o nível de significância de 5%.



Resultados

Foram selecionados 454 RNs elegíveis para o estudo. Dentre os mesmos, 131 pacientes foram excluídos, sendo que 59 possuíam malformações, 34 morreram nas seis primeiras horas de vida, 22 não fizeram uso de oxigênio durante nenhum momento da internação e 16 não possuíam todas as informações necessárias. Assim, a amostra foi composta por 323 RNs.

Na amostra estudada, 48,9% (158/323) dos RNs eram do sexo masculino. O peso ao nascimento variou entre 590 a 1.490 g, com média de 1.161 ± 231g. A IG variou de 24 a 36,5 semanas, com média de 29,8 ± 2,4 semanas. A frequência de parto cesáreo foi de 49,5% (160/323). O índice de Apgar, no primeiro e no quinto minutos, foi maior que sete em 43,3% (140/323) e 89,2% (288/323) dos RNs, respectivamente. O tempo de internação variou de 2 a 124 dias, com média de 44,8 ± 26,4 dias. Entre os RNs estudados, 96% possuíam hipótese diagnóstica de SDR, 16,7% de taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) e 30,3% de hipóxia.

A incidência de DBP na amostra estudada foi de 17,6%. Quando analisada com relação ao PN, observa-se que os RNs entre 501 a 999 g apresentaram incidência de 44,7%, e entre os RNs com 1.000 a 1.499 g de 8%. A incidência da DBP pode ser mais bem representada quando se estratifica mais detalhadamente o PN, conforme descrito na Tabela 1.

Entre os RNs que desenvolveram a DBP, a média de dias de uso de AVMI, VNI e oxigênio foi, respectivamente, 17,6 dias, 16,2 dias e 46,1 dias, sendo significativamente maior que a média de dias de utilização desses suportes nos RNs que não desenvolveram a doença, como demonstrado na Tabela 2.

A ocorrência da DBP foi significativamente maior nos RNs com diagnóstico de PCA em comparação com aqueles que não apresentaram essa complicação, conforme demonstrado na Tabela 3.

Os RNs que tiveram diagnóstico de PCA e DBP, simultaneamente, apresentaram médias de dias de AVMI, VNI, oxigênio e internação hospitalar, respectivamente de 18,6 dias, 16,6 dias, 44,8 dias e 80,2 dias, enquanto nos RNs que não apresentaram a associação dessas complicações esses valores foram, respectivamente, de 2,3 dias, 5,6 dias, 11,9 dias e 40,4 dias (p < 0,001).

A Tabela 4 mostra a associação dos RNs que fizeram uso de surfactante exógeno e a incidência com a DBP, em que se verifica que os RNs que fizeram uso dessa terapêutica apresentaram maior incidência da doença. Porém, foi observado que os RNs que fizeram uso de surfactante exógeno tinham PN e IG, em média, significativamente menor aos que não usaram, como descrito na Tabela 5.

Com relação ao uso do corticoide antenatal e a ocorrência de infecção materna, não foi observada associação com a incidência de DBP.



Discussão

Devido à inconsistência na definição da DBP, dificultando o estabelecimento de seu diagnóstico clínico, evidencia- se grande variabilidade na incidência da doença em diversos centros médicos de assistência neonatal. Entre os RNs pré-termo a incidência da DBP pode variar de 4% a 40%, segundo diversos estudos, sendo influenciada por fatores como as características da população estudada, a estratégia ventilatória realizada e as rotinas nos cuidados neonatais5,9,12. A incidência da DBP na amostra estudada foi de 17,6%, representando valores inferiores aos encontrados por Tapia et al., que refere uma incidência de 24,4%10. No estudo de Miguez et al. foi encontrada incidência de 12,5% da DBP, realizado durante o período entre 1997 e 200117.

Como a DBP apresenta incidência inversamente proporcional ao PN, observamos variações dentro da nossa amostra, se consideradas diferentes faixas de peso. Quando comparamos a incidência da DBP nos RNs com PN entre 500 e 750 g com aqueles com PN entre 751 e 1.000 g, não houve diferença significativa; porém, cabe salientar que, no estrato de peso menor houve apenas 16 pacientes, enquanto na faixa de variação entre 751 a 1.000 g houve 78. Para os RNs com PN na faixa de 1.251 a 1.499 g a DBP mostrou-se pouco frequente.

Fanaroff et al. registraram uma incidência de 23% entre RNs pré-termos com PN inferior a 1.500 g no Instituto Nacional de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano (NICHD), nos Estados Unidos, durante o período de 1997 a 2002. A análise de sua amostra estratificada por faixa de PN revelou que para os RNs com peso entre 501 e 750 g a incidência foi de 57%; para aqueles com PN entre 751 e 1.000 g, 32%; entre nascidos com peso entre 1.000 e 1.250 g, 14%; e naqueles entre 1.251 e 1.500 g, apenas 6%.

O desenvolvimento da DBP está diretamente relacionado com o tempo de uso de ventilação mecânica e, segundo Gonzaga et al., a possibilidade de um RN com PN inferior a 1.500 g desenvolver DBP é 11 vezes maior se ele permanecer em AVMI por até 14 dias, estando essa chance aumentada, ainda mais, naqueles ventilados por mais de 15 dias, evidenciando a importância da extubação, sempre que possível, na primeira semana de vida19. Em nosso estudo, observamos que entre os RNs que desenvolveram a DBP, a média de dias de uso tanto de AVMI quanto de VNI foi sempre maior do que 15 dias, sendo significativamente maior que a média de dias de uso desses suportes nos RNs sem essa complicação. Estratégias ventilatórias protetoras têm sido associadas à evolução mais favorável, em curto e longo prazos, de RNs pré-termos, com menor mortalidade e menor incidência de DBP19,20. Ainda não existe um consenso a respeito do manejo do suporte ventilatório capaz de reduzir o tempo de uso de AVMI e a incidência de DBP. Sabe-se que uso precoce de suporte ventilatório não invasivo e manutenção de níveis mais baixos de saturação periférica de oxigênio estão associados a menor risco de desenvolvimento da DBP20. Kobaly et al., quando compararam seus resultados dos anos de 2000 e 2003, observaram que a implementação de novas práticas nos cuidados intensivos neonatais, como utilização de corticoide antenatal, administração de surfactante exógeno e adequado tratamento da PCA, produziu melhores resultados, sendo capaz de reduzir as anormalidades encontradas na ultrassonografia de crânio e dependência de ventilação mecânica21. Geary et al. constataram que a utilização precoce de surfactante seguida de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP nasal) com frações inspiradas de oxigênio iniciais abaixo de 40% na sala de parto associada à administração precoce de aminoácidos pode reduzir a incidência e a gravidade da DBP22. Teixeira et al. encontraram marcante associação entre a hiperóxia e a DBP, relatando que a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) acima de 80 mmHg aumentou em 3,42 vezes a chance de RNs desenvolverem DBP23.

O uso do surfactante exógeno foi um valioso instrumento para modificação da clássica DBP em "nova" DBP24. A terapia de reposição do surfactante em RNs com SDR melhora a função pulmonar, levando à menor necessidade de altas concentrações de oxigênio e de elevadas pressões durante a ventilação mecânica, mas não é eficaz na redução da incidência da DBP24,25. Em nosso estudo encontramos uma associação significativa entre a utilização do surfactante exógeno e o desenvolvimento da DBP. Tal fato pode ser mais bem compreendido quando analisados a IG e o PN desses RNs, havendo uma relação inversamente proporcional entre essas variáveis e o desenvolvimento da doença.

Dos 57 RNs com diagnóstico da PCA em nossa amostra, 63,2% desenvolveram a DBP. A PCA é apontada como importante fator de risco para o desenvolvimento da DBP, visto que produz impacto sobre o sistema cardiopulmonar com diminuição da complacência pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar, prolongando, muitas vezes, o tempo de AVMI. Porém, poucos estudos mostram a associação entre esse novo fator de risco e a doença. Observou-se que a associação entre PCA e DBP aumenta significativamente o tempo de uso de suporte ventilatório mecânico, de oxigenoterapia e de internação hospitalar, quando comparado com os RNs que não tiveram PCA e DBP simultaneamente.

Beringh et al. elaboraram um modelo preditivo para tentar identificar, ao final da primeira semana de vida a probabilidade de os RNs evoluírem para a DBP, e apontaram a PCA como uma das quatro variáveis mais significativas. Naqueles RNs que tinham idade gestacional menor que 30 semanas, mais de 2 dias de ventilação mecânica e perda de mais de 15% do PN até o sétimo dia de vida, a PCA foi capaz de aumentar as chances da doença de 76,5% para 93,7%26.

Apesar da associação encontrada entre PCA e DBP, Schmidt et al. sugeriram em seus estudos que o tratamento preventivo da PCA parece não reduzir a incidência da DBP, não demonstrando uma relação de causa e efeito. Ou seja, a presença da PCA aumenta o risco da doença, mas esse risco não é alterado quando realizado fechamento profilático do canal arterial27.

Não encontramos em nosso estudo associação entre os fatores maternos analisados (uso de corticoide antenatal e infecção materna) e o desenvolvimento da DBP, corroborando com Rocha et al., apesar de sua amostra ser bastante vulnerável, pois envolvia RNs com PN inferior a 1.000 g e com graus graves de corioamnionite28. No entanto, apesar de não haver associação significante da infecção materna com a DBP, a presença de infecções maternas pode, segundo alguns autores, induzir o parto prematuro, fator de maior impacto no desenvolvimento da DBP28,29.

Com relação ao uso de corticoide antenatal, não se observou associação à menor incidência da doença, em semelhança aos achados de Tapia et al. e da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, em 2004. Essas pesquisas sugerem que a utilização de corticoide antenatal promove maior sobrevivência de RNs pré-termos, com aumento no risco de infecções30.

Para melhor compreender a interação da infecção materna e a DBP, Van Marter et al. estudaram 193 RNs com PN inferior a 1.500 g com corioamnionite, ventilação mecânica e sepse pós-natal e observaram que a ventilação mecânica prolongada e a infecção pós-natal aumentam o risco de DBP entre RNs prematuros sobreviventes. Sendo assim, estes dois fatores interagem com a infecção pré-natal, aumentando ainda mais o risco de desenvolver a doença31.



Conclusão

A incidência de DBP encontrada em nossa amostra está entre os valores relatados na literatura mundial, e o PN foi um importante fator de risco para o desenvolvimento da doença, visto que a análise da incidência da DBP por faixa de peso revelou-se maior naqueles RNs com menor peso ao nascimento. O tempo prolongado de uso da AVMI, VNI e oxigenoterapia, como já descrito na literatura, esteve associado à maior incidência da doença, sendo a PCA o fator neonatal que apresentou forte correlação com a DBP. A associação positiva entre o uso de surfactante e a persistência do canal arterial com o desenvolvimento da DBP demonstrou que os fatores neonatais foram determinantes para a doença na amostra estudada. Entretanto, há necessidade de investigação mais ampla e aprofundada, com número maior de participantes, para elucidar o máximo de fatores associados, a fim de possibilitar intervenções cada vez mais precoces, capazes de produz impacto na morbidade e na mortalidade dessa doença.



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